EDITORIAL

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN EL SÍNDROME DE OJO SECO

DIAGNOSTIC CRITERIA IN DRY EYE

TOMLINSON PhD, DSc, FCOptom¹

 

Ojo seco o keratoconjuntivitis sicca (KCS) es la denominación que describe varias enfermedades clínicas; todas ellas tienen en común la alteración de la película lagrimal preocular que causa una enfermedad de la superficie ocular. Quedan alterados el volumen de lágrimas, su composición y otros factores hidrodinámicos. Deficiencias en una o varias de las tres capas de la película lagrimal conllevan una inestabilidad lagrimal que es necesario identificar para aplicar la terapia más adecuada según el estado específico de la deficiencia lagrimal.

La determinación de la prevalencia real de ojo seco y su tratamiento adecuado dependen de un correcto diagnóstico de la patología. Existen varios métodos subjetivos de estudio y tests diagnósticos objetivos que se utilizan clínicamente para medir la integridad y estabilidad de la película lagrimal preocular. La eficacia de estas técnicas queda mermada por la ausencia de criterios universalmente aceptados para definir cada tipo de ojo seco así como por la falta de correlación entre los tests diagnósticos, los síntomas observados y las patologías mismas.

Varios estudios sobre la prevalencia de ojo seco se basan únicamente en la información disponible sobre los síntomas a la hora de definir la patología. Sería adecuado diagnosticar el ojo seco basándose en los síntomas ya que la patología raramente avanza hasta una fase en la que la superficie ocular resulte dañada sin haber aparecido previamente algún síntoma.

Sin embargo, otros estudios alegan que un análisis de los síntomas sin más no es suficiente para un diagnóstico diferencial de ojo seco: los pacientes con diferentes tipos de patología de la película lagrimal presentan síntomas de irritación ocular mientras los mismos síntomas se presentan a menudo en pacientes con distintos tipos de ojo seco.

Para obtener un buen diagnóstico y medida adecuada de la prevalencia sería idóneo basarse en un análisis de los síntomas junto a los indicios objetivos de ojo seco. Pero es justo aquí donde existen problemas para una adecuada comparación entre los distintos estudios sobre la prevalencia de ojo seco.

La prevalencia aparente de ojo seco variará según el uso de síntomas, de indicios, o de ambos (fig 1). Por ejemplo, en la evaluación ocular de Salisbury (Salisbury Eye Evaluation-SEE) de un grupo de pacientes sintomáticos, sólo uno de cada seis tuvo un resultado bajo en la prueba de Schirmer, uno de cada siete presentaba tinción con el rosa de Bengala, y sólo uno de cada cuatro presentaba ambos signos clínicos de ojo seco. En el grupo de ojo seco sintomático estudiado por Linn et al., el 80% presentó un tiempo de ruptura lagrimal corto, el 63% tuvo un resultado bajo en la prueba de Schirmer y el 63% tuvo una disfunción de la glándula de Meibomio.

Fig. 1. Demuestra que la prevalencia de ojo seco en tres estudios sobre población general depende de los criterios
diagnósticos elegidos (síntomas o tests clínicos). Los estudios son: Melbourne Visual Impairment Project (MVIP) (6), 
Salisbury Eye Evaluation (SEE)  (3) y el Shihpai Eye Study (Taiwan) (4).

En los pacientes sintomáticos estudiados por Versura, sólo el 57% presentaron indicios objetivos de ojo seco. Encontramos quizás las mejores muestras de la dificultad en la utilización de síntomas y signos para diagnosticar ojo seco en los trabajos de McCarty. Éste encontró relaciones variables y limitadas entre los indicios clínicos entre sí y entre éstos y los casos de síntomas severos. La escasa concordancia entre las pruebas objetivas de ojo seco queda patente en este estudio poblacional realizado en Melbourne en el cual se llevaron a cabo las cuatro pruebas clínicas (Schirmer, tiempo de ruptura lagrimal, tinción con rosa de bengala y con fluoresceína). Sólo en 4 de los 635 pacientes existía concordancia entre los resultados de tres de las pruebas y sólo en paciente existía concordancia entre todas las cuatro pruebas.

La prueba de Schirmer fue la que tuvo menor correlación con los síntomas severos: sólo el 12% de los pacientes con resultado bajo en la prueba de Schirmer presentaban síntomas severos. La tinción con fluoresceína tuvo la mejor correlación: el 33% de los pacientes con tinción positiva presentaba síntomas severos.

La poca correlación entre los síntomas de ojo seco y los signos objetivos ha sido frecuentemente objeto de estudio. Existen varias explicaciones para esta falta de correlación. Primero, los síntomas pueden producirse antes que los signos. Segundo, el ojo seco es una patología heterogénea que tiene varias etiologías y patofisiologías: distintos tests objetivos analizan distintos aspectos de la fisiología lagrimal. Igualmente, los síntomas de ojo seco no son exclusivos de una patología específica, sin embargo un único test objetivo para detectar ojo seco tiene poco valor sin una evaluación de los síntomas. La sensitividad y especificidad de todos los tests para detectar ojo seco varían según las características y los sesgos de la población estudiada. Existe también una alta variabilidad test/retest al utilizar cuestionarios y tests objetivos de ojo seco. Además hay que recordar que el sistema lagrimal es altamente volátil y sus componentes son interdependientes, por lo tanto la toma de medidas de la fisiología lagrimal más idónea sería «simultánea» (es decir, todas las medidas se deberían hacer en el mismo momento), lo que es evidentemente imposible. Por último, ya que muchas de las pruebas objetivas de la fisiología lagrimal son, en un grado u otro, invasivas, puede ser que la toma de una medida afecte a otra posterior y hay que tener cuidado al decidir el orden de realización de las determinaciones (la menos invasiva, primero).

Dadas las dificultades para el diagnóstico de ojo seco en estudios de prevalencia, se ha sugerido utilizar una batería de tests. El taller profesional sobre ensayos clínicos de ojo seco (NEI/Industry Workshop) fue el primero en identificar la importancia de establecer criterios diagnósticos (basados en baterías de tests aceptadas). El taller sobre el ojo seco propuso cuatro tests globales para detectar ojo seco:

1. Cuestionario validado sobre síntomas.
2. Comprobación de daño de la superficie ocular.
3. Comprobación de la inestabilidad lagrimal.
4. Comprobación de la hiperosmolaridad lagrimal.

Los tres primeros son fácilmente disponibles: ya se han elaborado varios cuestionarios validados; el daño de la superficie ocular puede averiguarse con la tinción con rosa de bengala; la inestabilidad lagrimal se puede determinar con la medida del tiempo de ruptura lagrimal. Sin embargo es mucho más difícil medir la osmolaridad lagrimal y en la actualidad se requieren técnicas de laboratorio y un alto grado de conocimientos técnicos.

Se han desarrollado varios grupos de criterios para la definición de ojo seco (KCS), y casi todos incluyen el síndrome de Sjögren. La necesidad de establecer grupos de tests globales y pactados es evidente.

Distintos estudios han proporcionado distintos grados de prevalencia. Esta variabilidad se debe, parcialmente, al uso de criterios distintos para la definición de la patología. Se prevé que se publicarán nuevos criterios, basados en determinados tests de ojo seco subjetivos y objetivos, durante la segunda edición del taller profesional sobre ensayos clínicos de ojo seco (NEI/industry workshop – Puerto Rico, Noviembre 2004).

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¹ Professor of Vision Sciences. Glasgow Caledonian University.

 

REFERENCES

1. Lemp MA. Epidemiology and classification of dry eye. Adv Exp Med Biol 1998; 438: 791-803.

2. Pflugfelder SC, Tseng SC, Sanabria O, Kell H, Garcia CG, Felix C et al. Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tear-film disorders known to cause ocular irritation. Cornea 1998; 17: 38-56.

3. Schein OD, Munoz B, Tielsch JM, Bandeen-Roche K, West S. Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol 1997; 124: 723-728.

4. Lin PY, Tsai SY, Cheng CY, Liu JH, Chou P, Hsu WM. Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai Eye Study. Ophthalmology 2003; 110: 1096-1101.

5. Versura P, Cellini M, Torreggiani A, Profazio V, Bernarbini B, Caramazza R. Dryness symptoms, diagnostic protocol and therapeutic management: a report of 1,200 patients. Ophthalmic Res 2001; 33: 221-227.

6. McCarty CA, Bansal AK, Livingstone PM, Stanislavsky YL, Taylor HR. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia. Ophthalmology 1998; 105: 1114-1119.

7. Schein OD, Tielsch JM, Munoz B, Bandeen-Roche K, West S. Relationship between signs and symptoms of dry eye in the elderly. A population-based perspective. Ophthalmology 1997; 104: 1395-1401.

8. Tomlinson A, Thai LC, Doane MG, McFadyen A. Reliability of measurements of tear physiology. Adv Exp Med Biol 2002; 506: 1097-1105.

9. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry workshop on Clinical Trials in Dry Eyes. CLAO J 1995; 21: 221-232.