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Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

versión impresa ISSN 0365-6691

Arch Soc Esp Oftalmol v.79 n.7 Madrid jul. 2004

 

ARTÍCULO ORIGINAL


DISECCIÓN DE LA ADVENTICIA ARTERIO-VENOSA EN 
LA OCLUSIÓN DE RAMA VENOSA RETINIANA CON 
EDEMA MACULAR NO ISQUÉMICO

ADVENTITIAL SHEATHOTOMY IN BRANCH RETINAL VEIN 
OCCLUSION WITH NON ISCHEMIC MACULAR EDEMA

ASENSIO SÁNCHEZ VM1, RODRÍGUEZ BRAVO I2, BOTELLA OLTRA G2

 

RESUMEN

Objetivo: Determinar si la descompresión quirúrgica en una oclusión venosa de rama retiniana a nivel del cruce arterio-venoso (A/V) tiene efecto como tratamiento del edema macular no isquémico asociado.
Método:
Un total de 13 pacientes consecutivos con edema macular no isquémico secundario a oclusión de rama venosa fueron tratados en nuestro servicio con descompresión A/V: vitrectomía pars plana y lisis de la adventicia arterio-venosa y en cinco se realizó además, exéresis de la membrana limitante interna (MLI) a nivel macular. Se realizaron estudios de agudeza visual, biomicroscopía funduscópica, y angiografía fluoresceínica pre y postoperatorios.
Resultados:
La cirugía y el postoperatorio transcurrieron sin complicaciones. La agudeza visual postoperatoria mejoró en 12 (92%) de los pacientes a los 12 meses. La mejoría en los pacientes en los que se eliminó la membrana limitante interna fue significativamente mejor y más rápida.
Conclusiones:
Nuestros resultados describen el efecto terapéutico de la descompresión A/V en el tratamiento del edema macular no isquémico secundario a oclusión de rama venosa retiniana. Además, la realización adicional del pelado de la membrana limitante interna a nivel macular puede mejorar el pronóstico visual. No obstante, esto requiere más investigación.

Palabras clave: Vitrectomía, oclusión de rama venosa retiniana, edema macular no isquémico, descompresión arterio-venosa, disección MLI.

SUMMARY

Purpose: To determine whether surgical decompression of branch retinal vein occlusion at the arterio-venous (A/V) crossing is effective as a treatment for associated non ischemic macular edema.
Method:
A total of 13 consecutive patients with non ischemic macular edema secondary to branch retinal vein occlusion were treated in our clinic with A/V decompression: pars plana vitrectomy and an arteriovenous adventitial sheathotomy. An internal limiting membrane (ILM) maculorhexis was additionally performed in five patients. We assessed visual acuity, fundus biomicroscopy, and fluorescein angio-graphy preoperatively and after surgery.
Results:
The surgical procedure and postoperative period were uneventful. Postoperative visual acuities improved in 12 patients (92%) at twelve months. Functional results in patients with internal limiting membrane (ILM) maculorhexis were significantly improved and in a shorter time span.
Conclusions:
Our results with surgical decompression of branch retinal vein occlusions describe the therapeutical effect of surgical A/V decompression in treatment of macular non ischemic macular edema secondary to branch retinal vein occlusion, and the additional performance of internal limiting membrane maculorhexis may improve visual prognosis. Whether sheathotomy is beneficial in the treatment of non ischemic macular edema has to be investigated further (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 347-352).

Key words: Vitrectomy, branch retinal vein occlusion, non-ischemic macular edema, arteriovenous decompression, ILM dissection. arterio-venosa, disección MLI.

 

 


Recibido: 19/2/03. Aceptado: 21/6/04.
Hospital General del Servicio Castellano-Leonés de Salud. Medina del Campo. Valladolid. España.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.

Correspondencia:
V.M. Asensio Sánchez
Servicio de Oftalmología
Hospital del Servicio Castellano-Leonés de Salud
Medina del Campo (Valladolid)
España


INTRODUCCIÓN

La oclusión de rama venosa (ORV) es la segunda causa de patología vascular retiniana detrás de la retinopatía diabética (1-2). Después de una ORV se producen unos cambios vítreo-retinianos que tienen significación e implicación clínica, como el edema macular, la neovascularización, el agujero macular y la hemorragia máculo-foveolar (3). De todos ellos, es el edema macular el cambio que más afecta a la visión en el período precoz después de la oclusión y con grandes implicaciones en las fases tardías (3). El pronóstico visual depende del mecanismo de formación del edema macular (4), siendo este aspecto poco o nada tratado en los estudios realizados en las oclusiones venosas de rama. Finkelstein (4) observó que en la literatura neurológica los edemas cerebrales se clasificaban en citotóxicos y vasógenos; extrapoló esta clasificación a los edemas retinianos de las ORV clasificándolos en dos grupos, uno con buena perfusión capilar (vasógenos) y el otro constituido por los edemas con isquemia macular (citotóxicos), reconociendo en éstos últimos una evolución favorable en su historia natural frente a los edemas de etiología vasógena cuyo pronóstico visual es pobre.

Conocida la evolución natural de las ORV complicadas con edema macular no isquémico (4), el objetivo de este estudio es analizar la evolución a largo plazo de estos casos tras realizar cirugía retino-vítrea, diseccionando la adventicia común que existe en los cruces arterio-venosos, de origen glial sólida e inextensible (5), y comprobar si este tipo de cirugía es mejor que la evolución natural (4).

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado un estudio prospectivo no randomizado ni controlado en 13 ojos de 13 pacientes consecutivos con oclusión de rama venosa retiniana y edema macular no isquémico en los que se hizo lisis de la adventicia común en el cruce arterio-venoso. En la tabla I se muestran las características de la población.

Los criterios de inclusión fueron:

1. No contraindicación sistémica para la cirugía.

2. ORV con edema macular no isquémico, demostrado por angiografía fluoresceínica: con un angiograma de buena calidad se determina que el anillo capilar del borde de la zona avascular foveal esté intacto (2,4).

3. Agudezas visuales (AV) preoperatorias de 0,250 o inferiores secundarias al edema macular y/o a la presencia de hemorragias en mácula, detectado por un engrosamiento macular y/o edema macular cistoide que afectaba a la fóvea.

4. No se estableció como criterio de inclusión el tiempo de evolución, pues sólo se decidió la cirugía lo más precoz posible, pero cuando con el angiograma macular era posible determinar el tipo de edema.

5. Cumplimiento de las visitas pautadas en nuestro servicio durante un año.

6. Consentimiento informado firmado por el paciente, en el que se detalla las características de la cirugía, así como de las complicaciones intraquirúrgicas y a largo plazo.

En todos los pacientes se realizaron estudios angiográficos con fluoresceína (Zeiss, Oberkochen, Germany) y controles fotográficos (Zeiss, Oberkochen, Germany). En 8 pacientes se realizó una vitrectomía por pars plana identificándose el cruce A/V. Una cánula de disección arterio-venosa (branch vein disector needle. DORC international b.v. Zuidland-Holland) se introdujo entre la arteria y la vena un poco distal al cruce A/V y en dirección hacia él, donde se corta con el bisel la unión A/V, separando la arteria de la vena, comprobándolo elevando la arteriola sobre la vénula con la base de la cánula. De los 13 pacientes, en cinco (pacientes 3,5,6,9,11) se realizó, además, tinción de la membrana limitante interna (MLI) en polo posterior con verde de indocianina para su exéresis. La elección de estos cinco pacientes no respondió a ningún criterio de selección (tabla I).

Los pacientes fueron estudiados 1 día, 1 semana, 1 mes, 3 meses, 6 meses, 9 meses y 12 meses después de la cirugía.

RESULTADOS

De los 13 pacientes de este estudio, siete eran varones y seis mujeres. En ocho casos se afectó el ojo derecho. En los 13 (100%), a pesar del edema y de la sangre, se pudo identificar el cruce A/V y en todos la arteria estaba cruzando sobre la vena. En 9 (69,2%) la ORV fue temporal superior y en cuatro (30,8%) temporal inferior. Entre los factores de riesgo sistémico, ocho pacientes (61,5%) eran hipertensos, cinco (38,5%) tenían diabetes, seis casos (46%) tenían hiperlipemia sin control médico. No se realizaron en esta serie estudios hematológicos superiores.

12 de los pacientes habían acudido al servicio de urgencias refiriendo pérdida de visión dentro de las primeras 72 horas desde el comienzo del cuadro, sólo un caso tardó 10 días.

En cinco pacientes la agudeza visual de presentación fue 0,05, en tres casos era 0,1, en un paciente 0,125, en tres su visión era 0,2 y en uno 0,250. La descompresión vascular no se realizó hasta tener un buen angiograma de la mácula, evidenciando la integridad de la arcada perivascular. Así el tiempo transcurrido hasta la intervención fue de 20 días en un caso, de 1,5 meses en ocho casos, de 2,5 meses en dos y de 3,5 meses en los dos ojos restantes.

La disección A/V se consiguió en todos los casos. Únicamente en un paciente fue complicada al no encontrarse el plano de clivaje A/V por la excesiva sangre. Sólo en un caso de los 13 se pudo observar la restauración inmediata de la columna de sangre. En cinco ojos a la disección A/V se asoció un pelado de la membrana limitante interna, de los que en dos fue difícil.

En todos los casos se realizó un seguimiento de 12 meses. Los pacientes mostraron una gran mejoría objetiva en el fondo de ojo y en el estudio angiográfico, con marcada reducción del edema macular y de las hemorragias.

La agudeza visual postquirúrgica media fue igual a 0,5 en dos de los ocho pacientes a los que no se realizó pelado (25%) al tercer mes, a los nueve meses fue mejor o igual en cinco pacientes (62,5%) y a los 12 meses de la cirugía en siete (87,5%); uno (12,5%) perdió tres líneas de visión desde el 9.º mes secundariamente a una opacidad subcapsular posterior.

Los cinco pacientes a los que se asoció el pelado de la MLI tuvieron una resolución más rápida del edema y una agudeza visual superior, con agudeza visual postoperatoria media a los 9 meses de 0,7 (tabla I).

DISCUSIÓN

La oclusión de rama venosa retiniana es la enfermedad vascular retiniana más frecuente después de la retinopatía diabética (1-2). Se relaciona con arterioesclerosis e hipertensión (2) y en un 10% de los casos es bilateral (2). Los pacientes se presentan con visión borrosa o defectos del campo visual y hemorragias intraretinianas distribuidas en el territorio de la vena trombosada (2).

En el estudio que se presenta el 61% de los pacientes eran hipertensos, y el 80% hipertensos y diabéticos, datos que están de acuerdo con el resto de las series (2,6). Las complicaciones más frecuentemente asociadas a esta enfermedad son el edema macular y la aparición de neovasos (2-3). El edema macular resulta de la acumulación de fluidos en el polo posterior de la retina, asociándose disminución de la agudeza visual por engrosamiento macular. Finkelstein (4) estableció que hay dos formas de edema, con implicaciones clínicas significativas para el paciente e importantes en cuanto a la decisión terapéutica del oftalmólogo, la forma más frecuente es el edema isquémico que corresponde a un edema citotóxico con rotura de la red capilar foveolar y de pronóstico visual excelente ya que su evolución natural es la resolución en el 90% de los casos. El otro tipo de edema es el edema vasogénico o no isquémico, con mejoría espontánea sin tratamiento sólo en el 30%, con agudeza visual final media de 0,1 (4).

En la fase aguda del proceso (entre 3-6 meses) es difícil establecer un pronóstico visual, ya que generalmente el polo posterior y la mácula están cubiertos por hemorragias. Sólo cuando éstas empiezan a reabsorberse es posible establecer un pronóstico y se pueden estudiar las características vasculares y sus complicaciones (edema macular, isquemia macular y neovascularización) (1-3,7). Una angiografía fluoresceínica de gran calidad es necesaria para estudiar con detalle el estado de la red capilar perifoveolar, y en los casos de edema macular no isquémico se puede observar una buena perfusión capilar con un anillo capilar foveolar intacto y siempre hay difusión de fluoresceína por rotura de la barrera hemato-retiniana interna, ya que el edema es de tipo vasogénico (4). En los casos presentados, en el 92,3% (12 ojos) se pudo realizar un angiograma macular fiable a los 2,5 meses de su presentación.

La evolución natural de la ORV es muy variable y entre un 33% y un 50% de los pacientes mejoran sin tratamiento hasta alcanzar visiones de 20/40 05 e incluso mejores (2), de ahí la controversia y la dificultad en el tratamiento de este proceso. El estudio multicéntrico de oclusiones de rama venosa (1) demostró que la fotocoagulación en rejilla por edema macular persistente tenía un beneficio pequeño pero definitivo, incluso pacientes con edema macular secundario a oclusión vascular no tratados pueden mejorar la agudeza visual a largo plazo. Por tanto, el tratamiento láser de las oclusiones vasculares es limitado y la mayoría de las veces debe ser expectante (1).

Otra técnica que produjo gran expectación fue el puenteo de los vasos retinianos de McAllister y Constable (8), aunque la técnica era original e ingeniosa, su realización era difícil y no estaba fundamentada en las bases fisiopatológicas de la oclusión vascular. Además sus resultados no mejoraban la historia natural del proceso, con tan sólo una mejoría en el 33% de los casos e importantes efectos secundarios.

Ya que las oclusiones de rama se producen en cruces arterio-venosos con la misma adventicia, se piensa que la arteria endurecida provoca una compresión de la vena, hundiéndola en el parénquima retiniano e impidiendo el retorno sanguíneo, agravado por una contracción de la adventicia común (5,9). Con esta base se ha pensado que el corte de esta adventicia separaría la arteria de la vena, lo que se puede observar en la cirugía, disminuyendo la presión y reestableciendo el flujo circulatorio (11). La importancia de esta técnica es que pretende tratar el edema macular secundario a ORV no como secuela, sino desde una base anatómica, tratando primero la causa.

No se han encontrado en la base de datos del Medline consultada series de pacientes con edema macular por oclusión venosa retiniana en las que se separen los casos según el tipo de edema como estableció Finkelstein en 1992 (4) y se ha comentado más arriba. En este estudio se incluyen exclusivamente los casos de edema macular con buena perfusión, es decir, no isquémicos evitando así el sesgo que supone incluir casos con mejoría espontánea. En esta serie todos los pacientes, salvo uno, presentan mejoría de la AV final a los 12 meses con respecto a la preoperatoria, así los pacientes a los que se hizo disección A/V tuvieron una agudeza visual media final de 0,5 y a los que se asoció exéresis de MLI la recuperación fue más rápida y con una agudeza visual final media de 0,7. En la evolución natural de estos casos sólo un 29% mejora la agudeza visual a los 47 meses de seguimiento (4) y con el tratamiento láser el incremento medio de la AV es de 1,33 líneas (1).

Opremcak et al. (10) refieren una mejoría o estabilización de la agudeza visual prequirúrgica en el 80% de los casos y en el 67% se consigue una mejoría de más de cuatro líneas. Shah et al (11) en una serie de cinco casos encontraron mejorías significativas a largo plazo (24 meses) entre 20/30 y 20/70. En esta serie el comportamiento es similar a nuestros casos, que hasta los 12 meses no alcanzaron las mejores agudezas visuales. Las series publicadas (7,8,10-12) se refieren a un número muy limitado de casos y desde luego no diferencian entre los dos tipos de edema, por lo que se podrían sobrevalorar los resultados al incluirse casos con tendencia a la resolución espontánea.

Con la disección arterio/venosa hay que tener en consideración dos datos:

Primero, no es una técnica exenta de riesgos y requiere una curva de aprendizaje importante. Shah et al (11) a pesar de obtener buenos resultados visuales a largo plazo, tuvieron un 80% de complicaciones atribuibles a la cirugía, que precisaron nueva cirugía. Diéguez Millán y col. (13) recientemente describieron un caso de rotura intraquirúrgica de la vena. En nuestra serie, en un seguimiento de 12 meses, sólo se ha detectado un caso de catarata secundaria. Igualmente la maculorrexis de la MLI no está exenta de riesgos.

Segundo, la precocidad en la realización de la cirugía favorecería, teóricamente, una mejor agudeza visual postoperatoria aunque este hecho no está recogido en ninguna serie, siendo los tiempos entre la presentación del cuadro y la cirugía muy variables, así en nuestros casos todos estaban operados a los 3,5 meses de la presentación y el 84,6% a los 2,5 meses pudiendo explicar esto los buenos resultados obtenidos; aunque el daño producido en la ORV sea irreversible, una restauración rápida del flujo retiniano podría evitar un deterioro visual mayor, resultante de las complicaciones crónicas como el edema macular. No conocemos bien la causa por la que el pelado de la MLI mejora la resolución y la agudeza visual, aunque se puede especular que la MLI al ser una membrana basal elástica, pero fuerte, dificultaría la difusión del oxígeno que se mueve con las corrientes del líquido que ocupa el vítreo (14); así su extracción aumentaría la tensión de oxígeno a nivel premacular, disminuyendo la hipoxia de los tejidos maculares y facilitando la difusión de nutrientes. Esto abriría el interrogante de si realmente es precisa la disección A/V, a pesar de ser efectiva, o sería suficiente la vitrectomía con disección de la hialoides y en casos severos pelado de la MLI para reducir el efecto hipóxico de la oclusión venosa de rama.

En este estudio hay limitaciones evidentes. En primer lugar es una serie pequeña de pacientes, de un único centro y sin grupo control por lo que no se deben generalizar los resultados de esta publicación, siendo necesarios estudios con mayor número de casos, multicéntricos y controlados. Sin embargo este estudio sirve para considerar que la disección arterio-venosa puede ser un instrumento potentísimo en el tratamiento del edema macular no isquémico secundario a trombosis venosas de rama.

BIBLIOGRAFÍA

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