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Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

versión impresa ISSN 0365-6691

Arch Soc Esp Oftalmol vol.79 no.7  jul. 2004

 

COMUNICACIÓN CORTA


AMAUROSIS TRAS IMPLANTE DE STENT LACRIMONASAL

AMAUROSIS AFTER LACHRYMO-NASAL STENT SURGERY

BRACAMONTE BERMEJO A1, LANCIEGO PÉREZ C1

 

RESUMEN

Caso clínico: Se realizó un implante de stent orbitario (prótesis recta de Wacrees) por dacriocistitis crónica de ojo izquierdo (OI) en una mujer de 74 años. El tercer día acudió a urgencias por dolor orbitario y pérdida de agudeza visual en el OI de 24 horas de evolución, presentando una celulitis orbitaria y neuritis óptica OI. Con la instauración de un tratamiento con corticoides y antibióticos sistémicos, el cuadro inflamatorio orbitario mejoró, pero sin recuperación de visión. Se decide retirar las prótesis lacrimonasal y posteriormente se realizó una dacriocistectomía izquierda por piocele.
Discusión:
La celulitis orbitaria es una inflamación de la grasa y de las estructuras infraorbitarias, que precisa tratamiento rápido y eficaz para prevenir serias complicaciones.

Palabras clave: Dacriocistitis crónica, stent orbitario lagrimal, prótesis recta de Wacress, Celulitis orbitaria , neuritis óptica.

SUMMARY

Clinical case: A 74 year old woman with lachrymo nasal stent introduced three days before referring periocular pain and loss of visual acuity in left eye. With aggressive treatment the inflammatory illness improved but not the visual acuity (no light perception). The lachrymal stent was removed and, later, the lachrymal sack.
Discussion:
Orbital cellulitis is an inflammation of fat and intraorbital structures that needs aggressive treatment in order to prevent serious complications (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 353-356).

Key words: Chronic dacriocystitis, lachrymal orbital stent, Wacress upright prothesis, orbital cellulitis, optic neuritis.

 

 

 


Recibido: 27/11/03. Aceptado: 21/6/04.
Hospital Ntra. Sra. del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. España.
1 Licenciado en Medicina.
Comunicación presentada en el LXXIX Congreso de la S.E.O. (Valencia 2003).

Correspondencia:
Azucena Bracamonte Bermejo
Avda. del Príncipe Felipe, 48, 8.º B
45600 Talavera de la Reina (Toledo)
España


INTRODUCCIÓN

La celulitis orbitaria es una inflamación de las estructuras intraorbitarias, principalmente de la grasa. Es más frecuente en niños que en adultos, y en éstos tiene peor pronóstico. El diagnóstico precoz y el tratamiento son fundamentales para prevenir complicaciones serias. Presentamos un caso de celulitis orbitaria que evolucionó con amaurosis de ese ojo.

CASO CLÍNICO

Mujer de 74 años que acude a consulta por epífora bilateral, mayor en el ojo izquierdo (OI), sin episodios de dacriocistitis aguda. Como antecedentes personales de interés presenta una hipertensión arterial en tratamiento y drenaje quirúrgico de los senos etmoidales por sinusitis en su juventud. Presenta una agudeza visual (AV) de 0,3 en ambos ojos. Esta visión estaba justificada por la existencia de cataratas y además tenía una obstrucción bilateral de la vía lagrimal. Se realizó una dacriocistografía izquierda y posteriormente se le implantó una prótesis recta de Wacrees sin complicaciones.

A las 24 horas comienzó una inflamación palpebral y dolor en región orbitaria izquierda. Tras 48 horas refirió pérdida brusca de agudeza visual del OI con mal estado general y febrícula (37,6º). A las 72 horas acudió a urgencias, presentando una visión de movimiento de manos a 50 cms, marcado exoftalmos con clínica inflamatoria periocular, oftalmoplejia con dolor a los movimientos oculares y en la biomicroscopía midriasis paralítica en el OI con anestesia corneal. Oftalmoscópicamente la papila era de aspecto normal con pulso venoso espontáneo negativo. En el hemograma de urgencias presentaba leucocitosis con desviación izquierda. El TAC craneal realizado era compatible con celulitis orbitaria OI (fig. 1). Asimismo la paciente tenía una neuritis óptica izquierda por compresión intraorbitaria.


Fig. 1.

Se instaura tratamiento sistémico con metil-prednisolona (250 mgr/iv/6 h), ceftriaxona (2 gr/iv/12 h) y Vancomicina (1 gr/iv/12 h), así como tratamiento tópico en OI.

El cuadro inflamatorio periocular mejoró notablemente en las primeras 24 horas, pero no la agudeza visual, que se limitaba a percepción de colores parcheados (azul, marrón).

Transcurrida 1 semana se retiró la prótesis lacrimonasal, a pesar de su buena localización y funcionamiento, haciéndose un estudio microbiológico de la misma y aislándose tres gérmenes: Streptococcus mitis, Staphylococcus epidérmidis y un bacilo gram negativo oxidasa positivo (sin determinar).

Durante la evolución se desarrolló un piocele que precisó dacriocistectomía izquierda.

En la actualidad la paciente presenta en el OI una visión de percepción de luz, con leve midriasis arreactiva y atrofia óptica izquierda (fig. 2). En la angiografía fluoresceínica se observa hipofluorescencia papilar durante todo el angiograma (fig. 3) y en la RMN un dudoso aumento de señal tardío en el nervio óptico (fig. 4).

 


Fig. 2. 


Fig. 3. 


Fig. 4.

DISCUSIÓN

La celulitis orbitaria es la afección inflamatoria que con mayor frecuencia afecta a la órbita. Es una patología más frecuente en niños que en adultos; en éstos la clínica es más florida y con peor respuesta al tratamiento. La causa más frecuente es la extensión directa a partir de una infección sinusal. Los gérmenes también pueden proceder de un foco contiguo, como en nuestro caso clínico, que presentaba una infección de la vía lagrimal (dacriocistitis crónica) a la que se añade un trauma quirúrgico para implantar el stent. Los microorganismos responsables más frecuentes en adultos son especies de Staphylococcus, Streptococcus y Bacilos Gram negativos, y en este caso se encuentran esas bacterias también en el cultivo microbiológico de la prótesis (1).

Ante un paciente con clínica inflamatoria periocular, se debe pensar en una celulitis orbitaria si presenta: oftalmoplejía con motilidad ocular extrínseca dolorosa o alterada, midriasis paralítica y/o anestesia corneal (2). Otros signos son: ojo rojo, dolor, disminución de la agudeza visual, fiebre, exoftalmos (mayor si hay afectación de los senos etmoidales), alteraciones campimétricas, inflamaciones intraoculares y obstrucción de la vena central de la retina.

Se debe hacer el diagnóstico diferencial con otras afecciones, como el seudotumor inflamatorio orbitario, tumores orbitarios, vasculitis orbitaria, amiloidosis, fístula carótido-cavernosa, parálisis de un par craneal, etc.

El TAC confirmó el diagnóstico de celulitis orbitaria. Cuando esto sucede se debe de instaurar el tratamiento rápidamente; en adultos se debe administrar ceftriaxona (1-2 gr/iv/12 h) y vancomicina (1 g/iv/12 h); en nuestro caso se añadió metil-prednisolona (250 mgr/iv/6 h) por la neuritis óptica que presentaba, explicada por un mecanismo de compresión o distensión y de aumento de presión a la que quedó sometida la porción intraorbitaria del nervio óptico (3,4). La afección inflamatoria evolucionó favorablemente con el tratamiento, no sucediendo lo mismo con la neuritis óptica. Así el paciente presentó amaurosis (5) y oftalmoscópicamente una atrofia óptica en OI al cabo de 2–3 meses. Aunque se ha descrito que esta prueba no tiene utilidad práctica. En la angiografía fluoresceínica se encontró una hipofluorescencia papilar durante todo el angiograma, compatible con una atrofia óptica total. La campimetría en esta paciente no se pudo realizar por la amaurosis.

En cualquier caso, ante una celulitis orbitaria es decisivo iniciar precozmente el tratamiento para evitar complicaciones serias, como ceguera, meningitis, abscesos cerebrales o tromboflebitis séptica del seno cavernoso.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bergin DJ, Wright JE. Orbital cellulitis. Br J Ophtalmol 1986; 70: 174-178.

2. Amilburu Perez MA, Alonso Juarez E, Garcia Estarriaga MJ. Celulitis orbitaria en el adulto. Oftalmologia Practica 1998; 8: 40-43.

3. Arruga Gibreneda J, Sanchez Dalmau B. Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Sociedad Española de Oftalmología; 2002; 251-253.

4. Clifford-Jones RE, McDonald WI, Landon DN. Chronic optic nerve compression. An experimental study. Brain 1985; 108: 241-262.

5. el-Sayed Y, al-Muhaimeid H. Acute visual loss in association with sinusitis. J Laringol Otol 1993; 107: 840-842.

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