EDITORIAL

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PIO Y LASIK

IOP AND LASIK

BILBAO-CALABUIG R¹

La evaluación de la presión intraocular (PIO) es un factor determinante en el diagnóstico y el manejo del glaucoma y de otras enfermedades oculares relacionadas. El resultado de la tonometría, tanto por aplanación con tonómetro de Goldman (TG) como por neumotonometría (NT) pueden verse influidas por numerosos factores: errores en la calibración, lagrimeo y parpadeo, fluctuaciones en las presiones arterial y venosa, contracciones de la motilidad ocular interna y externa, repetición en las mediciones, astigmatismo, queratometría y paquimetría corneales. Las corneas gruesas sobrestiman, y las delgadas infravaloran la medida de la PIO. Pacientes con hipertensión ocular tienen corneas más gruesas mientras que pacientes con glaucoma normotensivo tienen corneas más finas (1).

Un número cada vez mayor de pacientes están siendo sometidos a cirugía refractiva fotoablativa.; esto implica que sus parámetros corneales están siendo modificados y las mediciones de su PIO alteradas.

Varios estudios han evaluado las variaciones en la lectura de la PIO tras queratectomía fotorrefractiva (PRK). La mayoría encontraron un leve pero significativo descenso postoperatorio, relacionado con el adelgazamiento corneal central y con la pérdida de la membrana de Bowman (2,3).

Tras LASIK miópico también se produce una disminución en la lectura de la PIO, tanto con NT como con TG. Esta disminución es aparentemente mayor que la descrita tras PRK (4). El Tonopen es uno de los neumotonómetros más extendidos y al que hacen más referencia los artículos publicados al respecto; la disminución tras la cirugía en la lectura de la PIO con NT con Tonopen es ligeramente menor que la encontrada mediante TG. En nuestra experiencia, con el neumotonómetro utilizado en nuestros centros (CT60, Topcon), la disminución en la lectura de la PIO es muy similar con NT que con TG (5-7).

La caída en la lectura de la PIO con técnicas tonométricas convencionales es estadísticamente muy significativa y clínicamente muy relevante; así la media en esta disminución tonométrica es de alrededor del 30% del valor inicial de la PIO. Esta reducción está asociada significativamente a la disminución del grosor y del volumen corneal inducido por la cirugía. De hecho, en varios estudios se han determinado ecuaciones de regresión para calcular la PIO postoperatoria «real» en función de la disminución de la paquimetría con la operación (8,9). Aunque estas ecuaciones tienen significación estadística, su coeficiente de regresión no es lo suficientemente elevado para poder ser consideradas suficientemente precisas, ni su aplicabilidad sistemática o generalizada; la utilización de estas fórmulas para calcular la PIO real postoperatoria, en nuestra opinión, debe ser sólo orientativa. Consideramos que, además de la disminución en la paquimetría central, también es importante en esta reducción de las lecturas tonométricas, la extensión del tratamiento realizado. Considerando que cuanto mayor sea, mayor será también el volumen de tejido corneal ablacionado, siendo este volumen a su vez posiblemente proporcional a la pérdida en la rigidez corneal, responsable principal final de la reducción en las lecturas tonométricas. Y este parámetro no va a depender sólo de la zona óptica de ablación utilizada sino también de la zona de transición, del perfil de la ablación específico de cada láser. Así pues la evaluación de cada paciente debe hacerse individualizadamente considerando la PIO, la refracción y la paquimetría preoperatorias, el perfil de la ablación realizada y el resultado de las tonometrías postoperatorias conociendo el comportamiento y las propiedades específicas de nuestro tonómetro.

Estos datos enfatizan también la importancia de evaluar con otras pruebas complementarias (campimetría, estudios morfológicos de la papila o análisis de capa de fibras nerviosas ...) a aquellos pacientes con factores de riesgo para desarrollar glaucoma.

Varios estudios han demostrado también que la medición postoperatoria de la PIO en la cornea nasal y sobre todo temporal se aproxima mucho más a la PIO preoperatoria del paciente por hacerse por fuera de la zona tratada por el láser (10,11). En nuestra experiencia, la TG en la zona temporal (TGT) produce valores preoperatorios muy similares a la TG central y postoperatoriamente la disminución en la lectura de la PIO es clínicamente insignificante (0,87 mmHg de media/6% del valor inicial) y es probablemente la técnica tonométrica menos inexacta para la evaluación de estos pacientes. Sin embargo la TGT es algo más difícil de realizar puesto que el paciente debe mantenerse en una posición de adducción media y nosotros conseguir aplanar la cornea en la periferia media, ni demasiado central ni demasiado temporal.

En cuanto a las variaciones en las lecturas tonométricas tras LASIK hipermetrópico, los estudios publicados son contradictorios puesto que usando mismas técnicas tonométricas y el mismo láser algunos encuentran disminución y otros aumento en las lecturas de la PIO tras la cirugía (12-14). La ausencia de ablación central y el aumento en la queratometría media justificarían un aumento, mientras que la supuesta pérdida de rigidez corneal producida por la ablación periférica y el tallado del lentículo justificarían una disminución. También la aplicación del anillo de succión sobre el limbo corneal podría producir un efecto de trabeculoplastia neumática que podría facilitar la salida de humor acuoso, durante las primera semanas tras la cirugía (15). La mayoría de los estudios publicados al respecto últimamente parecen coincidir en que finalmente se produciría una pequeña disminución (alrededor de 2 mmHg) en las lecturas tonométricas tras Lasik hipermetrópico sin relación concluyente sobre el equivalente esférico tratado.

Dos nuevas técnicas tonométricas recientemente descritas, parecen aportar valoraciones más precisas en los pacientes intervenidos: Por un lado, la tonometría de contorno dinámico, parece no modificarse a pesar de los cambios inducidos en la biomecánica corneal, tras la cirugía fotoablativa (16,17). Igualmente la tonometría presión fosfeno que mide la PIO a través del párpado superior y en la que los cambios en la forma y el grosor de la cornea no afectan la lectura de la PIO, ha sido recientemente definida como una técnica muy poco variable antes y después de la cirugía (18). En el futuro, son necesarios un mayor número de estudios para evaluar la fiabilidad y aplicabilidad de estas nuevas y prometedoras técnicas tonométricas en nuestro medio.

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1 Clínica Baviera. Instituto Oftalmológico Europeo. Madrid.
E-mail: rbilbaocalabuig@hotmail.com

 

BIBLIOGRAFÍA

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4. Faucher A, Gregoire J, Blondeau P. Accuracy of Goldman tonometry after refractive surgery. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 832-838.

5. Emara B, Probst LE, Tingey DP, Kennedy DW, Williams LJ, Machat J. Correlation of intraocular pressure and central corneal thickness in normal myopic eyes and after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 1320-1325.

6. Fournier AV, Podtetenev M, Lemire J, Thompson P, Duchesne R, Perreault C, et al. Intraocular pressure change measured by Goldman tonometry after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 905-910.

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8. Recep OF, Cagil N, Hasiripi H. Correlation between intraocular pressure and corneal stromal thickness after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1480-1483.

9. Duch S, Serra A, Castanera J, Abos R, Quintana M. Tonometry after laser in situ keratomileusis treatment. J Glaucoma 2001; 10: 261-265.

10. Park HJ, Uhm KB, Hong C. Reduction in intraocular pressure after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 303-309.

11. El Danasoury MA, El Maghraby A, Coorpender SJ. Change in intraocular pressure in myopic eyes measured with contact and non-contact tonometers after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2001; 17: 97-104.

12. Argento C, Cosentino MJ, Moussalli MA. Intraocular pressure measurement following hyperopic LASIK. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 145.

13. Wang X, Shen J, McCulley JP, Bowman RW, Petroll WM, Cavanagh HD. Intraocular pressure measurement after hyperopic LASIK. CLAO J 2002; 28: 136-139.

14. Alonso-Muñoz L, Lleo-Perez A, Rahhal MS, Sanchis-Jimeno JA. Assessment of applanation tonometry after hyperopic laser in situ keratomileusis. Cornea 2002; 21: 156-160.

15. Zadok D, Raifkup F, Landao D, Frutch-Perry J. Intraocular pressure after LASIK for hyperopia. Ophthalmology 2002; 109: 1659-1661.

15. Kaufmann C, Bachmann LM, Thiel MA. Intraocular pressure measurements using dynamic contour tonometry after laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 3790-3794.

16. Siganos D, Papastergiou G, Moedas C. Assessment of the Pascal dynamic contour tonometer in monitoring intraocular pressure in unoperated eyes and eyes alter LASIK. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 746-751.

17. Naruse S, Mori K, Kojo M, Hieda O, Kinoshita S. Evaluation of intraocular pressure change alter laser in situ keratomileusis using the pressure phosphene tonometer. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 390-397.