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Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
versión impresa ISSN 0365-6691
Arch Soc Esp Oftalmol vol.79 no.12 dic. 2004
ARTÍCULO ORIGINAL
TERAPIA FOTODINÁMICA EN NEOVASCULARIZACIÓN COROIDEA
PHOTODYNAMIC THERAPY FOR TREATMENT OF CHOROIDAL NEOVASCULARIZATION
PÉREZ OLIVÁN S 1, TORRÓN FERNÁNDEZ-BLANCO C 1, FERRER NOVELLA E 1, RUIZ-MORENO O 1, HONRUBIA FM 1
| RESUMEN Objetivo: Valorar la eficacia de la terapia fotodinámica (TFD) en el tratamiento de neovascularización subretiniana (NVSR) causada por DMAE (degeneración macular asociada a la edad) y miopía. Palabras clave: Fototerapia, neovascularización coroidea. | SUMMARY Purpose: To evaluate the efficacy of photodynamic therapy with photodynamic therapy (PDT) in the management of choroidal neovascularization (CNV) in age-related macular degeneration (AMD) and myopia. Key words: Photodynamic therapy, choroidal neovascularization. |
Recibido: 27/11/04. Aceptado: 25/11/04.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
1 Doctor en Medicina.
Comunicación presentada en el LXXVIX Congreso de la S.E.O. (Valencia 2003).
Correspondencia:
S. Pérez Oliván
Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario Miguel Servet
P.º Isabel la Católica, 1-3
50009 Zaragoza
España
E-mail: sperezo@able.es
INTRODUCCIÓN
La terapia fotodinámica (TFD) con verteporfino ha demostrado, en estudios fase 1-2, ser capaz de, una vez estimulado por una luz de longitud de onda larga, producir el cierre de los vasos de la neovascularización coroidea (1,2). Hasta este momento ningún otro tratamiento había demostrado tener efecto sobre la pérdida visual asociada a la neovascularización subretiniana (NVSR) subfoveal en degeneración macular asociada a la edad (DMAE).
Estudios posteriores (VIP, TAP) han demostrado que el tratamiento disminuye el riego de pérdida de visión en pacientes con NVSR subfoveal por DMAE en casos con membranas predominantemente clásicas (3,4) y que es también efectivo en pacientes con NVSR debida a alta miopía tras un año de seguimiento (5), aunque estas diferencias con respecto al grupo control no son significativas después de 2 años de seguimiento (6). También las NVSR ocultas, sobre todo con agudeza visual (AV) <20/50 o de tamaño < 4 DP (diámetros de papila) mostraron ser sensibles al tratamiento con verteporfino, mostrando los pacientes tras el tratamiento menores pérdidas severas de visión que aquéllos no tratados incluidos en el grupo control (7). Actualmente otras patologías se presentan como posibles candidatas al tratamiento con TFD aunque son necesarios estudios serios que demuestren su efectividad: coroiditis serosa central, hemangioma, NVSR idiopáticas y postláser, melanoma (8-12).
En nuestro estudio realizamos una revisión de los pacientes con DMAE y miopía patológica que hemos tratado con TFD. Valoraremos su evolución angiográfica y funcional tras ser tratados por presentar neovascularización coroidea.
MATERIAL Y MÉTODO
Se estudiaron 102 pacientes tratados con terapia fotodinámica por presentar neovascularización coroidea yuxta o subfoveolar demostrada angiográficamente. Se revisaron cada 1,5 meses repitiendo el examen oftalmológico completo (AV con optotipos Snellen para AV > 0,05 y Feinbloom para AV < 0,05, biomicroscopía, funduscopia, angiografía). Se repitió el tratamiento con TFD en los casos necesarios cada 3 meses.
En la base de datos para cada paciente se recogieron datos de filiación, sexo, edad, tipo de NVSR (DMAE, miópica), antecedentes oculares, factores de riesgo sistémicos, medicaciones concomitantes y patologías sistémicas relacionadas, AV inicial y final, imagen funduscópica, patrón angiográfico (clásica, oculta, clásica >50%, clásica <50%), número de sesiones de TFD realizada, supervivencia de la NVSR entendiendo por ello como el tiempo en meses que tardó la membrana en no ser activa (= no filtración angiográfica), tamaño inicial de la NVSR, evolución clínica final (estado final de la NVSR como recurrencia si la NVSR inicial se inactivó pero apareció otras zona nueva de NVSR activa en la exploración final, persistencia como actividad de la NVSR inicial en la exploración final, atrofia como inactividad angiográfica de la NVSR presentando imagen clínica funduscópica de atrofia y disciforme como inactividad angiográfica de la NVSR presentando imagen clínica de cicatriz disciforme).
La realización de la base de datos se llevó a cabo con el programa Filemaker 5.0 y el estudio estadístico con SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA), valorando como significativo p≤ 0,05.
Técnica TFD se llevó a cabo según descrito (2,3).
RESULTADOS
Hemos estudiado 102 ojos en 102 pacientes que fueron tratados con TFD en nuestro servicio desde junio 2001 a diciembre de 2002. La edad media de los pacientes fue de 71,89 (D.E.: 11,8 años) y el tiempo de seguimiento medio de 15,94 meses. El 74,5% de los pacientes fueron mujeres.
La etiología de la neovascularización coroidea fue: 75,5% por DMAE, 24,5% miópica.
Tan solo 3 pacientes (2%) aquejaron dolor de espalda durante la infusión del verteporfino, que fue el único efecto adverso achacable al tratamiento y que no impidió la realización de la terapia.
Entre las enfermedades generales que presentaban nuestros pacientes fue la más frecuente la HTA (41%), seguida de la cardiopatía isquémica (9%) y la Diabetes Mellitus tipo II (7%).
La supervivencia de la membrana resultó significativamente menor en función del tipo de NVSR, presentando una mejor evolución en los pacientes miopes (p=0,0018) (fig. 1).
Fig. 1. Curva de Kaplan Meier: supervivencia de la NVSR en función
de su etiología. Log rank=0,0000 (p<0,05).
El patrón angiográfico más frecuente fue el clásico, sobre todo en los miopes (88%), siendo la proporción de NVSR mixtas u ocultas de 59,7% en DMAE (fig. 2).
Fig. 2. Tipo de NVSR en DMAE y miope.
En la evolución clínica final la persistencia ocurrió en el 44,2% de los pacientes con DMAE y solo en el 12% de los miopes. En ambos casos la recurrencias fueron pequeñas: 2,6% y 4% (fig. 3).
Fig. 3. Evolución clínica final en DMAE y miopes.
En cuanto a la evolución en la AV, un 48,1% de los pacientes estaban igual o mejor en el caso del grupo de DMAE y un 64% en el caso de los miopes (fig. 4).
Fig. 4. Evolución en la AV en DMAE y miopes.
No existieron diferencias significativas en la evolución de la AV en función del tipo angiográfico ni en función del tamaño de la NVSR en ninguno de los dos grupos, ni tampoco según la evolución clínica (atrofia o disciforme).
En cuanto al tamaño inicial, en el caso de los miopes predominaron las lesiones de < de 1 DP y en los DMAE aquéllas de entre 1-2 DP.
Respecto al número de FT se llevaron a cabo más sesiones en el caso de los pacientes con DMAE (fig. 5).
Fig. 5. Número de sesiones realizadas en ambos grupos de pacientes.
La pérdida visual global fue menor en el caso de los miopes (tabla I y fig. 6) y en la figura 8 podemos ver la cantidad de sujetos en cada uno de los grupos de visión antes y después del tratamiento. Vemos cómo las diferencias en la distribución de grupos es mayor en el caso de la DMAE donde aumenta el porcentaje de pacientes dentro del grupo de peor visión (< 0,1).
Fig. 6. Evolución de agudeza visual. AVINI: agudeza visual inicial;
AVFIN: agudeza visual final.
Nueve pacientes recibieron también tratamiento con láser argón por presentar en 6 casos una NVSR extrafoveal que posteriormente recidivó hasta ocupar el área foveolar, 2 casos coadyuvante a la FT por presentar un componente residual extrafoveal y en un caso un vaso nutricio que no fue posible cerrar con el láser directo.
Presentamos cuatro casos clínicos de miopes y DMAE antes y después de la TFD (figs. 7-10).
Fig. 7. Secuencia de agiografías en NVSR por DMAE: antes de la TFD y después de 2 y 4
sesiones de TFD respectivamente en un ojo único con empeoramiento de AV en DMAE.
Fig. 8. Serie angiográfica antes y después de una sola sesión de TFD en DMAE.
Fig. 9. Serie angiográfica antes y después de TFD en paciente miope.
Fig. 10. Secuencia de imágenes antes y después de 1 sesión de FT en paciente miope.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio existe un predominio de casi el triple de pacientes del sexo femenino tanto en DMAE como miopía, como se describe en estudios epidemiológicos previos. Se ha encontrado también una gran prevalencia de HTA como otros autores (41%) (13).
La supervivencia de la NVSR ha sido mucho menor en los pacientes miopes tratados (fig. 1) aunque ya es conocida la autolimitada evolución natural de la neovascularización coroidea en estos pacientes (14).
Nosotros hemos encontrado en DMAE una mejor respuesta de las NVSR clásicas como otros autores (2) aunque hemos encontrado una mejor respuesta en las NVSR ocultas que en las mixtas (fig. 3) cuya persistencia fue mayor en el tiempo. En cuanto al tamaño, aquellos casos que mejor evolucionaron fueron aquellos dentro del grupo de tamaño inicial < 1 DP (fig. 4) que fueron los que antes se inactivaron.
El tipo angiográfico predominante en los casos de miopía fue el clásico mientras que en DMAE más de la mitad de las NVSR eran ocultas con mayor o menor componente clásico como describen otros estudios previos (15).
Con respecto a la evolución clínica final se ha visto una baja tasa de recurrencias tras el tratamiento con TFD con respecto a las tasas que muestran las series de pacientes tratados con láser, que oscilan según autores entre 20-75% en 10 años de seguimiento (16,17).
En cuanto a la evolución de la AV vemos que solamente un 12% de los miopes perdieron más de 2 líneas de AV.
En general como vemos en la tabla I de evolución global de la AV y en la figura 8, la pérdida fue menor en los pacientes miopes.
Actualmente parece evidente la capacidad de la TFD para mantener la visión en pacientes miopes y, aunque no para restaurar la visión perdida, sí para prevenir la pérdida de visión en pacientes con DMAE; pero también parece ser evidente la necesidad de plantear nuevos estudios independientes que establezcan si esta capacidad es realmente efectiva y suficiente para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes (20). No hay evidencia de relación positiva entre costes y beneficios cuando por ejemplo la DMAE afecta primero al ojo con peor visión, en pacientes no afectos de DMAE, en muchas de las NVSR ocultas, ni tampoco cuando el seguimiento va más allá de los 2 años (21). Tampoco parece ser coste efectivo cuando afectando al segundo ojo se parte de una baja visión (22).
También parece razonable plantearse cuándo interrumpir las sesiones de TFD en pacientes persistentes después de 6, 7, 8 sesiones (fig. 7), más aún cuando algunos estudios parecen demostrar que la TFD no conduce anatomopatológicamente al cierre permanente y completo de los neovasos y que incluso algunas zonas aparecen ocluidas en muestras tras 3 días del tratamiento que no aparecen en muestras evaluadas más tarde (23), además de valorar posibilidades y necesidad de tratamientos coadyuvantes como los corticoides intravítreos (24).
Es evidente que hay NVSR que responden y otras que no lo hacen en absoluto. Es posible que no se hayan identificado las características concretas de aquellas NVSR sensibles al tratamiento. Es posible también que la clasificación angiográfica no sea suficiente para determinar qué NVSR van a responder al tratamiento, y quizá en este sentido la tomografía de coherencia (TOC) pueda aportar nuevos datos (25).
Está claro que son necesarios más estudios que identifiquen qué NVSR van a responder a la TFD y que podrán conllevar el uso en NVSR de otra etiología que en DMAE y miopía.
La TFD es actualmente un tratamiento moderadamente efectivo y sin complicaciones para el tratamiento de la NVSR sub/yuxtafoveolar en pacientes miopes y con DMAE. Presentan mejores resultados que en los estudios de series de pacientes previas a la aparición de la TFD, y sobre todo, los resultados son mejores en los casos de miopes, influido probablemente por el más benigno curso natural de la enfermedad en la NVSR miópica.
A la hora de decidir el tratamiento con TFD y el número de sesiones, se debe tener en cuenta la respuesta de la NVSR en cada paciente y la aportación de la mejora con el tratamiento a la calidad de vida general del paciente.
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