ARTÍCULO ORIGINAL 

---

MODIFICACIÓN DE LA FLORA CONJUNTIVAL POR EL
EMPLEO DE SOLUCIONES DE HIGIENE PALPEBRAL 

MODIFICATION OF THE CONJUNTIVAL FLORA WITH CLEANING PALPEBRAL SOLUTIONS

HUESO ABANCENS JR ¹, MENGUAL VERDÚ E ¹, SCHARGEL PALACIOS K ¹, GARCÍA SÁNCHEZ J ¹, 
PLACERES DABAN J ², GARCÍA CONCA V ², ZORRAQUINO MARTI A ³

 

RESUMEN Objetivo: El objetivo del presente trabajo consiste en valorar la efectividad de una solución de higiene palpebral en el preoperatorio de cirugía de cataratas así como las modificaciones en la flora conjuntival. Material y métodos: Estudiamos 286 pacientes divididos en 5 grupos. Un grupo control que no utilizó el producto y los 4 restantes que emplearon el producto durante 3, 4, 5 y 6 días respectivamente. El diseño del estudio fue prospectivo, randomizado y enmascarado. Se tomó una muestra de fondo de saco conjuntival en la mañana del día de la cirugía, previa a la instilación de colirios. Las muestras fueron sembradas y analizadas según las técnicas microbiológicas. Resultados: El tiempo óptimo de utilización de las soluciones de higiene palpebral en el preoperatorio de cirugía de cataratas es de 4 a 5 días. Si se usan menos de tres días no se reduce la tasa de cultivos positivos y si se aplican más de seis se aíslan microorganismos que no forman parte de la flora conjuntival habitual. Conclusión: En caso de utilizar productos de higiene palpebral no deben prolongarse más de cinco días consecutivos previo a la cirugía de cataratas. Palabras clave: Flora palpebral, soluciones de limpieza, cirugía de cataratas.

SUMMARY Objective: The aim of the present study is to evaluate the effectiveness of a solution of palpebral hygiene during the preoperative stageof cataract surgery. Materials and methods: We studied 286 patients divided in 5 groups. One control group that did not use the product, and the remaining 4, that used the product during 3, 4, 5 and 6 days. The design of the study was prospective, randomize and masked. We took a sample of the conjunctival fundus in the morning of the day of the surgery, before commencing treatment with eye drops. This sample was sown according to microbiological techniques and analyzed by the microbiology department. Results: The best time for using palpebral hygiene solutions prior to cataract surgery is four to five days. If it is used at less than three days, it does not decrease the rate of positive cultures and if the solution is applied more than six days, microorganisms that are not part of the common conjunctival flora may appear. Conclusions: Palpebral hygiene products should not be used more than five consecutive days previous to surgery (Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 617-622). Key words: eyelid flora, cleaning solutions, cataract surgery.

---

Recibido: 13/5/04. Aceptado: 17/12/04.
Hospital Universitario San Juan de Alicante. Alicante.
¹ Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología.
² Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalología.
³ Licenciado en Farmacia. Sección de Microbiología.
Los autores manifiestan no tener ningún interés comercial o económico en ninguno de los productos mencionados en este artículo.

Correspondencia:
Encarnación Mengual Verdú
C. Corbeta, 2. Bahía de Alicante. B.I.E.2
03016 Albufera (Alicante)
España
E-mail: juan.llopis@ua.es

 

INTRODUCCIÓN

Para todo cirujano las infecciones después de la cirugía es un temor que siempre está presente y la búsqueda de las mejores alternativas es perenne. La endoftalmitis aunque rara es devastadora. En una encuesta francesa multicéntrica de ámbito nacional de un año sobre 36.241 cirugías y 1.148 casos de trauma ocular, se presentaron 167 casos de endoftalmitis, siendo la incidencia postoperatoria 0,31 por 100 cirugías y el riesgo posterior a trauma del 2,8% (1). En una revisión del Bascom Palmer Eye Institute desde 1984 a 1989 sobre 30.002 cirugías las endoftalmitis comprobadas por cultivo aparecieron en un 0,30% de la cirugía en implante de lente intraocular; un 0,11% tras queratoplastia penetrante; un 0,072% en cirugía extracapsular de cataratas con o sin lente; un 0,061% tras cirugía filtrante del glaucoma y en un 0,051% tras vitrectomía (2). Se ha encontrado que, en pacientes operados de cataratas sin complicaciones, cuando se toma una muestra de humor acuoso al final de la cirugía un 5% resultan positivos al cultivo (3). En otro estudio sobre 30 pacientes en el 43% se encontró cultivo positivo, aunque de inóculos pequeños (10-20 unidades formadoras de colonias) lo que sugiere que el ojo tiene mecanismos para neutralizar pequeños inóculos (4,5).

Entre las bacterias productoras de endoftalmitis se encuentran por orden de frecuencia: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp. y proteus sp. Se cree que las fuentes de contagio más frecuentes son la flora bacteriana externa de los párpados, conjuntiva y vía lagrimal por lo que las técnicas de asepsia y antisepsia constituyen los pilares principales para evitar las infecciones. Varios procedimientos como la instilación de povidona yodada aplicada antes (6,7) o después de la cirugía (8,9) y el uso de antibióticos previos o en dilución en los líquidos de infusión (10) sirven para mantener baja la tasa de infecciones. Asimismo resulta importante el correcto aislamiento de párpados y pestañas. Por otra parte, siguen comunicándose estudios sin una diferencia estadísticamente significativa sobre la técnica ideal (11).

La intención de este estudio es determinar si la aplicación de una solución de higiene palpebral con propiedades antimicrobianas inespecíficas como parte del tratamiento preoperatorio ejerce algún efecto sobre la flora blefaroconjuntival y si esa modificación puede ser de utilidad en la profilaxis de las infecciones posquirúrgicas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio prospectivo, randomizado y enmascarado que englobó 286 pacientes con diagnóstico de catarata, programados para cirugía ambulatoria de facoemulsificación con implante de lente intraocular y sin otras patologías. Se han excluido todos los pacientes con trastornos de las vías lagrimales o cuadros de blefaritis de cualquier tipo. Para llevar a cabo el estudio se realizó un protocolo de limpieza de los bordes palpebrales con una solución de limpieza palpebral que contiene como principio activo capriloilglicina (Lephasol^®, Lephadosis^®. Laboratorios Thea).

A los pacientes considerados candidatos para el estudio se les explicó el protocolo y previo a la firma del consentimiento se valoró la actitud tanto del paciente como de los familiares para la aplicación del producto de higiene palpebral según nuestras indicaciones. Una vez considerados aptos para el estudio, fueron distribuidos aleatoriamente en 5 grupos. Dicha distribución se realizó 1:1 en función del día de intervención que correspondía a cada grupo. Los pacientes fueron valorados el viernes de la semana previa a la cirugía. En esta consulta se procedió a la explicación oral y a la entrega de las instrucciones por escrito, de la forma de aplicación del producto, en aquellos pacientes incluidos en los grupos que lo utilizarían (la pauta era de mañana y noche, realizando un suave frotamiento de la parte nasal a la temporal, tanto en párpado superior como inferior).

Los grupos fueron divididos de la siguiente forma: un grupo control al cual no se le aplicó ningún tratamiento previo de higiene palpebral y los siguientes grupos denominados A, B, C, y D, formados por los pacientes que utilizaron la solución de higiene palpebral dos veces al día 3,4,5 y 6 días respectivamente. El día de la cirugía se les practicó una toma de muestra del fondo de saco conjuntival inferior del ojo a operar previo a la instilación de los colirios prequirúrgicos. Para ello se hacía mirar al paciente hacia arriba y tras una suave eversión del borde palpebral con guantes, para evitar posibles contaminaciones, se procedía a realizar un frotis conjuntival con una torunda estéril que inmediatamente se introducía en un medio de transporte y era llevada al laboratorio de microbiología. Si se tocaba la piel o las pestañas durante la toma de la muestra se desechaba la misma y no se incluía a dicho paciente en el estudio.

El doble enmascaramiento se realizó de la siguiente forma: la persona encargada de la distribución de los grupos era ajena al trabajo y las personas que dieron las indicaciones de utilización del producto eran diferentes a aquellas que recogieron las muestras; por último el laboratorio procesó las muestras con desconocimiento de la distribución y grupo al cual pertenecía cada paciente.

Las muestras fueron sembradas en distintos medios de cultivo; Agar Columbia (5% sangre de carnero), Agar Mac Conkey y Agar chocolate. Estos medios de cultivo se utilizan para aislamientos bacterianos que es el propósito de nuestro estudio. Se realizó siguiendo el método de siembra por agotamiento y semicuantificación. Este procedimiento fue desarrollado por el departamento de microbiología. Cualquier recuento bacteriano se consideró positivo ya que no se buscaron criterios cuantitativos de infección sino de colonización.

Se elaboraron tablas de contingencia y se realizó el análisis estadístico con el programa SPSS 11.0 para windows XP, (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) aplicando la prueba de chi-cuadrado de Pearsons para un nivel de confianza de 95%. Los gráficos se realizaron en Excel para Windows XP (Microsoft, California, USA).

RESULTADOS

El total de la muestra fue de 286 pacientes los cuales se distribuyeron en cinco grupos (tabla I). La muestra estudiada presentó las siguientes características: la media de edad fue 73,05 años con una DS: de 9,88 siendo los rangos entre 32 y 98 años. Como se puede observar no existía diferencia estadísticamente significativa entre las edades (tabla II).

 

En lo referente a la distribución por sexo el 59% eran de sexo masculino y el 41% femenino (fig. 1).

Fig. 1. Distribución por sexo.

La relación de dependencia entre los grupos y cultivos para un nivel de confianza del 95% y p< 0,05, como se deduce del valor de Chi (χ²) de Pearsons, resulta estadísticamente significativa con un valor de 15,759. En concreto el cultivo es positivo en el grupo D con un 32,3%. 0 casillas tienen una frecuencia esperada inferior a 5, siendo la frecuencia mínima esperada es 11,89 (tabla III).

DISCUSIÓN

Se puede decir que las soluciones de limpieza palpebral no muestran una diferencia en cuanto a la tasa de cultivos positivos con respecto al grupo control en prácticamente todos los grupos, sin embargo existen dos aspectos importantes en cuanto al tipo de germen observado en el crecimiento. Entre los usuarios del producto a partir del 4 y 5 días se mantiene la presencia del Staphylococcos sp. pero prácticamente no se aprecian ningún otro germen, no siendo así en el grupo que se utilizó el producto por 3 y 6 días. Según estos resultados (fig. 2) se puede considerar que determinados agentes bacterianos son sensibles a partir de las 72 horas de uso del producto (fenómeno similar al uso de antibióticos), y que en un periodo prolongado de uso como son los 6 días pueden aparecer gérmenes como la Pseudomonas, Proteus y Corinebacterium (fig. 3) que pueden presentar más resistencia a estos productos, ocasionando un fenómeno de lavado o depuración de los gérmenes más sensibles dejando los más resistentes. Se ha observado que los agentes cultivados no difieren muchos de aquellos encontrados en el trabajo de Fernández Rubio (12), o de aquellos encontrados con respecto al correspondiente grupo de edad según García-Sáenz y col (13) como puede observarse en el gráfico 3.

Fig. 2. Resultado de los cultivos según grupos.

Fig. 3. Crecimiento bacteriano por grupos.

Da la impresión, que las soluciones de limpieza palpebral juegan su papel en la preparación del territorio, en este caso los párpados, aunque en ningún caso pueden sustituir las medidas generales profilácticas de las endoftalmitis. A la luz de nuestros resultados, probablemente deben emplearse durante un tiempo que, en principio, recomendamos sea de alrededor de los cuatro días previos a la cirugía. No se deben sobrepasar los 7 días de uso ya que pueden modificar de forma brusca la distribución de los agentes bacterianos saprofitos que habitan en este territorio, favoreciendo así la colonización por parte de otros que pueden ser más virulentos.

Los mecanismos por los cuales las estructuras oculares pueden sufrir una contaminación son múltiples, pudiendo incluso proceder de los sistemas de evacuación de fluidos de las cirugías de catarata y vitrectomía (14).

Las vías de contaminación son múltiples y por esta circunstancia son también tan variadas las medidas empleadas para evitar la endoftalmitis (15,16). En el momento actual no se puede decir que exista un método que haya demostrado una eficacia del 100%. El uso de povidona yodada ha sido el único elemento que ha demostrado que reducir la tasa de endoftalmitis. La aplicación de otras medidas como la limpieza de los anexos y la máxima precaución durante el aislamiento del campo quirúrgico pueden jugar un papel coadyuvante a la hora de reducir este peligro potencial.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Fisch A, Salvanet A, Prazuck T, Forester F, Gerband L, Coscas G et al. Epidemiology of infective endophthalmitis in France. Lancet 1991; 338: 1373-1376.         [ Links ]

2. Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence-based update. Ophthalmology 2002; 109: 13-24.         [ Links ]

3. Samad A, Solomon LD, Miller MA, Mendelson J. Anterior chamber contamination after uncomplicated phacoemulsification and intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol 1995; 120: 143-150.         [ Links ]

4. Dickey JB, Thompson KD, Jay WM. Anterior chamber aspirate cultures after uncomplicated cataract surgery. Am J Ophthalmol 1991; 112: 278-282.         [ Links ]

5. Mistlberger A, Ruckhofer J, Raithel E, Muller M, Alzner E, Egger SF et al. Anterior chamber contamination during cataract surgery with intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 1064-1069.         [ Links ]

6. Vergés-Roger C, Folch-Civit J, Gil-García M, Eliá S. Eficacia de la profilaxis prequirúrgica en pacientes operados de catarata. Arch Soc Esp Oftalmol 1999; 74: 319-326.         [ Links ]

7. González Bandrés C, Carrilero Ferrer MJ, Buznego Suárez L, García Claramunt MA, Méndez Llata M, Paredes B et al. Eficacia de la povidona yodada tópica administrada el día previo a la cirugía de catarata para reducir la flora conjuntival. Arch Soc Esp Oftalmol 2001; 76: 229-234.         [ Links ]

8. Apt L, Isenberg SJ, Yoshimori R, Chang A, Lam GC, Wachler B et al. The effect of povidone-iodine solution applied at the conclusion of ophthalmic surgery. Am J Ophthalmol 1995; 119: 701-705.         [ Links ]

9. Mendivil-Soto A, Mendivil MP. The effect of topical povidone-iodine, intraocular vancomycin, or both on aqueous humour culture at the time of cataract surgery. Am J Ophthalmol 2001; 131: 293-300.         [ Links ]

10. Feys J, Salvanet-Bouccara A, Emond JP, Dublanchet A. Vancomycin prophylaxis and intraocular contamination during cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 894-897.         [ Links ]

11. Honrubia A, Mínguez E, Rubio MC, García C, Cristóbal JA, Palomar A. Estudio de la contaminación del humor acuoso tras cirugía de la catarata y su relación con la profilaxis prequirúrgica. Arch Soc Esp Oftalmol 1999; 74: 473-480.         [ Links ]

12. Fernández Rubio E. Bacterias conjuntivales en preoperatorios de pacientes con cataratas: cambios en los últimos 50 años. Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 13-20.         [ Links ]

13. García-Sáenz MC, Peral Ortiz de la Torre MJ, De Castro Liébana M, Jiménez Martínez E, García Sánchez JE, Fresnadillo Sánchez MJ. Flora conjuntival según edades. Arch Soc Esp Oftalmol 1999; 74: 379-384.         [ Links ]

14. Mino de Kaspar H, Grasbon T, Kampik A. Automated surgical equipment requires routine disinfection of vacuum control manifold to prevent postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 2000; 107: 685-690.         [ Links ]

15. Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophtalmitis with topical povidone-iodine. Ophthalmology 1991; 98: 1769-1775.         [ Links ]

16. Dereklis DL, Bufidis TA, Tsiakiri EP, Palassopoulos SI. Preoperative ocular disinfection by the use of povidone-iodine 5%. Acta Ophthalmol (Copen) 1994; 72: 627-630.         [ Links ]