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Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

versión impresa ISSN 0365-6691

Arch Soc Esp Oftalmol vol.80 no.4  abr. 2005

 

EDITORIAL


LAS PRIORIDADES CIENTÍFICAS: ¿RECONOCIDAS O SILENCIADAS?

  THE SCIENTIFIC PRIORITIES: RECOGNIZED OR SILENCED? up>

Debido a su concreción y su publicación temporalmente definida, mes a mes, los escritos publicados en revistas periódicas funcionan, en la práctica, como el único sistema existente de registro de la propiedad de prioridades científicas. Sin embargo, para que este registro funcione, es imprescindible que los trabajos posteriores citen las contribuciones fundamentales al desarrollo del conocimiento objeto de esa publicación.

De ahí se deriva la obligación de los autores para realizar una exhaustiva búsqueda, con mención explícita, en el texto y la bibliografía, de los precedentes más significativos. En segundo lugar, compete a las revistas científicas y sus editores, con la ayuda de revisiones hechas por Pares, «Peer review», revisar la propiedad de los escritos sometidos a publicación. Sin embargo, la inmensidad actual de la información científica, hace difícil el cumplimiento de estos inexcusables deberes, tanto por parte de los autores como por parte de las publicaciones científicas.

En estas condiciones de incumplimiento, la falta de mención de los hallazgos fundamentales, se convierte en un castigo para su descubridor, que pasa a convertirse de por vida en guardián de sus hallazgos, y en vez de ser los autores y las revistas que publicaron el error, los que se responsabilicen de su falta de diligencia, es el autor el que ha de luchar una y otra vez para que su hallazgo sea mínimamente respetado.

Tarea laboriosa e ingrata, pues todos tratan de diluir sus responsabilidades y se resisten, más allá de lo razonable, a enmendar sus errores.

Después de dedicar una parte muy importante de mi vida a la defensa de mi prioridad en la Neumocausis, con resultado realmente muy marginal, me produce una infinita pereza escribir solicitando, una vez más, correcciones; incluidas las señaladas en estas líneas. Tras 15 años sin respuesta adecuada, quizá sea tiempo de insistir en lo dicho en mi libro sobre Neumocausis, pidiendo que se organice un sistema independiente para el «Registro De La Propiedad De Prioridades Científicas», que evite el absoluto desorden en el que actualmente vivimos.

En el corto período de tres meses han aparecido dos publicaciones, en la Revista Española de Oftalmología, que me obligan de nuevo a hacer lo que acabo de decir que me resulta tedioso, es decir pedir correcciones a lo dicho.

Esas dos publicaciones se refieren a asuntos relacionados. La primera es una editorial aparecida en diciembre pasado (Araiz Iribarren J. Triamcinolona Intravítrea. Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79: 583-585). En ella el Prof. Araiz hace un llamamiento a un más profundo y extenso estudio de los tratamientos con triamcinolona intravítrea, cosa con la que no puedo estar más de acuerdo. La segunda es una carta, publicada en el número de febrero próximo pasado (Pastor Gimeno JC, El Instituto de Salud Carlos III, financia un ensayo clínico sobre triamcinolona a la Red Temática de Investigación Cooperativa. Carta al Director. Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 69). En ella el Prof. Pastor anuncia la aprobación de un proyecto de investigación financiado por el Instituto de Investigación Carlos III, que será realizado en 7 Universidades y que pretende aclarar el efecto de la utilización del acetónido de triamcinolona, inyectado en forma intraocular para tratar el edema difuso de mácula en el diabético. Cosa con la que tampoco puedo estar más de acuerdo. Sin embargo estoy en profundo desacuerdo con diversos aspectos de ambos escritos.

En primer lugar y sobre todo, por el hecho de que se oculte nuestra contribución, la primera experiencia mundial, no solamente hecha en España sino además, publicada precisamente en nuestra propia revista, 12 años atrás. Ni se menciona en los textos, ni en ninguna de las referencias bibliográficas de ambos escritos. Todas las citas mencionadas en la bibliografía de ambos escritos, son posteriores al año 2002.

En lo que se refiere a lo dicho por el Prof. Araiz estoy en desacuerdo con el tono, más bien peyorativo, de todo lo allí dicho. En pro de la brevedad, diré que es inexacto lo que allí se dice acerca de los orígenes del procedimiento: «Una inyección no deseada de corticoides en la cavidad vítrea y la observación de su evolución, fueron probablemente los que motivaron el uso de los corticoesteroides intravítreos y más concretamente de triamcinolona».

En nuestra publicación de 1993 (1), decimos (ilustrando con retinografías en color la evolución de ese ojo) que lo que motivó por vez primera el uso de triamcinolona intravítrea en enfermedades médicas, fue el desesperado caso del ojo de un niño con retinopatía exudativa familiar en el que, tras un inoperante tratamiento sistémico con Interferon alfa2a (entonces un prometedor antiangiogénico), se buscó otra alternativa terapéutica y tras 2 meses de tratamiento, con inyecciones quincenales de entre 2 y 3 mg, de triamcinolona intravítrea, los abundantes exudados lipoideos desaparecieron.

Esa fue la bien explícita motivación, que inició la aplicación de triamcinolona intravítrea en enfermedades médicas oculares, método que, por su elevada dosis, denominamos: megadosis «in situ». Aquel caso probó, lo que anteriormente nunca había podido ser probado en clínica: que la triamcinolona intravítrea en altas y mantenidas dosis, consigue resultados que van mucho más allá, de lo que puede ser logrado utilizando dosis máximas de corticoesteroides por cualquier otra vía, lo que abrió un horizonte insospechado para el tratamiento de muchas otras enfermedades médicas oculares.

Tanto, que yo he escrito ya (2): «Como ha sucedido con frecuencia en la historia del conocimiento, a veces el azar hace que algún burro encuentre una flauta y eso me sucedió a mi». Ello permitió, que en ese artículo original, describiésemos y valorásemos ya, bastante acertadamente, los resultados habidos en muchas enfermedades graves médicas de la retina, y ello en cortísimo número de casos, porque basados en nuestra sola experiencia clínica y aun usando un rigor que hoy consideramos fue excesivo, los cambios en la evolución de la enfermedad resultaban tan evidentes, en pocos días, que no requerían estudio estadístico alguno, para afirmar que superaban ampliamente lo que podía ser logrado, en el mejor de los casos, usando dosis máximas de corticoesteroides por cualquier otra vía.

Ahora que el tratamiento con triamcinolona intravítrea, está siendo, o va a ser, objeto de estudios multicéntricos sobre retinopatía diabética y oclusiones venosas, en varios países ¿es preciso recordar aquí que ha sido en España donde se ha realizado y estudiado por primera vez esta forma de tratamiento? Entre otras muchas dolencias, tres ojos con retinopatía diabética, y dos ojos con oclusiones venosas de la retina, fueron tratados y estudiados entonces, lo que a más de publicado (1), fue expuesto en muchos ámbitos, algunos para difundir dos hallazgos españoles (Neumocausis y Triamcinolona Intravítrea) que tenían ya, o pudieran adquirir más tarde, vigencia universal (3) y además en una serie de foros, algunos altamente especializados (4,5).

Nuestras publicaciones y presentaciones, fueron recibidas durante años por la comunidad oftalmológica con absoluto escepticismo, debido a la generalizada creencia de que la aplicación intraocular de corticoesteroides tenía, a más de peligros, escasas ventajas sobre su aplicación por otras vías. Creencia en parte justificada, ya que los resultados obtenidos anteriormente en modelos animales, que mostraban superioridad significativa de la vía intravítrea sobre otros modos de aplicación, nunca fueron refrendados por los resultados clínicos, en aquellas enfermedades en las que exclusivamente, fueron investigados: la endoftalmitis exógena y la proliferación vitreorretiniana. Enfermedades ambas inadecuadas para el análisis estadístico, debido a su excesiva complejidad y la gran diversidad de evolución de cada uno de tales casos, en la clínica.

Por ello, cuando nosotros reportamos los sorprendentes resultados de la triamcinolona intravítrea en muchas enfermedades oculares médicas, de lenta evolución, en las que fácil y convincentemente se mostraba mayor y mejor efecto de esta vía de administración, no se nos dio ningún crédito. Años después, trabajos en Australia y más tarde en Europa y los Estados Unidos, sorprendieron tanto a sus estudiosos que se sintieron protagonistas, al creer haber descubierto un rico filón científico, siendo que a algunos les cuesta renunciar a tal papel. Lo primero es muy explícito en el grupo liderado por Penfold en Australia, que patentó el método, tras estudiar, en 1995, su efecto en el tratamiento de la DMAE, justo dolencia en la que, como medicación única no era entonces muy eficaz.

En lo que se refiere a lo dicho en la Carta al Director, del Prof. Pastor, también me concretaré al párrafo en que refiriéndose a la retinopatía diabética dice «Hasta hace poco, los únicos tratamientos posibles eran el láser o la cirugía, en determinados casos, pero desde 2002 se están probando corticoides intraoculares cuyos resultados iniciales parecen prometedores(2).» Olvida el Prof. Pastor que los primeros casos de retinopatía diabética tratados en el mundo lo fueron en España 9 años antes, en 1993.

Aunque proveniente de una corta serie, las conclusiones plasmadas en el artículo de 1993, sobre el uso de triamcinolona intravítrea, conservan su validez hasta el día de hoy (tras cientos de artículos y comunicaciones posteriores). Habré de repetirlas:

A. Que las dosis empleadas de triamcinolona intravítrea, han sido bien toleradas en todos los casos, con complicaciones oculares escasas.

B. Que los resultados obtenidos son los que conseguimos habitualmente de los corticoides por otras vías, pero con eficacia tan incrementada, que la rapidez de cambio resulta a veces espectacular.

C. Que evitamos al enfermo los desequilibrios y peligros que conlleva el uso de altas dosis de corticoesteroides por vía sistémica.

D. Que la contemplación de tales beneficios tiende a hacernos olvidar que sus efectos son pasajeros y de no actuar otros factores, espontáneos o terapéuticos, el cuadro patológico volverá por sus fueros inexorablemente.

E. La lección aprendida en estos casos es que tenemos que aprovechar la bonanza debida a la aplicación intraocular de triamcinolona, para aplicar aquellas medidas que impidan la regresión patológica en ese período.

F. Nuestra impresión es que con el uso temprano de esta terapéutica, es probable que en el futuro puedan conseguirse evoluciones más favorables, frenando la instauración del desequilibrio, en vez de tener que conseguir su restauración.

Los tratamientos combinados con otras terapias, de acuerdo con la conclusión E, están ya descritos e ilustrados con retinografías en dicho artículo: casos de oclusión de la vena central de la retina y de edema macular en ojo afáquico.

Conclusión que años después siguió mostrando, su acierto. En nuestro artículo de 1993, no consideramos mejorada la evolución en dos casos de DMAE (grupo 3), con respecto a los tratamientos por otras vías entonces en uso, porque sólo se constató ligera disminución del edema acompañante y consecuente ligera mejoría de la AV, ya que ambas cabrían dentro de las variaciones posibles de la propia enfermedad. Sin embargo, en 1999 irrumpe en la clínica la terapia fotodinámica, y aunque hemos tardado algunos años en averiguar y aún estamos refinando, el cuándo, el cuánto y en qué casos, hoy conseguimos mejores resultados utilizando tal terapia en combinación con la triamcinolona, lo que resulta más evidente en tratamientos iniciales (6) y da todo su valor a esta conclusión E, establecida hace 12 años.

En el caso de la retinopatía diabética, los tres ojos estudiados en 1993 mostraron que la triamcinolona mejoraba el edema, no solamente el edema central previo, sino también el provocado por la inflamación inducida por la fotocoagulación. Más tarde fuimos cayendo en la cuenta que (como en las oclusiones venosas), el edema central disminuye en relación con la situación vascular previa de la retina paracentral. Si los vasos están ya muy afectados y no queda base anatómica para una restauración de la barrera hemato-ocular, el edema no responderá a la acción farmacológica. Si la barrera está poco afectada, la desaparición del edema central puede ser espectacular.

En la diabetes, la desaparición del edema central, al cabo de varios días, mejora sustancialmente la eficacia de la fotocoagulación focal (se ven mejor las pequeñas neoformaciones vasculares y se queman con menos energía) y por ello venimos aconsejando, sin mucho éxito, tal combinación desde hace muchos años. Además, la triamcinolona intravítrea aplicada tras la panfotocoagulación, por su acción antiinflamatoria, permite cubrir mayores extensiones de retina en una sola sesión. Al tiempo, la misma triamcinolona, si la vasculatura central es recuperable, mejorará en pocos días el edema previo, lo que permitirá tratar mejor otras neoformaciones vasculares centrales. Combinamos así el efecto antiinflamatorio (y el más modesto antiangiogénico) del corticosteroide, con el eficaz efecto antiangiogénico, más el cierre de focos de rezume, de la propia fotocoagulación.

La última conclusión (F) de 1993 podría entenderse, todavía hoy, como muy optimista. Sin embargo, cuando un edema macular cistoide, tratado con acetazolamida y corticoesteroides tópicos, no consigue pronta mejoría de la AV, la aplicación de triamcinolona intravítrea puede hacer desaparecer lo más del edema y hacer retornar la AV a niveles normales; luego, dosis muy bajas, a veces homeopáticas, de acetazolamida y corticoesteroides tópicos, pueden sostener la función macular a ese nivel durante muy largos períodos. Habríamos actuado «frenando la instauración del desequilibrio, en vez de tener que conseguir su restauración», cosa que actuando tardíamente, raramente conseguimos. Los tratamientos con triamcinolona intravítrea deben ser hechos (una vez sopesados y explicados riesgos y beneficios) a su tiempo.


1 Catedrático de Oftalmología.
Clínica Domínguez, Plaza Marqués de Salamanca, 9 
28006 Madrid

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Domínguez A, Quiroga P, Jareño M. El tratamiento de enfermedades médicas con triamcinolona intravítrea. Arch Soc Esp Oftalmol 1993; 65: 491-498.

2. Domínguez A. Quiroga P. Anti-Inflamatorios y Antiangiogénicos Intraoculares. In: Mesa Redonda del 80 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Capítulo I. Triamcinolona Intravítrea. 2004; 11-23.

3. Domínguez A. Dispositivos y medicamentos introducidos intraocularmente para el tratamiento «en el consultorio» de enfermedades de los ojos. An Real Acad Nac Med 1994; 61: 377-385.

4. Domínguez A. Intravitreal delayed steroids for macular diseases. In: 2nd International Symposium on Macular Edema. Lausanne 1998; 76.

5. Domínguez A, Quiroga P, Jareño M. Intravitreal depot steroids (IDS) in the treatment of medical diseases. In: XXI Meeting of the Club Jules Gonin. Edinburg 1998; 74. Poster.

6. Spaide RF, Sorenson J, Maranan L. Combined photodinamic therapy with verteporfin and intravitreal triamcinolone acetonide for choroidal neovascularization. Ophthalmology 2003; 110: 1517-1525.

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