ARTÍCULO ORIGINAL

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 IMPLANTE DE VÁLVULA DE AHMED. NUESTRA EXPERIENCIA 1995-2003 

AHMED DRAINAGE DEVICE IMPLANT. OUR EXPERIENCE BETWEEN 1995 AND 2003

MONTAÑEZ FJ¹, LASO E¹, SUÑER M¹, AMAYA C¹

 

RESUMEN Objetivo: Evaluar las indicaciones y resultados de la cirugía de válvula de Ahmed de un plato, modelo S2, durante el período de enero de 1995 a diciembre de 2003. El período de seguimiento medio fue de 42 meses (rango 6 a 96). Material y métodos: Estudio retrospectivo de 70 ojos de 65 pacientes. Los datos recogidos fueron: indicaciones para el tratamiento quirúrgico, PIO preoperatoria, a 1 y 3 meses; 1, 2 y 3 años tras la cirugía; y complicaciones precoces y tardías del implante valvular. Se habla de éxito absoluto (PIO entre 5 y 21 mmHg sin tratamiento médico antiglaucomatoso), éxito relativo (PIO entre 5 y 21 mmHg con uno o más colirios antiglaucomatosos) y fracaso (PIO menor de 5 y mayor de 22 mmHg). Resultados: Las indicaciones más frecuentes fueron glaucoma neovascular (45,7%), glaucoma crónico simple refractario a otros tratamientos quirúrgicos (20%), glaucoma del afáquico (10%) y glaucoma traumático (8,5%). La PIO preoperatorio media fue de 39 mmHg y las PIO medias postoperatorias: a 1 mes 19,7 mmHg; a 3 meses 21,6 mmHg; a 1 año 19,6 mmHg; a 2 años 18 y a 3 años 18,6 mmHg. Las complicaciones precoces más frecuentes fueron atalamia e hipema. Las tardías: extrusión del tubo o cuerpo valvular y fibrosis perivalvular. Conclusiones: Tanto las indicaciones como los porcentajes de éxitos absoluto y relativos son equiparables a los publicados en la literatura. No es útil manejar la agudeza visual como parámetro de éxito o fracaso debido a la múltiple patología asociada, en la mayoría de los casos. Palabras clave: Implante valvular de Ahmed, glaucoma complicado, cirugía del glaucoma.

SUMMARY Purpose: To evaluate the indications, results and complications of the Ahmed drainage device implanted between January 1995 and December 2003. Materials and methods: A retrospective study of 70 eyes in 65 patients. We analysed: the indications for surgery; the preoperative intraocular pressure (IOP), the postoperative IOP at 1 and 3 months, 1, 2 and 3 years after surgery; and the short and long term postoperative complications. We defined an absolute success as an IOP between 5 and 21 mmHg without glaucoma medications, relative success the same IOP levels whilst taking glaucoma medications and failure as an IOP of less than 5 and more than 22 mmHg. Results: The most frequent indications for use of the drainage device were: neovascular glaucoma (45.7%), no response to other glaucoma surgery (20%), aphakic glaucoma (10%) and traumatic glaucoma (8.5%). Mean preoperative IOP was 39 mmHg. Mean postoperative IOP was: 19.7 mmHg (1 month), 21.6 mmHg (3 months), 19.6 mmHg (1 year), 18 mmHg (2 years) and 18.6 mmHg (3 years). The most frequent early complications were athalamia and hiphema. The most frequent late complications were tube or body valve extrusion and fibrotic reaction around the valve. Conclusions: Both the indications and success rates are similar to those previously reported. Visual acuity assessment is not of value in this group of patients because of their multiple associated ophthalmic pathologies (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 239-244). Key words: Ahmed glaucoma valve implant, complicated glaucoma, glaucoma surgery.

 

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Recibido: 26/4/04. Aceptado: 12/4/05.
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. España.
¹ Licenciado en Medicina.
Comunicación presentada en el LXXIX Congreso de la S.E.O. (Valencia 2003).

Correspondencia:
Francisco Javier Montañez Campos
Servicio de Oftalmología. Hospital Son Dureta
C/. Andrea Doria, 55
07014 Palma de Mallorca
España
E-mail: fjmontac@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

En la pasada década se extendió el uso de implantes de drenaje del humor acuoso para reducir la presión intraocular (PIO) como tratamiento alternativo en casos de glaucoma complicado y refractario (1,2).

En el Congreso de la Sociedad Española de Glaucoma de 1991 Duch et al. presentaron los primeros resultados de implante de válvulas de Molteno en 25 ojos (1).

En noviembre de 1993 fue aprobado en EEUU el implante de válvula de Ahmed (New World Medical Inc, Rancho Cucamonga, California) diseñado como una válvula unidireccional que se abre a una presión específica para mantener la presión intraocular por encima de 8 mmHg, evitando así la hipotonía postoperatoria que se producían con otros implantes no valvulados.

En 1994 Arias presentó un estudio comparativo entre implantes de válvula de Ahmed y el dispositivo de Baerveldt (2).

Desde entonces se han publicado numerosos estudios sobre la eficacia de la válvula de Ahmed (3-8).

Se han recogido las indicaciones quirúrgicas, la evolución postoperatoria de la PIO y las complicaciones asociadas a la cirugía en los pacientes intervenidos en nuestro servicio en el período de tiempo señalado.  

MATERIAL Y MÉTODOS

Se recogieron los datos de 70 ojos de 65 pacientes intervenidos entre enero de 1995 y diciembre de 2003.

De ellos 33 eran de hombres y 32 de mujeres. La edad media fue de 52 D.E. 10,2 años (rango 18 a 80). El tiempo de seguimiento medio fue de 42 D.E. 12,6 meses (rango 6 a 96 meses).

Cuando a un mismo ojo se le implanta más de una válvula sólo se considera para este estudio la evolución del primer implante, considerando al paciente perdido para el seguimiento desde que se le implantó la segunda válvula. No se incluyen en el estudio los pacientes que habían sido intervenidos con otro dispositivo de drenaje previamente a la válvula de Ahmed.

Respecto a la técnica quirúrgica, se utilizó el cuadrante superotemporal preferentemente (en 2 casos se situó superonasal). Se diseca conjuntiva y Tenon, mediante un colgajo con base en fórnix. Se irriga la luz del tubo con solución salina balanceada para abrir el mecanismo valvular. Se inserta la válvula de Ahmed modelo S2 en el espacio subtenoniano y se sutura a esclera a 8 mm del limbo. Se corta el tubo en bisel hacia la córnea a la longitud deseada. Se realiza un tapete de 2/3 del espesor escleral (desde el año 2000 en la mayoría de casos se utiliza un parche de esclera de donante para cubrir el tubo). Se realiza una paracentesis en córnea periférica y se inyecta viscoelástico en cámara anterior para evitar su colapso. Entramos a cámara anterior por debajo del tapete con una aguja de 23 G en un plano paralelo al iris sin contactar con él ni con la córnea y se introduce el tubo valvular. Se sutura el tapete o el parche donante a esclera, fijando el tubo. Se sutura la conjuntiva. Se extrae todo el viscoelástico posible a través de la paracentesis.

Los datos recogidos fueron:

1. Tipo de glaucoma que conllevará la indicación quirúrgica.

2. PIO preoperatorias y postoperatorias a 1 y 3 meses y a 1, 2 y 3 años.

3. Complicaciones postoperatorias más frecuentes, precoces y tardías.

Los datos cuantitativos se presentan como media y desviación estandar. Los análisis estadísticos se han realizado utilizando el test de comparación de medias (t de Student). Para el estudio estadístico se utilizó el programa SPSS, versión 11.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois).

Se definió como éxito absoluto en el control de la PIO, una presión entre 5 y 21 mmHg sin medicación antiglaucomatosa; éxito relativo, PIO entre 5 y 21 mmHg con medicación antiglaucomatosa; fracaso, PIO mayor de 22 mmHg con tratamiento máximo; hipotonía, PIO menor de 5 mmHg (3).  

RESULTADOS

De los 70 ojos con que se inició el estudio estaban disponibles los datos de 54 ojos al primer año, 40 ojos al segundo año y 35 ojos al tercer año.

La indicación más frecuente fue el glaucoma neovascular (GNV) en 32 casos (45,7%). En esta patología siempre indicamos la cirugía valvular como primera elección. En segundo lugar glaucoma crónico simple resistente a tratamiento quirúrgico convencional (GCSC) con 14 casos (20%). En esta situación se hallaban glaucomas crónicos simples intervenidos previamente con 2 trabeculectomías con o sin antimetabolitos y los casos en que tras una cirugía filtrante con antimetabolitos, persistía la causa de su fracaso. En 7 casos (10%) fue el glaucoma del afáquico previamente intervenido con dos trabeculectomías, en 6 casos (8,5%) glaucoma postraumático con trabeculectomías previas o no según la desestructuración de polo anterior debida al traumatismo, 3 glaucomas congénitos (4,3%), y en otros 8 casos (11,4%) de etiología múltiple (3 post queratoplastia, 2 secundarios a uveitis,…).

La PIO preoperatorio media fue de 39,0 D. E. 12,22 mmHg. Las PIO de los diferentes periodos pueden apreciarse en la tabla I.

Se puede observar que existen diferencias significativas en los diferentes períodos a excepción de la revisión del tercer mes, donde la PIO media no se mantuvo inferior a 21 mmHg (fig. 1).

Fig. 1. Progresión de la PIO en los diferentes períodos de seguimiento.

El número medio de fármacos fue en el preoperatorio fue de 3,25±1,03 frente a los 2,1±0,81 a los tres años (p>0,05). De los 70 ojos, se usaron en fase preoperatorio los Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica orales en 46 (65,7%). Los más utilizados en el postoperatorio fueron el Maleato de Timolol al 0,5% y el Latanoprost.

Aplicando los conceptos de éxito y fracaso referidos se puede apreciar que los éxitos totales a 3 meses son 65,2% (absolutos 32,6% y relativos 32,6%); a 1 año 72,5% (absolutos 37,5% y relativos 35%); a 2 años 80% (absolutos 34,3% y relativos 45%) y a 3 años el 73% (absolutos 27% y relativos 46%) (ver tabla II). Esto mismo queda representado en la figura 2.

Fig. 2. Curva de supervivencia de la probabilidad de éxito.

Dicho de otro modo y hablando de éxitos relativos: en la exploración del primer año el 50% de los pacientes con PIO inferior a 21 mmHg no precisaba medicación antiglaucomatosa y el otro 50% sí. El 57% la necesitaba al segundo año y el 63% al tercer año. El porcentaje de fracasos fue más alto a los 3 meses (40%) y se fue reduciendo a 27,5% a un año, 20% a los 2 años y 27% al tercer año.

La tabla III muestra de ese 73% de éxitos totales a los 3 años en que medida se presentan para cada etiología.

De las diferentes etiologías los éxitos totales son más frecuentes en aquellas etiologías más frecuentes (GNV Y GCSC). Pero si se analiza al detalle, se puede apreciar que la mayoría de éxitos son relativos a excepción del grupo de «miscelania» donde cuyo éxito absoluto fue superior, más concretamente en aquellos tres casos de glaucoma secundario a queratoplastia.

Con respecto a las complicaciones, se han considerado las precoces (ocurridas en el preoperatorio y en el primer mes) y las tardías (al pasar un mes de la intervención). En la tabla IV se reflejan las más frecuentes (un total de 50). Aparecen según el número de casos y su frecuencia. No se incluyen dentro de éstas la hipertensión, que se dio en 15 ojos resolviéndose en 12 casos y requiriendo tratamiento en 3 con 1 fármaco para su control.

Las más frecuentes, de las precoces, fueron la atalamia y el hipema. Por su importancia cabe destacar el porcentaje de desprendimientos de coroides que requirieron cirugía.

Con respecto a las tardías, la queratopatía bullosa fue causada probablemente por insuficiente control tensional más que por proximidad del tubo al endotelio. Otras fueron: 2 ptisis directamente relacionadas con la válvula, 1 obstrucción del tubo,1 neuralgia y 1 caso de endoftalmitis por estreptococo secundaria a la exposición del tubo.  

DISCUSIÓN

Estudios prospectivos (5) parten con PIO medias de 26,2 D. E. 9,96, muy diferentes a las nuestras, y obtienen éxitos de 83,3%. Suelen ser series cortas y con resultados similares a otros anteriores como el de Coleman et al, pero no similares al nuestro ya que parten de otras premisas. Pero al valorar estudios retrospectivos, los datos preoperatorios son similares (3,8). Kook et al parte de PIO 38,4 mm Hg con 2,5 farmacos de media, y Lai et al parte con PIO 37,0 en un estudio retrospectivo de 65 ojos. Esto permite poder comparar los resultados de nuestra serie con las anteriores, ya que presentan características similares.

En la mayoría de las series el éxito total varía entre 67% y el 94%, dependiendo de los criterios de inclusión. Nuestro estudio muestra resultados tensionales a largo plazo (1 y 2 años) con exitos muy parecidos a otros estudios de la literatura (3-8). Al igual que esto, las complicaciones de nuestro estudio se dan en similar frecuencia a estudios, siendo el encapsulamiento o quiste de tenon la más frecuente. La disparidad es mayor cuando comparamos los grupos etiológicos, particularmente el grupo de glaucoma neovascular (8), donde Kook et al al usar Mitomicina C, la hipotonía se convierte en la más frecuente.

Por otro lado, en varios estudios (3,5-7) no hablan de la hipertensión como complicación, sino como una «fase» del proceso de evolución al implante de v. de Ahmed. Es más, en otros (8) no hablan ni siquiera de de ello.

Aunque en general la hipertensión se presenta en 20-40% y en muchos casos no requieren tratamiento. Nouri et al (9) habla que ocurre hasta un 56% (a 5 semanas de media) pero que se resolvió y sólo en una minoría requirió tratamiento al no tener mejoría significativa, suponiendo un factor de pronóstico infavorable de su evolución. Algunos llegan a hablar del 82%, como el presentado por Ayala et al. En nuestra casuística se apreció en 21,4% (15 casos) sólo requiriendo medicación en 3 que se mantuvo durante todo el seguimiento.

Es difícil definir éxito o fracaso cuando se habla del tratamiento del glaucoma ya que en la mayoría de estudios se analiza un parámetro que no es reflejo fiel de la función del órgano. Eso es más notorio en el caso que nos ocupa puesto que se actúa sobre ojos con múltiples patologías y por ello la estabilidad o empeoramiento de la función visual no puede ser atribuida directamente a la intervención quirúrgica evaluada. Serán necesarios estudios parciales desgranando cada grupo etiológico y acotándolos por grupos de edad. Estamos en ello.

En cualquier caso parece claro que la válvula de Ahmed es útil para prevenir la hipotonía en el postoperatorio precoz, que su implantación resulta sencilla y que su eficacia a corto y largo plazo resulta aceptable en cuanto a mantener las cifras tensionales entre el intervalo considerado éxito de forma clásica. Habría que evaluar su eficacia para alcanzar y mantener una «tensión diana» preestablecida para cada ojo.

  

BIBLIOGRAFÍA

1. Duch S, De Rivas P, Ramirez G, Quintana M. El implante de Molteno en el tratamiento del glaucoma refractario. Arch Soc Esp Oftalmol 1992; 62: 189-194.         [ Links ]

2. Arias A, Garcia J. Implante de Baerveldt y válvula de Ahmed en la cirugía de los glaucomas complicados. Arch Soc Esp Oftalmol 1996; 70: 363-366.         [ Links ]

3. Lai JS, Poon AS, Chua JK, Tham CC, Leung AT, Lam DS. Efficacy and safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma. Br J Ophthalmol 2000; 84: 718-721.         [ Links ]

4. Topouzis F, Coleman AL, Choplin N, Bethlem MM, Hill R, Panek WC, et al. Follow-up of the original cohort with the Ahmed glaucoma valve implant. Am J Ophthalmol 1999; 128: 198-204.         [ Links ]

5. Pérez García R, Martínez García A. El implante valvular de Ahmed en el glaucoma complicado. Arch Soc Esp Oftalmol 2000; 75: 723-728.         [ Links ]

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7. Tsai JC, Johnson CC, Dietrich MS. The Ahmed shunt versus the Baerveldt shunt for refractory glaucoma: a single-surgeon comparison outcome. Ophthalmology 2003; 110: 1814-1821.         [ Links ]

8. Kook MS, Yoon J, Kim J, Lee MS. Clinical results of Ahmed glaucoma valve implantation in refractory glaucoma with adjunctive mitomycin C. Ophthalmic Surg Lasers 2000; 31: 100-106.         [ Links ]

9. Nouri-Mahdavi K, Caprioli J. Evaluation of the hypertensive phase after insertion of the Ahmed Glaucoma Valve. Am J Ophthalmol 2003; 136: 1001-1008.         [ Links ]