COMUNICACIÓN CORTA

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FOTOTRAUMATISMO MACULAR EN CIRUGÍA DE CATARATA

LIGHT-INDUCED MACULOPATHY IN CATARACT SURGERY

GÓMEZ-FAÍÑA P¹, RUIZ VIÑALS A-T², ANTÓN LÓPEZ A³, NAHRA SAAD D¹, 
BUIL CALVO J-A⁴, CASTILLA CÉSPEDES M⁴

RESUMEN Casos clínicos: Caso 1: varón de 82 años intervenido de catarata mediante facoemulsificación e implante de lente Tecnis® Z 9000 en su ojo derecho (OD), bajo anestesia tópica. La duración de la cirugía fue de 14 minutos sin complicaciones. Caso 2: mujer de 60 años con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) bilateral avanzado, intervenida sin complicaciones de catarata mediante facoemulsificación e implante de lente Tecnis® Z 9000 en su ojo derecho, bajo anestesia peribulbar. La duración de la cirugía fue de 36 minutos. Al mes de la cirugía ambos pacientes evidenciaron escotoma paracentral inferior y escasa mejora de la agudeza visual (AV). La angiografía fluoresceínica (AGF) de ambos casos reveló cambios en el epitelio pigmentario de la retina compatibles con un posible fototraumatismo macular intraoperatorio. Discusión: La maculopatía por fototoxicidad es una complicación descrita tras cirugía de catarata. El que las propiedades físicas de estas nuevas lentes de polisiloxano favorezcan el fototraumatismo retiniano en determinadas condiciones lumínicas han de ser aclaradas. Palabras clave: Fototraumatismo macular, facoemulsificación, lente de silicona, fototoxicidad retiniana.

SUMMARY Case report: Case 1: An 82-year-old man who underwent an uncomplicated phacoemulsification and IOL implantation (Tecnis® Z 9000 lens) in his right eye under topical anaesthesia. Surgery lasted 14 minutes. Case 2: A 60-year-old woman with bilateral advanced primary open angle glaucoma who underwent an uncomplicated phacoemulsification and IOL implantation (Tecnis® Z 9000 lens) in her right eye under peribulbar anaesthesia. Surgery lasted 36 minutes. One month after surgery both patients noted a para-central scotoma and impaired vision. Fluorescein angiography in both cases revealed retinal pigment epithelial changes compatible with intra-operative light-induced maculopathy. Discussion: Light-induced maculopathy has been reported following cataract surgery. Whether physical properties of these new polysiloxane lenses contribute to retinal susceptibility to phototoxicity under certain light conditions needs to be elucidated (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 305-310). Key words: Light-induced maculopathy, phacoemulsification, silicone lens, retinal phototoxicity.

 

 

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Recibido: 26/6/04. Aceptado: 16/5/05.
Hospital de la Esperanza y Hospital del Mar, Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.
Hospital Municipal de Badalona. Badalona. Barcelona. España.
Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid. España.
¹ Licenciado en Medicina. Hospital de la Esperanza y Hospital del Mar.
² Licenciado en Medicina. Hospital Municipal de Badalona.
³ Doctor en Medicina. Hospital de la Esperanza y Hospital del Mar. Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA).
⁴ Doctor en Medicina. Hospital de la Esperanza y Hospital del Mar.
Comunicación presentada en el LXXIX Congreso de la S.E.O. (Valencia 2003).
Los autores no tienen interés comercial en el tema de estudio y no han recibido apoyo económico para la realización de este trabajo.

Correspondencia: 
Pablo Gómez Faíña
Servicio de Oftalmología
Hospital de la Esperanza
C/. Sant Josep de la Muntanya, 12
08024 Barcelona
España
E-mail: 36836pgf@comb.es

INTRODUCCIÓN

El potencial tóxico de la luz sobre la retina está bien documentado en la bibliografía. Los primeros casos de fototoxicidad retiniana yatrógena intraoperatoria fueron publicados por McDonald e Irvine en 1983 (1) y todos asociaron extracción extracapsular de catarata, sin complicaciones, con implante de lente intraocular en cámara posterior. Posteriormente se han descrito fototraumatismos retinianos asociados a otras cirugías (2-5). Estas lesiones fotoretinianas se han producido a pesar de la instauración de diversas medidas preventivas (3). La incidencia de fototoxicidad retiniana puede alcanzar desde un 7% a un 28% (3) y se relaciona de forma directa con la exposición a la luz de determinadas longitudes de onda (4) y con la intensidad y duración de esta exposición (1,3,4). En la mayoría de los casos de fototoxicidad tras cirugía de catarata descritos en la bibliografía, las lesiones son extrafoveales y conllevan una pérdida de agudeza visual moderada seguida de una recuperación espontánea poco tiempo después.

Se presentan los primeros casos de retinopatía presumiblemente fototraumática asociada a facoemulsificación e implante en saco capsular de lente intraocular plegable monofocal asférica con óptica biconvexa de polisiloxano, superficie anterior prolata modificada con aberración de esfericidad negativa y borde óptico cuadrado (Tecnis Z-9000™).

 CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Paciente varón de 82 años con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) bilateral controlado con brimonidina, que acudió para cirugía de cataratas. La agudeza visual (AV) corregida preoperatoria era de 0,3 en el ojo derecho (OD) y de 0,6 en el ojo izquierdo (OI). Presentaba catarata corticonuclear, presión intraocular de 16 mm Hg, parénquima retiniano normal, adelgazamiento del rodete neural papilar y campo visual conservado en ambos ojos. Bajo anestesia tópica e intracamerular, y en 14 minutos, intervinimos la catarata del OD mediante facoemulsificación e implante intrasacular de lente Tecnis Z-9000™ (AMO, Inc) (abordaje quirúrgico oblicuo). El tiempo transcurrido entre la inserción de la lente intraocular y la finalización de la cirugía fue de unos 4 minutos. No utilizamos mióticos tras la inserción de la lente. Empleamos un microscopio de luz coaxial Zeiss-OpMi-6 (Carl Zeiss, Inc.) equipado con dos lámparas halógenas de 100 watios y filtro para la radiación ultravioleta. A las cuatro semanas se evidenció una escasa mejoría de la visión del OD (AV de 0,4 corregida con –0,75 x 100°) y la existencia de un escotoma paracentral inferior subjetivo. En la exploración oftalmoscópica se apreció un área ovalada suprafoveal edematosa y amarillenta con una reacción pigmentaria moteada (fig. 1). En la angiografía fluoresceínica (AGF) se objetivó una lesión ovalada con moteado hiperfluorescente, por efecto ventana, de predominio periférico y áreas hipofluorescentes de predominio central correspondientes a zonas de hiperpigmentación (figs. 2 y 3). A los 5 meses de la cirugía la AV y las imágenes angiográficas y de fondo de ojo no habían variado.

Fig. 1. Lesión ovalada suprafoveal amarillenta y edematosa
 de 1 diámetro de papila con reacción pigmentada moteada.

Fig. 2. Angiografía fluoresceínica tiempos iniciales: lesión oval 
suprafoveolar con moteado hipofluorescente central e 
hiperfluorescente periférico.

Fig. 3. Angiografía fluoresceínica tiempos medios: se acentúan los 
defectos del epitelio pigmentario y las áreas moteadas de hiperpigmentación.

Caso 2

Paciente mujer de 60 años con GPAA bilateral avanzado en tratamiento con latanoprost, tratado mediante esclerectomía profunda no perforante OD y ciclodestrucción transescleral con láser diodo OI, que acudió para cirugía de cataratas. La AV corregida preoperatoria era de 0,6 en el OD y de 0,15 en el OI. Presentaba catarata corticonuclear, presión intraocular de 18 mm Hg, parénquima retiniano normal y excavación papilar 0,8-0,9 en ambos ojos. La campimetría computerizada mostraba un escotoma anular bilateral, persistiendo únicamente visión central. Bajo anestesia peribulbar, y durante 36 minutos, se reparó la ampolla de filtración y se intervino la catarata del OD mediante facoemulsificación e implante intrasacular de lente Tecnis Z-9000™ (abordaje quirúrgico oblicuo). El tiempo transcurrido entre la inserción de la lente intraocular y la finalización de la cirugía fue de unos 12 minutos. No se utilizaron mióticos tras la inserción de la lente. Se empleó el mismo microscopio que en el caso anterior. A las tres semanas se evidenció una disminución de la visión central en OD (AV de 0,1 corregida con +0,75 –0,50 x 175°) y un escotoma paracentral inferior subjetivo. La exploración biomicroscópica no reveló alteración, la presión intraocular era de 11 mm Hg y en el fondo de ojo se apreció un área ovalada suprafoveolar superior edematosa y amarillenta (fig. 4). En la AGF se objetivó una lesión ovalada con un moteado hiperfluorescente anular periférico, con área central inicialmente hipofluorescente que adquiría un patrón parcheado por efecto ventana en tiempos más tardíos (figs. 5 y 6). A los 4 meses de la cirugía la AV persistía sin variación y existía una mayor dispersión pigmentaria.

Fig. 4. Lesión ovalada yuxtafoveal superior edematosa y amarillenta de 
1,5 diámetros de papila.

Fig. 5. Angiografía fluoresceínica tiempos iniciales: lesión oval suprafoveolar
 con hipofluorescencia central y corona hiperfluorescente periférica.

Fig. 6. Angiografía fluoresceínica tiempos medios: hiperfluorescencia
 moteada central y en rodete periférico.

  DISCUSIÓN

La maculopatía por fototoxicidad se relaciona de forma directa con la intensidad y duración de la exposición al foco lumínico y con la transparencia de los medios intraoculares. La longitud de onda de la luz incidente juega un papel fundamental; la radiación con longitud de onda menor a 300-350 nm (azul y ultravioleta) tiene mayor potencial retinotóxico (1). La midriasis farmacológica y la aquinesia por bloqueo peribulbar facilitan la llegada de radiación lumínica al polo posterior y la focalización sobre un área pequeña durante mucho tiempo produciéndose aumento de la densidad de potencia lumínica sobre dicha área (1,2). La coexistencia de una enfermedad vascular sistémica como la microangiopatía diabética podría ser factor de riesgo para la retinopatía fototóxica, pues un compromiso en la circulación coroidea y/o retiniana podría disminuir la capacidad del epitelio pigmentario de la retina para disminuir su temperatura y para depurar sustancias tóxicas como los radicales libres de oxígeno (3).

El implante de una lente intraocular es un factor a considerar en la génesis del fototraumatismo por su acción focalizadora de la luz sobre la retina (1), especialmente cuando el cálculo biométrico es exacto. Este efecto focalizador, podría haberse visto incrementado en nuestros pacientes debido a una característica física de la lente Tecnis Z 9000: su aberración esférica negativa, que permite compensar la aberración esférica positiva de la córnea y así focalizar la luz sobre un área pequeña de la retina, aunque dos casos aislados no permiten establecer relación de causalidad ni evaluar el riesgo de fototraumatismo asociado a este tipo de lente.

Afortunadamente esta lesión por fototoxicidad muchas veces respeta la fovea. El pigmento xantófilo foveal es capaz de absorber la luz del espectro azul, ejerciendo efecto protector frente al daño lumínico. La luz del microscopio quirúrgico muchas veces no coincide exactamente con el eje visual (el microscopio Zeiss actualmente dirige su iluminación no coaxial, 6°, hacia la zona supramacular) lo que, en caso de fototraumatismo, resultaría en una lesión de localización extra o yuxtafoveal (1,4,5).

La bibliografía describe una incidencia de retinopatía fototóxica yatrógena que oscila entre el 7% y el 28% (3), pero ésta podría tener una incidencia mayor a la observada pues las lesiones sutiles y excéntricas pueden cursar asintomáticas y los cambios funduscópicos pueden confundirse con procesos asociados al envejecimiento.

Frecuentemente obviamos el potencial tóxico de la luz en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos oftalmológicos. Es necesario minimizar el riesgo de yatrogenia utilizando la mínima intensidad lumínica necesaria para la intervención y durante el mínimo tiempo posible (3), protegiendo la mácula en intérvalos en los que no es necesaria la visualización intraocular (3), utilizando iluminación indirecta oblícua cuando no es necesaria la luz coaxial (3), utilizando filtros de radiación ultravioleta y mióticos después del implante de la lente intraocular.

  

BIBLIOGRAFÍA

1. McDonald HR, Irvine AR. Light-induced maculopathy from the operating microscope in extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation. Ophthalmology 1983; 90: 945-951.         [ Links ]

2. Karp KO, Flood TP, Wilder AL, Epstein RJ. Photic maculopathy after pterygium excision. Am J Ophthalmol 1999; 128: 248-250.         [ Links ]

3. Khwarg SG, Linstone FA, Daniels SA, Isenberg SJ, Hanscom TA, Geoghegan M, et al. Incidence, risk factors, and morphology in operating microscope light retinopathy. Am J Ophthalmol 1987; 103: 255-263.         [ Links ]

4. Michels M, Sternberg P Jr. Operating microscope-induced retinal phototoxicity : pathophysiology, clinical manifestations and prevention. Surv Ophthalmol 1990; 34: 237-252.         [ Links ]

5. Postel EA, Pulido JS, Byrnes GA, Heier J, Waterhouse W, Han DP, et al. Long-term follow-up of iatrogenic phototoxicity. Arch Ophthalmol 1998; 116: 753-757.         [ Links ]