COMUNICACIÓN CORTA

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RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA EN CASOS DE OBSTRUCCIÓN VENOSA
DE RAMA RETINIANA ASOCIADA A EDEMA MACULAR NO ISQUÉMICO.
IMPORTANCIA DE UN PERÍODO DE ESPERA PREVIO AL TRATAMIENTO
MEDIANTE VITRECTOMÍA

SPONTANEOUS RESOLUTION OF BRANCH RETINAL VEIN OCCLUSION
IN CASES WITH NON-ISCHEMIC MACULAR EDEMA. SIGNIFICANCE OF
A WAITING PERIOD BEFORE CONSIDERING TREATMENT WITH VITRECTOMY

LÓPEZ-GUAJARDO L¹, TEUS-GUEZALA MA¹, GUZMÁN-BLÁZQUEZ J², SILVA-MATO A³

RESUMEN Objetivo/métodos: En esta comunicación se estudia la posible evolución hacia la resolución espontánea de un porcentaje de los enfermos afectos de obstrucción de rama venosa de la retina (ORVR) tras un tiempo de espera. Se presenta una serie de 22 enfermos afectos de ORVR con visiones iniciales inferiores a 0,2 para los que se respeta un período de tres meses desde el comienzo de síntomas antes de considerar vitrectomía. Resultados/Conclusiones: Un 13% de los enfermos estudiados presentaron una mejoría clínica espontánea suficiente que desaconsejó el tratamiento, por lo que creemos debe considerarse un período de espera previo al tratamiento para este tipo de enfermos. Palabras clave: Trombosis venosa de rama, resolución espontánea, edema macular.

ABSTRACT Objectives/Methods: It is well established that some patients with branch retinal vein occlusion undergo a spontaneous resolution after a suitable waiting period. We present a series of 22 patients with initial acuity under 0.2 for whom we allowed three months of observation before considering vitrectomy. Results/Conclusions: 13% of the patients developed enough spontaneous improvement to be excluded from subsequent treatment. We thus believe a waiting period should be considered before instituting treatment in patients with this particular problem (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 529-532). Key words: Spontaneous resolution, macular edema, branch retinal vein occlusion.

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Recibido: 25/2/05. Aceptado: 20/9/05
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Servicio de Oftalmología. Alcalá de Henares. Madrid. España.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.
3 Doctor en Ciencias Exactas. Dpto. Bioestadística. Universidad de Alcalá.
Los autores manifiestan que no tienen interés comercial ni han recibido apoyo económico alguno.

Correspondencia:
Lorenzo López Guajardo
Avda. Reina Victoria, 68, Esc. 2, 2.º A
28003 Madrid
España
E-mail: llguajardo@icam.es

 

INTRODUCCIÓN

La obstrucción de rama venosa de la retina (ORVR) representa el segundo grupo de enfermedades vasculares de la retina en frecuencia tras la retinopatía diabética y es una de las causas principales de pérdida visual en pacientes de mediana y avanzada edad. Las dos principales causas de pérdida visual son el edema macular y la neovascularización.

El diagnóstico de edema macular se determina clínicamente, pero atendiendo al estudio angiográfico podemos encontrar dos tipos (1):

1. Edema macular no isquémico: fuga angiográfica en tiempos tardíos del angiograma y un 30% de mejoría espontánea.

2. Edema macular isquémico: poca o prácticamente sin fuga angiográfica. En este grupo de pacientes se produce una superior tasa de resolución espontánea (91%) y la agudeza visual (AV) final media en este grupo se sitúa en los 2/3, lo que desaconseja, en nuestra opinión, el tratamiento en este grupo de enfermos.

El Branch Vein Occlusion Study (2) —BVOS— es un ensayo clínico que estableció las pautas del tratamiento con láser para las complicaciones de la ORVR. Este estudio determinó que el grupo de pacientes con edema macular secundario a ORVR, AV inferior a 0,5, duración superior a 3 meses y red capilar perifoveal intacta en la angiofluoresceingrafía (AFG) deben recibir tratamiento con láser en forma de rejilla macular.

Es interesante resaltar que, en cuanto al momento de aplicar el tratamiento, los autores ya apuntan la necesidad de una espera variable de 3-6 meses para permitir la actuación de mecanismos reparadores «propios», que en ocasiones son suficientes. En su artículo hablan de la «resolución espontánea» de casos de ORVR. Por el contrario, nuevas opciones terapéuticas propugnadas en la actualidad como la vitrectomía (cuyos resultados parecen ser mejores que el tradicional láser), tienden a realizar el tratamiento lo antes posible.

Por ello se ha realizado un estudio para determinar si la vitrectomía asociada a disección de la adventicia en casos de ORVR con afectación macular no isquémica y agudeza visual mantenida durante los tres primeros meses inferior a 0,2 (en realidad, superior a 0,7 LogMAR, pues se utiliza esta escala para permitir realizar media aritmética de la visión del grupo de enfermos) supone un beneficio clínico para el paciente. En él, un grupo de enfermos presentaron la descrita «resolución espontánea» en los primeros tres meses, mejorando su visión y no siendo pues candidatos a cirugía atendiendo a nuestros criterios de inclusión.

La presente comunicación pretende llamar la atención sobre esta posibilidad, pues, como ya se ha mencionado, la tendencia actual en el caso de la vitrectomía (3,4), asociada o no a disección de la adventicia es a tratar lo más precozmente posible, incluyendo en el tratamiento a estos enfermos, que en realidad podrían no precisarlo si se permitiera un prudencial tiempo de espera.

CASOS CLÍNICOS

En el presente estudio se incluyeron inicialmente 22 casos con AV inferior a 0,2, pero tras un tiempo de espera mínimo de tres meses (rango 3 – 6 meses) antes de operar, tres de ellos alcanzaron una visión superior a 0,2 (inferior a 0,7 LogMAR), por lo que se eliminaron del protocolo terapéutico. Ello supone un 13,5% de los casos en los que inicialmente habíamos indicado vitrectomía.

La media de la AV en estos tres enfermos en el momento de inclusión era de 0,90 LogMAR (0,13 Decimal) y en el momento de exclusión de 0,48 LogMAR (0,33 Decimal).

En dos de ellos se apreció una recanalización espontánea de la vénula afecta (figs. 1 y 2) y en el tercero una desaparición del émbolo en la AFG (fig. 3), pues era un caso con obstrucción «parcial» y el flujo venoso no aparecía interrumpido totalmente en ningún momento de su evolución.

Fig. 1. Fondo de ojo de paciente afecto de ORVR en el momento de inclusión 
en estudio. AV=0,15. En esquina superior derecha aparece detalle ampliado de área 
de obstrucción donde se aprecia la desaparición de la columna de flujo venoso.

Fig. 2. Fondo de ojo del mismo enfermo de foto 1 tras tres meses de espera sin recibir 
ningún tratamiento. AV=0,4. En esquina superior derecha aparece detalle ampliado del área 
de obstrucción donde se aprecia recanalización espontánea de la vénula afecta. 
En esquina inferior derecha AGF del caso.

Fig. 3. Dos angiografías de mismo enfermo realizadas con tres meses de diferencia. 
En la situada a la izquierda se aprecia émbolo visible (zona hiperfluorescente en vaso) 
en AFG y engrosamiento de vénula proximal al cruce responsable. En la situada a la derecha 
se aprecia resolución angiográfica del émbolo y disminución del grosor de vénula proximal.

En todos los casos se apreció una disminución de la exudación macular angiográfica (recordamos que era criterio de inclusión edema macular no isquémico) y en dos de ellos disminución biomicroscópica significativa del engrosamiento macular.

DISCUSIÓN

En primer lugar, se debe resaltar que la diferencia en el porcentaje de enfermos que mejoran espontáneamente entre la serie de Finkelstein (1) (30%) y la nuestra (13%) creemos se debe al hecho de que nuestro período de espera es menor (media 4,5 meses) al presentado por Finkelstein (media 47 meses). De haber permitido un mayor tiempo en nuestra serie, es probable que los porcentajes se aproximaran.

La reciente publicación de múltiples estudios piloto (3,4) sobre los beneficios de la vitrectomía en el tratamiento de enfermos afectos de ORVR parece estar impulsando esta técnica como método de tratamiento para estos enfermos (a la espera de los resultados de un estudio multicéntrico randomizado).

Es interesante destacar que, mientras con la opción previa del láser (2) se contemplaba un tiempo de espera previo al tratamiento que permitía observar la evolución espontánea que ocurre en este tipo de pacientes, en el caso de la vitrectomía todas las series publicadas de más de 10 enfermos hasta el momento actual realizan la vitrectomía lo más precozmente posible.

Los autores de estas series argumentan que es lógico pensar que si la cirugía soluciona el problema de la obstrucción [lo cual tampoco ha sido demostrado, pues más que una desobstrucción lo que parece producirse es una mejora en la oxigenación retiniana mediante corrientes de convección desde áreas retinianas no trombosadas (5)] una mayor precocidad del tratamiento supondría un menor daño retiniano.

Frente a ello, se debe considerar la oportunidad de someter a una intervención con sus consiguientes riesgos (desprendimiento de retina, catarata, infección intraocular, etc.) a un porcentaje de enfermos (13% en nuestra serie) cuya evolución sería favorable de forma espontánea, sólo con esperar un periodo prudencial.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Finkelstein D. Ischemic macular edema. Recognition and favorable natural history in branch vein occlusion. Arch Ophthalmol 1992; 110: 1427-1434.         [ Links ]

2. The Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol 1984; 98: 271-282.         [ Links ]

3. Opremcak EM, Bruce RA. Surgical decompression of branch retinal vein occlusion via arteriovenous crossing sheathotomy: a prospective review of 15 cases. Retina 1999; 19: 1-5.         [ Links ]

4. Mester U, Dillinger P. Vitrectomy with arteriovenous decompression and internal limiting membrane dissection in branch vein occlusion. Retina 2002; 22: 740-746.         [ Links ]

5. Stefansson E, Novack RL, Hatchell DL. Vitrectomy prevents retinal hypoxia in branch retinal vein occlusion. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990; 31: 284-289.         [ Links ]