EDITORIAL

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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LA CIRUGÍA DE CATARATA

ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS IN CATARACT SURGERY

ARIAS PUENTE A¹

Las recomendaciones actuales sobre quimioprofilaxis en cirugía de cataratas están basadas más en opiniones de expertos que en datos científicos. Se considera que las consecuencias devastadoras de la endoftalmitis apoyan el empleo de antimicrobianos profilácticos, si bien no se establece cuál es el mejor régimen. Aunque hay otras disciplinas quirúrgicas que han sido capaces de recomendar pautas de profilaxis antibiótica, todavía en oftalmología no hay una propuesta definitiva.

Los puntos de vista divergentes expresados por cirujanos, microbiólogos y epidemiólogos en muchos aspectos de la profilaxis antibiótica dependen de su filosofía individual sobre los derechos de los pacientes, la responsabilidad de los cirujanos con sus enfermos y con la sociedad y el papel de los expertos en Salud Pública que deben velar por el bien de la comunidad.

No existe ninguna forma de tratamiento que destruya toda la flora microbiana en todos los pacientes o prevenga todos los casos de endoftalmitis, pero parece que el uso de antibióticos preoperatorios puede reducir notablemente el riesgo de sufrir una complicación infecciosa en el postoperatorio de la cirugía intraocular. Sin embargo a día de hoy, no hay estudios con datos definitivos a favor o en contra del papel de los antimicrobianos como profilácticos en la cirugía de cataratas (1,2).

La profilaxis antibiótica en cirugía pretende conseguir una adecuada concentración de antibiótico en los tejidos antes de que se produzca la contaminación bacteriana que tiene lugar durante el acto operatorio (3).

Todavía hay muchos interrogantes en relación con la quimioprofilaxis quirúrgica en Oftalmología: su justificación por los factores de riesgo, la farmacocinética de los antibióticos en el ojo, la eficacia de su aplicación in vivo sobre los principales patógenos oculares, y la posibilidad de favorecer la aparición de resistencias bacterianas con el empleo de antibióticos potentes en la prevención de un paciente en particular al precio de perjudicar en un futuro a la comunidad.

Si analizamos en primer lugar la justificación, las indicaciones para la profilaxis incluyen procedimientos en los que el riesgo de infección sea alto, o en los cuales las consecuencias de la infección sean devastadoras, aunque el riesgo sea bajo (como sucede con las endoftalmitis) (4).

La cirugía limpia está exenta de profilaxis antibiótica, salvo que se realice implantación de prótesis o injertos, lo cual sucede en la cirugía de la catarata en donde hay implantación de lentes intraoculares (5).

A esto se suma que cada vez acceden a la cirugía oftálmica pacientes con edad muy avanzada y en ocasiones con marcado deterioro de su estado general. Además de los factores de riesgo propios del paciente hay otros exógenos: el entorno quirúrgico, el cirujano y la operación en sí (6).

A la hora de valorar los factores de riesgo, existe la impresión de que la incidencia de infección tras cirugía intraocular se ha reducido con los avances en las técnicas quirúrgicas, los nuevos equipos y posiblemente con el uso de antibióticos profilácticos. Sin embargo, los últimos datos reflejan una aumento significativo en la incidencia de endoftalmitis post-quirúrgica. Sirva como ejemplo los sucedido en los Estados Unidos de América donde se ha pasado de una incidencia de un 0,015% en 1992 a un 0,29% en 2005 (7).

Una cápsula posterior intacta se asocia con una menor incidencia de endoftalmitis (8,9), pero el riesgo aumentado de infección asociado con rotura capsular y vitreorragia es difícil de cuantificar, ya que suele ir acompañado de variables de confusión como un mayor tiempo quirúrgico y la introducción de múltiples instrumentos en el ojo. Otras situaciones de riesgo menos definidas y actualmente en estudio incluyen: diabetes, déficit de los mecanismos de defensa, infecciones oculares externas, bridas vítreas, retirada de suturas, incisiones quirúrgicas irregulares y burbujas de filtración (10).

A esto hay que añadir otros factores que no asocian complicación quirúrgica y que están siendo considerados de riesgo para la endoftalmitis como la cirugía sin sutura de la incisión, que permitiría la entrada de bacterias en el ojo, y la implantación de lentes intraoculares debido a la adherencia bacteriana al material de la lente y la formación de biofilm bacteriano (11-13).

Además se ha comprobado que durante la cirugía de la catarata no complicada entra un pequeño inóculo de microorganismos en cámara anterior. Entre un 20% y un 43% de las cirugías de catarata no complicadas presentan cultivos positivos de humor acuoso al final de la cirugía (14,15). Hay estudios que demuestran que con humor acuoso estéril al inicio de la cirugía de cataratas, al final de la intervención un 22% de los ojos presentan colonias de grampositivos coincidentes con los de la flora periocular (16).

Otra de las cuestiones planteadas es cómo hacer una profilaxis eficaz. Se ha intentado la prevención del desarrollo de la endoftalmitis por dos vías diferentes. Por un lado, se busca la reducción preoperatoria del número de microorganismos de la superficie ocular mediante el empleo de antisépticos y antimicrobianos tópicos. Por otro lado, se ha estudiado la difusión de los antimicrobianos en los tejidos oculares durante el período peroperatorio ya sea por vía tópica, subconjuntival, intraocular o sistémica.

Debido al hecho probado de la implicación de la flora endógena en las endoftalmitis, reducir esta flora resulta beneficioso. El uso de antisépticos como la povidona iodada y la aplicación de antibióticos en el preoperatorio han demostrado su eficacia en la reducción de la carga microbiana de párpados y conjuntiva en pacientes asintomáticos (17).

Las características farmacocinéticas de algunos antimicrobianos disponibles en la actualidad (en concreto las fluoroquinolonas de 3.ª y 4.ª generación) determinan la consecución de niveles satisfactorios en cámara anterior durante la cirugía, cuando son administrados preoperatoriamente tanto por vía oral como tópica (18,19).

Quizá uno de los argumentos más utilizados en contra de la quimioprofilaxis quirúrgica es el desarrollo de resistencias. Se han establecido pautas en los distintos países sobre el uso racional de los antimicrobianos y las estrategias a seguir, estando disponible una página web en relación con el mejor uso de antibióticos (www.cdc.gov/ncidod/dbmd/cause). (20,21). La recomendación más universal para evitar las resistencias con la profilaxis es el empleo de antimicrobianos que no sean de amplio espectro y durante un período corto de tiempo.

A día de hoy, la mayoría de los interrogantes planteados están resueltos. El conocimiento de los factores de riesgo, de las características de la cirugía intraocular y la disponibilidad de antimicrobianos eficaces y seguros permite establecer una pauta de actuación correcta de quimioprofilaxis quirúrgica.

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1 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. 
E-mail: aarias@fhalcorcon.es

 

BIBLIOGRAFÍA

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