Pseudophakic cystoid macular edema: Assesment with optical coherence tomography

Torrón-Fernández-Blanco, C.; Ruiz-Moreno, O.; Ferrer-Novella, E.; Sánchez-Cano, A.; Honrubia-López, F.M.

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Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

Print version ISSN 0365-6691

Arch Soc Esp Oftalmol vol.81 n.3 Mar. 2006

ARTÍCULO ORIGINAL

Edema macular quístico pseudofáquico. detección mediante «optical coherence tomography»

Pseudophakic cystoid macular edema. assesment with optical coherence tomography

Torrón-Fernández-Blanco C.¹, Ruiz-Moreno O.¹, Ferrer-Novella E.¹, Sánchez-Cano A.², Honrubia-López F.M.¹

Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
¹ Doctora en Medicina.
²Licenciada en Físicas.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Detectar la incidencia de edema macular quístico (EMQ) tras cirugía de catarata tanto clínico como subclínico, mediante «ocular coherence tomography» (OCT) y comparar dicha incidencia entre un grupo de pacientes diabéticos y otro de no diabéticos.
Material y métodos: Estudio prospectivo de 260 ojos intervenidos de forma consecutiva de catarata mediante facoemulsificación con implante de lente intraocular acrílica, desde septiembre de 2004 a marzo de 2005. Grupo A: 208 ojos de pacientes no diabéticos, grupo B: 42 ojos de pacientes diabéticos, grupo C: 10 ojos de pacientes diabéticos con edema macular y que recibieron triamcinolona intravítrea (TAIV) al finalizar la cirugía. En cada revisión efectuada a los 6 días (basal), 5 semanas y 12 semanas se realizó biomicroscopía de polo posterior y OCT.
Resultados: El espesor macular en la OCT, fue significativamente superior en el grupo B que en el grupo A (241,6 versus 204,6 µm p<0,001). En el grupo A no detectamos ningún paciente con EMQ clínicamente significativo, pero en cuatro ojos (1,92%) detectamos aumento del espesor macular >- 43,74 µm (2 DE del valor basal del grupo A). En el grupo B, seis ojos presentaron EMQ clínicamente significativo, con disminución de agudeza visual (14,2%), en 12 ojos detectamos aumento del espesor macular (28,5%). Las diferencias entre grupos fueron significativas (p<0,001). En los 10 ojos que recibieron TAIV se observó una disminución media del espesor central de 77 µm a las 12 semanas.
Conclusiones: La incidencia de EMQ clínico ha sido muy baja en esta serie. La OCT detectó un aumento del espesor macular en ambos grupos en un pequeño porcentaje de pacientes y significativamente mayor en el grupo de pacientes diabéticos.

Palabras clave: Edema pseudofáquico, OCT, edema macular quístico.

SUMMARY

Purpose: To determine the incidence of cystoid macular edema (CME) by means of clinical evaluation and subclinical assessment by means of ocular coherence tomography (OCT), and to compare the incidence between diabetic and non-diabetic groups of patients.
Methods: Prospective study of 260 consecutive cataract surgeries operated from September 2004 to March 2005. The procedures were performed by means of phacoemulsification plus intraocular acrylic lens implantation. Group A: 208 eyes of non-diabetic patients; Group B: 42 eyes of patients with diabetes and Group C: 10 eyes of diabetic patients with macular edema that received an intravitreal injection of triamcinolone at the end of surgery. Postoperative follow-up visits were performed 6 days (basal visit), 5 weeks and 12 weeks after surgery. Each visit included posterior pole biomicroscopy and OCT.
Results: Central macular thickness measured by OCT was significantly increased in group B compared with group A (241.6 versus 204.6 µm; p<0,001). No clinical evidence of CME was found in group A, although 4 eyes (1.92%) showed macular thickness equal to or greater than 43.74 µm (2 standard deviations of the basal value for group A). In group B, clinical evidence of CME was found in 6 eyes, with decreased visual acuities (14.2%). The differences between these groups were statistically significant (p<0.001). The 10 eyes that received an intravitreal injection of triamcinolone after the surgical procedure showed a mean decrease in central retinal thickness of 77 µm after 12 weeks postoperative.
Conclusions: This study has shown a low incidence of clinical CME. OCT showed increased macular thickness in both groups of patients in a small percentage of cases, and significantly increased macular thickness in diabetic patients (Arch Soc Esp Oftalmol 2006; 81: 147-154).

Key words: Pseudophakic edema, OCT, cystoid macular edema.

Introducción

El edema macular quístico (EMQ) afáquico o pseudofáquico, es una complicación relativamente frecuente de la cirugía de catarata. Se ha descrito con mayor frecuencia tras cirugía complicada, o en pacientes con enfermedades oculares, pero también en ojos normales tras cirugía no complicada. La incidencia de edema macular quístico angiográfico (EMQA), sin repercusión en la agudeza visual, se ha cifrado hasta en un 50% de casos (1,2), el edema macular quístico clínico (EMQC) produce una pérdida visual variable en un porcentaje que oscila entre 0,2 y 13% de pacientes intervenidos de catarata (3-6) sin o con complicaciones.

Aunque la etiología del EMQ es desconocida, la inflamación intraocular parece tener un importante papel en su desarrollo. La moderna cirugía de la catarata con facoemulsificación, incisión corneal autosellada e implante de lente intraocular (LIO) plegable en saco capsular, parecen haber descendido considerablemente la incidencia de EMQ afáquico tanto angiográfico como clínico (7-9).

Aunque la angiografía con fluoresceína (AGF) se utiliza habitualmente para confirmar el diagnóstico de EMQ, es un procedimiento cruento que puede ocasionar complicaciones severas y no siempre hay corelación entre el grado de hiperfluorescencia y la pérdida visual. En los últimos años se ha desarrollado una nueva tecnología, el «optical coherence tomograph» (OCT), que permite la cuantificación del espesor retiniano y puede diferenciar entre ojos con y sin edema macular (10-12). La OCT ha demostrado ser tan efectiva como la AGF para detectar el EMQ (13) y ha mostrado una buena reproducibilidad.

Según algunos estudios, los pacientes con diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de desarrollar EMQ afáquico (14,15).

El propósito de este trabajo es detectar la incidencia de edema macular quístico (EMQ) tras cirugía de catarata tanto clínico como subclínico, mediante OCT en un grupo de pacientes intervenidos de catarata con facoemulsificación e implante de LIO en saco capsular, y comparar dicha incidencia entre un grupo de pacientes diabéticos y otro de no diabéticos con o sin retinopatía.

Sujetos, material y métodos

Estudio prospectivo de 286 ojos intervenidos de forma consecutiva de catarata, por tres cirujanos expertos y con similar técnica quirúrgica, desde septiembre de 2004 a marzo de 2005 en nuestro centro.

La cirugía fue realizada con anestesia tópica (oxibuprocaína al 0,4% y tetracaína al 0,5%: Colircusí anestésico doble^®, Alcon-Cusí, Barcelona, España), practicándose facoemulsificación con implante de lente intraocular acrílica en saco capsular mediante inyector, por una incisión corneal autosellada de 3 mm. Se valoró en cada paciente el antecedente de diabetes mellitus, tipo morfológico de la catarata, dureza de la misma, duración de la cirugía, tiempo y potencia media de faco utilizada, complicaciones intraoperatorias y administración o no de triamcinolona intravítrea (TAIV) al finalizar la cirugía.

Se excluyeron del estudio 23 ojos, por presentar cirugía ocular previa o patología macular (a excepción de retinopatía diabética) que pudiera interferir en los Resultados o en la medida del espesor macular por OCT, y tres ojos que no completaron el periodo mínimo de seguimiento de 3 meses.

Los 260 ojos restantes se dividieron en 3 grupos: Grupo A con 208 ojos de pacientes no diabéticos, grupo B con 42 ojos de pacientes diabéticos con o sin retinopatía, grupo C con 10 ojos de pacientes diabéticos con edema macular persistente a pesar del tratamiento láser y que recibieron TAIV (± 20 mg en 0,1 ml de Trigon depot^® Bristol-Myers Squib - Madrid) al finalizar la cirugía. Para la obtención de esta dosis se extrajo 0,9 ml del disolvente tras decantar el vial durante varias horas, el resto del vial se agitó enérgicamente para obtener una suspensión lo más homogénea posible, inyectándose rápidamente con aguja de 28 G para evitar la cristalización.

En cada revisión efectuada a los 6 días (considerada basal), 5 semanas y 12 semanas se realizó la determinación de la agudeza visual (AV) con y sin corrección (optotipos Standard tipo Snellen), tonometría por aplanación, actividad inflamatoria en cámara anterior, transparencia corneal, biomicroscopía de polo posterior con lente de 78 dioptrías y medida de espesor macular mediante el Stratus OCT 3000 (Zeiss Meditec, Jena-Germany). La exploración fue realizada en todos los casos por el mismo técnico, usando el protocolo «fast macular thickness map» que proporciona 6 tomogramas radiales, adquiridos casi simultáneamente. Se ha considerado para su análisis el valor del espesor macular en un círculo central de 1 mm. El ojo contralateral, en los casos en que fue posible, se utilizó como control.

Todos los pacientes fueron tratados con una combinación de antibiótico, antiinflamatorios esteroideos (Tobramicina + dexametasona, Tobradex^®, Alcon-Cusí, Barcelona, España) y no esteroideos (Diclofenaco sódico, Voltaren^®, Novartis, Barcelona, España) tópicos en pauta decreciente durante un mes: una gota cuatro veces al día la 1.ª semana, tres veces la 2.ª, dos veces la 3.ª y una vez la 4.ª semana.

En los casos en que se objetivó aumento de espesor macular, imagen topográfica o exploración biomicroscópica compatible con EMQ, con disminución de AV, se realizó AGF.

El análisis de los Resultados se realizó con el programa estadístico SPSS 12.0 para Windows^® (SPSS Inc. Chicago, USA), utilizando la t de Student en el estudio de datos cuantitativos y la prueba de c cuadrado para variables cualitativas. Se consideró significativo un valor de p<0,05.

Resultados

Las características demográficas, ojo intervenido, tipo de catarata así como la duración de la cirugía, porcentaje de facoemulsificación y complicaciones de la cirugía (daño iridiano), se observan en las tablas I y II.

En el grupo B, 28 de los 42 ojos presentaban retinopatía diabética, 10 de ellos con edema macular tratado previamente con láser focal en tres casos y en herradura en siete casos.

No hubo diferencias entre los grupos A y B en cuanto al tipo de catarata, dureza, tiempo o potencia de faco utilizado. La duración de la cirugía fue mayor en el grupo B (media 14' 29"), que en el grupo A (media 12' 06") (p = 0,026).

La única complicación encontrada, el daño iridiano intraoperatorio, fue más frecuente en el grupo B (14,29% de los ojos) que en el grupo A (0,96%) con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001).

La media y desviación estandard (DE) del espesor macular basal en la OCT en el grupo A fue de 204,6 µm (DE 21,8) mientras que en el grupo B fue de 241,6 µm (DE 56,3).

Se consideró como edema macular o aumento del edema preexistente (en ojos con retinopatía diabética), un incremento del espesor macular de al menos 43,74 µm (2 DE del basal del grupo A), respecto al basal de cada ojo en cualquiera de las revisiones efectuadas a las 5 ó 12 semanas.

El espesor macular basal en la OCT, fue significativamente superior en el grupo B que en el grupo A (p<0,001).

De los 42 ojos del grupo B ,10 ojos (23,8%) tenían un espesor basal superior a 248,41 µm (media ± 2 DE del grupo A), lo que interpretamos como presencia de edema macular.

Todos los pacientes del grupo C, que recibieron TAIV tenían un espesor basal superior a 248,41 µm (media ± DE: 322,80 DE 36,28).

En la tabla III podemos observar los espesores medidos por OCT en micras en cada uno de los grupos y en los tiempos de las revisiones.

En el grupo A no se detectó ningún paciente con EMQ clínicamente significativo, pero en cuatro ojos (1,92%) detectamos aumento del espesor macular >- 43,74 µm (2 DE del valor basal del grupo A). En ninguno de los ojos control se objetivó un incremento del espesor macular ≥43,74 µm en los tomogramas de las 5 y 12 semanas con respecto al basal.

En el grupo B, seis ojos presentaron EMQ clínicamente significativo, con disminución de agudeza visual (14,2 %). En 12 ojos se detectó aumento del espesor macular ≥ 43,74 µm (28,5%), en seis ojos apareció a las 5 semanas y en los restantes a las 12 semanas. De los 12 ojos sólo dos presentaban un espesor macular basal de más de 248,4 µm. En todos los ojos con edema significativo clínicamente, la OCT había mostrado aumento del espesor macular, en la exploración tanto a las 5 como a las 12 semanas (figs. 1 y 2).

Fig. 1. OCT de paciente con retinopatía diabética y edema macular fotocoagulada
en varias ocasiones, A) a los 6 días de la cirugía de catarata: espesor central 264 µm,
B) a las 5 semanas: espesor central 330 µm, quistes foveales y C) a las 12 semanas:
espesor central 356 µm, persisten quistes. Agudeza visual previa 0,05, al 6.º
día 0,6, al mes 0,6 a los 3 meses 0,3. OCT: "optical coherence tomography".

Fig. 2a. Retinografía de la misma paciente de
la figura 1, 12 semanas después de la
cirugía de catarata.

Fig. 2b. La angiografía en fases tardías muestra
importantes áreas de isquemia, hiperfluorescencia
marcada en polo posterior con patrón
petaloide y en panal de abeja.

Las diferencias entre grupos fueron significativas (p<0,001).

En los 10 ojos que recibieron TAIV se observó una disminución media del espesor central de 68 µm, DE 25,06 µm (rango –27 a –90 µm) a las 5 semanas y de 77 µm, DE 14,39 µm (rango –61 a –87 µm) a las 12 semanas (figs. 3 y 4). No se observó ninguna complicación atribuible al uso de TAIV y la tensión ocular se mantuvo por debajo de 20 mmHg en todos los casos.

Fig. 3a. Retinografía de paciente con retinografía
diabética y edema macular persistente a pesar
de fotocoagulación, 6 días después de la cirugía
de catarata con inyección de triamcinolona intravítrea.

Fig. 3b. En la angiografía se aprecia moderada
hiperfluorescencia macular en fases tardías.

Fig. 4. OCT del mismo paciente de la figura 3. A) a los 6 días, espesor central 321 µm,
B) a las 5 semanas: espesor central 233 µm, y C) a las 12 semanas: espesor central 217 µm.
Agudeza visual previa 0,05, al 6.º día 0,4, al mes 0,5, a los 3 meses 0,6. OCT:
"Optical coherence tomography".

En todos los ojos la AV mejoró con respecto a la preoperatoria. En la tabla IV se puede observar la media de la agudeza visual corregida en las tres revisiones postoperatorias realizadas a todos los pacientes.

Discusión

En los últimos años se ha producido un notable avance en la cirugía de la catarata, tanto la técnica quirúrgica, como los modernos facoemulsificadores, diseño y material de las lentes intraoculares, han permitido una cirugía más limpia, más rápida y con un índice de complicaciones mucho menor, con respecto a la técnica intracapsular e incluso a la extracapsular. De esta forma, el EMQ afáquico o pseudofáquico antaño una complicación frecuente, parece ser más rara en la actualidad aunque potencialmente grave en los casos cronificados. Refiriéndonos únicamente al EMQC, la incidencia es de un 2%-10% en las cirugías intracapsulares, y de un 1,2%-2% en las cirugías extracapsulares (2,3). En una serie de 252 ojos intervenidos con facoemulsificación no complicada, la incidencia fue de 0% (8). En una publicación de 1999 sobre datos recogidos en cuatro centros de otros tantos países por el International Catarat Surgery Outcomes Study, la incidencia de EMQ como complicación de la cirugía de catarata mediante facoemulsificación fue de un 0,3% en Estados Unidos, de un 1,4% en Canadá, de un 0,0% en Dinamarca y de un 0,6% en España. La incidencia media de estos estudios se cifra entorno al 0,4% (4). En los pacientes diabéticos, en cambio, parece existir una mayor predisposición al desarrollo de EMQ o al empeoramiento del mismo si ya existía, aunque no todos los estudios han confirmado esta tendencia (14-18). En el estudio realizado por nosotros en el grupo de pacientes no diabéticos (grupo A) con 208 ojos, no detectamos ningún caso de EMQ clínico en los 3 meses de seguimiento y únicamente en cuatro ojos (1,9%) existió un incremento del grosor macular por OCT. Sin embargo en el grupo de pacientes diabéticos (grupo B), seis ojos (14,2%) presentaron EMQ clínicamente significativo y en 12 (28,5%) se incrementó el espesor macular por encima de las 43 µm (2 DE de la media del valor basal del grupo A). En todos los ojos con edema significativo clínicamente, la OCT había mostrado aumento del espesor macular, en la exploración tanto a las 5 como a las 12 semanas.

En los 10 ojos que recibieron una inyección de TAIV se observó una disminución media del espesor central de 67 µm a las 5 semanas y de 77 µm a las 12 semanas, con mejoría de AV en todos los ojos. No observamos en esta pequeña serie ninguna complicación, ni detectamos hipertensión ocular postoperatoria, como en las pequeñas series de Benhamou y Karacorlu (19,20) de tres y seis ojos respectivamente, con EMQ pseudofáquico. En una serie de Jonas (21) en la que utilizó una dosis de 25 mg de triamcinolona, sí apreció una presión ocular por encima de 21 mmHg en dos (40%) de los cinco ojos tratados, similar a lo observado por otros autores en el tratamiento del edema macular diabético con diferentes dosis de triamcinolona (21-25). No encontramos una explicación a este hecho aunque puede estar condicionado, simplemente, por el escaso número de ojos tratados.

La mayor duración de la cirugía y el mayor número de casos con daño iridiano en el grupo de pacientes diabéticos, única complicación intraoperatoria encontrada en esta serie, puede estar relacionada con la dilatación pupilar insuficiente que a menudo encontramos en los pacientes diabéticos; no obstante, este parámetro no fue recogido preoperatoriamente en el protocolo de estudio.

Creemos, como otros autores (26-28), que la ausencia de complicaciones importantes, la profilaxis con AINEs y AIEs son factores que influyen en la baja incidencia de EMQ, como ha ocurrido en nuestra serie.

Consideramos que el estudio de las variaciones del espesor macular con OCT es un buen método para detectar el EMQ pseudofáquico tanto clínico como subclínico, lo que puede ser importante a la hora de instaurar un tratamiento precoz que evite, en lo posible, la pérdida de agudeza visual en estos pacientes. Es también de mucha utilidad en el diagnóstico diferencial entre el EMQ diabético, si aparece precozmente en el postoperatorio, y el EMQ pseudofáquico, de mejor pronóstico (15) y que aparece típicamente a partir del mes de la cirugía. Esto tiene también, lógicamente implicaciones terapéuticas (16,18).

Una limitación del estudio es quizás el número de ojos, no muy elevado, y un seguimiento corto, sobre todo en el caso de los diabéticos, lo que puede enmascarar los Resultados.

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Dirección para correspondencia:
Clemencia Torrón Fernández Blanco
Vía Hispanidad,35, 1º. 1º. A
50012 Zaragoza
España
E-mail: clemenciatorron@terra.es

Recibido: 27/7/05
Aceptado: 20/2/06