EDITORIAL

 

¿Quién debe aplicar las inyecciones intravítreas?*

Who should give intravitreal injections?

 

 

J. Fernando Arévalo¹

Servicio de Retina y Vítreo, Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas
¹Venezuela, Vicepresidente ejecutivo electo de la Asociación Pan-Americana de Oftalmología (PAAO).
Correo electrónico: arevalojf2020@gmail.com

*Financiado en parte por la Fundación Arévalo-Coutinho para la Investigación en Oftalmología, Caracas, Venezuela.

 

 

Muy amablemente el Dr. M. Díaz-Llopis, co-editor de la Revista Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología (ASEO), me ha invitado a escribir un editorial sobre: ¿Quién debe aplicar las inyecciones intravítreas (IVT)? ¿Un especialista en retina y vítreo bien entrenado u oftalmólogos generales sin el entrenamiento para reconocer o manejar las indicaciones y las complicaciones de las inyecciones IVT? Para responder estas preguntas con respuestas obvias... permítanme hacer una breve revisión de la situación.

Es bien conocido que las inyecciones IVT pueden tener complicaciones asociadas al procedimiento en sí incluyendo endoftalmitis, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina. Estas complicaciones pueden agravarse si no son bien manejadas y tener consecuencias definitivas si no hay el entrenamiento apropiado.

La triamcinolona intravítrea (TIVT) ha ganado extraordinaria popularidad en el manejo de las enfermedades retinianas. Simplemente haciendo una búsqueda en MEDLINE con las palabras clave "intravitreal triamcinolone", aparecen más de 1.060 publicaciones, con más de 700 en los últimos 5 años. A pesar del gran número de publicaciones, todavía hay datos muy limitados sobre la eficacia a largo plazo con las inyecciones IVT de triamcinolona. Sin embargo, las complicaciones de usar TIVT son numerosas incluyendo aumento de la presión intraocular y catarata. Llama la atención que en un análisis retrospectivo en el Reino Unido (Konstantopoulos, et al. Eye. 2006;21:317-20), la morbilidad ocular es alta, así como también el reporte de un caso de perforación ocular (Ung, et al. Eye. 2007;21:423-4) y la administración inadvertida de la inyección intralenticular (Rajak, et al. Eye. 2007;21:426-7). Todas estas complicaciones son más comunes en manos inexperimentadas o sin entrenamiento apropiado.

¿Estamos comenzando a ver lo mismo con la introducción de los anti-angiogénicos incluyendo el bevavizumab (Avastin^TM, Genentech Inc., San Francisco, CA, USA), el ranibizumab (Lucentis, Genentech, South San Francisco, California, USA) y el pegaptanib (Macugen; OSI Eyetech Pharmaceuticals, Melville, NY, USA)? Ya aparecen 1.090 publicaciones en MEDLINE sobre el bevacizumab intravitreo ("intravitreal avastin") en los 5 años desde el reporte inicial (Rosenfeld, et al. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2005;36:331-5).

El bevacizumab es un anticuerpo humanizado completo no selectivo que se une a todas las isoformas del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y se utiliza con éxito en la terapia del cáncer de colon como droga sistémica. Estudios recientes han demostrado la utilidad del bevacizumab IVT en la reducción del edema macular secundario a la oclusión de la vena central de la retina, en la reducción de la permeabilidad vascular y en la neovascularización retiniana en la proliferación fibrovascular secundaria a la retinopatía diabética proliferativa y en degeneración macular relacionada a la edad exudativa (DMRE) (Avery, et al. Ophthalmology. 2006;113:363-72 y Arévalo, et al. Ophthalmology. 2010;117:1974-81). Además, el bevacizumab intravítreo no parece ser tóxico a la retina en conejos albinos en una concentración de hasta 2,5mg (Shahar, et al. Retina. 2006;26:262-9 y Manzano, et al. Retina. 2006;26:257-61).

¡Sin embargo, las complicaciones ocurren incluso cuando los especialistas de retina son quienes aplican las inyecciones de bevacizumab¿ Bakri et al han reportado 4 casos de uveítis luego de la inyeccion intravítrea de bevacizumab para el tratamiento de membrana neovascular coroidea asociada con DMRE. Dos pacientes se presentaron con dolor y ojo rojo asociados con iritis y dos pacientes con vitreitis, varios días después de la inyección IVT de bevacizumab (Graefes. Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246:779-81). Además, varios estudios han reportado pacientes que han desarrollado una ruptura aguda del epitelio pigmentario de la retina (EPR) después de la inyección IVT de bevacizumab (Meyer, et al. Br J Ophthalmol. 2006;90:1207-8; y Spandau & Jonas. Am J Ophthalmol. 2006;142:1068-70). En una reciente revisión se analizaron 33 casos reportados en la literatura de desgarros del EPR después de anti-VEGF incluyendo pegaptanib, bevacizumab y ranibizumab (Chang & Sarraf. Retina. 2007;27:523-34). En un estudio clínico no controlado de 4.303 inyecciones IVT en humanos con 1,25mg o 2,5mg de bevacizumab, el Grupo de Estudio Panamericano Colaborativo de Retina ha reportado eventos adversos sistémicos en 18 (1,5%) pacientes. Éstos incluyeron 7 casos de elevación aguda de la presión arterial sistémica, 6 casos de accidente cerebrovascular, 5 casos de infarto del miocardio, dos aneurismas de la arteria ilíaca, dos amputaciones de dedo del pie y 5 muertes. Las complicaciones oculares incluyeron 7 casos de endoftalmitis bacteriana, 7 casos de desprendimiento de retina traccional, 4 casos de uveítis y un caso cada uno de desprendimiento de retina regmatógeno y de hemorragia vítrea (Wu, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246:81-7). No es inesperado que los reportes sobre complicaciones del uso de bevacizumab están aumentando y lo mismo sucederá con el uso del ranibizumab que ya se acerca a las 400 publicaciones en MEDLINE ("intravitreal Lucentis o intravitreal ranibizumab") en el mismo período de 5 años.

Algunos colegas han comenzado a usar el bevacizumab para casi todo, sin ninguna racionalización. Para complicar las cosas, colegas sin entrenamiento para reconocer o para manejar las indicaciones o las complicaciones del bevacizumab IVT lo están utilizando y ya estamos observando las consecuencias. Todo lo anterior sigue siendo válido para otros agentes anti-VEGF como el pegaptanib y el ranibizumab, pero son menos frecuentemente utilizados en el mundo, el primero por falta de efectividad y el segundo por su alto coste.

¿Entonces, quién debe aplicar las inyecciones IVT? ¿Un especialista en retina y vítreo bien entrenado u oftalmólogos generales sin el entrenamiento para reconocer o manejar las indicaciones y las complicaciones de las inyecciones IVT? Pienso que usted ya sabe la respuesta correcta y es sin duda el especialista en retina y vítreo la persona indicada para estos procedimientos.

Creo, que un oftalmólogo general debe ser capaz de aplicar inyecciones intravítreas. Las inyecciones IVT de antibióticos pueden salvar un ojo con endoftalmitis si un especialista en retina y vítreo no está disponible. Sin embargo, el uso indiscriminado de TIVT y de anti-VEGF difícilmente caen dentro de la categoría de emergencias. ¿Es este comportamiento en el mejor interés de nuestros pacientes? ¡Pienso que no¿ Nuestra preocupación primaria como médicos y oftalmólogos debe ser proporcionar lo mejor para nuestros pacientes.