COMUNICACIÓN CORTA

 

Insuficiencia limbar secundaria a múltiples inyecciones intravítreas

Limbal stem cell deficiency following multiple intravitreal injections

 

 

M.J. Capella, J. Álvarez de Toledo y M.F. de la Paz

Centro de Oftalmología Barraquer, Barcelona, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Caso clínico: Varón de 68 años con vasculopatía polipoidea coroidea idiopática que requirió 7 inyecciones intravítreas de bevacizumab en el cuadrante nasal-superior. Posteriormente desarrolló una insuficiencia limbar localizada que requirió un autoinjerto limbar homolateral. A los dos meses de la cirugía, existía una discreta mejoría de la agudeza visual, observándose una córnea más transparente, un epitelio íntegro y una notable mejoría en la alteración de la superficie ocular.
Discusión: Los traumatismos quirúrgicos repetidos sobre la región limbar o zonas próximas a ella pueden ocasionar una alteración de las células madre limbares originando una epiteliopatía corneal por insuficiencia limbar yatrogénica, entre cuyas causas deben considerarse las inyecciones intravítreas frecuentes.

Palabras clave: Insuficiencia limbar yatrogénica. Inyecciones intravítreas. Epiteliopatía. Trasplante limbar.

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ABSTRACT

Case report: A 68 year-old male with idiopathic choroidal polypoidal vasculopathy received seven intravitreal injections of bevacizumab in the supero-nasal quadrant. He later developed a localized limbal stem cell deficiency which required limbal transplantation from the same eye. Two months after surgery, a slight improvement of visual acuity was noted, along with an intact ocular surface, clear cornea and decreased inflammation.
Discussion: Repeated surgical trauma on the limbus and surrounding areas may damage the limbal stem cells, giving rise to a corneal epitheliopathy due to iatrogenic limbal deficiency. Repeated intravitreal injections may be considered as one of the possible causes.

Key words: Iatrogenic limbal stem cell deficiency. Intravitreal injections. Epitheliopathy. Limbal transplantation.

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Introducción

Las células madre del limbo (CML) pueden verse afectadas por diversos procesos patológicos, produciéndose una disfunción cualitativa o cuantitativa de las mismas y originándose un síndrome de insuficiencia limbar. Éste se caracteriza por una regeneración insuficiente del epitelio corneal y un crecimiento de tejido de origen conjuntival sobre la superficie corneal (conjuntivalización). El diagnóstico de confirmación se obtiene mediante examen citológico e inmunohistoquímico (citología de impresión), evidenciándose células caliciformes en la superficie corneal.

Describimos el caso de un síndrome de insuficiencia limbar yatrogénica secundario a múltiples inyecciones intravítreas de antiangiogénicos que, tras un autotrasplante limbar, presenta una evidente mejoría de la alteración de la superficie ocular.

 

Caso clínico

Varón de 68 años, con antecedente de vasculopatía polipoidea coroidea idiopática en el ojo izquierdo (OI), tratado con cinco sesiones de terapia fotodinámica, una termoterapia transpupilar y siete inyecciones de bevacizumab intravítreo en el cuadrante nasal-superior. El protocolo de nuestro centro para las inyecciones intravítreas consiste en múltiples instilaciones de lidocaína al 5% y aplicación de povidona yodada sobre la piel periocular y en el fondo de saco conjuntival en el antequirófano. En el quirófano, aplicamos un hisopo empapado de lidocaína al 5% sobre la zona donde se va a realizar la inyección, manteniéndolo durante unos 30 segundos, instilamos otra gota de povidona yodada sobre dicha zona e, inmediatamente, realizamos la inyección intravítrea. Al finalizar, instilamos una gota de colirio ofloxacino.

Tras dicho tratamiento, se evidenció un pannus en el cuadrante superior de la córnea con una epiteliopatía que afectaba el área central y con un pequeño defecto epitelial (Figura 1). Se realizó una citología de impresión de la conjuntiva limbar cuyo resultado mostró una pérdida parcial de células caliciformes sin queratinización, diagnosticándose de una insuficiencia limbar secundaria a las múltiples inyecciones intravítreas en el cuadrante nasal-superior. A pesar de tratamiento con lubricación intensiva y suero autólogo al 50%, el área de epiteliopatía iba en aumento, apreciándose un patrón de epitelización conjuntival con epitelio irregular en toda la zona superior, siendo éste normal en los cuadrantes inferiores (Figura 2). En este momento, la agudeza visual (AV) del OI era 0,08 y se decidió intervenir quirúrgicamente mediante autoinjerto limbar homolateral. En la Figura 3 se muestra el aspecto biomicroscópico al tercer día del postoperatorio. En el último control, a los 2 meses de la cirugía, la AV era de 0,09, observándose una córnea más transparente, un epitelio íntegro y una notable mejoría en la alteración de la superficie ocular (Figura 4).

Figura 1. Imagen biomicroscópica donde se evidencia un pannus limbar en
el cuadrante nasal-superior de la córnea y una epiteliopatía corneal en todo este
cuadrante que progresa hasta afectar el área central. En la imagen de la derecha,
la tinción con fluoresceína muestra el área de irregularidad epitelial y un pequeño defecto epitelial.

 

Figura 2. A pesar del tratamiento tópico, ocho meses después se aprecia un aumento en el área
de epiteliopatía corneal con un patrón de conjuntivalización, siendo el epitelio normal en el tercio
inferior de la córnea. En la imagen central se muestra la tinción con fluoresceína.

 

Figura 3. Aspecto biomicroscópico en el tercer día de postoperatorio.
Se observa la zona donante del limbo a nivel temporal-inferior y el injerto
limbar bien aposicionado en el cuadrante nasal-superior.

 

Figura 4. Aspecto biomicroscópico a los 2 meses de la cirugía. Se aprecia una notable mejoría
en la alteración de la superficie ocular con un aumento de la transparencia corneal y un epitelio
íntegro y más regular, lo cual confirmamos mediante la tinción con fluoresceína (imagen central).

 

Discusión

En 1990, Tseng et al^1,2 categorizaron las causas de insuficiencia limbar y ya incluyeron entre ellas el antecedente de múltiples cirugías y/o crioterapias sobre la región limbar, describiendo 4 pacientes en esta situación. Más tarde, Schwartz y Holland³ publicaron una serie de 14 casos de insuficiencia limbar de causa desconocida. En todos ellos existía el antecedente de una o varias cirugías que afectaban al limbo esclerocorneal o a la región próxima (extracción de catarata intra- y extracapsular, implante de lente intraocular suturada, queratoplastia penetrante y múltiples escisiones de pterigion). Todos los casos desarrollaron una epiteliopatía progresiva crónica que se iniciaba en los cuadrantes superiores de la córnea (correspondientes a las áreas de la cirugía limbar previa) y progresaba hacia la zona central. Ello sugería que el principal y más probable factor etiológico para el desarrollo del síndrome de insuficiencia limbar en estos casos era el traumatismo quirúrgico directo sobre las CML. Los autores propusieron el término de «insuficiencia limbar yatrogénica». En 2001, Sridhar et al⁴ describieron 3 casos más de insuficiencia limbar yatrogénica: uno tras múltiples cirugías de pterigion y dos tras queratoplastia penetrante. Recientemente, Nghiem-Buffet et al⁵ publicaron un caso de insuficiencia limbar yatrogénica tras queratectomía fototerapéutica (PTK) en un paciente con rosácea, por lo que concluían que el desbridamiento corneal extenso y la fotoablación con láser de la PTK podía causar una insuficiencia limbar clínica en pacientes con enfermedades externas predisponentes.

Describimos el primer caso de insuficiencia limbar yatrogénica secundaria a múltiples inyecciones intravítreas. Los hallazgos biomicroscópicos sugieren el diagnóstico clínico de insuficiencia limbar, el cual se confirmó mediante citología de impresión, mostrando una pérdida de células caliciformes en la conjuntiva limbar. El paciente no presentaba ningún otro antecedente ni enfermedad corneal previa que pudiera explicar el origen de la insuficiencia limbar, por lo que ésta se atribuyó al traumatismo quirúrgico repetido sobre el cuadrante nasal-superior del globo ocular, localización que, además, se corresponde con la zona donde se origina la epiteliopatía corneal, lo cual va a favor del origen yatrogénico del cuadro.

No está claro el mecanismo exacto de la alteración limbar en este paciente. Podría relacionarse con la manipulación mecánica de la zona limbar nasal-superior en el momento de realizar las inyecciones o bien con una posible toxicidad sobre las CML del anestésico tópico o de la povidona yodada utilizados en el procedimiento, formando parte del protocolo de inyecciones intravítreas de nuestro Centro, aunque no hemos encontrado en la literatura ninguna referencia a esta posible toxicidad limbar.

El tratamiento del síndrome de insuficiencia limbar requiere, en muchas ocasiones, un manejo quirúrgico mediante auto- o alotrasplantes limbares, procedimientos que tienen como objetivo proporcionar una nueva fuente de epitelio para la superficie ocular alterada. En nuestro caso, la colocación de un autoinjerto limbar homolateral en la zona alterada (nasal-superior) resultó en una mejoría evidente de la epiteliopatía corneal, mostrando a los dos meses de la cirugía un epitelio íntegro y regular.

En conclusión, los traumatismos quirúrgicos repetidos sobre la región limbar o zonas próximas a ella pueden ocasionar una alteración de las CML originando una epiteliopatía corneal por insuficiencia limbar yatrogénica, entre cuyas causas deben considerarse las inyecciones intravítreas frecuentes.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Bibliografía

1. Puangsricharern V, Tseng SC. Cytologic evidence of corneal diseases with limbal stem cell deficiency. Ophthalmology. 1995; 102:1476-85.         [ Links ]

2. Tseng SC, Chen JJ, Huang AJ, Kruse FE, Maskin SL, Tsai RJ. Classification of conjunctival surgeries for corneal diseases based on stem cell concept. Ophthalmol Clin North Am. 1990; 3:595-610.         [ Links ]

3. Schwartz GS, Holland EJ. Iatrogenic limbal stem cell deficiency. Cornea. 1998; 17:31-7.         [ Links ]

4. Sridhar MS, Vemuganti GK, Bansal AK, Rao GN. Impression cytology-proven corneal stem cell deficiency in patients after surgeries involving the limbus. Cornea. 2001; 20:145-8.         [ Links ]

5. Nghiem-Buffet MH, Gatinel D, Jacquot F, Chaine G, Hoang-Xuan T. Limbal stem cell deficiency following phototherapeutic keratectomy. Cornea. 2003; 22:424-82.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
mjcapella@barraquer.com
(M.J. Capella)

Recibido 21 Octubre 2010
Aceptado 3 Noviembre 2010