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Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

versión impresa ISSN 0365-6691

Arch Soc Esp Oftalmol vol.86 no.6 Madrid jun. 2011

 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Complicaciones tras queratoplastia endotelial: tres años de experiencia

Complications after endothelial keratoplasty: three years of experience

 

 

A. Villarrubiaa, E. Palacína, C. Arángueza, J. Solanab y C.R. García-Alonsoc

aInstituto de Oftalmología La Arruzafa, Grupo INNOVA, Córdoba, España
bHospital Universitario Infanta Cristina de Badajoz, Badajoz, España
cETEA, Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales, Universidad de Córdoba, Córdoba, España

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo: Examinar las complicaciones tras queratoplastia endotelial automatizada con disección de la membrana de Descemet (DSAEK).
Métodos: Revisión retrospectiva de 75 cirugías de DSAEK en 67 pacientes con distrofia endotelial de Fuchs o queratopatía bullosa realizadas en el Instituto de Oftalmología La Arruzafa desde marzo de 2007 hasta marzo de 2010. En 30 casos se asoció facoemulsificación e implante de LIO. Todas las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias fueron registradas, además de la densidad celular endotelial.
Resultados: La dislocación del disco fue la complicación más frecuente: 17 casos (22,5%); 16 se resolvieron con la reintroducción de aire en cámara anterior. La tasa de desprendimiento del injerto fue del 50% en los 8 ojos sin soporte capsular. En 5 casos se produjo un fracaso primario del injerto y en 2 (2,6%) el injerto ha fracasado a medio plazo; solo tenemos un caso de rechazo endotelial (1,3%). Cinco ojos (6,5%) desarrollaron un bloqueo pupilar postquirúrgico que se resolvió tras la extracción del aire. Un ojo (1,3%) con rotura capsular posterior durante la cirugía desarrolló al año un desprendimiento de retina. La pérdida celular media fue del 42,75%.
Conclusiones: DSAEK ha demostrado ser un tratamiento efectivo para la disfunción endotelial; sin embargo no está exenta de complicaciones. La dislocación del disco es la complicación más frecuente siendo resuelta tras la reintroducción de aire en la mayoría de los casos. Existe una curva de aprendizaje y el traumatismo intraoperatorio es un factor relacionado con la pérdida endotelial.

Palabras clave: Queratoplastia. Distrofia de Fuchs. Queratopatía bullosa. Queratoplastia endotelial automatizada con disección de la membrana de Descemet.


ABSTRACT

Objective: To study the complications after Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK).
Methods: Retrospective study of 75 eyes in 67 patients with Fuchs' endothelial dystrophy or bullous keratopathy operated on in the Instituto de Oftalmología La Arruzafa from March, 2007 until March, 2010. Phacoemulsification and IOL implantation was involved in 30 cases. All surgical and post-surgical complications, as well as the endothelial cell density were recorded.
Results: Graft detachment was the most common complication: 17 cases (22.5%); 16 of them resolved with reintroduction of air in the anterior chamber. The rate of detachment in cases without capsular support (8 eyes) increased up to 50%. Five cases had primary graft failure and, in 2 cases, a medium term failure was observed. Only one case of endothelial rejection was observed (1.3%). Five eyes (6.5%) developed a pupillary block, but of them were solved with the aspiration of the air. In one eye (1.3%), a posterior capsule rupture was observed during the phacoemulsification. This case ended with a retinal detachment. The endothelial cell loss was 42.75%.
Conclusions: DSAEK is an effective surgical technique to resolve the corneal oedema due to endothelial failure; however, complications are not uncommon. Graft detachment is the most common complication, but is usually resolved with re-bubbling. There is an evident learning curve and the surgical trauma to the endothelium is the most important factor that influences the endothelial cell loss.

Key words: Keratoplasty. Fuchs' dystrophy. Bullous keratopathy. Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty.


 

Introducción

La queratoplastia endotelial automatizada con disección de la membrana de Descemet (DSAEK: Descemet's stripping with automated endothelial keratoplasty) está ganando popularidad como tratamiento quirúrgico de las alteraciones del endotelio corneal, en contraposición a la queratoplastia penetrante (QP) ya que este procedimiento no está exento de inconvenientes (rehabilitación visual prolongada, astigmatismo elevado, complicaciones relacionadas con las suturas, queratitis infecciosa, dehiscencia de la incisión, rechazo endotelial e, incluso, la eventualidad de una hemorragia expulsiva)1-4. Para llegar a conseguir una técnica altamente reproducible como es DSAEK, la queratoplastia endotelial ha evolucionado desde que en 1998 Gerrit Melles publicara el primer caso exitoso de restauración de la transparencia corneal mediante el recambio de las capas posteriores de la córnea en un paciente con queratopatía bullosa. Algunos años después, Mark Terry modificó el instrumental y comenzó a publicar series realmente importantes de pacientes. La realización de una descemetorhexis y la obtención del disco donante mediante una queratotomía realizada con microqueratomo sobre una cámara anterior artificial, han conseguido que la técnica sea mucho más reproducible y que ambos lechos, donante y receptor, se unan de una forma más homogénea. Debido a que es un procedimiento relativamente nuevo, las complicaciones asociadas al mismo están aún describiéndose, siendo la dislocación del injerto donante la más frecuente5. En nuestro centro se está realizando DSAEK desde hace 3 años y el objetivo de este trabajo es mostrar las complicaciones que han ocurrido así como compararlas con otras series previamente publicadas.

 

Sujetos, material y método

Se ha analizado de forma retrospectiva las historias clínicas de los pacientes intervenidos desde marzo de 2007 hasta marzo de 2010 mediante técnica DSAEK. La indicación quirúrgica en todos los casos fue por edema corneal debido a distrofia endotelial de Fuchs o a queratopatía bullosa. Después de la cirugía, los pacientes fueron revisados al día siguiente, a los 3 días, a la semana, al mes, 3, 6, 12, 24 y 36 meses (en el caso de mayor seguimiento), excepto cuando alguna complicación aconsejaba otra revisión.

En cada revisión se midió la agudeza visual sin corrección, refracción y agudeza visual corregida. La densidad celular endotelial con microscopio especular Topcon se realizó a la semana, 3 meses, 12, 24 y 36 meses; los datos de esta variable reflejados en este estudio son los de la última revisión realizada a cada paciente. La medida del grosor central del disco donante mediante tomografía de coherencia óptica (Visante, Carl Zeiss, Jena, Alemania) se estudió al mes. Los datos se incluyeron en una tabla de Excel y, posteriormente, fueron procesados con el programa estadístico SPSS (SPSS v. 17, Inc v. 17.0. Chicago, IL EE.UU.). El análisis realizado ha sido el contraste de medias (para determinar si existen diferencias significativas antes y después de la intervención realizada) y, para ello, se han utilizado los siguientes métodos paramétricos: prueba T al 95% (α=0,95) para muestras independientes (este análisis se utiliza como pre-test), prueba T al 95% (α=0,95) para muestras relacionadas (ya que las variables se miden antes y después de la intervención) y análisis de la varianza ANOVA de un factor (α=0,95) (para confirmar o no los resultados obtenidos en el test anterior). Las pruebas no paramétricas de Wilcoxon, Friedman y Kendall (α=0,95) se han utilizado para comprobar la homogeneidad de las variables antes y después del tratamiento.

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica ha sido suficientemente descrita en multitud de trabajos1-5. Es preciso trabajar sobre un botón con rodete escleral que se adapte a la cámara anterior artificial, con un diámetro total de 16mm. La córnea debe tener una distancia blanco a blanco de, al menos, 11mm. Se sitúa el tejido donante sobre la cámara anterior artificial desarrollada por Ziemer Ophthalmic Systems AG (Switzerland) para el microqueratomo Amadeus II. No se realizó paquimetría previa al corte. En todos los casos se usó un cabezal de 450µm para obtener un disco completo de estroma anterior que nos deje un lecho de estroma posterior de entre 100 y 200µm. Una vez obtenido el disco donante, se sitúa el botón sobre el sistema de trepanación de Hessburg-Barron con el endotelio hacia arriba. Se obtiene así un disco con estroma posterior, membrana de Descemet (MD) y endotelio. A continuación, se marca el epitelio corneal del receptor (cuyo ojo ha sido bloqueado con anestesia retrobulbar y dilatado con cicloplégico y fenilefrina) con el mismo punch usado para trepanar la córnea donante (tintado con violeta de genciana): esta marca, centrada en la pupila, permite un correcto posicionamiento de la lamela donante. Se suelen realizar dos paracentesis para poder manipular la córnea donante con menor traumatismo y, a continuación, se practica la facoemulsificación de la forma habitual (en el caso de que esta sea necesaria) intentando entrar por el meridiano más curvo para reducir el astigmatismo del paciente. Una vez introducida la LIO, se presuriza la cámara anterior (CA) con viscoelástico. En caso de no realizar facoemulsificación, se utiliza igualmente viscoelástico para presurizar la CA. Con la pupila dilatada, se obtiene un reflejo de fondo suficiente para realizar la descemetorhexis: se marca y se desprende la MD en los 360o bajo la línea realizada con el punch en el epitelio. Esta maniobra se puede realizar con instrumental diseñado para ello por múltiples autores (gancho de Sinskey de Katena [K3-5002, Katena Products, Inc., Denville NJ, EEUU] orientado de forma opuesta a la normal). Una vez desprendida la MD en la periferia, se puede terminar de extraerla con una pinza de John (AE-4962, Asico LLC, Westmont, IL, EEUU). A continuación, con el mismo instrumento utilizado para marcar la MD, se realiza un raspado del estroma posterior en los 360o y con una anchura de 1,5mm por dentro del lecho creado por la descemetorhexis. Con esta maniobra, quedan expuestas las fibras de estroma posterior en la periferia con lo que la adhesión del disco donante en esa zona es mucho más fuerte. Una vez aspirado todo el viscoelástico de la CA, se procede a cerrar la pupila con acetil colina y se amplía la incisión principal a 5mm. Es el momento de introducir el disco donante y, para ello, existen varias modalidades; nosotros usamos en los primeros 6 casos la técnica basada en plegar la lamela a modo de taco mexicano e introducirla con pinzas; la usada en los últimos 69 pacientes es empleando una especie de inyector-deslizador (glide) diseñado por Maximo Busin (ref. 19098, Moria SA, Anthony, Francia). En este caso se debe realizar una incisión opuesta a la principal de unos 2,5-3mm Por una de las paracentesis de apoyo, se introduce un mantenedor de CA. A continuación, la lamela donante es depositada en el lecho del glide con el endotelio hacia arriba. Con la pinza de Busin (ref. 20004, Moria SA, Anthony, Francia), traccionamos de uno de sus bordes hasta que aparece por el extremo de este dispositivo el cual es rotado 180o y acercado a la incisión principal. La misma pinza es introducida por la incisión opuesta y, atravesando toda la CA, hacemos que su extremo asome por la incisión principal. En este momento, el borde del disco donante es atrapado con esta pinza y, mediante un movimiento opuesto, la lamela es introducida en la CA; sin ayuda de aire, es desplegada por la misma presión del mantenedor de CA que se retira una vez finalizada esta maniobra. Para adherirlo definitivamente al estroma, se inyecta una burbuja de aire por la paracentesis opuesta y la lamela donante se abre y queda adherida al estroma posterior del receptor. Con el mismo instrumento usado para realizar la descemetorhexis, se puede centrar el disco en el lecho marcado con anterioridad para, finalmente, presurizar la CA con aire y dar un punto de sutura en la incisión principal; en este momento, se coloca viscoelástico sobre el epitelio corneal y con la ayuda de una espátula gruesa, se drena el líquido que pueda quedar en la entrecara (realizando movimientos de presión centrífugos sobre la superficie corneal) para dejar al paciente en decúbito supino durante unos 15 minutos en la camilla de la sala de cirugía. Después de este período, se extrae en torno al 40% de la burbuja de aire de la CA para evitar una subida de tensión en el postoperatorio inmediato. Posteriormente, el paciente es pasado a su cama donde debe permanecer inmóvil al menos 2-3 horas para disminuir la posibilidad de una dislocación del disco. Las suturas fueron retiradas al mes de la cirugía. Durante el postoperatorio se utilizó en las primeras dos semanas acetato de prednisolona y ofloxacino cada 4 horas. Posteriormente, se cambió a fluorometolona 1% 4 veces al día disminuyendo la frecuencia de las gotas durante 4 meses hasta dejarla en una vez al día; el régimen de una gota de fluorometolona 1% diaria se ha mantenido después del cuarto mes en todos los casos.

 

Resultados

Se han revisado las historias clínicas de los primeros 75 casos operados con técnica DSAEK en el Instituto de Oftalmología La Arruzafa. Se trata de 67 pacientes (por tanto, 8 de ellos de forma bilateral), 32 varones y 35 mujeres. Todos ellos han cumplido, al menos un mes de evolución: la media±desviación estándar (rango) ha sido: 15,4±10,59 (1-36) meses (M±DS [rango]). La edad media fue: 66±12,66 años (22-82). En 4 casos se trataba de pacientes con una QP fracasada (DSAEK tras QP) y en 30 casos (40%), se asoció facoemulsificación e implante de LIO en el mismo acto quirúrgico. Ocho de los pacientes eran afáquicos o bien presentaban lente de cámara anterior (CA).

Las complicaciones más importantes durante este período se resumen en la Tabla 1. Como resumen, queremos hacer notar que la tasa de dislocación ha sido del 22,5% (17 casos); todos menos uno se resolvieron con la reintroducción de aire en CA. Hay que tener en cuenta que 8 de los pacientes no tenían soporte capsular y, en estos, la tasa de desprendimiento del injerto fue del 50%. No se produjo ninguna dislocación en los casos de QP previa. Cinco pacientes presentaron fracaso primario del injerto (figs. 1A y 1B). Uno de los casos está pendiente de realización de nueva DSAEK; otro recibió una QP a los tres meses y el injerto está transparente con buena agudeza visual corregida (AVCC); los otros tres fueron reoperados mediante DSAEK, alcanzando los resultados visuales esperados tal y como si se hubiera tratado de una primera intervención. Se han producido dos casos en los que el injerto ha fracasado a medio plazo y un solo caso de rechazo endotelial (1,3%). En cinco casos ha ocurrido un bloqueo pupilar por aire con hipertensión severa; en cuatro casos se solucionó el bloqueo con la extracción de aire en la lámpara de hendidura pero, debido a esta hipertensión, en uno de ellos persiste la midriasis media arreactiva y la PIO alta en tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbónica; hasta el momento, no se ha podido realizar una notación de AVCC para este paciente, el cual presentaba preoperatoriamente una alta miopía. Tampoco se puede reflejar aún la evolución de esta complicación ya que el seguimiento de este caso es tan solo de un mes. Durante la realización de uno de los procedimientos triples, se produjo la rotura de la cápsula posterior durante la facoemulsificación, precisando el paciente vitrectomía anterior. El injerto permaneció transparente y con buena AVCC durante un año pero, transcurrido este período, el paciente acudió de urgencias a la consulta por pérdida de visión; presentaba un desprendimiento de retina con afectación macular que fue intervenido mediante vitrectomía vía pars plana y la retina se reaplicó, consiguiendo actualmente una AVCC de 0,6. En un caso se realizó una fotoqueratectomía terapéutica (PTK) a los 4 meses de la cirugía para solucionar una queratopatía cálcica: la paciente mejoró tres líneas de AVCC.


Figura 1. A) El fracaso primario del injerto puede observarse como una queratopatía
estriada con cierto velamiento corneal que no termina de resolverse; B), o bien,
como un edema severo tanto del disco donante como en el estroma y el epitelio receptor.

 

Respecto a la pérdida celular endotelial, en las figs. 2A y 2B se reflejan nuestros datos. Básicamente, tenemos que comentar que la pérdida celular media ha sido del 42,75% (fig. 2A). Además, nosotros reflejamos en la historia clínica si el traumatismo que sufre el endotelio donante es nulo, leve, moderado o severo. Comparando el recuento celular endotelial en dos grupos de pacientes (pacientes sin traumatismo o con traumatismo leve versus pacientes con traumatismo moderado o severo), existen diferencias obvias en la lectura final (fig. 2B). No se ha analizado la pérdida celular endotelial de forma independiente en el grupo de pacientes en el que existió dislocación del injerto.


Figura 2. A) La pérdida celular endotelial ha sido del 42,7%;
B) siendo mayor cuanto más importante fue el traumatismo quirúrgico.

 

Al tratarse de un análisis global en una serie consecutiva de pacientes, no se ha estudiado la influencia del aprendizaje en la tasa de desprendimiento ni el posible daño sobre el endotelio en los casos con desprendimiento y reintroducción de aire, si bien, estos datos están ya contrastados en la literatura5. Tampoco se han buscado diferencias entre la técnica del taco mexicano y la técnica de introducción con glide ya que con la primera tan solo se han realizado 6 casos.

 

Discusión

La dislocación del disco corneal ocurre por la pérdida de adherencia del lentículo del donante al estroma del receptor. La separación del disco donante puede verse simplemente como líquido en la entrecara (a veces es necesaria una imagen con OCT para observar correctamente esta contingencia) o bien como una dislocación completa en la cámara anterior (figs. 3A, 3B, y 4). Esta complicación es la más frecuente y más típica en DSAEK, existiendo una alta variación entre las diferentes series publicadas, oscilando nada menos que entre el 0% y el 82% con una media de dislocación del 14,5%1-3,6,7. Por ejemplo, en el Bascom Palmer Eye Institute (Miami, Florida, EEUU), encontraron un 23% de dislocación en una serie bien documentada de 118 casos5 mientras que Terry reporta únicamente un 1,8% de dislocación en 225 ojos intervenidos mediante triple procedimiento (DSAEK+facoemulsificación+LIO) y un 4% en 90 pacientes operados únicamente mediante DSAEK3. La maniobra que Terry usa para minimizar esta contingencia es el raspado de la periferia del estroma corneal receptor para que se produzca una especie de efecto velcro en la adherencia entre el lentículo donante y el estroma receptor8. La dislocación es la complicación más frecuente en DSAEK y, cuando ocurre, lo hace típicamente en las primeras 24 horas, si bien hay algunos casos reportados de dislocación tardía9,10. A pesar de todo, pensamos que es una contingencia mucho menos peligrosa que una dislocación traumática o, simplemente una dehiscencia de sutura en una QP. Un traumatismo o una dehiscencia de sutura en QP puede ser una complicación realmente devastadora para la visión mientras que una dislocación en DSAEK no es inmediatamente perjudicial para la visión y no requiere una corrección urgente para preservar la integridad del globo ocular (si bien, reconocemos que la incidencia de dehiscencia en QP es mucho menos frecuente). La dislocación tardía del injerto en una QP puede ocurrir cuando quitamos la sutura o simplemente cuando se rompe esta de forma espontánea o tras un traumatismo y, a menudo, llevan a la pérdida del ojo. Si bien la dislocación del disco en DSAEK requiere procedimientos quirúrgicos adicionales (reintroducción de aire en CA o rebubbling) para reparar esta contingencia, no suele llevar a una pérdida irreversible de la visión, aunque hay que reconocer que los procedimientos de reintroducción de aire tienen un potencial peligro de pérdida celular endotelial en el postoperatorio inmediato y también pueden aumentar el riesgo de fracaso primario del injerto. Una tasa de dislocación del 22,5% puede parecer alta ya que hay series en las que esta tasa es del 0%11, si bien, la mayoría de los trabajos reportan de un 3 a un 14%2,3,6,12-14. Sin embargo, también encontramos trabajos con tasas de dislocación mayores que las nuestras1,5,15,16. Pensamos que esta alta variabilidad se debe a la falta de estandarización en las técnicas de manejo postoperatorio así como a la variabilidad en la experiencia del cirujano. La presencia de líquido en la entrecara con los bordes del injerto adheridos no es considerada por muchos autores como una auténtica dislocación del injerto ya que esta complicación tiende a resolverse espontáneamente. En nuestro 22,5% de incidencia de dislocación, incluimos muchos de estos pacientes ya que pensamos que reintroduciendo aire de forma precoz se acelera la recuperación. Ocho de nuestros pacientes eran afáquicos o bien presentaban lente de cámara anterior (CA). El hecho de que no exista soporte iridocristaliniano en estos pacientes hace que el aire que introducimos en la CA pueda emigrar a cámara vítrea o, bien, simplemente no sea suficiente para presurizar completamente la CA y realizar la fuerza necesaria para que el disco donante quede adherido al estroma receptor, por lo que la dislocación del lentículo en estos casos es una contingencia frecuente. En nuestros 8 casos, 4 de ellos han necesitado reintroducción de aire para conseguir una correcta adhesión del disco; en los otros 4 casos, usando una técnica de infusión continua de aire en la CA a través de un mantenedor de CA y desde un facoemulsificador con sistema venturi, hemos conseguido la adherencia primaria del injerto. No hemos analizado las diferencias en cuanto a dislocación del injerto según el mayor o menor traumatismo quirúrgico.


Figura 3. Cuando el lentículo no está adherido al estroma receptor:
A) puede observarse simplemente como un acumulo de líquido en la entrecara;
B) si la capa de líquido es muy tenue, puede ser difícil de apreciar y deberemos
recurrir al OCT.

 


Figura 4. Si el injerto está luxado completamente a cámara anterior, su diagnóstico
no suele ser difícil; sin embargo, si el edema corneal es severo, pudiera no
apreciarse de forma clara esta contingencia y, para ello, deberíamos recurrir al OCT.

 

Tenemos un 6,5% de fracaso primario del injerto; en la literatura, la frecuencia de este problema va desde el 0 al 17%5,12,15,16; también hemos comentado que en la curva de aprendizaje es más frecuente que se presente este problema ya que está directamente relacionado con una técnica quirúrgica agresiva; por tanto, pensamos que nuestra tasa de fracaso primario del injerto entra dentro de lo predecible. Además, hemos encontrado dos casos en los que el injerto ha fracasado a medio plazo; si eliminamos los casos de fracaso primario del injerto, esto significa un 97,5% de supervivencia del injerto, cifra también dentro de los datos publicados1,12,17. Hemos tenido un solo caso de rechazo endotelial (1,3%), tasa sensiblemente inferior a los datos publicados en la literatura6,7,18,19 pensamos que el hecho de no suprimir completamente los corticoides tópicos en este tipo de pacientes (ya que la gran mayoría son pseudofáquicos), puede influir en la baja frecuencia de esta complicación. En nuestro caso, el paciente había dejado de poner la gota de fluorometolona por su cuenta y tardó en volver a la consulta, con lo cual, a pesar de revertir el episodio con dosis altas de acetato de prednisolona, la pérdida endotelial fue grande (pasó de 1.945 células por mm2 a 658), si bien el injerto permanece transparente. Los 5 casos de bloqueo pupilar se resolvieron tras la extracción de aire en la lámpara de hendidura aunque, como hemos comentado, en uno de ellos permaneció una midriasis arreactiva.

Nuestra pérdida celular media ha sido del 42,75% (fig. 2A), si bien, no hemos hecho una separación entre los datos a los 6, 12, 24 y 36 meses ya que nuestra muestra no es muy amplia. Simplemente, hemos reflejado la última microscopia especular medida en cada caso, teniendo en cuenta que hay casos en los que esta se hizo a los 36 meses y otros, al mes. Si se hubiera estudiado la pérdida celular endotelial en el grupo de pacientes con seguimiento superior a un año, la muestra quedaría muy reducida. Por tanto, nuestra intención ha sido describir de forma global esta contingencia, reconociendo la limitación que existe al no analizar los resultados en diferentes grupos según el tiempo de seguimiento. Como ya se ha comentado, parece ser que la pérdida endotelial se estabiliza al año de la cirugía (esto lo hemos observado en nuestros pacientes, si bien no podemos objetivar aquí los datos) y, lo esperable a los dos años es una atenuación del endotelio en torno al 40%; esta cifra se mantiene a los 5 años en las series más largas comunicadas (Price, Comunicación Personal en el World Cornea Congress celebrado en abril de 2010 en Boston, MA, EEUU) y aún no publicadas. Por tanto, pensamos que nuestras cifras están dentro de lo que puede considerarse normal en esta cirugía. El hecho de que existan diferencias en la cantidad de células endoteliales según el traumatismo quirúrgico ocurrido, confirma que una técnica quirúrgica cuidadosa es un factor importante para evitar pérdidas endoteliales severas13.

Como conclusión, pensamos que DSAEK es una técnica quirúrgica no exenta de complicaciones, pero no parece que las mismas conduzcan a riesgos inaceptables en la mayoría de los casos. Existe una evidente curva de aprendizaje que hace que, actualmente, la complicación más frecuente sea la dislocación del injerto, si bien, esta contingencia suele resolverse con la reintroducción de aire en CA.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: alvillarrubia@yahoo.com
(A. Villarrubia)

Recibido el 25 de Mayo de 2010
Aceptado el 14 de Diciembre de 2010

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