ARTÍCULO ORIGINAL

 

Tratamiento de la desviación residual en la endotropía comitante adquirida

Treatment of the comitant adquired esotropia residual deviation

 

 

R. Fernández-Buenaga, H.-R. Won-Kim, C. Márquez-González, M.F. Ruiz-Guerrero y J.M. Rodríguez-Sánchez

Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Analizar las actitudes terapéuticas en casos de endotropía residual, en particular la efectividad de la toxina botulínica.
Métodos: Estudio retrospectivo en casos de endotropía residual tras cirugía tratados en nuestro centro desde enero de 1999 hasta enero de 2008. En los casos tratados con toxina botulínica se analizó la agudeza visual y la evolución de la desviación tras el tratamiento.
Resultados: De los 200 casos revisados, el 91% de los pacientes fueron tratados quirúrgicamente de nuevo, el 5% rehusaron ser tratados mientras que 8 pacientes (4%) fueron tratados con toxina botulínica. La agudeza visual (Snellen) prequirúrgica, pre-toxina y post-toxina en el ojo derecho fue respectivamente: 0,77 (DE 0,2), 0,86 (DE 0,2) y 0,97 (DE 0,2) y en el ojo izquierdo: 0,76 (DE 0,1), 0,91 (DE 0,09) y 0,97 (DE 0,2). El cambio neto en la desviación de lejos tras la inyección de toxina fue del 41,66%, en la desviación de cerca fue el 10%.
El tiempo medio de seguimiento tras la inyección de toxina botulínica fue de 30,8 meses.
El 75% de los pacientes tratados con toxina fueron éxitos (alineamiento ocular en posición primaria de la mirada) al final del seguimiento.
Conclusiones: El manejo de la endotropía residual puede ser quirúrgico o con inyección de toxina botulínica. A pesar de que la cirugía es la opción preferida, la toxina aplicada en casos seleccionados consigue resultados exitosos y con muy bajo riesgo de complicaciones.

Palabras clave: Endotropía residual. Toxina botulínica. Botox. Rectos medios. Recesión.

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ABSTRACT

Purpose: To review the therapeutic options in the management of residual esotropia, particularly focusing on the effectiveness of botulinum toxin.
Methods: Retrospective study of cases of post-surgical residual esotropia treated in our hospital from January 1999 to January 2008. Visual acuity and motor outcomes were analysed in the patients who received botulinum toxin injection.
Results: Of the 200 cases reviewed, 91% of the patients had a new surgery, 5% of patients refused any treatment, while 8 patients (4%) received botulinum toxin injection. Visual acuity (Snellen) before surgery, before toxin and after toxin injection in the right eye was 0.77 (SD 0.2), 0.86 (SD 0.2) and 0.97 (SD 0.2), respectively, and in the left eye: 0.76 (SD 0.1), 0.91 (SD 0.09) and 0.97 (SD 0.2), respectively. The percentage net change in the angle of deviation at far and near distance after toxin injection in the last follow-up was 41.66% and 10%, respectively.
The mean follow-up after botulinum toxin injenction was 30.8 months.
The success rate (ocular alignment in primary eye position) after toxin at the end of follow-up was 75%.
Conclusions: Residual esotropia may be managed with further surgery or with botulinum toxin injection. The first option is more common, but in selected cases botulinum toxin injection may provide very successful outcomes with a low incidence of complications.

Key words: Residual esotropia. Botulinum toxin. Botox. Medial rectus. Recession.

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Introducción

El tratamiento quirúrgico de la endotropía en los niños obtiene resultados favorables en la mayor parte de los casos. Sin embargo, hasta en un 10-50% de los casos es necesario practicar un segundo procedimiento debido a hiper- o hipocorrecciones, siendo este último caso el más frecuente¹. Por lo tanto, la endotropía residual es una entidad relativamente frecuente cuyo abordaje terapéutico puede ser mediante una nueva cirugía o bien mediante la inyección de toxina botulínica A (TBA). La temprana edad de muchos de estos pacientes hace que la cirugía con anestesia tópica o el uso de suturas ajustables sean opciones inviables por lo que la inyección de TBA debido a su sencillez de aplicación y a los pocos efectos indeseables se convierte en una opción interesante en estos casos.

El presente trabajo es un estudio retrospectivo en el que se han revisado 200 casos de endotropía residual con el fin de analizar las actitudes terapéuticas adoptadas y en particular, la efectividad de la TBA en aquellos casos en los que fue administrada.

 

Sujeto, material y métodos

Es un estudio retrospectivo en el cual se han revisado casos de endotropía residual tratados en la unidad de Motilidad Ocular del servicio de Oftalmología del Hospital Ramón y Cajal entre enero de 1999 y enero de 2008.

En el estudio, se incluyeron pacientes con endotropía comitante documentada después del primer año de vida que recibieron cirugía de primera intención, y que posteriormente necesitaron otra intervención. No se consideraron válidos aquellos pacientes con componente vertical de inicio, ambliopías de más de 3 líneas de diferencia en la agudeza visual (AV), incomitancias lejos-cerca de más de 10 dioptrías prismáticas (DP), nistagmo, síndromes alfabéticos y todos los pacientes en los que no se dispusiera de todo su historial estrabológico correctamente documentado.

Dentro de los parámetros sensoriales, estudiamos fundamentalmente la evolución de la AV.

Los parámetros motores analizados fueron la desviación con corrección tanto de lejos (6 metros) como de cerca (0,33 metros) medida mediante cover test simultáneo con la barra de prismas.

Los datos anteriores se han analizado antes de la cirugía inicial, antes de la inyección de TBA (cuando esta era el segundo procedimiento), y en el último seguimiento tras la inyección de TBA.

La toxina empleada fue toxina botulínica tipo A (Botox, Allergan) y fue administrada bajo anestesia tópica o general y a una dosis de 2,5-5 UI en ambos músculos rectos medios y en todos los casos con guía electromiográfica. En ningún caso se realizó la inyección de toxina sin que hubiese antes un perfecto ajuste refractivo teniendo en cuenta tanto la refracción manifiesta como la ciclopléjica.

En nuestros pacientes se consideró resultado exitoso una desviación tras la inyección de la TBA menor de 8 DP en la medición de lejos.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Debido al pequeño tamaño de la muestra, los test empleados fueron no paramétricos.

 

Resultados

De las 200 historias revisadas de endotropía residual sólo 8 casos (4%) fueron tratadas mediante inyección de TBA. Un 5% de pacientes rehusaron nuevos tratamientos y el restante 91% fueron tratados mediante cirugía. La mediana de la edad de inicio de la endotropía fue de 19 meses (Tabla 1). Del total de 8 casos, 5 (62,5%) eran de sexo masculino y los restantes 3 casos (37,5%) de sexo femenino. La AV en escala Snellen prequirúrgica, pre-TBA y post-TBA en el ojo derecho (dcho.) fue respectivamente: 0,77 (DE 0,2), 0,86 (DE 0,2) y 0,97 (DE 0,2) y en el ojo izquierdo (izqdo.): 0,76 (DE 0,1), 0,91 (DE 0,09) y 0,97 (DE 0,2). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre la AV antes y después de la inyección de TBA.

La mediana de la desviación motora prequirúrgica de lejos fue de 42,50 DP, la desviación mediana de lejos antes de la inyección de la TBA era de 12 DP. La desviación al mes de la inyección de TBA descendió a 2 DP. Finalmente la desviación mediana de lejos en el último seguimiento tras la inyección de TBA fue de 7 DP (Tabla 2).

El cambio neto en la desviación de lejos tras la TBA (desviación pre-TBA - desviación post-TBA/desviación pre-TBA X 100) fue del 41,66%.

En cuanto a la desviación de cerca, en la situación prequirúrgica la mediana era de 45 DP, antes de la inyección de TBA era de 20 DP, al mes de la inyección era de 4,5 DP mientras que en la última revisión fue de 18 DP (Tabla 2). El cambio neto en la desviación de cerca fue del 10%.

El porcentaje de pacientes con alineamiento ocular en posición primaria de la mirada (éxitos) al final del seguimiento tras la toxina fue del 75%. El seguimiento medio de los pacientes tratados con TBA fue de 30,88 meses (DE 20,3) (Tabla 1).

No se hallaron complicaciones después del tratamiento con la TBA.

 

Discusión

Tras la cirugía de la endotropía, los parámetros motores son los usados con más frecuencia para definir el éxito o fracaso quirúrgico. Clásicamente, se considera que una desviación residual o consecutiva inferior a las 10 DP en la medición de lejos es un éxito. Sin embargo, en el caso de la endotropía, conviene tener en cuenta que la evolución de la desviaciones residuales inferiores a 10 DP es más favorable que el de las desviaciones consecutivas de igual cuantía² y que además la posibilidad de obtener un resultado sensorial positivo (en forma de algún grado de estereopsis) es mayor cuanto menor sea la desviación, sobre todo cuando se consigue una desviación menor de 5 DP³.

Como ya hemos comentado, y siguiendo estas directrices, en la cirugía de la endotropía se puede hablar de fracaso quirúrgico hasta en el 10-50% de los casos.

El abordaje de estos fracasos quirúrgicos puede ser mediante una nueva cirugía o bien mediante la inyección de TBA. Ciertos factores como desviaciones pequeñas, edad temprana del paciente, número bajo de cirugías previas, y poco intervalo de tiempo entre la cirugía y la inyección de TBA, favorecen el resultado satisfactorio de esta intervención.

La literatura científica avala la utilidad de la TBA tanto en la hipocorrección como en la hipercorrección tras la cirugía de la endotropía. Asimismo también se ha mostrado útil en la endotropía consecutiva, especialmente en los pacientes con potencial de fusión⁴. Scott et al, en una larga serie de casos, obtuvieron un 66% de éxito en la endotropía residual mientras que en la exotropía consecutiva el éxito descendía al 57%⁵. Otras series publican incluso resultados más exitosos con un 82,3% de desviaciones inferiores a 5^o en la endotropía residual tras cirugía de la endotropía precoz y un 82,9% en el caso de endotropía residual tras la cirugía de la endotropía adquirida⁶. En una serie de casos reciente, el éxito para la endotropía residual era del 50% mientras que para la exotropía consecutiva era de sólo el 25%, sin embargo, el número de casos de esta serie era bastante bajo.

Bansal et al estudiaron en qué porcentaje de pacientes con estrabismos descompensados, la inyección de TBA podía evitar la cirugía. El resultado de su estudio fue que el 48,9% de los pacientes tuvo que someterse a cirugía a pesar de la inyección de TBA, por lo tanto la inyección de toxina evitaba la cirugía en más de la mitad de los pacientes⁷. Nuestros resultados están por lo tanto en la línea de lo publicado. Aunque nuestro éxito (75%) es un poco superior a la mayoría de las series, lo cierto es que la muestra es escasa. Pensamos que esto puede ser debido a que sólo tratamos con toxina aquellos casos que reúnen varios factores de buen pronóstico para la toxina, lo que queda reflejado en que de los 200 pacientes con endotropía residual revisados sólo 8 fueron tratados con Botox^®.

Otros autores han estudiado la efectividad de un segundo procedimiento quirúrgico como tratamiento de la endotropía residual. King et al, realizando re-recesiones de los rectos medios, obtuvieron un 41% de éxito⁸, en cambio el éxito aumentaba hasta el 59% cuando la técnica quirúrgica empleada era la resección bilateral de rectos laterales. Otras publicaciones⁹ han presentado también un 60% de éxito mediante esta última técnica quirúrgica.

Tejedor y Rodríguez^10,11 realizaron un estudio aleatorizando a nueva cirugía o a TBA con el objetivo de aclarar qué actitud terapéutica era más efectiva en casos de endotropía residual. En los niños que habían sido operados de endotropía infantil, el éxito a los 3 años de una segunda intervención quirúrgica fue del 67,8% mientras que en los que recibieron la inyección de TBA fue del 59,2%, sin que estas diferencias fuesen estadísticamente significativas. Por otro lado, en los niños que habían sido intervenidos de endotropía adquirida, el éxito de una segunda cirugía fue del 70,83% y de la TBA fue del 60,86% sin que tampoco se hallasen diferencias estadísticamente significativas.

El objetivo de nuestro trabajo era analizar con qué frecuencia se realiza cada actitud terapéutica en la práctica diaria. Hemos hallado que el porcentaje de pacientes tratados con TBA de su endotropía residual es bastante bajo comparado con la cirugía a pesar de que como hemos señalado anteriormente^10,11 no se han demostrado diferencias entre ambos procedimientos aunque sí una tendencia a una mayor efectividad de la cirugía. Pensamos que el hecho de que muchas endotropías residuales se manifiesten no en el postoperatorio precoz, sino más tarde, hace que la cirugía sea preferida ya que es bien sabido que la inyección de TBA pierde efectividad cuando no es aplicada en el postoperatorio temprano.

Además, otro aspecto importante que hemos observado es que en muchos casos tras corregir la desviación horizontal, se ponen más de manifiesto componentes verticales o síndromes alfabéticos que antes no eran tan importantes por lo que en estos casos se prefiere la cirugía en detrimento de la toxina para corregir la endotropía residual y todos estos factores nuevos acompañantes.

Por lo tanto, la inyección de TBA como tratamiento de la endotropía residual es una opción que, aplicada en casos seleccionados, consigue un éxito muy alto, evitando la cirugía en la mayoría de las ocasiones. Sin embargo, en la práctica diaria esos casos con características teóricas ideales para la toxina son escasos por lo que la cirugía es la opción terapéutica mayoritaria.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
rfernandezbuenaga@gmail.com
(R. Fernández-Buenaga)

Recibido 13 Julio 2010
Aceptado 22 Febrero 2011