ARTÍCULO ORIGINAL

 

Simulación en oftalmología

Simulation in ophthalmology

 

 

Ana M. Muñoz-Hernández, Rocío García-Catalán, Enrique Santos-Bueso, Consuelo López-Abad, Javier G. Gil-De-Bernabé, David Díaz-Valle, José M. Benítez-Del-Castillo-Sánchez y Julián García-Sánchez

Unidad de Neurooftalmología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

Financiación: Red Temática de Investigación Cooperativa ISCIII. RD07/062. Patología ocular del envejecimiento. Calidad visual y calidad de vida.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Casos clínicos: Se exponen 4 casos de pacientes simuladores: una niña de 9 años, adoptada, con pérdida visual binocular; una niña de 10 años con baja visión y problemas familiares y escolares; una mujer de 22 años que alegaba pérdida de visión monocular tras un accidente de tráfico, y una mujer de 30 años con afectación de su visión tras cirugía refractiva. En ninguno de los casos las pruebas estructurales y funcionales mostraron alteraciones que justificaran la afectación. A través de exploraciones específicas de la función visual se llegó al diagnóstico de simulación en todos los casos.
Discusión: La pérdida visual de causa no orgánica es un problema común en oftalmología. Cuando el sujeto es consciente de la misma y pretende obtener algún beneficio se trata de una simulación. En el caso de los niños no existe dicha intencionalidad, sino posibles problemas psicosociales y psiquiátricos asociados.

Palabras clave: Pérdida visual de causa no orgánica. Simulación infantil. Simulación adultos.

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ABSTRACT

Clinical cases: Four cases of patients simulating eye problems are reported. The patients included: an adopted 9 year-old girl complaining of bilateral visual loss, a 10 year-old girl with school and family problems complaining of decreased visual acuity, a 22 year-old female mentioning unilateral visual loss after a car accident, and a 30 year-old female complaining of decreased visual acuity after refractive surgery. Structural and functional tests were performed on all 4 patients and none of the tests revealed any pathological findings. The 4 cases were diagnosed as patients simulating ophthalmological symptoms.
Discussion: A non-organic cause of visual loss is a common problem in Ophthalmology. Simulation is the diagnosis used when an adult consciously tries to obtain some kind of benefit without proven pathology. In the case of children, obtaining benefit is not their intention, but psycho-social and psychiatric problems are frequently associated in these cases.

Key words: Non-organic visual loss. Children simulation. Adults simulation.

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Introducción

Las alteraciones visuales sin evidencia de enfermedad ocular o extraocular son frecuentes en las consultas de oftalmología, suponiendo aproximadamente el 1% de los problemas visuales que manejan los oftalmólogos en Urgencias¹. Se suele utilizar el término de pérdida visual de causa no orgánica (PVNO) para describir cualquier alteración visual en la que no se demuestra disfunción alguna de las estructuras que se encuentran entre la córnea y el córtex occipital. Esta PVNO puede ser psicógena o el resultado de una simulación. En caso de existir un trastorno psiquiátrico, el paciente experimenta los síntomas y no es consciente de que no existe dicha alteración; sin embargo, el simulador es consciente de que no sufre ninguna alteración visual, alegándola para obtener algún beneficio de tipo psicológico (centro de atención, cuidados de los demás, etc.) o económico (indemnización, etc.)².

Se presentan 4 casos clínicos, 2 niños y 2 adultos, correspondientes a pacientes simuladores diagnosticados en la Unidad de Neurooftalmología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

 

Casos clínicos

Caso clínico 1

El primer caso es el de una niña de 9 años de edad que refería visión borrosa. Su agudeza visual era de 0,2 y 0,3 según el optotipo de Snellen, respectivamente. Se determinó su refracción bajo cicloplejía para descartar defectos refractivos, siendo de + 0,75 en ambos ojos. El resto de la exploración oftalmológica fue normal, con una estereopsis de 60"-40". Al profundizar en la anamnesis se averiguó que se trataba de una niña adoptada a los 7 años de edad. Mientras se encontraba dibujando en la consulta se observó que se manejaba sin dificultad, incluso dilatada, por lo que los síntomas parecían desproporcionados y se sospecho una simulación. Se recurrió a la prueba del espejo, resultando ver la línea 0,4 con ambos ojos. Considerando que los espejos planos tienen la propiedad de duplicar las distancias, su agudeza real se correspondería con 0,8 (Fig. 1). Se comentó el caso con los padres y se decidió realizar revisiones periódicas. Su agudeza mejoró a la unidad con ambos ojos a los 3 meses.

 

Fig. 1. Prueba del espejo. A) Se determina la AV a una determinada distancia.
B) El espejo duplica la distancia, por lo que la AV es el doble de lo que el paciente refiere.

 

Caso clínico 2

El segundo caso es el de una niña de 10 años que fue derivada desde otro centro por baja visión sin causa orgánica aparente. La paciente presentaba un informe donde constaba una agudeza visual de 0,01 en ambos ojos con una refracción bajo cicloplejia de + 1,00. Todas las exploraciones oftalmológicas fueron normales. En las pruebas complementarias presentadas potenciales evocados visuales (PEV), electrorretinograma (ERG), angiofluoresceingrafía (AFG), tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética (RM) tampoco se encontró ninguna alteración. Ante la sospecha de simulación, ahondamos en la situación familiar, escolar y social de la paciente. Se trataba de la menor de 4 hermanos, con una gran diferencia de edad, y en los últimos meses había comenzado a tener un mal comportamiento, con bajas notas en el colegio, dificultad en la integración con sus compañeros y, además, un esguince que le obligó a utilizar muletas. Se decidió realizar la prueba de confusión con lentes: se colocó en una montura de pruebas una lente de + 6,00 y a continuación neutralizamos progresivamente con lentes negativas (Fig. 2). La AV monocular fue de 0,8 y 0,6, respectivamente; y 0,8 en visión binocular. Los valores de estereopsis fueron normales, de 40". Se habló con los padres para tranquilizarles sobre la situación de la niña, y fue remitida de nuevo a su centro de referencia para control y seguimiento.

 

Fig. 2. Prueba de confusión con lentes. A) Se coloca en una montura de pruebas
una lente de - 6,00; B) a continuación se neutraliza progresivamente con
lentes positivas. Puede hacerse a la inversa, colocar una lente positiva
y neutralizar con negativas. Se realiza en visión mono y binocular.

 

Caso clínico 3

El tercer caso es el de una mujer de 22 años de edad derivada a la unidad de neuroftalmología de nuestro hospital desde otro centro por déficit visual unilateral secundario a un accidente de tráfico sin lesión orgánica objetivable que justificara dicha pérdida visual. Tantos las pruebas funcionales (PEV) como las estructurales (TC y RM) fueron normales. Su agudeza visual era de percepción de luz con el OD y la unidad con el OI. La visión binocular y la estereopsis eran normales (60"). Al realizar la prueba de Bravais, el resultado fue positivo, lo que nos orientó hacia el diagnóstico de simulación (Fig. 3). Aunque la campimetría monocular mostraba una depresión generalizada de la sensibilidad en el OD, en el campo visual binocular (Humphrey, Esterman binocular) (Fig. 4) apareció un escotoma total de hemicampo derecho.

 

Fig. 3. Método de Bravais. A) Sobre una superficie blanca aparecen letras
rojas y verdes. B) Al colocar un cristal rojo delante del ojo sano,
C) desaparecerían las letras rojas y se verían las otras de color negro
en caso de ver sólo por ese ojo. C) Puede realizarse con números.

 

Fig. 4. Campo visual (CV) del paciente 3. A) CV monocular ojo izquierdo: normal.
B) CV monocular ojo derecho: disminución de sensibilidad generalizada.
C) CV Esterman binocular: abolición de hemicampo derecho.

 

La paciente, tras las pruebas realizadas, solicitó un informe, ya que quería obtener una indemnización de la compañía aseguradora, por su supuesta ceguera. Sin embargo, refería llevar una vida normal y que había continuado trabajando como cajera de un supermercado, sin que presentara ninguna dificultad para realizar sus tareas habituales.

Caso clínico 4

El cuarto caso es el de una mujer de 30 años que refería pérdida visual tras una intervención de cirugía refractiva con LASIK un año antes. Entre sus antecedentes personales destacaba un dudoso diagnostico de esclerosis múltiple dudosa realizado hace 20 años sin pruebas de imagen que lo constataran. En la exploración la paciente presentaba una visión de 0,05 y movimiento de manos. El flap de la intervención no presentaba alteraciones (Fig. 5). Al explorar su fondo de ojo, se observó la presencia de fibras de mielina en el nervio óptico derecho y leve palidez en el izquierdo (Fig. 6). La sospecha de simulación surge cuando se observó que la paciente se desenvuelve perfectamente en la consulta, llegando a enviar un mensaje con su móvil. Refiere que trabaja y conduce a pesar de su supuesta baja visión. En la exploración que se realizó la visión binocular y la estereopsis fueron normales (120"-60"). Pruebas específicas como la de Bravais y de la escritura o Roth resultaron positivas. La paciente fue capaz de escribir su nombre con visión monocular y siguiendo una línea, a pesar de interrumpirla en medio de la tarea. También dibujó una línea recta, reanudando el trazo en el mismo punto en que lo había dejado tras distraerla de forma intencionada (Fig. 7). Pruebas complementarias como la AFG y el ERG aportaron resultados dentro de los límites de la normalidad. En los PEV se observó una disminución leve de la conducción en el nervio óptico izquierdo. En el servicio de neurología fue descartada la esclerosis múltiple, con RM y punción lumbar normales.

 

Fig. 5. Imagen de Pentacam de la córnea de la paciente 4. A) Ojo derecho.
B) Ojo izquierdo.

 

Fig. 6. Fondo de ojo del paciente 4. A) Fibras de mielina. B) Palidez temporal
del nervio óptico.

 

Fig. 7. Prueba de Roth o de la escritura. A) Pedir al paciente que escriba su nombre,
interrumpirle y que continúe después. B) O trazar una línea recta gruesa e
invitarle a que la prolongue.

 

Discusión

La PVNO es más común en mujeres y durante las primeras 2 décadas de vida. La alteración más frecuente es la reducción de la AV que puede acompañarse por alteraciones del campo visual².

La determinación de la verdadera AV en un simulador podría realizarse mediante diversos métodos. La prueba de Roth o de la escritura (Fig. 7) consiste en hacer escribir al paciente su nombre, interrumpirle en medio de la tarea y si continúa en el mismo punto en el que había levantado el bolígrafo significa que su agudeza es de al menos 0,1. O trazar una línea recta gruesa e invitarle a que la prolongue, el simulador afirmará que es incapaz de hacerlo.

En el primer caso, la prueba del espejo fue muy útil para determinar la verdadera AV. Dicha prueba se basa en la propiedad de los espejos planos para duplicar la distancia. Se determina la AV del individuo a 5 m y posteriormente colocando un espejo frente al paciente donde se refleje el optotipo a su espalda. Si es capaz de ver la misma línea del optotipo, nos está indicando que su agudeza es el doble de lo que refería inicialmente.

También pueden emplearse optotipos especiales, como el de Terson, donde los caracteres correspondientes a todas las AV no están en orden; los de Thibaudet, que utiliza unos signos que asemejan a la letra E, siendo el valor de la AV inversamente proporcional al grosor de los brazos de los signos y no al tamaño de éstos, causando confusión en el simulador.

Una prueba muy sencilla de aplicar es la de confusión con lentes, como en el caso 2, que consiste en colocar lentes esféricas de + 6,00 dioptrías delante de ambos ojos y posteriormente añadir lentes negativas al ojo supuestamente afectado hasta neutralizarlo. La agudeza que obtengamos será la del ojo con supuesta baja visión³.

El método de Bravais es una prueba subjetiva que emplea tests y cristales coloreados. Sobre una superficie blanca aparecen letras rojas y verdes. Al colocar un cristal rojo delante del ojo sano, desaparecerían las letras rojas y se verían las de color negro. En el tercer caso, la paciente leyó las palabras completas, comprobando que era una simuladora, puesto que está viéndolas con el ojo supuestamente amaurótico o con baja visión. Existen otros métodos similares que emplean sumas en vez de letras o palabras, o frases, como la técnica de Guijarro, que nos da además la medida de la agudeza visual (Fig. 3)³.

La estereopsis es una cualidad única de la visión binocular que nos permite percibir la profundidad en el espacio visual. Surge de la disparidad horizontal de las imágenes retinianas proyectadas en las 2 fóveas u otros puntos retinianos correspondientes. La estereopsis se gradúa en términos de la menor disparidad horizontal de imágenes retinianas que producen sensación de profundidad. Varias alteraciones del sistema visual, monoculares y binoculares, degradan la estereopsis. Existen pocos datos sobre la relación entre AV y estereopsis. Simons y Reinecke⁴ destacaron que si la estereopsis era de 100" o mejor en el test de Titmus no existía una diferencia mayor de una línea entre ambos ojos, y que la agudeza era de 20/30 o mejor en el ojo con peor visión. Los pacientes que tenían una diferencia de 2 líneas o más, o una visión en uno de los ojos inferior a 20/300, presentaban una estereopsis de 140". En un estudio posterior, Goodwin y Romano⁵ concluyeron que los valores de estereopsis en el test de Titmus eran proporcionales a la agudeza visual (Snellen), tanto monocular como binocular. Ningún sujeto con visión mono o binocular menor de 20/40 alcanzaba una estereopsis de 40" en el test de Titmus. Refiriéndonos a los casos 3 y 4, era incompatible una estereopsis tan fina con la baja visión que referían.

El defecto observado en el campo visual monocular del tercer caso, es decir, una depresión generalizada de la sensibilidad del ojo derecho, no concordaba con ningún trastorno del nervio óptico derecho que curse con el resto de pruebas normales, como la funduscopia, los reflejos pupilares, los potenciales evocados visuales y las pruebas de imagen.

La contribución del campo visual de los 2 ojos se denomina campo visual conjunto y contiene los puntos del espacio que son vistos en situación de fijación binocular, sin mover la cabeza. Este campo visual conjunto está formado por el campo visual binocular (región del espacio vista binocularmente, unos 120^o) y las regiones extremas temporales o crecientes temporales (visibles solo para un ojo), que se extienden a través de una región que excede los 180^o horizontalmente, pero hay regiones que son invisibles para cada uno de los ojos, debido a la nariz⁶. El campo visual binocular, en el caso de una persona realmente amaurótica, debería aparecer prácticamente normal, a excepción de un escotoma semilunar en el extremo lateral del campo de los 60 a 90^o correspondientes a los crecientes temporales. En el tercer caso, el escotoma abarca el hemicampo que la paciente cree que corresponde a la visión del ojo supuestamente ciego, ignorando que parte de esa región del espacio también es vista por su ojo sano.

Las simulaciones de defectos del campo visual pueden tener otros patrones como el estrechamiento concéntrico o la alteración en espiral. Se necesitan métodos perimétricos concretos para detectarlos³.

El diagnóstico de simulación solo es posible cuando se excluye toda alteración orgánica del sistema visual⁷. Para ello, además de la exploración clínica oftalmológica, es necesario obtener datos objetivos mediante diferentes pruebas complementarias, como las pruebas de imagen y electrofisiológicas. La diferenciación entre un trastorno psiquiátrico, como la conversión, y un trastorno ficticio o de simulación es difícil cuando la afectación psicopatológica no es evidente⁸. Suele ayudar al diagnóstico el hecho de que exista un beneficio secundario, y la actitud demandante del paciente.

La simulación infantil o pérdida visual funcional (PVF) en niños no es infrecuente. Podría constituir del 1 al 5% de los niños que acuden al oftalmólogo general². Esta entidad es significativamente diferente a la simulación en el adulto, el cual exagera o alega sufrir determinados síntomas de manera consciente e intencionada para obtener un beneficio personal. Sin embargo, los niños no suelen tener esa intencionalidad. Varios autores han demostrado que los problemas psicosociales (familiares, escolares, etc.) y psiquiátricos (ansiedad, estrés, hiperactividad y déficit de atención, depresión, etc.) son bastante prevalentes entre los niños con PVF⁹. Entre las manifestaciones de la PVF destacan la reducción de la AV monocular o binocular, defectos campimétricos, anomalías en la visión del color, pérdida de estereopsis y parálisis o espasmos de la acomodación, que pueden asociarse a cefalea, dolor periorbitario, diplopía, fotopsias o fotofobia¹⁰. La PVF debe sospecharse ante la incongruencia de los síntomas con la exploración, junto con datos obtenidos en la anamnesis sobre condicionantes familiares, sociales, económicos o escolares². La mayoría de los casos suelen resolverse espontáneamente, asesorando a los padres y ofreciendo tratamiento psicológico o psiquiátrico cuando sea necesario^2,9.

En resumen, la simulación es un trastorno muy frecuente, que puede diagnosticarse con numerosas pruebas ambulatorias previas a las de imagen y electrofisiológicas.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: ammh.humanes@yahoo.es
(A. M. Muñoz-Hernández).

Recibido el 7 de noviembre de 2010
Aceptado el 25 de abril de 2011