ORIGINAL

 

Características de la población con ingesta baja en luteína y zeaxantina en pacientes con degeneración macular asociada a la edad variante húmeda

Characteristics of patients with wet age-related macular degeneration and low intake of lutein and zeaxanthin

 

 

J.L. Olea^a, J.A. Aragón^a, M.E. Zapata^b y J.A. Tur^b

^aSección de Vítreo-Retina, Servicio de Oftalmología, Hospital Son Espases, Islas Baleares, España
^bFacultad de Ciencias, Departamento de Biología Fundamental y Ciencias de la Salud, Universidad de las Islas Baleares (Grupo investigación nutrición comunitaria y estrés oxidativo), Palma, España

Proyecto subvencionado por la Dirección General d´Avaluació i Acreditació, Conselleria de Salut y Consum. Govern Balear. DGAVAL_PI_033/09 (IB 1148/09).

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Averiguar las características de los pacientes con DMAE húmeda que ingieren suficiente luteína y zeaxantina en nuestra población.
Métodos: Estudio protocolizado, prospectivo, observacional, transversal, en pacientes diagnosticados de DMAE húmeda activa. Se efectúa hemograma, perfil lipídico, y perfil hepático; una entrevista dietética sobre los hábitos alimentarios a partir de la realización de un recordatorio de 24h y estudio antropométrico. Se dividen en dos grupos en función de la ingesta de luteína-zeaxantina (L-Z).
Grupo 1 (ingesta «suficiente»): pacientes con ingesta diaria > 1.400mg/día en mujeres y 1.700mg/día en hombres (2/3 de la ingesta media diaria en población normal).
Grupo 2: pacientes con ingesta diaria inferior a las del grupo 1. Se efectúa un estudio estadístico descriptivo y comparativo entre ambos grupos.
Resultado: Un total de 52 pacientes, con una edad media de 78,9 años. Grupo 1: 11 pacientes (21% de la muestra). Grupo 2: 41. Los pacientes con ingesta suficiente de L-Z tienen mayor índice de masa corporal y perímetro de cintura. El 70-80% de los pacientes del grupo 1 presentan ingesta insuficiente de vitaminas A, C y E, y zinc.
Conclusiones: El 79% de los pacientes tienen ingesta diaria de L-Z baja. Los pacientes con aporte suficiente tienen un aumento en el índice de masa corporal y perímetro de cintura, y además la mayoría tienen una ingesta insuficiente de vitaminas A, C y E, y zinc.

Palabras clave: Luteína. Zeaxantina. Degeneración macular asociada a la edad. Carotenoides retinianos. Dieta mediterránea.

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ABSTRACT

Objective: To assess the characteristics of patients with wet AMD and low intake of lutein and zeaxanthin in our population.
Methods: A prospective, observational, cross-sectional study was conducted on patients with active wet AMD. A full blood count, a lipid and liver profile, a dietary interview (24-hour recall), and an anthropometric study were performed. Lutein-zeaxanthin (LZ) intake results split the patents in two groups.
Group 1 ("sufficient" intake): patients with > 1,400mg/day intake in women and 1,700mg/day in men (2/3 of the average daily intake in a normal population).
Group 2: patients with daily intakes below that of group 1. A descriptive and comparative statistical study was performed.
Results: Fifty-two patients with a mean age of 78.9 years. Group 1: eleven patients (21% of the sample). Group 2: forty-one patients. The subjects with adequate intake of LZ had higher a body mass index and waist circumference. Between 70-80% of patients in group 1 had inadequate intake of vitamin A, C and E and zinc.
Conclusions: Seventy-nine per cent of the patients with wet AMD have a deficient daily intake in lutein-zeaxanthin. The population with adequate intake is associated with an increased body mass index and waist circumference, and in addition, most of them have an insufficient intake of vitamin A, C, E and zinc.

Key words: Lutein. Zeaxanthin. Age-related macular degeneration. Retinal carotenoids. Antioxidants. Mediterranean diet.

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Introducción

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la principal causa de ceguera en la población anciana en los paises civilizados¹. En España, con el 13% de la población por encima de los 65 años, la prevalencia de la DMAE avanzada varía desde el 0,5% a los 55 años hasta el 7% por encima de los 65 y se esperan unos 25.000 nuevos casos anuales de la forma húmeda.

La luteína y la zeaxantina son casi en exclusividad, los únicos carotenoides presentes en la mácula², y se denominan pigmentos maculares. Su función es mejorar la función visual protegiendo sus estructuras del daño oxidativo, que es muy alto a este nivel^3-6. Actúan bloqueando los radicales libres producidos^7-9 y filtrando el componente azul del espectro visible^9,10.

En el año 2001, el informe n.^o 8 del AREDS demostró una reducción estadísticamente significativa del 25% de las posibilidades de desarrollo de DMAE avanzada y pérdida de visión, frente a placebo, con la adición de una asociación fija de antioxidantes y zinc¹¹. Son múltiples los trabajos que han encontrado una asociación entre los niveles de luteína y zeaxantina en plasma y retina con la posible reducción del riesgo de padecer una forma grave de DMAE.

Sería importante identificar a aquellos pacientes con déficit de estos nutrientes, ya fuera a través de una encuesta de hábitos alimentarios o de determinaciones plasmáticas: ambas cosas son laboriosas y no están disponibles en la clínica habitual. Pero podemos intentar averiguar si existe un perfil clínico que los diferencie, de tal forma que podamos establecer las características del paciente con ingesta normal de luteína-zeaxantina y el que se sitúa por debajo de 2/3 de la ingesta diaria recomendada (IDR), teórica en este caso.

El objetivo final de la línea de investigación en la que se sitúa este trabajo sería identificar, en la clínica habitual, a los pacientes que presentan un déficit de antioxidantes, especialmente luteína y zeaxantina, e individualizar la solución, ya sea con recomendaciones dietéticas «a medida» o, si no es posible, con la suplementación farmacológica.

 

Sujetos, material y métodos

Estudio protocolizado, prospectivo, observacional, transversal, en pacientes diagnosticados de DMAE húmeda activa en la Sección de Retina y Vítreo del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Son Dureta (Palma de Mallorca).

El diagnóstico y evaluación del paciente se efectuaba tras una historia completa de oftalmología, que incluía angiografía fluoresceínica y tomografía de coherencia óptica. Los datos de la exploración oftalmológica se resumen en la tabla 1.

 

Con el diagnóstico clínico, se solicitaba al paciente su inclusión en el estudio, (este proyecto había sido aprobado por el Comité de Ética de las Islas Baleares) Los datos analíticos se obtenían de una analítica reciente (menor de 3 meses) o se solicitaba una nueva que incluía: hemograma, urea, creatinina, glucosa, ácido úrico, transaminasas hepáticas (ALT, AST, GGT) bilirrubina total, colesterol total, HDL y LDL y triglicéridos.

Al mes, en el momento de la administracion de la 2.^a inyección intravítrea, se efectuaba la entrevista dietética sobre los hábitos alimentarios a partir de la realización de un recordatorio de 24h, por una investigadora nutricionista, cualificada, con amplia experiencia en este tipo de encuestas, perteneciente al Grupo de Investigación en Nutrición Comunitaria y Estrés Oxidativo de la Universidad de las Islas Baleares (UIB) y se procedía a la realización del estudio antropométrico que incluía: talla, peso, circunferencia braquial, cintura y caderas, grosor del pliegue tricipal, masa grasa y presión arterial. Se ha calculado el índice de masa corporal (IMC) y la relación cintura-cadera, área grasa y muscular del brazo.

La conversión de la comida en sus nutrientes se efectuaba con un programa computarizado del grupo de expertos en nutrición de la UIB, basado en las tablas americanas, europea y españolas del contenido de nutrientes en los alimentos^12-15. La luteína y la zeaxantina, en muchas ocasiones, no aparecen separadas en el contenido en los distintos alimentos, por lo que se han tenido que analizar juntas en el cálculo de la ingesta. Se han analizado, además, vitaminas A, C y E, zinc y cobre.

Todos los datos obtenidos fueron comparados entre 2 grupos establecidos en función de la ingesta diaria de luteína-zeaxantina a partir de los datos obtenidos en la realización de la encuesta del recordatorio de 24h:

Grupo 1: pacientes con ingesta diaria mayor de 1.700mg/día en los hombres y 1.400mg/día en el caso de las mujeres. Es el grupo con aporte «suficiente» de luteína-zeaxantina. Este nivel de corte se estableció arbitrariamente, teniendo en cuenta la ingesta media diaria de luteína y zeaxantina en la población americana, suministrada en la tabla Food and Nutrition Board de 2001, que establece una ingesta media de 2,0-2,3mg/día en hombres y 1,7-2,0mg/día en mujeres¹⁶. No se dispone de otras referencias de estos nutrientes, y no hay IDR. En otras series, para otros nutrientes, se considera que 2/3 por debajo de la IDR hay un riesgo moderado de tener problemas asociados, y este corte se acerca a esta cifra. Sería el grupo con un aporte «insuficiente».

Grupo 2: pacientes con una ingesta inferior a los datos del grupo 1. Es el grupo con aporte «insuficiente».

Los datos estadísticos se analizan con el programa SPSS 13.0 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos); se efectuaba la estadística descriptiva de las distintas variables; para el estudio comparativo de las variables cualitativas se utiliza un χ² y para el de las cuantitativas, una t-Student, estableciendo la significación estadística para valores de p < 0,05.

 

Resultados

Se incluyen 52 pacientes. En alguna muestra no se pudo determinar alguno de los componentes, por lo que en alguna variable la n es menor de 52.

Datos epidemiológicos generales

Grupo 1: solo el 21% de los pacientes llegaba a la cifra de corte establecida, estaba formado por 11 pacientes: siete mujeres (64%) y cuatro hombres (37%)., con una edad media de 78,3 (DS 3,7) años. Grupo 2: formado por 42 pacientes, 24 mujeres (59%) y 17 hombres (41,5%), con una edad media de 79,1 (DS 7,1) años. Serían aquellos pacientes con un ingesta por debajo de los valores recomendables, y teóricamente insuficiente. No existían diferencias significativas en la distribución de sexos o edad media entre ambas muestras.

La presentación de los datos de las variables se agrupan en función de los factores que pueden influir en el metabolismo o distribución de la luteína-zeaxantina, para que luego sea más fácil su interpretación.

Datos relacionados con la grasa corporal y lípidos séricos (tabla 2)

El 73% del grupo 1 tenía antecedentes de dislipidemia, frente al 46% del grupo 2, sin diferencias significativas; se unificaban más cuando se sumaba como dislipidémico a los pacientes en los que la analítica efectuada mostraba unos valores, superiores a los 220mg/dL de colesterol total o de 200mg/dL de triglicéridos. El 80% del grupo 1 y el 73% del grupo 2 tenía dislipidemia. Al analizar el colesterol como variable cuantitativa, el grupo 2 tiene una media un 11,5% más alta que el grupo 1, con una p=0,08 casi alcanza la significación estadística. La distribución del tipo de colesterol es algo diferente entre los grupos: el grupo 1 tiene valores más bajos tanto del HDL como del colesterol LDL, alcanzando la significación estadística (p=0,01) en el colesterol HDL, que es un 21% más bajo que en el grupo 2. Los triglicéridos no muestran diferencia entre los 2 grupos.

Cuando se analizan los parámetros antropométricos, vemos que el grupo 1 tiene mayor tendencia al sobrepeso:

En el grupo 1, con la misma estatura el peso es mayor (p=0,08); el IMC es significativamente mayor. El 80% de este grupo tiene sobrepeso (IMC>27%), el perímetro de cintura con valores de alto riesgo corregido para el sexo (hombres>88cm y mujeres>102cm) y porcentaje de exceso de masa grasa (hombres>25, mujeres>33), en el grupo 2 este baja al 50% (p=0,1 y 0,09 respectivamente), no se encuentran estas diferencias en el último parámetro.

Por último, el hígado desempeña un papel fundamental en el metabolismo de la luteína y zeaxantina y la absorción de las grasas, no hay diferencias entre los grupos en las transaminasas, y está en el límite de la significación estadística la bilirrubina total, siendo más alta en el grupo 2.

Datos relacionados con factores de riesgo cardiovascular y enfermedades cardiovasculares

Aunque el antecedente de dislipidemia y los niveles séricos de colesterol son un importante factor de riesgo cardiovascular (FRCV), y ya se han expuesto en el apartado anterior, el resto de los FRCV aparecen en la tabla 3.

La incidencia de diabetes mellitus es alta en ambos grupos (25 y 27% respectivamente), si añadimos los pacientes con glucemias basales>115mg/dL, las cifras alcanzan el 50 y 60% respectivamente, no hay diferencias significativas entre los grupos.

La incidencia de HTA es del 82% en el grupo 1 y 51% en el grupo 2, con una p=0,09. Era frecuente encontrar valores elevados en la medición en la consulta: dado que era imposible eliminar el componente emocional de la enfermedad activa, las cifras en la consulta fueron patológicas (TAS>140mmHg; TAD>90mmHg) en muchos casos, pero no implican valor diagnóstico.

El número de fumadores activos era muy bajo, solo 3 de los 52 pacientes incluidos en el estudio.

Tres pacientes presentaban antecedentes de infarto de miocardio y cinco de angor estable o inestable, uno había tenido un ictus y tres una arteriopatía periférica. Dado el bajo número de casos se decidió tratar esta variable en su conjunto, como antecedente de enfermedad cardiovascular (ECV). En el grupo 1, la incidencia fue del 33% y en el 2, del 12% con una p=0,08. No existían diferencias en los niveles séricos de glucosa, urea, creatinina o ácido úrico.

Datos relacionados con la ingesta de otros antioxidantes y micronutrientes

En la tabla 4, aparece la ingesta diaria media de otros antioxidantes, como las vitaminas A, C y E, junto con el zinc y el cobre (micronutrientes). No existían diferencias significativas en la ingesta diaria de estos elementos.

La ingesta de vitamina C fue de 241,9mg en el grupo 1 y de 152,4mg en el 2 (un 36,9% menos), la diferencia es significativa desde el punto de vista estadístico (p=0,03).

 

Discusión

La luteína y zeaxantina son carotenoides xantófilos^17,18. No pueden ser sintetizados por el organismo, y deben ser aportados con la dieta. Se encuentran en los vegetales de hoja verde como las espinacas, también en el maíz, en la lechuga y en la yema de huevo.

No existe una IDR, y el único dato conocido es la ingesta media diaria en la población de Estados Unidos que es de 2,0-2,3mg/día para los hombres y 1,7-2mg/día para las mujeres¹⁶. Para el diseño del trabajo se ha utilizado como IDR.

En series pequeñas se ha demostrado que la ingesta de luteína y zeaxantina a través de dietas enriquecidas (2,4 a 30mg/día) han mejorado, a corto plazo, la función visual y la densidad óptica de los pigmentos maculares tanto en sujetos sanos como en pacientes con DMAE^3,9,19-21.

En pacientes con DMAE atrófica, en el Lutein Antioxidan Suplementation Trial (LAST), la luteína aumentaba en un 40% la densidad óptica de los pigmentos maculares y mejoraba varias pruebas funcionales visuales⁶. El Third National Health and Nutrition Examination Survey estudia 8.222 sujetos, y encuentra efecto protector en el grupo entre 40-59 años con una ingesta elevada de luteína y zeaxantina (progresión a alteraciones pigmentarias retinianas)²².

En otro estudio, publicado en 2009, efectuado con encuesta alimentaria en 7.934 pacientes (pertenecientes al estudio AREDS), se concluyó que los sujetos con mayor ingesta de antioxidantes disminuyen el riesgo de las drusas y las formas avanzadas de DMAE²³.

El AREDS 2 ha puesto en marcha un estudio prospectivo multicéntrico que evalúa la influencia de la luteína, zeaxantina y ácidos grasos omega 3 en la progresión a las formas avanzadas de la DMAE.

Hasta el momento las evidencias muestran que podrían beneficiarse con suplementaciones dietética o farmacológica con niveles intermedios (10-15mg/día) o altos (> 30mg/día).

Sería importante identificar a los pacientes con DMAE y déficit en la ingesta de luteína y zeaxantina, así como cuantificarla, para poder corregirla ya sea a través de recomendaciones dietéticas o suplementaciones farmacológicas.

Una encuesta completa de hábitos alimentarios o determinaciones plasmáticas no está disponible en la clínica habitual, pero sí podemos intentar averiguar si existen diferencias en las características del paciente con ingesta normal de luteína-zeaxantina y el que se sitúa por debajo de 2/3 de la IDR (teórica en ese caso). La tablas, más completas, que expresan el contenido de nutrientes de los distintos alimentos muestran el contenido de luteína y zeaxantina juntas, por lo que se ha tenido que usar este valor conjuntamente.

En nuestra serie los pacientes con ingesta normal (grupo 1) presentan una mayor tendencia al sobrepeso, e hiperlipidemia. Dado que la muestra es pequeña, alguna de las variables que tienen una p entre 0,05 y 0,1, podrían alcanzar la significación estadística aumentando la n, por ello habrá que tenerlo en cuenta para el diseño de próximos estudios.

Esto ocurre con el antecedente de dislipidemia (73 vs. 46%), IMC por encima del 27% (82 vs. 46%), valores de alto riesgo en el perímetro de cintura (82 vs. 51%), peso medio con tallas y sexos equivalentes, y perímetro braquial. Sí existen diferencias significativas en la media del IMC. En definitiva, los parámetros antropomórficos muestran mayor sobrepeso entre los pacientes con ingesta suficiente de luteína y zeaxantina.

Si evaluamos los lípidos séricos, observamos que los pacientes del grupo 1 tienen un nivel medio de colesterol menor, el 73% estaba diagnosticado de dislipidemia y probablemente tendría un tratamiento dietético y farmacológico hipolipemiante, que sería el responsable de rebajar la cifra media de colesterol total. El colesterol HDL, el llamado colesterol «bueno», tiene un valor más alto en los pacientes con ingesta baja (21%).

Los FRCV muestran una mayor incidencia de HTA (82 vs. 51%) en el grupo 1, al límite de la significación estadística, con un colesterol HDL más bajo. También, el grupo 1 muestra mayor número de ECV (36 vs. 12%), al límite de la significación estadística.

El incremento en la ingesta de luteína y zeaxantina se efectúa a través de una alimentación hiperlipemiante e hipercalórica que conlleva un incremento del peso.

La dieta mediterránea es una dieta rica en antioxidantes, y a diferencia de lo que ocurre en Norteamérica y los países del norte de Europa, incluye una gran proporción de alimentos de origen vegetal (cereales, frutas, hortalizas, frutos secos, vino y aceite de oliva)²⁴, sin embargo se está produciendo un cambio en los hábitos alimentarios pasando a nuevas dietas con disminución en la ingesta de antioxidantes²⁵.

En los ancianos en Baleares, según un estudio realizado por Romaguera et al. en 2004²⁶, en 396 sujetos, existía un déficit en el aporte de antioxidantes (vitaminas A, C, E y zinc), y los niveles se elevaban paralelamente al aumento de la ingesta energética, azúcares simples y grasas saturadas.

Esto es lo que ocurre en nuestra muestra de pacientes con DMAE húmeda: el aumento en la ingesta de luteína y zeaxantina se efectúa a costa de una dieta que aumenta la incidencia de sobrepeso, de los FRCV y de las ECV.

En el grupo 1, existía déficit en la ingesta de vitaminas A, C, E y zinc en el 70-80% de los pacientes, por tanto una dieta con aporte suficiente de luteína-zeaxantina no permite alcanzar niveles normales de otros antioxidantes. Por tanto, las recomendaciones o suplementos alimentarios deben incrementar, también, los niveles de vitaminas A, C, E y zinc.

Nuestro estudio tiene una serie de limitaciones: es una muestra pequeña, y solo evalúa la ingesta de 24h que es mucho más exigente, ya que implicaría tomar cada día niveles suficientes de luteína y zeaxantina. Sin embargo la gran ventaja es que se realiza en pacientes con DMAE húmeda, y no hay trabajos específicos en este grupo de enfermos.

Es imprescincible cambiar los hábitos alimenticios de los pacientes con DMAE húmeda dado el alto índice de déficit de antioxidantes, incluso, aunque tengan una ingesta normal de luteína y zeaxantina. El objetivo sería elevar los niveles de luteína-zeaxantina, junto con otros antioxidantes, con una dieta normo- o hipocalórica para no favorecer el sobrepeso y las ECV que esto conlleva.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

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Dirección para correspondencia:
jose.l.olea@gmail.com
(J.L. Olea).

Recibido 15 Febrero 2011
Aceptado 10 Octubre 2011