COMUNICACIÓN CORTA

 

Metástasis orbitarias en carcinoma colorrectal: a propósito de un caso

Orbital metastases in colorectal cancer: a case report

 

 

M. García-Fernández^a, J. Castro-Navarro^a, A. Saiz-Ayala^b y C. Álvarez-Fernández^c

^aServicio de Oftalmología, Hospital Universitario Central de Asturias (H.U.C.A), Oviedo, España
^bServicio de Radiología, Hospital Universitario Central de Asturias (H.U.C.A), Oviedo, España
^cServicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Central de Asturias (H.U.C.A), Oviedo, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Caso clínico: Varón, 32 años, con neoplasia de colon en estadio IV, resistente a tratamiento quimioterápico. Es referido a nuestro servicio por edema palpebral, quemosis conjuntival, exoftalmos severo no reductible y ptosis completa en el ojo izquierdo, así como limitación de la motilidad ocular en todas las posiciones de la mirada, de predominio en mirada lateral y supraversión. En RMN orbitaria observamos dos lesiones nodulares en la órbita izquierda, con afectación del complejo músculo recto superior-elevador del párpado y músculo recto externo, sugestivas de metástasis. Debido al mal estado general del paciente, que no permite radioterapia, se inician bolos de corticoides intravenosos, sin respuesta, falleciendo el paciente.
Discusión: Las metástasis orbitarias suelen proceder de tumores de mama y pulmón, siendo las secundarias a carcinoma de colon muy infrecuentes. El tratamiento es paliativo, basado en corticoides intravenosos, y sobre todo, radioterapia, y, tan solo en casos de supervivencia más prolongada, cirugía.

Palabras clave: Metástasis en músculos extraoculares. Cáncer de colon.

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ABSTRACT

Clinical case: A 32-year-old male, with colon cancer stage IV, resistant to chemotherapy, was referred to our department due to palpebral oedema, conjunctival chemosis, severe exophthalmos, complete ptosis in left eye, and limitation in eye movements, mainly in abduction and supraversion. In the orbital MR scan we observed two nodular lesions in the left orbital, with involvement of the superior rectus-elevator muscle of upper eyelid complex and external rectus muscle, suggestive of metastases. Due to the patient generally feeling unwell, radiotherapy was not considered, and an intravenous bolus of corticoids was given, without response, resulting in the death of the patient.
Discussion: Orbital metastases usually originate from breast and lung cancer, with those secondary to colon cancer being much less frequent. The treatment is palliative, based on intravenous corticoids, and, above all, radiotherapy, and, only in cases with a long-term survival, surgery.

Key words: Extraocular muscle metastases. Colon cancer.

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Introducción

Las metástasis orbitarias son una enfermedad infrecuente, representando menos del 5% de todas las afecciones orbitarias, son más raras aún las metástasis en los músculos extraoculares. Aunque lo habitual es que el diagnóstico del tumor primario preceda al diagnóstico de las mismas, estas pueden ser la primera manifestación de un tumor primario hasta en el 30% de los casos, de ahí el interés de su reconocimiento precoz¹.

En los adultos, estas metástasis suelen proceder de carcinoma de mama, pulmón y melanoma, siendo las secundarias a tumores gastrointestinales, renales, tiroideos, páncreas y próstata más infrecuentes².

 

Caso clínico

Varón, de 32 años, con neoplasia de colon con metástasis hepáticas, retroperitoneales y mediastínicas, de evolución rápida sobre un fondo de colitis ulcerosa.

A la semana del diagnóstico, a pesar de presentar un estadio avanzado, es ingresado para intervención quirúrgica con resección parcial tumoral, iniciándose en el postoperatorio tratamiento quimioterápico con distintas líneas terapeúticas consecutivas oxaliplatino+acido folínico+fluoracilo, capecitabina+oxaliplatino, y capecitabina+irinotecán, sin respuesta. Incluso se realiza determinación del gen K-ras, para posible tratamiento con cetuximab o panitumumab, siendo negativo, y por tanto, descartando esta alternativa terapéutica. Además, no resulta aconsejable el tratamiento con bevacizumab pues presenta drenajes en la cavidad abdominal, con producción de material purulento.

A los 15 días de la intervención quirúrgica, el paciente refiere dolor ocular izquierdo moderado, por lo que solicitan consulta a nuestro servicio. A la exploración oftalmológica, el paciente presenta moderado edema palpebral, quemosis conjuntival, exoftalmos severo no reductible, una ptosis completa en el ojo izquierdo, y limitación de la motilidad ocular en todas las posiciones de la mirada, pero sobre todo en la mirada lateral y en la supraversión.

Ante ello, solicitamos resonancia magnética nuclear (RMN) craneal y orbitaria, con imágenes potenciadas en T1 y axiales potenciadas en difusión y FLAIR. Se observan dos lesiones nodulares en la órbita izquierda, una de ellas de 2×1cm, localizada en la región superior, con afectación de los músculos recto superior y elevador del párpado; y la segunda, localizada a nivel del ápex, con afectación del recto externo (Figuras 1-3), todo ello muy sugestivo de metástasis de la musculatura ocular extrínseca.

 

Figura 1. Resonancia magnética nuclear (RMN) con contraste (potenciada T1).
A) masa sólida afectando al complejo elevador y recto superior.
B) en nivel inferior, extensión intraconal y retrobulbar de la misma.
C) a nivel ecuatorial, afectación de recto lateral en ápex orbitario.
Todas realzan con contraste paramagnético (gadolinio).

 

Figura 2. Imágenes sagitales de resonancia magnética nuclear (RMN).
Las secuencias SE potenciadas en T1 sin contraste: afectación metastásica
de la musculatura extrínseca ocular con masas en el recto superior
en el techo orbitario y en el recto externo en la región del ápex.

 

Figura 3. Imágenes axiales del techo de la órbita. Secuencias de resonancia magnética nuclear (RMN)
FLAIR potenciadas en T2 A) imagen potenciada en difusión. B) afectación metastásica del músculo recto
superior, con marcada hiperintensidad de la masa en difusión característico de los procesos metastásicos.

 

Debido al mal estado general del paciente, se descarta radioterapia paliativa, y se inician bolos de metilprednisolona a dosis de 1g/día, con alivio parcial del dolor. Sin embargo, a las 48 horas del segundo bolo de corticoterapia, el paciente presenta dolor abdominal y ocular extremo, por lo que se decide sedación paliativa, con fallecimiento del paciente.

 

Discusión

Contrariamente a otros procesos expansivos orbitarios primarios, las metástasis suelen tener un crecimiento rápido con aparición de sintomatología precoz, y en la gran mayoría de los casos son unilaterales.

Los síntomas de presentación son habitualmente diplopía, dolor o proptosis, aunque también podemos encontrar disminución de agudeza visual, alteraciones de la motilidad, masa palpable, inflamación periorbitaria o ptosis³.

Tanto la tomografía axial computerizada (TAC) como la RMN son fundamentales y más útiles que los ultrasonidos para evaluar órbitas con sospecha de lesiones metastásicas⁴.

Ambas nos ayudan normalmente a confirmar el diagnóstico, mostrando en los casos de compromiso muscular, un engrosamiento del músculo unilateral focal o nodular, sin destrucción ósea² (menos del 20% de los casos), y que respeta normalmente el tendón. Se caracterizan por ser lesiones heterogéneas, de intensidad similar a los músculos, y que, típicamente, captan contraste³. Las lesiones metastásicas afectan más frecuentemente los rectos horizontales que los verticales o que los músculos oblicuos². La biopsia por punción y aspiración con aguja fina (PAAF) es una excelente opción en el caso de sospecha de metástasis que, si tiene éxito, permite obtener el diagnóstico anatomopatológico de forma rápida, orientando en la localización del tumor primario³. Sin embargo, en el caso de conocer la localización del tumor primario, como en nuestro caso, carece de trascendencia.

El primer diagnóstico ante un engrosamiento muscular es la oftalmopatía de Graves, con la que hay que hacer el diagnóstico diferencial, caracterizándose por un engrosamiento muscular fusiforme, prolapso del septum orbitario, incremento del contenido graso, y afectación de otras estructuras como la glándula lagrimal.

La miositis orbitaria es otra causa frecuente de engrosamiento muscular, con afectación del tendón y grasa orbitaria. Además, la aparente mejoría tras la instauración de corticoterapia sistémica puede ocurrir tanto en esta como en las lesiones metástasicas, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial.

Otras entidades con las que es necesario establecer diagnóstico diferencial, son: enfermedades sistémicas (acromegalia, dermatomiositis, sarcoidosis, artritis reumatoide), infecciosas (miositis bacterianas, celulitis orbitaria), vasculares (fístula carótido-cavernosa, malformaciones arterio-venosas), tumores primarios de los músculos extraoculares (rabdomiosarcoma, liposarcoma, tumor de células granulares), e idiopáticas (pseudotumor orbitario, amiloidosis orbitaria)².

Dado que normalmente estas metástasis se presentan en pacientes con estadios evolutivos muy avanzados, el tratamiento suele ser paliativo, mediante corticoides intravenosos y, sobre todo, radioterapia, con el fin de disminuir el tamaño tumoral, y consecuentemente, el dolor del paciente. En general los pacientes con metástasis orbitarias no son candidatos a la cirugía de órbita para la extirpación de la masa tumoral, puesto que esto no conlleva la curación de la enfermedad⁵. Sin embargo, en algunos casos en los que el crecimiento tumoral es lento, la extirpación de la metástasis junto con el tumor primario puede mejorar el pronóstico del paciente.

El pronóstico de los pacientes con metástasis orbitaria es malo en la mayoría de los casos y depende del tipo y localización del tumor primario.

La supervivencia media desde que se encuentra la metástasis orbitaria es de unos 9,3 meses⁴.

Como conclusión, cabe destacar que nuestro caso constituye la primera descripción de metástasis orbitaria procedente de carcinoma colorrectal. En estos pacientes, el diagnóstico de la lesión orbitaria suele acontecer secundariamente a la detección del tumor primario. Sin embargo, debemos tener en cuenta esta asociación con el objeto de reconocer clínicamente la aparición de la metástasis orbitaria y, por tanto, administrar un tratamiento paliativo adecuado y precoz, a fin de mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Bibliografía

1. Goldberg RA, Rootman J. Clinical characteristcs of metastasic orbital tumors. Ophtalmology. 1990; 97:620-4.         [ Links ]

2. Fonollá Gil M, Puertas Bordallo D, Sánchez Aparicio JA, Jiménez Serrano C, Rodríguez Calvo PP. Esotropía secundaria a metástasis en un recto lateral. Acta Estrabológica. 1997; 26:87-90.         [ Links ]

3. González López-Couto C. Metástasis orbitarias. Serie de cuatro casos y revisión de la literatura. Arch Soc Esp Oftalmol. 2006; 81:451-62.         [ Links ]

4. Char DH, American Cancer Society. Atlas of Clinical Oncology. Londres: BC Decker Inc; 2001. p. 413-20.         [ Links ]

5. Rootman J. Diseases of the orbit. 2nd ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2003. pp. 330-43.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
migarci@hotmail.es
(M. García-Fernández).

Recibido 16 Enero 2011
Aceptado 9 Agosto 2011