* Cirujano Máxilo-Facial. Director Clínca da Face.
** Cirujano Plástico. Clínica da Face. Lisboa. Portugal.

Introducción

De entre los tumores malignos de los labios, el más frecuente es el Carcinoma Epidermoide. Se trata de un tumor agresivo, invasor, que puede dar metástasis si no es tratado precoz y radicalmente. Es más frecuente en el labio inferior. Su epidemiología nos habla de que este tumor es 10 veces más frecuente en hombres que en mujeres.

En relación a su patogénesis, el carcinoma epidermoide presenta varias características: Aumenta en los individuos de piel clara, sobre todo con fototipos 1 y 2; crece en pacientes expuestos a radiaciones ultravioletas y, sobre todo, a rayos x; los cambios inflamatorios y enfermedades crónicas están íntimamente relacionados con el desarrollo de este tipo de cáncer, preferentemente las lesiones preneoplásicas, cicatrices por lupus, por quemaduras y cicatrices a tensión; otra causa relacionada con el carcinoma epidermoide son las infecciones virales con predominio del herpes virus; finalmente, los pacientes inmunodeprimidos tienen mayores probabilidades de desarrollar este tipo de tumor.

Histológicamente es un tumor que se desarrolla a partir de las células del estrato espinoso (queratinocitos). Encontramos en la capa dérmica un aumento del infiltrado linfocitario así como también una vascularización elevada. Su particularidad más característica, es la presencia de globos de queratinocitos y perlas córneas.

Desde un punto de vista clínico, existen básicamente dos variedades:

a. Carcinoma espinocelular intradérmico: también llamado carcinoma in situ, relacionado con lesiones preexistentes como inflamaciones crónicas, lesiones arsenicales, quemaduras térmicas, enfermedad de Bowen, etc. que tiene mejor pronóstico.

b. Carcinoma espinocelular invasor: que es de crecimiento rápido e ilimitado. Si no se trata puede provocar la muerte por metástasis. Este tumor tiene un acelerado crecimiento en piel sana y también está relacionado con la eritroplasia de Queyrat. El 20 al 40% de estas eritroplasias desarrollan carcinoma epidermoide.

La superficie puede sangrar, tener una costra y los márgenes de la úlcera pueden elevarse y es duro al tacto.

Caso clínico

Varón de 64 años que consulta por lesión vegetante de labio inferior de 6 meses de evolución. La lesión fue creciendo en forma lenta y paulatina hasta llegar a ocupar el 40% del labio inferior, con medidas de 2 x 2 cm. de diámetro. No se palpaban adenopatías regionales (Fig. 1 y 2 ).

Se realizó una biopsia insicional y, posteriormente, se envío a Anatomía Patológica que lo diagnosticó como Carcinoma Espinocelular (Fig. 3-4-5).

Fig. 3. Aspecto de la transición mucosa normal/mucosa
neoplásica teñida con hematoxilina-eosina a 40X.

Fig. 4. Aspecto típico de "perlas de queratina"
con infiltrado linfocitario a 100X.

Fig. 5. Células neoplásicas con núcleos grandes, inversión
de la relación núcleo-citoplasma, nucleolos evidentes
y mitosis atípicas a 400X.

Según la nomenclatura TNM fue etiquetado como T2, N0, M0.

Se decidió extirpación de la lesión bajo anestesia general y reconstrucción con técnica de Karapandzic. También se realizó vaciamiento ganglionar cervical suprahomohioideo.

Técnica quirúrgica

Basándonos en la descripción de Miodrag Karapandzic (1), comenzamos por la marcación del área a extirpar con los respectivos colgajos (Fig. 6).

Fig. 6. Marcaje de los futuros colgajos con el paciente
intubado por vía naso-traqueal.

Se realiza la extirpación de la masa tumoral y se realiza biopsia por congelación intraoperatoria (Técnica de Mohs), que informa de que los bordes están libres de afectación.

Se procede al tallado de los colgajos miocutáneos en forma delicada.

Se disecciona el músculo orbicularis oris con tijeras delicadas de Iris hasta encontrar las ramas arteriales y venosas (labiales superior e inferior) ramas de la arteria y vena faciales, identificándolas y preservándolas.

Se buscan las ramas nerviosas, identificando las mismas y preservando todos los ramos bucales como faciales. Este método permite el avance de la piel y del músculo dejando intacta la mucosa subyacente. Además, hay que tener en cuenta que los labios son estructuras móviles y sensoriales y la reconstrucción  de los mismos tiene que respetar este principio. Estos colgajos son remarcadamente móviles y pueden ser rotados hacia el defecto sin estrangulación de los vasos sanguíneos.

Se realiza hemostasia cuidadosa con electrobisturí bipolar y se procede al cierre del tejido celular subcutáneo con puntos sueltos de Vicryl ® 4.0 dejando el nudo hacia dentro. La mucosa labial se sutura con Vicryl Rapid® 4.0. El cierre de piel se hace con puntos sueltos de mononaylon 6.0. No dejamos drenajes. Finalmente cubrimos todo con adhesivos especiales que permiten al paciente mojar la zona (Op-site ®).

El procedimiento fue bien tolerado durante el postoperatorio (Fig 7).

Fig. 7. Tallado de los colgajos tras resecar la lesión y
movilizar los mismos con cierre y formación del nuevo labio.

Resultados

Se retiraron los puntos a los 7 días de la intervención. No se observó sufrimiento de los colgajos, hematomas ni dehiscencias de la zona operatoria.

Se preservó totalmente la sensibilidad de la zona operatoria. Se obtuvo un resultado satisfactorio tanto desde el punto de vista funcional como estético.

El seguimiento postoperatorio ha sido de 5 años, sin que hasta la fecha haya habido aparición de metástasis a distancia. En la actualidad el paciente está libre de toda lesión (Fig. 8, 9).

Discusión

Como describen diferentes autores (2), no existe un método ideal para la reconstrucción de los labios. Si la lesión ocupa hasta 1/3 del borde del labio, el cierre puede ser realizado en forma directa, o se puede recurrir a plastía en W. Cuando la lesión ocupa más del 35% del labio, se precisa para el cierre reconstrucción con colgajos (3, 4). La mayoría de ellos utilizan piel de las zonas próximas como son el labio no afectado tipo Abbe (5), de la mejilla tipo Guillies o Estlander (4), del mentón tipo Bernard, etc.

La técnica elegida por nosotros, proporciona a nuestro juicio para lesiones importantes la ventaja de que se realiza en un solo acto quirúrgico, que una vez aprendida es de rápida realización y que preserva una importante red vásculonerviosa (6- 9), permitiendo una amplia seguridad futura y manteniendo una buena movilidad y sensibilidad (9).

Los mejores resultados con la técnica de Karapandzic, se obtienen cuando la lesión se encuentra en el centro de los labios. Cuando están en los ángulos, los resultados no son tan satisfactorios.

El principal inconveniente descrito para esta técnica es la microstomía (10, 11). Existe un porcentaje que oscila entre el 12 al 15% de reintervenciones para mejorar la misma, lo que se realiza mediante comisuroplastia.

Conclusiones

La reconstrucción de labio mediante la técnica de Karapandzic es un procedimiento alternativo para grandes lesiones mayores del 35 %, sobre todo del labio inferior, debido a que se realiza en un solo procedimiento, es rápida y segura ya que mantiene un pedículo vásculo-nervioso y que proporciona resultados excelentes tanto desde el punto de vista funcional como estético. Su mayor inconveniente es la producción de microstomía, que se produce en etapas tempranas, mejorando gradualmente con el tiempo.

Dirección del autor

Dr. Antonio Matos da Fonseca
Clínica Da Face.
Rua Tomas da Fonseca, Torre F - 1 andar
1600-209- Lisboa-Portugal
e-mail: amf@clinicadaface.com
fgomez@clinicadaface.com

Bibliografía

1. Karapandzic M. "Reconstruction of lip defects by arterial flaps". Br J Plast Surg. 1974; 27(1):93.         [ Links ]

2. Jabaley ME, Orcutt TW Clement RL. "Applications of the Karapandzic principle of lip reconstruction after excision of lip cancer". Am J Surg. 1976; 132(4):529.         [ Links ]

3. Nzakamwita M, Linker M, Gitani J, Piert R. "Repair of tissue loss of the lips". Acta Stomatol Belg. 1995; 92(4): 159.         [ Links ]

4. Abulafia AJ, Edilberto L, Fernanda V. "Reconstruction of the lower lip and chin with local flaps". Plast Reconstr Surg. 1996;97(4):847.         [ Links ]

5. Calhoun KH. "Reconstruction of small- and medium- sized defects of the lower lip". Am J Otolaryngology. 1992; 13(1):16.         [ Links ]

6. Kroll SS. "Staged sequential flap reconstruction for large lower lip defects". Plast Reconstr Surg. 199; 88(4):620; discussion 626.         [ Links ]

7. Jabaley ME, Clement RL; Orcutt TW. "Myocutaneus flaps in lip reconstruction. Applications of the Karapandzic principle". Plast Reconstr Surg. 1977; 59(5):680.         [ Links ]

8. Hills RJ. "Innervated musculocutaneous lip flap (Karapandzic technique)". Australas J Dermatol. 1998; 39(3):190.         [ Links ]

9. Clairmont AA. "Versatile Karapandzic lip reconstruction". Arch Otolaryngol. 1977; 103(11):631.         [ Links ]

10. Smith PG, Muntz HR, Thawley SE. "Local myocutaneous advancement flaps. Alternatives to cross-lip and distant flaps in the reconstruction of ablative lip defects". Arch Otolaryngol. 1982;108(11):714.         [ Links ]

11. Rashid M, Hanif MS; Illahi I, Aslam R, Hameed S, Masood T.: "Reconstruction of lip defects with the Karapandzic technique". J Coll Physicians Surg Pak. 2003; 13(4):219.         [ Links ]