Toxina botulínica: relación entre tipo de paciente y duración del efecto   Botulinum toxin: relation between patien type and duration of the effect	De Maio, M.
De Maio, M. *, Ofenböck Magri, I.**, Narvaes Bello, C.***

 

Resumen El uso de la Toxina Botulínica es frecuente en procedimientos de Cirugía Cosmética. Sin embargo, todavía quedan muchos aspectos que necesitan ser aclarados tales como los tipos de pacientes y la duración de su efecto. Si agrupamos los pacientes en diferentes modelos según su función muscular, podremos predecir la duración de ese efecto e informar adecuadamente a los pacientes. Estos modelos los denominamos cinético, hipercinético y hipertónico. El modelo cinético es el de aquellos pacientes que presentan una concordancia entre su expresividad facial y sus emociones y que muy probablemente solo necesitarán un tratamiento al año. El modelo hipercinético incluye a aquellos pacientes que no mueven sus músculos de acuerdo con su mímica; sus músculos faciales se contraen más rápidamente. En este caso la duración del tratamiento variará de los 4 a los 6 meses. El modelo hipertónico lo encontramos en aquellos pacientes que son incapaces de relajar sus músculos faciales, en los que la duración del tratamiento solo será de 2 a 3 meses. Esto es lo que puede hacer que en estos casos el tratamiento defraude tanto al paciente como al médico. Mediante esta comprensión del comportamiento muscular, cada paciente debe ser encajado en su grupo correspondiente de acuerdo a sus características musculares, lo que nos permitirá predecir la duración del efecto y guiar futuros tratamientos.

Abstract The use of Botulinum Toxin is frequent in non surgical cosmetic procedures. Many aspects, though, still need clarification such as patient types and the duration of effect. By grouping the patients in different muscle pattern, the duration can be predicted and informed to patients. These groups consist of kinetic, hyperkinetic and hypertonic patterns. The kinetic pattern indicates that patients present a concordance with facial expression and emotions and they will probably need only one treatment per year. The hyperkinetic pattern refers to patients who do not move their muscles according to their mimicry. Facial muscles contract faster and the duration of the treatment will vary from 4 to 6 months. The hypertonic pattern is found in those patients that are unable to relax their facial muscles and the duration may be only from 2 to 3 months. That makes the treatment disappointing both for patients and injectors. By understanding the muscle behavior, the patient approach and their grouping according to specific muscle patterns, enables the prediction of duration and guidelines to future treatments.

Palabras clave Toxina Botulínica, Cirugía cosmética, modelos musculares. Código numérico 263, 266

Key words Botulinum Toxin, Cosmetic surgery, Muscle pattern Numeral Code 263, 266

 

* Cirujano Plástico. Doctor en Ciencias por la Universidad de Sao Paulo. Brasil
** Académica de la Facultad de Medicina do ABC. Sao Paulo. Brasil
*** Hospital das Clínicas. Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo. Brasil

 

Introducción

El tratamiento estético con Toxina Botulínica continua siendo una de las técnicas no quirúrgicas más frecuentemente empleadas entre todos los procedimientos mínimamente invasivos de Cirugía Cosmética. Diferentes técnicas y tácticas siguen siendo descubiertas e implantadas para el tratamiento de los tercios superior, medio e inferior de la cara. A pesar del avance del conocimiento médico, quedan todavía algunas cuestiones para las que solo tenemos respuestas insatisfactorias. Una de estas cuestiones es el tiempo de duración del efecto de la Toxina Botulínica y el porqué existe una variación tan significativa del mismo entre distintos pacientes (1).

Este trabajo intenta aportar datos que faciliten el abordaje de los pacientes haciendo posible la inclusión de los mismos en diferentes grupos según su comportamiento muscular, así como informar y orientar en relación a la duración del efecto a conseguir en tratamientos futuros (2,3).

COMPORTAMIENTO MUSCULAR

El comportamiento de los músculos se altera durante el proceso de envejecimiento. La disminución de la agudeza visual, el exceso de piel en los párpados superiores y la ptosis de las cejas favorecen la contracción exagerada de los corrugadores y del músculo frontal respectivamente.

La musculatura de la mímica, además de expresar emociones, puede ser útil en los procesos compensatorios y de adaptación que se producen cuando envejecemos (4). Los músculos elevadores de la cara se vuelven progresivamente más débiles y los depresores, por la disminución de la fuerza antagónica, comienzan a contraerse favoreciendo el aspecto de cansancio y de tristeza, como sucede con el músculo depresor del ángulo de la boca (5,6).

Cuando observamos a algunos pacientes mientras se expresan o conversan, notamos diferentes patrones de la mímica: los pacientes "normales", los que se expresan exageradamente y aquellos que se expresan de manera contenida (5).

HISTORIA

¿Quién no ha escuchado nunca de boca de un paciente que no quería quedar con la "cara espantada o paralizada" por usar Toxina Botulínica?. Inicialmente, algunos tratamientos se realizaban de forma excesiva, provocando un bloqueo muscular no deseado. Como resultado, además de la insatisfacción de los pacientes, se estigmatizó el uso de la Toxina Botulínica (7).

La paralización completa de algunos grupos musculares llevada a cabo en pacientes por motivos estéticos también era fuente de confusión para los pacientes y para algunos médicos. Un resultado se consideraba eficaz cuando producía un bloqueo muscular total, con ausencia de movimientos. Tras 28 días de la aplicación, se producía de nuevo el funcionamiento del axón terminal y el paso de acetilcolina, con lo que se iniciaba de nuevo el movimiento muscular, lo que para muchos pacientes conllevaba un concepto erróneo de finalización del efecto (8).

TIPOS DE PACIENTES

Pacientes cinéticos

Denominamos pacientes cinéticos a aquellos que mueven su musculatura facial de acuerdo con las emociones que desean transmitir. Cuando desean expresar sorpresa, elevan las cejas; el enfado se manifiesta mediante contracción de los corrugadores. La contracción y la relajación musculares presentan un ritmo agradable para el interlocutor, que se siente cómodo cuando conversa con este tipo de pacientes. La frase de referencia para este tipo de pacientes es "Yo contraigo la musculatura cuando expreso emociones" (9,10). En el examen físico, las líneas y arrugas faciales aparecen solamente durante la contracción muscular y en general no son profundas. No hay presencia de líneas estáticas en las áreas de movimiento muscular y los músculos presentan un tono muscular normal.

La duración del efecto de la Toxina Botulínica en estos pacientes cinéticos es la mayor de las encontradas entre los diferentes tipos de pacientes. No es infrecuente que estos pacientes hagan una aplicación de Toxina botulínica una vez al año; no porque la parálisis muscular dure un año, sino porque el movimiento muscular no incomoda al paciente hasta el punto de hacerle necesitar más de una inyección al año.

Para este tipo de pacientes es útil la información de que el efecto de la Toxina Botulínica puede durarles más de 6 meses, a veces, hasta 9 meses (Fig. 1).

Fig. 1. Pacientes cinéticos: por lo general necesitan solamente una
aplicación anual de Toxina Botulínica.

Pacientes hipercinéticos

Son aquellos que contraen su musculatura facial a un ritmo más rápido y no necesariamente en concordancia con sus emociones. El interlocutor tiene la sensación de inquietud, pues observa excesivas contracciones de la musculatura mímica. Hay un ritmo acelerado en la alternancia de contracción y relajación. La frase de referencia para este tipo de pacientes es "No consigo controlar mi mímica".

En el examen físico, las líneas y arrugas faciales están presentes durante el reposo, si bien no son profundas. Durante la contracción muscular, notamos que la fuerza muscular produce la profundización intensa de estas líneas. En general, la líneas desaparecen si las aplastamos con los dedos y a la palpación, la dermis tiene un espesor uniforme y regular.

Para estos pacientes hipercinéticos, la duración del efecto de la Toxina Botulínica es conocida y establecida por la literatura: de 4 a 6 meses. Son los únicos en los que se puede prever fácilmente la duración del efecto. En general, si se aproxima a los 6 meses se sienten extremadamente felices. Si el efecto solo dura 4 meses, los pacientes acostumbran a quejarse, pero nosotros les habremos avisado previamente de esta posibilidad. Este tipo de pacientes vuelve con frecuencia para nuevas aplicaciones de Toxina Botulínica, puesto que hay un grado alto de satisfacción con los resultados. La presencia de movimiento muscular les estimula a realizar tratamientos consecutivos (11) (Fig. 2).

Fig. 2. Pacientes hipercinéticos: no presentan relación entre
la contracción muscular y la expresión de una emoción.
La duración del efecto de la Toxina Botulínica puede ser de 4 a 6 meses.

Pacientes hipertónicos

La característica de los pacientes hipertónicos es su dificultad para relajar la musculatura facial. En general, áreas como la glabela, la región frontal y la comisura oral, presentan arrugas profundas tanto en reposo como en movimiento.

En el examen físico, cuando solicitamos al paciente que realice movimientos de contracción y de relajación de la musculatura de la mímica, notamos que es incapaz de lograr una relajación total; permanece siempre un grado variable de contracción. A la palpación notamos que hay irregularidades en la piel y una gran disminución de la dermis a lo largo de las arrugas. Este grupo de pacientes es más complicado de abordar en lo que respecta a la duración del efecto de la Toxina Botulínica. Por su musculatura hipertónica, deben objetivar en las primeras aplicaciones un bloqueo muscular y la consecuente relajación de la región tratada, pero no la desaparición completa de la arruga. Por lo tanto, este tipo de pacientes debe ser advertido de que la duración del efecto en su caso puede ser de 2 a 3 meses. Está claro que esto puede no gustarles, pero es siempre mejor que el paciente sea siempre avisado previamente (12).

El hecho de que la duración del efecto sea tan corta, hace que sea necesaria la asociación de otras técnicas, como por ejemplo infiltraciones en la región glabelar o en los labios o peeling de la región periorbital (Fig.3)

Fig. 3. Pacientes hipertónicos: presentan dificultad para relajar
la musculatura facial. La duración del efecto de la Toxina Botulínica
puede ser solamente de 2 a 3 meses. Pacientes hipertônicos:
presentam dificuldade em relaxar a musculatura facial. A duração de
efeito pode ser de somente 2 a 3 meses.

¿HIPOCINESIA O ACINESIA? ¿ATONIA O HIPOTONÍA?

Dependiendo del área de tratamiento, puede ser deseable el bloqueo total de la contracción muscular (acinesia) o la disminución del movimiento de los músculos (hipocinesia).

Para que las estructuras anatómicas permanezcan en la localización adecuada, es de desear que se mantenga un tono muscular mínimos. La hipotonía es aconsejable para las áreas hipertónicas, pero sin embargo debemos temer la atonía, pues puede ser causa de resultados estéticos desastrosos como sucede por ejemplo cuando se produce una seudo-ptosis palpebral bilateral por atonía del músculo frontal. Otro ejemplo sería la aplicación muy baja e inadvertida sobre las arrugas periorbitarias del párpado inferior, que puede causar una atonía del músculo zigomático mayor y la consecuente caída del labio superior (13).

Se aconseja un bloqueo total de la contracción muscular en la región glabelar mediante la parálisis de los músculos corrugadores y procerus. En la región frontal se aconseja un movimiento hipocinético, pues evita la apariencia "congelada" de la cara al mantener algún movimiento. La hipotonía de esta región produce la ptosis de la porción medial de las cejas y la aparición de una bolsa grasa en la región medial del párpado superior.

En la zona de los ojos, si el tratamiento con Toxina Botulínica es excesivo y la musculatura se vuelve hipocinética, habrá una repercusión funcional negativa, con sequedad ocular y edema palpebral inferior. Lo aconsejable para la región periocular es un control de la hipercinesia y de la hipotonía muscular que producen respectivamente el exceso de arrugas en el movimiento y la presencia de arrugas estáticas. En la Tabla I se refleja el comportamiento deseado o no para cada área de tratamiento con Toxina Botulínica.

Conclusiones

La aplicación de Toxina Botulínica se va mejorando con el paso del tiempo, lográndose un resultado natural fruto de la habilidad del especialista que realiza la inyección a la hora de definir qué áreas deben permanecer con actividad cinética, hipocinética o hipotónica. En la cara, este equilibrio debe ser determinado de acuerdo con el sexo y la edad del paciente. De esta forma, los tratamientos con Toxina Botulínica proporcionarán mejores resultados a los pacientes.

Dirección del autor

Dr. Mauricio de Maio
Avda. Ibirapuera, 2907 cj 1202
CEP: 04029-200
Sao Paulo. Brasil
e-mail: mauriciodemaio@uol.com.br

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