* Chefe do Serviço e da Residência de Cirugia Plástica.
** Especialista do Serviço.
*** Residente do Serviço.
Serviço de Cirugia Plastica, Instituto Dr. José Frota, Fortaleza, Ceará, Brazil.

Introdução

As alterações estéticas do abdome superior e da região infraumbilical podem aparecer isoladas ou combinadas, e são relacionadas a aumento de volume abdominal e à presença de flacidez. Há várias classificações para diagnóstico e tratamento de diversas alterações abdominais. Matarasso(1) enquadra em 4 categorias variados tipos de abdome, enquanto Bozola e Psillakis (2) destacam 5 diferentes níveis de deformidades, indicando um tipo de tratamento específico para cada nível.

Pacientes com excesso gorduroso, mas sem flacidez de pele, têm indicação específica de lipoaspiração isolada, enquanto nos casos de volume aumentado e maior flacidez, a abdominoplastia clássica é o tratamento indicado. Nos excessos de volume e flacidez restritos ao abdome inferior, a miniabdominoplastia é realizada com bons resultados. Entretanto, há casos em que há diastase dos retos abdominais, aumento do volume adiposo e flacidez moderada também no abdome superior, mas sem indicação de abdominoplastia clássica, trazendo, com isso, limitações no tratamento (1,3-5).

A lipoaspiração de toda a região abdominal, com incisão reduzida e descolamento central amplo desinserindo o umbigo e mantendo-o preso ao retalho permite correção de diastase dos retos, boa ressecção de excesso de pele inferior, além de tratamento da flacidez moderada no abdome superior.

Pacientes e metodo

Foram operadas 58 pacientes no período de 1994 a 2007, todas do sexo feminino, com idade média de 41 anos, variando entre 23 e 52 anos, todas com anestesia peridural. A técnica empregada foi a combinação de procedimentos consagrados na literatura, sendo marcada previamente a porção de pele a ser ressecada no abdome inferior. Inicialmente, houve lipoaspiração do dorso, de cintura e de toda a região anterior do abdome. Na área central supra-umbilical, foi aspirado no plano superficial e profundo, a fim de definir os músculos retos abdominais. No restante do abdome, a lipoaspiração foi profunda, a fim de tentar preservar a irrigação da pele, uma vez que houve descolamento em área considerável (Fig. 1). Após lipoaspiração (Quadro 1), foi realizada incisão baixa na região pubiana, variando entre 13 e 18 cm (Quadro 2). Descolou-se em toda a região a ser ressecada, sendo então direcionado superiormente para a região mediana do abdome até aproximadamente 5 cm da borda lateral dos retos. O umbigo foi seccionado na base e permaneceu preso ao retalho abdominal (Fig. 1). Isso permitia que fosse corrigida uma eventual diastase com plicatura dos retos abdominais desde o apêndice xifóide até o pubis (Fig. 2). Após plicatura, reinseriu-se o umbigo na aponeurose, aproximadamente 2 a 5 cm abaixo da posição original, a fim de tratar também alguma flacidez de pele do abdome superior (Quadro 3). Utilizando pontos de nylon 3-0 configurou-se facilmente a largura, o tamanho e a profundidade do novo umbigo. Excepcionalmente, nos casos de maior flacidez no abdome superior e umbigo alto, reimplantou-se o umbigo até 5 cm mais baixo (Fig. 2). Em seguida passou-se à ressecção do excesso de pele previamente marcado, ampliando-se além da marcação nos casos de maior flacidez após a lipoaspiração e o descolamento. A porção de pele ressecada do abdome inferior variou entre 8 e 11 cm (Quadro 4) (Fig. 3). Fechou-se a ferida cirúrgica com sutura intradérmica, com drenagem sob aspiração e pressoterapia com cinta elástica por 2 meses.

Fig. 1. Esquerdo: Área de descolamento marcado com linha amarela tracejada e incisão em vermelho.
Direita: Desinserção do umbigo (seta).

Fig. 2. Plicatura dos retos e marcação da nova posição do umbigo (seta).

Fig. 3. Tração do retalho descolado e marcação para ressecção de 10 cm de pele.

Resultados

No período de 1994 a 2007, foram operadas 58 pacientes do sexo feminino, com idade média de 41 anos, variando entre 23 e 52 anos, todas com anestesia peridural. Aumento do volume abdominal e flacidez moderada do abdomen superior foi observado em 48 casos. Em 2 casos havia flacidez mais acentuada e 3 pacientes já haviam sido submetidas a abdominoplastia clássica, que, apesar do resultado satisfatório no abdome inferior, apresentavam alguma flacidez e excesso de volume adiposo no abdômen superior. Cinco pacientes já haviam sido submetidas a miniabdominoplastia, permanecendo com flacidez e volume no abdome superior (Quadro 5). Todas foram operadas com a mesma combinação de procedimentos cirúrgicos descritos no presente trabalho.

Os resultados foram satisfatórios nos casos de aumento do volume abdominal e flacidez no abdome inferior com moderada flacidez do abdome superior. Em duas pacientes a flacidez do abdome superior já sugeria indicação de abdominoplastia completa, mas as pacientes pretendiam engravidar e não aceitaram tal indicação. Nesses casos, permaneceu alguma flacidez superior. No restante, as complicações foram pequenas irregularidades e discretas alterações cicatriciais, sendo corrigidas posteriormente com procedimentos ambulatoriais (Quadro 6) (Fig. 4, 6).

Fig. 4. Pré e pós-operatório numa vista frontal e de perfil esquerdo. A paciente apresentava abdome
superior muito curto. O umbigo foi reinserido 4 cm abaixo da posição original.

Fig. 5. Pré e pós-operatório numa vista frontal e de perfil direito. A paciente não apresentava umbigo alto mas
 teve boa indicação de cirurgia. A cicatriz abdominal foi deslocada 2,5 cm abaixo da posição original.

Fig. 6. Pré e pós-operatório numa vista frontal e oblíquo esquerdo.
Paciente apresentava flacidez moderada de abdomen superior e uma gestação anterior.

Discussao

As alterações estéticas da região abdominal são facilmente corrigidas com lipoaspiração isolada quando não há flacidez abdominal. A abordagem é simples em casos de grande volume e muita flacidez através da abdominoplastia clássica, ou miniabdominoplastia convencional quando há deformidade restrita à região infraumbilical (1,3-5). Entretanto, a solução em casos de flacidez moderada no abdome superior ou umbigo excessivamente alto se torna mais complicada, sendo necessárias medidas não convencionais.

A abordagem dessas alterações estéticas é assunto amplamente estudado. Hackme (6) publicou detalhado estudo sobre evolução de técnicas para correção de excessos abdominais. Já o tratamento de aumento do volume adiposo em pacientes sem flacidez de pele teve nos trabalhos de Illouz (7) grande evolução, com a lipoaspiração. Callia (5) estudou minuciosamente o tratamento de abdome pendular com grande volume, enquanto Wilkinson e Swartz (9) e Greminger (10) introduziram importantes conceitos no tratamento do abdome inferior.

A cicatriz umbilical também foi bastante estudada, e abordagens externas com desenhos variados foram descritas, mas a liberação do umbigo na implantação aponeurótica e posterior reimplante foi descrita por Callia (8) e Avelar (11), que realizava sua reimplantação cerca de 2 cm mais baixo.

Após utilização ampla da lipoaspiração, diversos estudos demonstraram a possibilidade do uso associado à abdominoplastia. Matarasso(3,4) utiliza a lipoaspiração em todos os tipos de abdominoplastia, restringindo seu uso mais à área não descolada. Valiosos estudos anatômicos como os de Huger (12) permitiram que fossem realizados procedimentos cada vez mais seguros nas abdominoplastias. O descolamento limitado torna mais seguro o procedimento, pois preserva a vascularização do retalho (4,13). Saldanha (13) e Graf (5) defendem que a lipoaspiraçao da região supraumbilical pode trazer comprometimento ao retalho, mas não houve sinal de sofrimento dessa área.

Conclussao

A tecnica empregada é válida, pois permite o tratamento da flacidez moderada do abdome superior e inferior com incisão de tamanho aceitável. O descolamento reduzido torna viável a realização da lipoaspiração de volumeconsiderável. A ausência de cicatriz externa umbilical evita o estigma, deixando o umbigo com aspecto estético natural e as complicações no geral são relativamente raras, semelhantes às encontradas nas abdominoplastias convencionais.

Dirección del autor

Dr. Francisco de Asis Montenegro Cido Carvalho
Rua Ana Bilhar 44/202- Miereles. Fortaleza-CE- Brasil
e-mail: drcidocarvalho@yahoo.com.br

Comentario al trabajo "Lipoabdominoplastia con desinserción umbilical y despegamiento abdominal reducido"

Dr. Carlos del Pino Roxo

Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica, Hospital General Andarí, Río do Janeiro. Brazil

Observando-se o trabalho em tela, podemos notar que se trata de um procedimento que requer muita atenção por parte do cirurgião uma vez que esta abordagem nos permite apenas corrigir pequenos excessos de pele na região supra umbelical, tendo em nossa opinião boa indicação para ressecção de excesso de pele em região infra umbelical.

È nossa opinião, que a cicatriz umbelical deve ser alterada de sua posição apenas em pacientes nos quais se encontre mais acima do que o normal,e que a colocação da mesma em um ponto mais baixo pode trazer uma insatisfação muito grande às pacientes, sendo a mesma de difícil correção.

Quanto à associação de lipoaspiração superficial e profunda,de todo abdomem,com o descolamento do retalho abdominal, cremos que tal descolamento deva ser bastante moderado afim de evitar-mos a ocorrencia de sofrimento do retalho abdominal,cujapossibilidade é bem grande, uma vez que não acreditamos em bom resultado de abdominoplastia sem o tratamento da parede abdominal(plicatura), o que nos traz a nescessidade de dissecçao até o apendice xifóide.

Para terminarmos temos a acrescentar que mais importante que o tamanho de uma cicatriz em abdominoplastia, é a sua localização, pois uma cicatriz maior bem posicionada fica muito melhor que uma cicatriz menor mal posicionada, pois permite o uso de biquinis e roupas mais sensuais.

Espero que estas considerações acrescentem, e não diminuam qualidade ao trabalho apresentado.

Respuesta al comentario del Dr. Carlos del Pino Roxo Dr. Cido Carvalho

Em relação ao comentário do Dr. Roxo, devo esclarecer que a indicação é restrita à paciente com flacidez moderada no abdome superior; a lipoaspiração é somente na camada profunda, em toda a área descolada, e que apenas na linha média supra-umbilical é que a lipoaspiração é superficial e profunda; o descolamento é feito até o apêndice xifóide, permitindo a plicatura dos retos como na abdominoplastia convencional.

Bibliografia

1. Matarasso, A: "Abdominoplasty: a system of classification and treatment for combined abdominoplasty and suction-assisted lipectomy". Aesth. Plast. Surg. 1991, 15: 111.        [ Links ]

2. Bozola, A. R., and Psillakis, J. M.: "Abdominoplasty: A new concept and classification for treatment". Plast. Reconstr. Sur. 1988, 82: 983.        [ Links ]

3. Matarasso, A.: "Classification and patient selection in abdominoplasty". Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery. 1996, 3(1): 7-14.        [ Links ]

4. Matarasso, A.: "Liposuction as an adjunct to full abdominoplasty revisited". Plast. Reconst. Surg. 2000, 106: 1197.        [ Links ]

5. Graf, R., de Araujo, L.R., Rippel, R., Neto, L.G., Pace, D.T., Cruz, G.A.: "Lipoabdominoplasty: liposuction with reduced undermining and traditional abdominal skin flap resection". Aesth. Plast. Surg. 2006, 30(1): 1.        [ Links ]

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7. Illouz, Y. G.: "Une nouvelle technique pour les lipodystrophies localisées". Rev. Chir. Esthet. 1980, 4: 19.        [ Links ]

8. Callia, W.: "Contribuição para o estudo da correção cirúrgica do abdome pêndulo e globoso - Técnica original". Diss. Fac. Med. Univ. São Paulo, 1965.        [ Links ]

9. Wilkinson, T. S., Swartz, B. S.: "Individual modifications in body contour surgery: The limited abdominoplasty". Plast. Reconstr. Surg. 1986, 77: 779.        [ Links ]

10. Greminger, R. F.: "The Miniabdominoplasty". Plast. Reconstr. Surg. 1987, 79: 356.        [ Links ]

11. Avelar, J. M.: "Abdominoplasty: Methodization of a technique without external umbilical scar". Aesth. Plast. Surg. 1978, 2: 141.        [ Links ]

12. Huger, W. E., Jr.: "The anatomic rationale for abdominal lipectomy". Am. Surg. 1979, 45: 612.        [ Links ]

13. Saldanha, O.R., Souza Pinto, E.B., Matos, W.M., Lucon, R.L., Magalhães, F., Bello, E.M.L.: "Lipoabdominoplasty without undermining". Aesth. Surg. J. 2001, 21:518.        [ Links ]