Resultados dos primeiros casos da cranioplastia com tela de titânio e retalho galeal bipediculado pós-trauma crânio-encefálico

Resultados de los primeros casos de craneoplastia con tela de titanio y colgajo galeal bipediculado postraumatismo craneano

Results of first cases of craneoplasty with titanium mesh and galeal bipediculated flap after craneal trauma

 

 

Dos Santos Fonseca, L.*, Cirne Azevedo Jr., H.**, Amorim de Paiva Jr., MA.***, Batista Becerra, O.****, Melo Rocha, A.*****

* Chefe do Departamento de Cirurgía Plástica do Hospital da Restauraçao, Recife, Pernambuco, Brasil.
** Prof. Dr. Chefe do Servicio de Neurocirugía do Hospital da Restauraçao, Recife, Pernambuco, Brasil.
*** Cirurgião Geral do Hospital Infantil Maria Lucinda, Recife, Pernambuco, Brasil.
**** Cirurgião Geral do Hospital da Restauraçao, Recife, Pernambuco, Brasil.
***** Residente do Departamento de Cirurgía Buco-Máxilo-Facial do Hospital da Restauraçao, Recife, Pernambuco, Brasil.

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A falta de continuidade entre ossos da calota craniana é mais frequentemente causada por trauma crânio-encefálico grave. A reparação dessas deformidades é conhecida como cranioplastia. Objetivo: Avaliar os resultados dos primeiros casos da cranioplastia com tela de titânio e retalho galeal bipediculado. Por meio de estudo retrospectivo, descritivo, tipo série de casos, relatam-se os resultados de cranioplastia com tela de titânio e retalho a que 10 pacientes foram submetidos, entre Janeiro a Outubro de 2007, após avaliação por tomografia computadorizada, sendo 90% do sexo masculino, com média de idade de 29,9 anos. O tempo médio de internamento foi de 10,3 dias. Houve uma complicação e uma reoperação por deslocamento da tela após quatro meses. Todos os pacientes ficaram satisfeitos com os resultados. Conclusão: A cranioplastia com tela de titânio associada ao retalho galeal bipediculado é um procedimento eficaz e viável na rede pública hospitalar.

Palabras chave: Cranioplastia. Tela de titânio. Defeitos crâniofaciais.

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RESUMEN

La causa más frecuente de una solución de continuidad de los huesos de la calota craneana es un traumatismo craneoencefálico grave. La reparación de la misma es lo que conocemos como craneoplastia.
El objetivo de nuestro artículo es presentar nuestros primeros resultados de craneoplastia con tela de titanio y colgajo galeal bipediculado.
A través de un estudio retrospectivo, descriptivo, tipo serie de casos, relatamos los resultados de nuestra experiencia en craneoplastia con tela de titanio y colgajo sobre 10 pacientes operados entre Enero y Octubre de 2007, tras valoración con Tomografía Computerizada, de los cuales el 90% fueron de sexo masculino y con una edad media de 29,9 años. El tiempo medio de internamiento hospitalario fue de 10,3 días. Tuvimos un caso de complicación y una reintervención por desplazamiento de la tela de titanio a los 4 meses. Todos los pacientes quedaron satisfechos con los resultados.
Como conclusión, la craneoplastia con tela de titanio asociada a colgajo galeal bipediculado es un procedimiento eficaz y viable dentro de la red pública hospitalaria.

Palabras clave: Defectos craneofaciales, Craneoplastia, Tela de Titanio, Colgajo galeal.

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ABSTRACT

The discontinuity of skull cap bones is most frequently caused by severe crane-encephalic trauma. The repair of these deformities is known as cranioplasty. In our paper we evaluate first results of cranioplasty with titanium meshes and galeal bipediculated remnant, according to a retrospective, series of cases, one described the results of cranioplasty with titanium meshes and remnant involving 10 patients attempted from January to October 2007, after pre-surgery evaluation by computerized tomography. Ninety per cent of patients were males, with mean age equal to 29.9 years old. Mean internment time was equal to 10.3 days. There was one complication and one case of resurgery due to the blast of a mesh after four months. All patients were satisfied with surgical and esthetical results.
As a conclusion, cranioplasty with titanium mesh associated to galeal bipediculated remnant if effective and viable at public hospital services.

Key words: Craniofacial defects, Cranioplasty, Titanium mesh, Galeal flap.

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Introdução

A falta de continuidade entre ossos da calota craniana é, frequentemente, causada por trauma crânio-encefálico grave, mas pode ser secundária a procedimentos neurocirúrgicos extensos como a craniectomia descompressiva para ressecções tumorais. Além disso, infecções, em especial a osteomielite, e lesões congênitas ou iatrogênicas podem resultar nos mesmos defeitos (1).

Em alguns casos, as falhas são de grandes dimensões e estão associadas a péssimas condições de vitalidade dos tecidos adjacentes. A ação da pressão atmosférica sobre a falha criada afeta diretamente as estruturas intracranianas e, como conseqüência, surgem sintomas como cefaléia, tontura, irritabilidade, sintomas psiquiátricos, sensação de peso contralateral à lesão e epilepsia (2). Por outro lado, as modificações estéticas também devem ser consideradas, como herniações ou afundamentos, que comprometem muito a qualidade de vida do paciente (3).

Tais falhas ósseas devem ser reparadas com a maior brevidade, pois, além dos efeitos estéticos e protetores, a terapêutica exerce uma ação sistêmica. Ao se anular a ação direta da pressão atmosférica sobre o encéfalo, a qual promove diminuição da resistência vascular periférica, restaura-se o fluxo sanguíneo cerebral aos níveis prévios à lesão (2).

A cranioplastia é definida como o reparo de um defeito ou de uma deformidade do crânio. A história desta técnica cirúrgica é uma mistura de arte e ciência. Historicamente se comprova que a trepanação é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos e que a cranioplastia surgiu poucos anos após (4,5). A comprovação mais antiga de sua realização data de aproximadamente 3000 aC; consistiu num crânio apresentando a cobertura de um defeito frontal à esquerda (que parece ter sido resultado de trepanação) com uma placa de ouro, encontrado na região de Paracas, no Peru, onde vivia parte da civilização inca (6).

O simples preenchimento do defeito craniano, ou seja, a confecção de uma barreira mecânica não é suficiente. A reconstrução deve respeitar o complexo topográfico da superfície craniana pela criação de contornos harmoniosos. Para esta finalidade, uma grande variedade de técnicas e de materiais foi utilizada, incluindo auto, homo e xenoenxerto, materiais metálicos e acrílicos e ainda cimentos ósseos derivados do cálcio. Todas essas possibilidades apresentaram taxas de sucessos variáveis, a depender da localização e do tamanho da lesão (7).

O material ideal deve ser biocompatível, resistente, leve, não-magnético e estável, a longo prazo. Além disso, principalmente nos pacientes oncológicos, deve possibilitar seguimento pós-operatório por métodos de imagem (8). Essas características restringiram o uso da cranioplastia.

O titânio é um elemento químico descoberto em 1796, mas utilizado, pela primeira vez, numa cranioplastia, quase dois séculos após. Suas características de maior destaque são a biocompatibilidade e a resistência. A criação da tela de titânio acrescentou leveza e maior maleabilidade ao material, proporcionando a cobertura do defeito craniano, com menor tensão (9). Atualmente, esse material está sendo utilizado em cranioplastias após a confecção de telas ou placas com base nos modelos cranianos individualizados, a partir das imagens obtidas por tomografia computadorizada ou pelo sistema CAD/CAM (Computer-Assisted Design/Computer-Assisted Manufacturing) que consiste na programação computadorizada da placa sólida de titânio seguida de manufaturação assistida por computador. Não há descrição, na literatura mundial até o momento, de efeitos adversos do uso desse material, que tenham exigido sua remoção (10).

No Serviço de Neurocirurgia do Hospital da Restauração, o procedimento padrão era o preenchimento dos defeitos ósseos com polimetametilacrilato (PMMA). A partir da observação do grande número de complicações pós-operatórias, principalmente de origem infecciosas, e da freqüente insatisfação dos pacientes com os resultados dessa técnica, buscou-se, na cranioplastia com tela de titânio, uma alternativa eficiente e compatível com as condições disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde, à rede pública hospitalar.

O objetivo deste estudo foi avaliar os primeiros resultados da cranioplastia com tela de titânio e enxerto galeal bipediculado, adotada como padrão para reconstruções cranianas, no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital da Restauração, Recife, Pernambuco.

 

Pacientes e método

Realizou-se estudo retrospectivo, descritivo, tipo série de casos, envolvendo 10 pacientes, independente de idade e sexo, que apresentavam defeito ósseo da calota craniana, comprovado por tomografia computadorizada, no período de Janeiro a Outubro de 2007 (Fig. 1-12). Foram excluídos os pacientes submetidos à cranioplastia por qualquer outra técnica.

Fig. 1. Hundimiento frontal secundario a craniotomía postraumática.

 

Fig. 2. Area intervenida con tela de titanio fijada con tornillos.
Obsérvese el colgajo de gálea en posisicón fronto-nasal.

 

Fig. 3. Colgajo bipediculado de gálea colocado sobre la tela de titanio.

 

Fig. 4. Aspecto del colgajo bipediculado de gálea sobre
tela de titanio a los 12 meses de la intervención.

 

Fig. 5. Hundimiento frontal secundario
a craniotomía postraumática.

 

Fig. 6. Planteamineto del abordaje quirúrgico
con el paciente en posición operatoria.

 

Fig. 7. Medición de la extensión del campo quirúrgico.

 

Fig. 8. Campo quirúrgico con tela de titanio fijada con tornillos.
Obsérverse el colgajo de gálea en posición fronto-nasal.

 

Fig. 9. Colocación del colgajo bipediculado de gálea
sobre la tela de titanio.

 

Fig. 10. Colgajo bipediculado de gálea colocado sobre la tela de titanio.

 

Fig. 11. Colgajo bipediculado de gálea suturado sobre tela
de titanio en el postoperatorio inmediato.

 

Fig. 12. Aspecto del colgajo bipediculado de gálea sobre
tela de titanio a los 12 meses de la intervención.

 

A avaliação pré-operatória por imagem do defeito ósseo craniano foi realizada para planejamento cirúrgico (Fig. 1, 5, 6), moldagem da tela de titânio, como também para exclusão de pacientes previamente submetidos ao preenchimento com PMMA, pois que, nesses casos, o tamanho real da lesão não era de tão fácil determinação apenas ao exame físico.

A técnica descrita neste estudo foi padronizada pelos autores no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital da Restauração. O acesso ao defeito craniano foi realizado através da cicatriz prévia, exceto nos casos em que os tecidos adjacentes estavam em más condições ou a cicatriz estava sobre o defeito. Nesses casos, uma nova incisão foi realizada. Procedeuse à dissecção no plano infra-galeal. As margens do defeito ósseo foram deixadas livres de periósteo para melhor fixação da tela.

Foram determinadas as dimensões do defeito ósseo (Fig. 7), para corte da tela de titânio e adaptação à lesão, deixando cerca de 0,5 cm a 1 cm além das bordas. A tela foi colocada e fixada com parafusos de titânio (Fig. 2, 8). Foi confeccionado um retalho galeal bipediculado, posicionado sobre a região mais saliente da tela (Fig. 3, 9, 10). Instalou-se um dreno a vácuo e procedeu-se ao fechamento da ferida operatória (Fig. 11). O dreno a vácuo foi mantido por dois dias em média, quando o volume de drenagem era menor do que 30 mL.

Todos os pacientes foram submetidos à antibioticoterapia com ceftriaxona, na dose de 2,0 g/dia associada a metronidazol na dose de 1,5 g/dia, por cinco dias no pós-operatório. Os pacientes foram acompanhados mensalmente durante seis meses.

Noventa por cento dos pacientes pesquisados eram do sexo masculino e 10% do sexo feminino. O paciente mais jovem recebeu o implante aos 17 anos de idade e o mais velho, aos 51 anos. A média de idade foi de 29,9 anos e a faixa etária com maior número de pacientes foi entre 21 e 30 anos (5/10, 50%).

A causa mais freqüente dos defeitos da calvária foi o traumatismo cranioencefálico grave (90%), secundário a acidentes de trânsito, sendo um (10%) decorrente de ressecção tumoral (meningioma).

Foram levantados dados referentes a: características da lesão (tamanho e localização), tempo decorrido entre a craniectomia e a cranioplastia, duração da cirurgia, tempo de internamento após a cirurgia, complicações associadas e reoperações.

O grau de satisfação dos pacientes com o resultado cirúrgico foi avaliado em consulta de revisão cirúrgica no sexto e no décimo segundo meses de acompanhamento (Fig. 4, 12), por meio por escala de Likert, nas seguintes categorias: muito satisfeito, satisfeito, pouco satisfeito e insatisfeito.

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas em Seres Humanos, do Hospital da Restauração de Pernambuco.

Conflito de interesses: as telas de titânio foram cedidas ao Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital da Restauração pela empresa J. L. Material Cirúrgico, para realização desta pesquisa.

 

Resultados

No Quadro I estão apresentadas as características dos pacientes e das lesões, no qual se observa que a área da lesão variou de 20 cm² (5 cm x 4 cm) e 180 cm² (15 cm x 12 cm), com média de 70,1 cm². Em 6 casos (60%), a localização foi têmporo-parietal, em três pacientes (30%), foi frontal e um paciente (10%) apresentava lesão parietal.

Houve um intervalo médio de 16,1 meses entre a craniectomia e a cranioplastia, o período mínimo de seis meses foi observado em dois casos (20%) e um paciente aguardou cinco anos para procurar o serviço.

O tempo médio de cranioplastia igualou-se a 146 min, variando entre 120 min e 200 min, correspondentes ao menor e maior defeito encontrado, com dimensões de 20 cm² e 180 cm², respectivamente.

A média do tempo de internamento foi de 10,3 dias. Sessenta por cento dos pacientes tiveram alta hospitalar em menos de dez dias e um paciente teve alta no vigésimo dia de pós-operatório, devido a infecção do trato respiratório.

Um (10%) paciente apresentou complicação, que consistiu em reabsorção óssea em um dos pontos da fixação da tela. Apresentava uma lesão grande (180 cm²), irregular. Para conseguir um contorno mais harmônico da superfície craniana, inicialmente empregaram-se três segmentos da tela de titânio. No quarto mês de pós-operatório, identificou-se o deslocamento de um desses segmentos, procedendo-se à re-operação do paciente, para colocação de tela inteira.

Quanto ao grau de satisfação dos pacientes com a cirurgia, avaliado após seis meses da cranioplastia com a tela de titânio, 90% declararamse muito satisfeitos (Fig. 4, 12). Um paciente (10%) declarou-se satisfeito por apresentar leve depressão no sítio cirúrgico devido a reabsorção óssea, apesar disso, não se queixou de prejuízo estético ou funcional e não manifestou o desejo de ser reoperado. Todos os pacientes responderam positivamente quando questionados se submeter-se-iam a cranioplastia novamente.

 

Discussão

O titânio é o metal não magnetizável de maior biocompatibilidade, sendo amplamente utilizado há mais de meio século para implantes em cirurgias ortopédicas, odontológicas, maxilo-faciais, neurocirurgias e na criação de próteses crânio-faciais. Bons resultados também foram encontrados com a realização da cranioplastia com tela de titânio para reconstrução dos defeitos significantes da calvária (11).

Essa biocompatibilidade foi comprovada pela constatação de que o titânio efetivamente serve de substrato para as células endoteliais se ligarem por meio de fibronectina e pela ligação ao receptor específico integrina a5a1, e se multiplicarem, denotando um efeito angio-condutivo, se não angiogênico, do metal (12).

A maleabilidade do titânio permite a confecção de grânulos, pinos, parafusos, peças articuladas e telas. Na presente pesquisa, a vantagem da tela foi a possibilidade de ser cortada e moldada para se ajustar delicadamente sobre a área óssea a ser reconstruída. Além disso, o procedimento tem menor custo e é mais rápido que a programação computadorizada da placa sólida de titânio seguida de manufaturação assistida por computador (CAD/CAM) (13).

O predomínio de pacientes do sexo masculino, adultos jovens, pareceu explicar a principal causa da lesão craniana ter sido o traumatismo crânio-encefálico, tal como referido na literatura (14).

Apesar de alguns autores (15,16) considerarem que o uso de tela titânio fornece melhores resultados em lesões da calota craniana menores que 100 cm², os resultados obtidos foram satisfatórios, com mínima morbidade e apenas uma complicação, assemelhando a outros trabalhos (11,17,18).

Quanto à necessidade de reoperação de um paciente, não se atribuiu o fato à extensão da área da lesão, mas à tentativa de obtenção de melhor efeito estético, pelo uso de três fragmentos de tela de titânio, dada a irregularidade da lesão. Esse fato pode ter facilitado o deslocamento dos implantes, à medida que o paciente retornou às atividades diárias e às práticas esportivas.

Estima-se um menor risco de infecção pós-operatória, quando a cranioplastia é realizada cerca de seis a 12 meses após a craniectomia (19). Na presente pesquisa, como o intervalo entre craniectomia e cranioplastia foi longo para 80% dos pacientes, a ausência de infecção pareceu derivar da conjunção de fatores, dentre os quais: antibioticoterapia pós-operatória, localização dos defeitos anatômicos corrigidos em regiões de melhor acesso cirúrgico (70% de envolvimento em região parietal e 30% em região frontal) e emprego dos cuidados perioperatórios com assepsia e anti-assepsia.

De uma maneira geral, após a cranioplastia, os pacientes têm boa aceitação no que concerne aos resultados (20). O grau de satisfação pósoperatório igualou-se a 100%, com referência de melhoria de auto-estima e melhor convívio social.

Pelo fato de a técnica preconizada ter sido realizada em um hospital da rede pública no Nordeste do Brasil, estado de Pernambuco, a qual disponibiliza poucos recursos financeiros a procedimentos de alta complexidade na área de saúde e cuja clientela tem baixo poder socioeconômico, a maior dificuldade para sua consecução foi a obtenção das telas de titânio, dado seu alto custo. Essa observação se reveste de importância especialmente em países em desenvolvimento, porque, vencido esse óbice, a implantação dessa técnica de reconstrução de crânio possibilita uma relação custo/benefício bastante vantajosa para o sistema de saúde em virtude de baixo tempo de internamento e baixo índice de complicações, e para os pacientes, pelo alto grau de satisfação e resgate da qualidade de vida.

 

Conclusão

Verificou-se que a cranioplastia com tela de titânio, associada ao retalho bipediculado de gálea, é um procedimento capaz de proporcionar bons resultados estéticos e baixo índice de complicações, associando-se à melhora da qualidade de vida dos pacientes e a um alto grau de satisfação, no seguimento pelo período de 12 meses,

Além disso, mostrou ser uma alternativa atrativa e viável dentro das condições disponíveis na rede pública hospitalar, sem prejuízos para os pacientes.

 

 

Endereço para correspondência:
Dra. Lucinda Fonseca dos Santos
Rua dos Navegantes 972, apto. 2102,
Recife, Pernambuco, Brasil. CEP 51021010
e-mail: dra.lucinda@gmail.com

 

 

Referências

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