Retalho de nuca para reconstrução de lesões de couro cabeludo

Colgajo de nuca para reconstrucción de lesiones en cuero cabelludo

Nape flap for scalp lessions reconstruction

 

 

Dos Santos, L.F.*; Amorim Junior, M.A.P.**; Batista, O.B.***; Leite, L.A.S.****

* Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital da Restauração, Recife - PE, Brasil.
** Residente de Cirurgia Plástica. Hospital Infantil Maria Lucinda, Recife - PE. Brasil.
*** Residente de Cirurgia Plástica. Hospital da Restauração, Recife - PE. Brasil.
**** Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Agamenon Magalhães, Recife - PE. Brasil. Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital da Restauração - Recife, Pernambuco, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Dezesseis pacientes do sexo masculino com idade entre 20 e 35 anos foram submetidos a Cirurgia Reconstrutiva com retalho pediculado de nuca, entre 2000 e 2003, no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Agamenon Magalhães, Recife, Pernambuco, Brasil, para tratamento de lesões inflamatórias crônicas de origem micótica e um caso de lesão secundária a queimadura elétrica com necrose de couro cabeludo e exposição óssea, todos em região occipital. O tempo de internamento variou entre 3 e 4 dias. Foram identificados três casos de necrose de ponta de retalho, em região retroauricular, medindo entre 0,5 cm e 1 cm, que cicatrizaram por segunda intenção. Não houve qualquer caso de infecção ou necrose pedicular. A técnica proposta apresentou com vantagens a correção em um só tempo cirúrgico e o fechamento direto da lesão com bom aspecto cosmético. Como desvantagens, identificaram-se aumento da área glabra e, algumas vezes, presença de cicatriz hipertrófica, a qual, na opinião dos pacientes, não comprometeu sua qualidade de vida.

Descritores: Retalho de nuca, Cirurgia Reconstrutiva, Lesão de couro cabeludo.

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RESUMEN

Un total de 16 pacientes de sexo masculino y edades comprendidas entre los 20 y los 35 años de edad, fueron sometidos a Cirugía Reconstructiva con colgajo pediculado de nuca, entre los años 2000 y 2003 en el Servicio de Cirugía Plástica del hospital Agamenon Magalháes de Recife, Pernambuco (Brasil), para tratamiento de lesiones inflamatorias crónicas de origen micótico en cuero cabelludo y en 1 caso, por lesión secundaria a quemadura eléctrica con necrosis de cuero cabelludo y exposición ósea, todas ellas en la región occipital. El tiempo de hospitalización osciló entre los 3 a 4 días. Se identificaron 3 casos de necrosis de punta del colgajo en la región retroauricular, de tamaño entre 0,5 a 1 cm, que cicatrizaron por segunda intención. No hubo ningún caso de de infección o necrosis del pedículo.
La técnica que proponemos presentó ventajas para la corrección quirúrgica de este tipo de lesiones en un solo tiempo quirúrgico y el cierre directo de la lesión con un buen resultado cosmético. Como desventajas, identificamos 3 casos de incremento del área alopécica y, en algunos casos, cicatrización hipertrófica que sin embargo, en opinión de los pacientes, no comprometió su calidad de vida.

Palabras clave: Cuero cabelludo, Reconstrucción cuero cabelludo, Colgajos locales, Colgajos de nuca.

Código numérico: 2420-15831.

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ABSTRACT

Sixteen male patients aging from 20 to 35 years had been submitted to Reconstructive Surgery with pediculate remnant of nape, from 2000 to 2003, at the Plastic Surgery Department of Agamenon Magalhães Hospital, Recife, Pernambuco (Brazil), for treatment of chronic inflammatory injuries of mycotic origin and 1 case of secondary injury due to electric burning with scalp necrosis and bone exposition, all located in occipital region. The internment time varied between 3 and 4 days. Three cases of necrosis of remnant tip had been identified, in retro-auricular region, measuring between 0.5 cm and 1 cm that had healed by second intention. Any case of pedicular necrosis or infection has been registered.
The proposal technique presented advantages as the correction in only one surgical procedure and the direct closing of the injury with a good cosmetic aspect. As disadvantages, there were increase of glabrous area and, sometimes, the presence of hypertrophic scar, which, in patients´ opinion, did not compromise their quality of life.

Key words: Scalp, Scalp reconstruction, Local flaps, Nape flaps.

Numeral Code: 2420 - 15831.

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Introdução

A região cefálica e o pescoço, por delimitarem a margem superior do corpo, estão expostos a insultos de ordem variada por parte do meio ambiente, muito mais que o restante do corpo, geralmente coberto pelo vestuário. Isso os torna susceptíveis a queimaduras e processos infecciosos que acarretam sofrimento ao paciente devido à alteração estética, além da alteração do estado de saúde (1). Sob essa ótica, as lesões localizadas na região occipital têm especial importância, marcadamente as de ordem inflamatória crônica micótica, por serem resistentes ao tratamento medicamentoso e por acometerem adultos jovens, em idade laboral.

Os avanços da Cirurgia Plástica possibilitaram melhores opções de reconstrução imediata, cobrindo as estruturas vitais, dando forma e contorno e assegurando a estética, por meio da utilização de retalhos cutâneos de tecidos adjacentes ao defeito cirúrgico, com bom aporte sanguíneo, especialmente quando realizados em um só tempo, o que evita intercorrências locais, além de assegurar qualidade de vida muito melhor ao paciente, devido aos bons resultados cosméticos (2).

As lesões de couro cabeludo em região occipital representam um problema delicado para o cirurgião plástico, pois seu fechamento por descolamento e rotação simples, além de exigir anestesia geral, tem implicado em alta incidência de complicações, como hemorragia e necrose local (3). Dentre os tipos de retalhos pediculados cutâneos empregados para a reconstrução dessas lesões, a literatura refere com maior freqüência aqueles da região de trapézio (4,5), região escapular (6-9) e, mais raramente, das regiões occipito-dorsal (10) e parieto-occipital-cervical (11). O retalho exclusivamente cervical, classificado como retalho cutâneo por Scheim, Kahane e Myers (12), em 1977, pode ser utilizado pelo fato não ter sido localizada artéria nominável em seu eixo longitudinal, e parece estar muito além do conceito convencional de outros retalhos (3).

Por meio de ligação intra-operatória unilateral da artéria occipital, seguida de deslocamento extenso de uma extremidade de retalho da pele da nuca, os riscos pós-operatórios de necrose e hemorragia podem ser minimizados. Hemostasia cuidadosa, infusão extensa de anestésico diluído e modificações na instrumentação podem reduzir a morbidade associada a esse procedimento (3).

O objetivo desse trabalho é descrever a experiência, em hospital da rede pública, de cirurgia reconstrutiva de extensas lesões occipitais inflamatórias crônicas de natureza micótica e de lesão por queimadura com necrose, utilizando exclusivamente retalho pediculado fino de pele de nuca.

Aspectos anatômicos da nuca

O planejamento cirúrgico de relatos requer conhecimento dos aspectos anatômicos da área incisada, para assegurar a vascularização dos mesmos.

A região da nuca compreende, adiante, uma linha oblíqua correspondente ao bordo anterior do músculo trapézio e, na linha mediana para cima e para baixo, duas linhas horizontais, a primeira ao nível da protuberância occipital externa e a segunda, ao nível da base da apófise espinhosa da 7a cervical.

A nuca é composta por quatro planos musculares, superpostos, incluindo, do plano mais profundo à superfície (13).

A pele da nuca não possui grandes troncos arteriais, por outro lado as arteríolas são numerosas (14). As artérias cutâneas dessa região são oriundas dos sistemas occipital, da cervical profunda e transversa, da escapular posterior e superior.

Com base nas descrições de outros autores e nos achados de arteriografias e de dopplervelocimetria da presente pesquisa, constatou-se que os ramos colaterais da artéria cervical são numerosos e finos; os ramos musculares, que nascem de sua parte horizontal, se dirigem obliquamente para baixo e para trás, dentro dos músculos splenius, do grande e do pequeno complexus (15) (Fig. 1). O ramo interno da artéria occipital nasce de uma colateral cutânea, que se dirige por um trajeto recorrente e para fora, cruzando a aponeurose superficial. Esta colateral tem calibre de 1,5 mm a 2 mm e tamanho de 3 cm a 4 cm. Pode também nascer da artéria occipital, antes de sua bifurcação; neste caso atravessa o trapézio por um orifício que lhe é particular. O ramo interno da artéria occipital com suas ramificações recobre toda a pele da parte superior da região da nuca (14).

Fig. 1. Arteriografia mostrando os ramos da nuca da artéria occipital

 

Também tomando como referência estudos anteriores e a análise de arteriografia e dopplervelocimetria, identificouse que o sistema cervical profundo compreende a artéria cervical ascendente, principal artéria muscular e também a principal artéria cutânea da nuca e as artérias músculo-cutâneas. A artéria cervical ascendente nasce da face posterior da subclávia; situa-se em profundidade, distante da pele cerca de 1,2 cm, com calibre em torno de 0,1 cm a 0,3 cm, e emerge à altura da sexta vértebra cervical, região em que fornece tributárias musculares, de fino calibre, com fluxo imperceptível ao Doppler, exceto no ramo que sobe verticalmente, penetrando no músculo oblíquo do grande complexus, nosplenius, no transverso espinhoso adentrando os músculos do pescoço e da nuca (7), onde se anastomosa com ramos colaterais da artéria occipital. Esse ramo situase a cerca de 0,6 cm da pele; apresenta calibre de 0,1 cm a 0,2 cm e apresenta fluxo em torno de 4,6 cm/s (Fig. 2).

Fig. 2. Ramo da artéria cervical ascendente, localizada a 1,2 cm da pele

 

A artéria cutânea, tributária da artéria cervical profunda, nasce à altura da apófise transversa da C4 e emerge do plano muscular, à altura da apófise espinhosa da C5 sempre acompanhada por uma veia importante que une as circulações venosas superficial e profunda. As artérias músculo-cutâneas se ramificam de uma inominada e se dividem em dois ou três ramos, os quais, dentre outras direções, cruzam a linha mediana e se distribuem à pele do lado oposto.

Os sistemas da artéria escapular posterior e da cervical transversa fornecem grande parte da circulação da região da nuca, por meio de ramos curtos, finos e pouco numerosos. Dentre esses ramos merece ser mencionado aquele que parte da cervical transversa, no momento onde ela se encontra no músculo angular do omoplata e sobe para mergulhar nos músculos da nuca (7).

O padrão descrito no presente trabalho foi considerado como vascularização normal em irrigação de planos musculares, no entanto, sofre alterações fisiológicas, inclusive de acordo com os diversos biótipos, sobretudo na região da nuca dos pacientes

 

Material e método

Foram incluídos 16 pacientes, do gênero masculino, com idade entre 20 e 35 anos, nível de instrução fundamental a médio, em atividade laboral, atendidos no Serviço de Cirurgia Plástica de hospital público, no período de 2001 a 2003, por referência ou demanda espontânea. Quinze pacientes traziam laudos anatomopatológicos, com diagnóstico de processo inflamatório crônico de origem micótica, sugestivo de criptococose, em couro cabeludo, com aspecto de lesões sobrelevadas, múltiplas, compactas, elásticas, pardacentas, com pelos e dimensões médias de 6 cm x 15 cm x 2 cm. Todos referiam tratamento medicamentoso anterior, por 1 a 2 anos, sem redução da lesão, o que motivou seu encaminhamento ou busca para tratamento cirúrgico. Um paciente apresentava lesão circular de aproximadamente 8 cm de diâmetro, seqüela de queimadura elétrica, com necrose de couro cabeludo em toda a área lesional e de calota craniana em aproximadamente 40% da lesão.

Dado se tratar de pesquisa, realizou-se dopplervelocimetria da região cervical, para estudo da vascularização da musculatura. Após tricotomia, a técnica cirúrgica consistiu em, com o paciente sentado, traçar os limites anatômicos da lesão e do retalho de nuca, em forma retangular, mantendo a proporção de 3:1 comprimento-altura, a partir da linha espinhosa dorsal em nível cervical, delimitando-se o retalho em uma linha longitudinal, para fora, de 5 cm a 7 cm em cada lado. O limite superior foi demarcado por uma linha horizontal, a partir da extremidade inferior da implantação do cabelo e o limite inferior a aproximadamente 5 cm, distalmente do superior (Fig.3).

Fig. 3. Demarcação do retalho de nuca no pré-operatório

 

Sob a anestesia local, com sedação, fez-se a exérese da tumoração com margens amplas (Fig.4), seguindo-se a aferição das dimensões da lesão (Fig. 5, 6). Realizada a dissecção do retalho de nuca ao plano aponeurótico (Fig. 7), o mesmo foi submetido a rotação simples e suturado em posição tal que pudesse recobrir completamente a lesão (Fig. 8), procedendo-se sua fixação por meio de sutura com fio de nylon 3.0 e 4.0, com pontos separados. A área doadora foi fechada primariamente (Fig. 9). Não foi usada drenagem pós-operatoria em qualquer dos pacientes.

 

Fig. 4. Exérese de lesão com margens amplas

Fig. 5. Aferição intra-operatória da dimensão longitudinal de lesão
retirada com margens amplas

 

Fig. 6. Aferição intra-operatória da dimensão transversal de lesão
retirada com margens amplas

 

Fig. 7. Dissecção do retalho de nuca ao plano aponeurótico

 

Fig. 8. Fixação do retalho de nuca após rotação

 

Fig. 9. Fechamento primário das áreas doadora e receptora de retalho de nuca

 

No caso do paciente com lesão por queimadura elétrica, consistindo em perda de tecido, necrose das bordas e exposição da calota craniana (Fig. 10), foram descolados dois retalhos, sendo um do couro cabeludo até sua linha de implantação e outro de nuca, nas dimensões já especificadas. O retalho de couro cabeludo foi utilizado para recobrir a área com perda de tecido e o de nuca, para recobrir a área doadora. Os retalhos foram fixados com pontos separados, com fio de nylon 4.0 (Fig. 11).

 

Fig. 10. Aspecto da lesão por queimadura elétrica em couro cabeludo

 

Fig. 11. Retalho de couro cabeludo recobrindo área lesada e retalho
de nuca recobrindo área doadora

 

Durante dois dias, procedeu-se à troca de curativos oclusivos, tendo sido feita a retirada dos pontos cirúrgicos ao décimo dia de pós-operatório (Fig. 12). Os pacientes foram acompanhados em atendimento ambulatorial durante dois anos, inicialmente para que se diagnosticassem precocemente possíveis complicações cirúrgicas e, posteriormente, para documentação do resultado estético (Fig. 13, 14).

Fig. 12. Aspecto do retalho de nuca decorridos 7 dias de pós-operatório

 

Fig. 13. Aspecto do retalho de couro cabeludo e de nuca em paciente
com lesão por queimadura após 3 meses de pós-operatório

 

Fig. 14. Retalho de nuca recobrindo defeito do lesão inflamatória crônica
micótica occipital. Superior: após 30 dias de pós-operatório.
Inferior: após 6 meses de pós-operatório

 

Resultados

Dezesseis pacientes foram submetidos à reconstrução com retalho cutâneo simples, pediculado, de sítio doador regional, por rotação simples. Em dois casos foi observada necrose parcial distal, que cicatrizaram por segunda intenção, com resultado estético de boa qualidade (Fig. 15, 16). Não foram registrados casos de infecção nem de cicatriz queloideana.

 

Fig. 15. Resultado de cicatrização por segunda intenção de necrose
distal de retalho de nuca, após 30 dias de pós-operatório

 

Fig. 16. Resultado de cicatrização de necrose distal de retalho de nuca
em paciente queimado, após 3 meses de pós-operatório

 

Após seguimento por dois anos, não houve relato de recidiva da lesão. Todos os pacientes e a pesquisadora consideraram o resultado estético e funcional bom. No sítio doador do retalho, não foram observados problemas funcionais.

 

Discussão

Na pesquisa bibliográfica, do período de 1970 a 2004, foram localizados apenas dois trabalhos empregando técnica cirúrgica semelhante a do atual relato (10) já que nas reconstruções de região occipital, o relato era miocutâneo, das regiões de trapézio, supra-escapular e cérvico-deltopeitoral, diferindo assim do retalho cutâneo pediculado de região exclusivamente cervical utilizado nesses pacientes.

A experiência adquirida, ao longo de dois anos, com essa técnica cirúrgica, para recobrir áreas cruentas resultantes da exérese de tumores da região occipital com utilização de retalho cutâneo de nuca, permitiu afirmar que se trata de uma solução simples e de fácil execução, proporcionando ao cirurgião um procedimento em um só tempo, sem necessidade de autonomização dos retalhos.

Dentre as vantagens de utilização desse método é importante ressaltar a possibilidade de remoção de áreas extensas de couro cabeludo, a flexibilidade e a extensibilidade do retalho, permitindo preencher satisfatoriamente a área de exérese da lesão, na maior parte das vezes extensa, com resultados estéticos de boa qualidade; a visualização excelente intra-operatória e ausência de retração e assimetria, comprovando as constatações de outros autores (3,12).

Apesar da pele da nuca não possuir grandes troncos arteriais, o que atuou como fator redutor do tempo de cirurgia é suprida por numerosas arteríolas (14), que asseguram irrigação profusa e sobrevida do retalho. Esse fato pode explicar o número pequeno de necroses de retalho, assim como a área restrita à extremidade distal do mesmo, que se localizou, em todos os casos estudados, em região retroauricular, próxima a extremidade cranial do pavilhão auricular. A efetividade da vascularização pode ser identificada pelo fato de nos dois casos ter havido cicatrização por segunda intenção, em tempo curto.

As desvantagens identificadas na presente casuística podem ser consideradas como inevitáveis, pois consistiram em aumento da área glabra em região nucal e presença de cicatriz hipertrófica. No entanto, considerando-se a qualidade de vida do paciente e o resultado estético, estas podem ser classificadas como desvantagens menores, como referido por outros autores (5).

Ogawa et al. (10) relataram taxa de necrose em porção distal do retalho igual a 17,8%, portanto maior que a de 12,5% da presente pesquisa. Os dois casos de necrose distal ocorreram em pacientes operados ao início da presente pesquisa, quando testavam-se os passos do procedimento e os tempos cirúrgicos. Identificou-se, em ambos, que a proporção comprimento-largura do retalho havia sido excessiva, de tal sorte que para os demais pacientes manteve-se a proporção de 3:1 e a necrose deixou de ser complicação cirúrgica.

Essa proporção foi maior que a referida no estudo de Gao et al. (16), em porcos, realizado em 1999 e 2000, no qual concluíram que a área de sobrevivência dos retalhos mais finos era maior que a dos retalhos mais espessos e dependia da relação entre a largura do retalho e do pedículo, que não deveria ultrapassar 2:1.

 

Conclusão

Dados os resultados anatômicos, cirúrgicos, funcionais e estéticos, pode-se considerar o retalho de nuca uma opção adequada para reconstrução de lesões em couro cabeludo.

 

 

Endereço para correspondência:
Dra. Lucinda Fonseca dos Santos
Rua dos Navegantes, 972, apto. 2102
Recife, Pernambuco, Brasil.
CEP 51021010
e-mail: dra.lucinda@gmail.com

 

 

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