Colgajo sural reverso en pacientes pediátricos: experiencia de 6 años

Reverse sural flap in pediatric patients: 6 years experience

 

 

De la Cruz Reyes, S.*, Palafox Hernández, A.**

* Cirujano Plástico y Reconstructivo, Jefatura de Cirugía Plástica y Reconstructiva,
** Médico Residente de Cirugía General.
Centenario Hospital Miguel Hidalgo, Aguascalientes, México.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Entre las técnicas reconstructivas de miembros inferiores se encuentra el colgajo neurocutáneo de flujo reverso utilizando el paquete neurovascular sural, técnica conocida pero con escasa experiencia publicada en infantes.
El objetivo de este trabajo es presentar y analizar 10 casos clínicos en los que se utilizó el colgajo sural reverso en pacientes de edad pediátrica.
Realizamos un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional, que incluye a todos los pacientes menores de 16 años a los que se les realizó una reconstrucción con colgajo sural reverso durante el período comprendido entre marzo del 2004 y abril del 2010 en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo de Aguascalientes, México.
Se incluyeron 10 casos con una mediana de edad de 10 años (rango de 3 a 15 años), 6 masculinos y 4 femeninos. El mecanismo del trauma en 6 de los casos fue por lesión en motocicleta, en 2 paientes atropello por automóvil, 1 caso por lesión en bicicleta y 1 caso con lesión por proyectil de arma de fuego. Las áreas afectadas fueron región dorsal del pie en 5 casos, región calcánea en 4 casos, y una lesión maleolar externa. La mediana del diámetro de las superficies afectadas fue de de 8.8 cm. Tres pacientes presentaron complicaciones postoperatorias menores, 2 epidermólisis distales y 1 dehiscencia parcial del colgajo. No se presentó ninguna complicación grave ni hubo perdidas de colgajos. Los resultados fueron considerados como favorables en el 100 % de los pacientes al término del seguimiento.
La técnica de reconstrucción del miembro inferior, específicamente en el caso de lesiones en pie, con colgajo neurocutáneo sural en isla de flujo reverso es, a nuestro juicio, una opción eficaz de tratamiento también para pacientes pediátricos.

Palabras clave: Miembro inferior, Pie, Colgajo sural, Nervio sural, Arteria sural.

Código numérico: 4-402124.

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ABSTRACT

Among the lower leg reconstructive techniques, the reverse sural neurocutaneous flap is a well known technical option, with little experience reported in infants.
Our aim is the pesentation and analysis of 10 cases of pediatric patients in which we used the reverse sural flap.
We follow a retrospective, descriptive and observational study that includes all patients under 16 years who received a reverse sural flap reconstruction within the period between March 2004 and April 2010 at the Centenario Hospital Miguel Hidalgo in Aguascalientes, México.
The study included 10 cases with mean age 10 years (range 3 to 15 years), 6 males and 4 females. The mechanism of trauma in 6 cases were motorcycle injury, car crash in 2 patients, 1 case of bicycle injury, and 1injury by fire arm. The affected areas were foot dorsal area in 5 cases, calcanea in 4 cases and 1 external ankle injury. The average diameter of the affected areas was 8.8 cm. Three patients had minor postoperative ccomplications, 2 distal epidermolysis and 1 partial dehiscence of the flap. There were no serious complications or flap loss. Favorable results were obtained in 100 % of patients at the end of the follow up.
In our opinion, the technique of lower leg reconstruction, specifically for foot lesions, with sural neurocutaneous flap of reverse flow is an effective treatment option for pediatric patients.

Key words: Lower leg, Foot, Sural flap, Sural nerve, Sural artery.

Numeral Code: 4-402124.

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Introducción

En la actualidad, disponemos de diversas técnicas quirúrgicas para la reconstrucción de lesiones extensas de tejidos provocadas por traumatismos, entre las cuales se encuentran los colgajos cutáneos, miocutáneos, microvasculares, etc, así como la colocación de injertos cutáneos de diversos espesores. La exposición de tejidos tales como tendones, músculos y estructuras óseas o articulares en traumatismos de la región inferior de la pierna y del pie conlleva complicaciones importantes como infección osteoarticular y necrosis de los tejidos. Gracias a la descripción anatómica de Masquelet y col. (1) del nervio sural, es posible emplear el colgajo neurocutáneo con flujo vascular reverso del paquete sural para el tratamiento reconstructivo de este tipo de lesiones (Fig. 1). Diversos artículos (2-4) describen la evolución favorable de los pacientes adultos sometidos a este tipo de reconstrucción del miembro inferior, pero sin embargo, contamos con escasas publicaciones sobre la evolución clínica y el pronóstico en el caso de pacientes pediátricos a los que se les ha realizado un colgajo sural de flujo reverso (5).

La arteria sural superficial media y otras dos arterias menores que discurren junto al nervio sural, penetran el plano fascial entre los músculos gastrocnemios a nivel de la unión del tercio proximal y medio de la pierna, y corren subcutáneamente desde la parte media hacia el maléolo lateral; en su trayecto tienen comunicantes con la arteria peronea a través de perforantes fasciocutáneas (en promedio de 4 a 6) y en algunas ocasiones con la arteria tarsal (rama de la tibial anterior). Estas perforantes se encuentran en el tercio distal de la pierna, empezando a una media de 5 cm. por encima del maléolo lateral y extendiéndose proximalmente hasta 13 cm. por encima del mismo. En este mismo eje, y casi en la misma dirección, discurre la vena safena externa (menor); juntos proveen flujo sanguíneo al plexo vascular suprafascial, subcutáneo, subdérmico e irrigan la piel de la superficie posterior de la pierna con base al pedículo vascular que es distal, lo cual permite la elevación de un colgajo con flujo reverso (6) (Fig. 2).

El detalle anatómico y la técnica quirúrgica son relevantes en el resultado clínico final, y por tanto determinan el éxito de la reconstrucción así como la continuidad de la sensibilidad en el territorio cubierto.

El propósito del presente estudio es la presentación y análisis de 10 casos de reconstrucción con colgajo neurocutáneo en isla sural de flujo reverso en pacientes pediátricos con lesiones en diversas regiones del pie.

 

Material y método

Realizamos un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo de Aguascalientes, México. Analizamos los expedientes clínicos de todos los pacientes pediátricos (menores de 16 años) que durante el periodo comprendido entre marzo del 2004 y abril del 2010 presentaron lesión en pie y se les practicó como tratamiento final reconstrucción del área afectada con un colgajo sural de flujo reverso. Las variables estudiadas fueron edad, sexo, mecanismo del trauma, tipo de lesión, área afectada, incidentes, presencia de complicaciones y seguimiento en consulta (Tabla I).

 

Resultados

Se analizaron 42 expedientes de pacientes pediátricos con trauma en miembros inferiores, de los cuales 10 casos (23.8 %) correspondieron a lesiones en pie y región maleolar que fueron reconstruidos con colgajo sural reverso. La edad promedio de los pacientes fue de 10 años (rango de 3 a 15 años), 6 pacientes de sexo masculino y 4 de sexo femenino. El mecanismo del trauma (Tabla II) en 6 de los casos (60 %) fue por lesión en motocicleta (5 casos por introducción del pie en la rueda posterior con el vehículo en movimiento y 1 caso por choque); en 2 pacientes atropello por automóvil (20 %); 1 caso (10 %) por lesión en bicicleta (introducción del pie en la rueda posterior con el vehículo en movimiento) y 1 caso con lesión por proyectil de arma de fuego (10 %).

Las lesiones afectaban a distintas áreas del pie (Tabla III): región dorsal en 5 casos (50 %), calcánea en 4 casos (40 %) y una lesión en región maleolar externa (10 %). Las superficies afectadas se estimaron en base al diámetro máximo aproximado de la lesión, siendo el promedio de 8.8cm (4 a 15cm).

En el total de los casos el procedimiento quirúrgico fue llevado a cabo sin incidentes transoperatorios. La estancia hospitalaria postoperatoria fue de entre 6 y 20 días, con una media de 9.7 días. El 30 % de los pacientes (n=3) presentó complicaciones postquirúrgicas menores: 2 casos de epidermólisis distal y 1 caso de dehiscencia parcial en uno de los bordes del colgajo. En ninguna de las 10 reconstrucciones analizadas se presentaron complicaciones graves con pérdida de colgajo, obteniendo resultados favorables en el 100 % de los pacientes al término del seguimiento ambulatorio que tuvo un promedio de 91 días (rango de 82 a 123 días) (Tabla IV).

 

Discusión

La reconstrucción de las lesiones en miembros inferiores cuenta con varios métodos disponibles ampliamente estudiados que permiten cubrir desde mínimas hasta extensas áreas de defecto; se trata de casos clínicos que han incrementado su incidencia en los últimos tiempos, tanto en los Servicios de Cirugía Reconstructiva como en los de Traumatología (6). La experiencia publicada al respecto es abundante, pero sin embargo, se ha hecho poco énfasis tanto en las medidas reconstructivas utilizadas como en sus resultados cuando se trata de lesiones en pacientes pediátricos (2,6).

Nuestro estudio, presenta la experiencia positiva con que contamos con un tipo específico de cirugía reconstructiva, el uso del colgajo neurocutáneo de flujo reverso utilizando el paquete neurovascular sural para traumatismos en diversas regiones del pie en infantes, realizando el procedimiento en áreas de lesión muy variables, desde las más pequeñas, hasta lesiones considerables teniendo en cuenta la edad de los pacientes. Llama la atención la amplia morbilidad en nuestro medio debida a lesiones por vehículos automotores, especialmente por motocicletas, mecanismo éste implicado en más de la mitad de nuestros pacientes.

A pesar de que las lesiones incluían diversas regiones del pie, fue posible realizar el colgajo de manera satisfactoria y sin incidentes en todos los casos (Fig. 3-5), evitando complicaciones inmediatas como infección de fascias, osteoarticular y necrosis de tejidos blandos, y de paso las secuelas motoras y psicológicas que la pérdida de una extremidad plantea, más aún tratándose de pacientes en las primeras décadas de la vida.

 

 

En el análisis de los casos, descubrimos la presencia de complicaciones menores en el seguimiento dado a los pacientes en consulta externa, con 2 casos de epidermólisis distal leve y 1 caso de dehiscencia parcial de uno de los bordes del colgajo (Fig. 6-8), todas resueltas de manera satisfactoria con medidas conservadoras, sin que se requirieran reintervención o condicionaran pérdida total o parcial del colgajo.

 

 

Los resultados obtenidos tanto a corto como medio plazo en nuestros pacientes, suponen una eficacia similar a la referida por Hallock (13) y Balcón y col. (14) en pacientes adultos y obesos respectivamente.

 

Conclusiones

En base a los resultados obtenidos en nuestro grupo de estudio, consideramos que el colgajo sural en isla de flujo reverso es una buena opción terapéutica para reconstrucción de defectos en tercio inferior de la pierna y en pie en pacientes pediátricos, que complementa el arsenal terapéutico del cirujano reconstructivo para este tipo de lesiones.

 

Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. Efrén Flores Álvarez, Profesor Titular de la Cátedra de Cirugía General del Centenario Hospital Miguel Hidalgo, por su contribución en la revisión del presente trabajo.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Dr. Sergio de la Cruz Reyes
Jefe de Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva
Centenario Hospital Miguel Hidalgo
Galeana Sur No. 465, Col. Obraje, C.P. 20230
Aguascalientes, México.
e-mail: delacruz_sergio@terra.com.mx