Desarrollo e implantación de un protocolo perioperatorio de enfermería en cirugía plástica mamaria ambulatoria

Development and implantation of a perioperative nursing protocol in outpatient breast plastic surgery

 

 

Magdalena-Díaz, M.L.*; Caragol-Urgellés,L.*; Solé-Magdalena, A.**; Fueyo-Lorente, A.***; Sopena-Zubiria, L.A.****; Camporro-Fernández, D.*****.

* Enfermera de quirófano, Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria.
** Estudiante de la Licenciatura de Medicina.
*** Médico Adjunto, Servicio de Cirugía Plástica.
**** Jefe de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria.
***** Jefe del Servicio de Cirugía Plástica.
Hospital Universitario Central de Asturias, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de Oviedo, Asturias, España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Los cuidados perioperatorios de enfermería sitúan al paciente en las mejores condiciones posibles para su recuperación en el domicilio. Junto a la aplicación de los bloqueos paravertebral torácico y de nervios pectorales y una depurada técnica quirúrgica, hacen que sea posible la implantación de un programa de cirugía plástica mamaria en régimen ambulatorio. Nos planteamos como objetivo estandarizar la práctica asistencial de enfermería en este tipo de cirugía, garantizar la seguridad domiciliaria de las pacientes mediante el seguimiento telefónico y evaluar el grado de satisfacción utilizando una encuesta anónima.
Elaboramos un protocolo de cuidados perioperatorios desarrollando los documentos de: entrevista preoperatoria de enfermería, listado de verificación prequirúrgica, cuidados preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios, hoja de cuidados y recomendaciones de enfermería, hoja protocolizada de tratamiento médico, hoja de seguimiento telefónico para evaluar el cumplimiento del tratamiento, dolor, control del drenaje, fiebre y tensión mamaria. Posteriormente realizamos una encuesta anónima entre las pacientes para evaluar su grado de satisfacción.
Recogimos 35 intervenciones por diferentes patologías mamarias llevadas a cabo entre abril del 2012 y diciembre del 2013 de forma ambulatoria y bajo anestesia paravertebral torácica: 5 pacientes (14%) precisaron ingreso hospitalario, 2 por dolor, 2 por sangrado y 1 por vómitos y sangrado. Todas cumplieron el tratamiento prescrito; a las 24 horas, 28 pacientes (93,3%) presentaron una puntuación de dolor = 3 en una escala numérica de 0 a 10 y a las 48 horas todas presentaron una puntuación de dolor < 3.
Veintisiete pacientes (90%) manifestaron que el grado de satisfacción respecto al proceso fue muy bueno.
Creemos que el disponer de un protocolo de cuidados perioperatorios de enfermería en cirugía plástica mamaria ambulatoria con anestesia paravertebral torácica asegura la estandarización de la práctica enfermera incrementando la seguridad de las pacientes en su domicilio y mejorando su grado de satisfacción respecto a todo el proceso cuya evaluación resulta ser muy buena.

Palabras clave: Reconstrucción mamaria, Cirugía ambulatoria, Cuidados perioperatorios.

Nivel de evidencia científica: IV.

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ABSTRACT

Perioperative nursing cares place the patients in the best possible conditions for their recovery at home. This fact together with the blocking of the thoracic paravertebral and pectoral nerves as well as with a depurated surgical technique, have enabled the implantation of the breast plastic surgery program in the outpatient system.
We elaborate a perioperative nursing care protocol developing the following documents: preoperative nursing interview, presurgical check list, preoperative, intraoperative and postoperative cares, nursing cares and recommendations sheet, protocolized medical treatment sheet, telephonic follow up sheet to evaluate the observance of the treatment, pain, fever, main drain and breast tension. Later an anonymous survey was made to evaluate patients´ satisfaction degree.
From April 2012 to December 2013, 35 operations with different pathologies were performed in outpatient surgery under thoracic paravertebral anesthesia: 5 patients needed hospitalization, 2 because of pain, 2 because of bleeding and 1 because of vomiting and bleeding. All patients observed the treatment. In the first 24 hours after surgery 28 patients (93,3%) had <3 points of pain in a numeric scale from 0 to 10 and after 48 hours all patients had <3 points of pain.
Twenty seven patients (90%) reported that the satisfaction degree with the process was very good.
To dispose of a perioperative nursing care protocol in outpatient breast lastic surgery with thoracic paravertebral anaesthesia assures the standarization of nursing practice increasing patient safety at home and improving their degree of satisfaction with all the process and with a very good evaluation.

Key words: Breast reconstruction, Outpatient surgery, Perioperative cares.

Level of evidence: IV.

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Introducción

El futuro de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) va encaminado hacia la incorporación de procedimientos con una mayor dificultad de las técnicas quirúrgicas y anestésicas (1,2). El desarrollo de las técnicas anestésicas y la disponibilidad de nuevos fármacos intravenosos como el Propofol y el Remifentanilo con unos perfiles farmacocinéticos que se aproximan a las propiedades del agente anestésico ideal, han dado lugar a un mayor confort global para el paciente, con ausencia de complicaciones y con una mayor seguridad postoperatoria (3).

Todo ello unido a la notable mejoría de los cuidados perioperatorios de enfermería con un enfoque holístico, sitúa al paciente en las mejores condiciones posibles para su recuperación en el domicilio a través de actividades de enfermería como la información, el apoyo psicológico, la educación para la salud y la promoción del autocuidado.

La cirugía mayor de la mama se realizaba habitualmente con anestesia general hasta que aparecieron las primeras series publicadas con bloqueos paravertebrales torácicos. En nuestro centro hospitalario (Hospital Universitario Central de Asturias, en Oviedo, España) se introdujo este tipo de bloqueo anestésico con el objetivo de obtener un mayor confort perioperatorio; posteriormente se asoció el bloqueo de los nervios pectorales, consiguiendo un mejor control de la analgesia postoperatoria inmediata y una menor necesidad de sedación (4).

La combinación de las dos técnicas anestésicas asociadas a una depurada técnica quirúrgica, ha hecho posible la implantación de las técnicas de cirugía plástica mamaria en régimen ambulatorio.

La puesta en marcha en nuestro hospital del programa de cirugía plástica mamaria ambulatoria en el mes de marzo del 2012 hizo necesario el diseño e implantación de un protocolo de cuidados perioperatorios de enfermería con los objetivos de estandarizar la práctica asistencial enfermera, garantizar la seguridad de las pacientes en su domicilio mediante el seguimiento telefónico hasta el alta médica y diseñar una encuesta anónima para evaluar el grado de satisfacción de las pacientes, protocolo que presentamos y analizamos en el presente artículo.

 

Material y método

Formamos un grupo de trabajo multidisciplinario para cirugía plástica mamaria en régimen ambulatorio que efectuó una revisión bibliográfica utilizando las palabras claves: cuidados perioperatorios, reconstrucción mamaria, cirugía ambulatoria, y desarrolló posteriormente la estructura del protocolo de cuidados perioperatorios formado por los siguientes documentos:

1. Entrevista preoperatoria de enfermería: información a la paciente y a la familia sobre los cuidados preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios de la intervención a la que se va a someter.

• Revisión de la historia clínica.

• Presentación a la paciente y a la familia con nombre y cargo.

• Explicación del propósito y temas a tratar durante la entrevista.

• Entrega y explicación de la medicación que tomará: La noche anterior a la intervención quirúrgica (ansiolítico y protector gástrico) Dos horas antes de la intervención quirúrgica, antibiótico con un sorbo de agua.

• Explicación de los procedimientos:

Preoperatorio

- Acogida en la Unidad de Readaptación al Medio (URM), en la que están ubicadas 6 camas para CMA. A la llegada de la paciente a la unidad se le asigna una cama y se realiza el protocolo de acogida; a esta cama volverá después de su paso por la Unidad de Recuperación Postoperatoria (URPA), y permanecerá en la misma una estancia media de 6 horas.

- En el quirófano: realización del listado de verificación prequirúrgica.

- Información de la secuencia de actividades de acondicionamiento y confort (monitorización, sistemas de apoyo, colocación de manta térmica).

- Instauración de vía venosa .

- Presencia y apoyo psicológico durante la técnica anestésica.

- Musicoterapia.

- Información sobre la duración de la Intervención. Intraoperatorio

- Mantenimiento de las medidas de confort.

- Monitorización y vigilancia de las constantes vitales.

Postoperatorio

- Información del destino de la paciente.

- Explicación y entrega de la hoja de cuidados y recomendaciones postoperatorias.

- Explicación y entrega del tratamiento prescrito.

- Manejo del drenaje.

- Cuidados de la herida quirúrgica.

- Manejo de la escala numérica (EN) de 0 a 10 para la valoración del dolor.

- Información sobre la primera revisión médica a las 48 horas; si no se retira el drenaje, se programará una segunda revisión 24 horas más tarde.

- Información de la llamada telefónica a las 24 horas y los días posteriores en función de la cantidad drenada y del estado de la paciente hasta su total recuperación.

2. Listado de verificación prequirúrgica: los cuidados preoperatorios se inician con la acogida de la paciente en la URM y a su llegada al área quirúrgica se procede a la cumplimentación del listado de verificación prequirúrgica (Anexo 1). Una vez realizado, los cuidados preoperatorios continúan dentro del quirófano con el acondicionamiento de la paciente en la mesa quirúrgica y la explicación de las actividades a realizar:

 

 

- Aplicación de los dispositivos de monitorización (electrodos en zona escapular y costal posterior izquierda), evitando interferencias con el campo quirúrgico.

- Control de las constantes vitales.

- Instauración de vía venosa en el lado contrario a la mama mastectomizada, para perfusión de suero fisiológico y 40 mg de Omeprazol.

- Administración de 2 mg de Midazolam y 4 mg de Dexametasona.

- Apoyo psicológico a la paciente y asistencia al anestesista durante la instauración de los bloqueos paravertebral torácico y de nervios pectorales con sedación.

- Preparación de la medicación anestésica, analgésica y bomba TIVA (Total Intravenous Anesthesia) según indicaciones del anestesista y necesidades de la paciente. Una vez instaurados los bloqueos: administración de O2 a 3 litros por minuto.

- Aplicación de medidas de confort: colocación de apoyo en huecos popliteos, manta térmica, brazos evitando angulo superior a 90^o y vigilancia de la temperatura de los mismos; musicoterapia.

3. Cuidados intraoperatorios:

- Vigilancia de las constantes vitales: frecuencia cardiaca, tensión arterial, pulsioxiometría.

- Vigilancia de las complicaciones potenciales después de la instauración de los bloqueos: bradicardia, hipotensión, nauseas, vómitos, mareo, hipo, hipoestesia en brazos, dolor torácico, dolor de hombro, saturación de O2 < 92% .

- Vigilancia y mantenimiento de vía venosa y reposición de líquidos según indicación del anestesista.

- Mantenimiento de las medidas de confort de la paciente.

- Precauciones quirúrgicas relacionadas con el uso de aparatos eléctricos.

- Preparación del campo quirúrgico: limpieza con agua y jabón antiséptico, aplicación de solución antiséptica iodada.

- Instrumentación según intervención quirúrgica.

- Manejo de muestras biológicas según protocolo, si procede.

- Limpieza final, cura de la herida quirúrgica y colocación de apósito.

- Manejo del drenaje: comprobación de las conexiones reservorio-catéter, sin acodamientos del catéter, vacío del reservorio, cantidad y calidad del líquido drenado, fijar el catéter sin tracciones y de forma que permita a la paciente portarlo con comodidad.

- Realización de los registros de enfermería quirúrgica.

- Gestión del traslado de la paciente a la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA).

4. Cuidados postoperatorios:

- En la URPA: se trata de una unidad de 16 camas, común para todos los pacientes quirúrgicos, a donde nuestras pacientes son trasladadas una vez realizada la intervención quirúrgica acompañas por el anestesista y en la que tendrán una estancia media de 1 hora y 30 minutos. Aquí llevamos a cabo:

- Acogida y acondicionamiento.

- Aplicación del test de Aldrete modificado (5).

- Vigilancia de las potenciales complicaciones postanestésicas.

- Administración del tratamiento según órdenes.

- Gestión del control radiológico torácico.

- Satisfacción de los criterios de alta según indicación del anestesista.

- Registros de enfermería en la URPA.

- Gestión del traslado a la URM.

- En la URM:

- Acogida y acondicionamiento.

- Control de constantes vitales.

- Vigilancia del drenaje y de la herida quirúrgica.

- Valoración del dolor.

- Administración del tratamiento según órdenes.

- Prueba de tolerancia según órdenes.

- A partir de las 19 horas, y si cumple los criterios de Chung modificados (6), la paciente regresará a su domicilio; en caso contrario quedará ingresada en la Unidad de Hospitalización de Cirugía Plástica.

- Preparación de la documentación para el alta hospitalaria: informe médico con fecha de revisión, informe médico para atención primaria, hoja protocolizada de cuidados y recomendaciones de enfermería y hoja protocolizada del tratamiento prescrito.

- Entrega del tratamiento prescrito y/o de las recetas médicas.

- Comprobación de que la información y documentación entregada es comprendida por la paciente.

- Requerir la presencia física del familiar responsable.

La continuación de los cuidados postoperatorios de las pacientes se realiza diariamente por teléfono hasta que éstas son dadas de alta definitiva, para poder evaluar: el cumplimiento del tratamiento prescrito, el grado de dolor, el control del líquido drenado, la tensión mamaria, fiebre y si hay problemas con el drenaje.

5. Hoja de cuidados y recomendaciones de enfermería (Anexo 2).

 

 

6. Realización de hoja protocolizada de tratamiento (Anexo 3).

 

 

7. Realización de la hoja de seguimiento telefónico (Anexo 4).

 

 

8. Diseño de encuesta anónima (Anexo 5).

 

 

Las pacientes incluidas en el programa deberán cumplir los siguientes criterios de inclusión/exclusión para cirugía plástica mamaria ambulatoria.

- Criterios de inclusión:

• La intervención propuesta tendrá una duración máxima de 2 horas

• Las intervenciones a realizar serán: colocación de expansor mamario uni o bilateral; cambio de expansor por prótesis uni o bilateral con/sin mastopexia de simetrización; colocación de prótesis; pexias; reducción mamaria; retirada de prótesis; otras.

- Criterios de exclusión (7):

• Negativa de la paciente a participar en el programa de CMA.

• Obesidad (índice de masa corporal, IMC>30).

• Enfermedad psiquiátrica grave, drogadicción o alcoholismo.

• Epilepsia.

• Hipertensión arterial no controlada.

• Trastornos de la coagulación, uso de antiagregantes o anticoagulantes.

• Diabetes tipo I.

Igualmente las pacientes deben satisfacer los criterios sociales y logísticos comunes en toda cirugía ambulatoria:

- Capacidad de comprensión de las ordenes médicas y colaboración con las instrucciones recibidas.

- Adulto responsable acompañante.

- Disponibilidad de teléfono.

- Soporte familiar y social adecuado.

- Vivienda a menos de 60 minutos del hospital.

Instauramos un plan de atención de alta resolución agrupando secuencialmente la visita a la consulta de preanestesia, la realización de las pruebas analíticas preoperatorias y la entrevista preoperatoria de enfermería, dando así lugar a la preparación completa de la paciente en una sola visita hospitalaria.

Una vez diseñado el protocolo, fue presentado en sesión de enfermería al equipo de enfermería, cirujanos plásticos y al jefe de la Unidad de CMA, decidiéndose la implantación del mismo.

 

Resultados

Desde abril del 2012 a diciembre del 2013 se realizaron 35 intervenciones de cirugía plástica mamaria ambulatoria bajo anestesia paravertebral torácica, de las cuales 25 fueron unilaterales y 10 bilaterales. De esas 35 pacientes intervenidas, 5 (14%) precisaron ingreso hospitalario: 2 por dolor, 2 por sangrado y 1 por vómitos y sangrado, quedando la muestra en 30 pacientes.

1. Tipo de cirugía (Tabla I):

 

 

- Cirugía unilateral: colocación de prótesis en mama no oncológica 4; recambio de expansor por prótesis 4; colocación de expansor 7; recambio de prótesis 4; reducción mamaria 1;, recolocación de prótesis 1; retoque de cirugía mamario 1; glandulectomia 1; tumor de mama 1; extracción de prótesis y colocación de expansor 1.

- Cirugía bilateral: recambio de prótesis y colocación de prótesis 1; recambio bilateral de prótesis 1; recambio de expansor por prótesis y colocación de prótesis y pexia 1; capsulotomía y pexia 1; liposucción y pexia y colocación de prótesis 1; recambio de expansor por prótesis y pexia 1; reducción mamaria y reconstrucción del complejo areola-pezón 1; retirada de prótesis estéticas y mamopexia 1; reducción mamaria y retoque en pezón 1; relleno graso y colocación de prótesis 1.

2. Seguimiento telefónico:

- Todas las pacientes cumplieron el tratamiento prescrito.

- Respecto a la evaluación del dolor según EN de 0 a 10: a las 24 horas, 28 pacientes (93,3%) presentaron una puntuación < 3; a las 48 horas todas las pacientes presentaron una puntuación < 3 y a las 72 horas la puntuación fue de 0 en todas (Tabla II).

 

 

- Ninguna paciente manifestó tensión mamaria o fiebre.

- Los drenajes permanecieron colocados durante un periodo que osciló entre las 24 horas y los 11 días, manteniéndose un tiempo medio de 3 días. Del total de pacientes, 8 (26,6%) perdieron el vacío y precisaron cambio del recipiente recolector.

3. Evaluación de la encuesta anónima: 27 pacientes (90%) manifiestan que el grado de satisfacción fue muy bueno y 3 (10%) bueno. Igualmente el análisis de los datos indicó que el 100% de las pacientes conocían a los cirujanos y a las enfermeras que les atendieron y que la información recibida les pareció clara y completa (Tabla III).

 

 

Discusión

Somos conscientes de que el tamaño de la muestra es reducido, pero los resultados sugieren que la aplicación del protocolo de cuidados perioperatorios de enfermería puede ser útil para las pacientes intervenidas por cirugía plástica mamaria ambulatoria con anestesia paravertebral torácica. El enfoque holístico de la CMA, atendiendo a las necesidades físicas, psicológicas y sociales de las pacientes, hace que las enfermeras quirúrgicas de Cirugía Plástica constituyan un eslabón crucial para ayudar a las pacientes a adquirir y asimilar la información e identificar las necesidades en el preoperatorio y en el postoperatorio (8).

La información es uno de los pilares de los programas de la cirugía ambulatoria y una de las actividades más relevantes realizadas por el personal de enfermería, cuya importancia como variable significativa en la reducción de la ansiedad del paciente quirúrgico es de sobra conocida (9).

Las medidas terapéuticas farmacológicas, junto con la educación y la información a los pacientes, son herramientas que deben ser utilizadas dentro de las estrategias para el control del dolor postoperatorio y tienen como objetivos fundamentales reducir la ansiedad y el dolor postquirúrgico así como fomentar el aumento del grado de satisfacción de las pacientes (10).

Pero para que la información sea eficaz, es necesario establecer comunicación a través de la simplificación, estandarización y uso de habilidades de comunicación eficaces como son la comunicación verbal clara, el conocimiento de los efectos de la comunicación no verbal, el uso de habilidades de escucha y el manejo de conflictos, pues son formas de mejorar la interacción con los pacientes y minimizar o evitar errores (11). Los fallos en la comunicación representan la principal causa de complicaciones prevenibles que conducen a perjudicar a los pacientes quirúrgicos (12).

El seguimiento telefónico diario hasta el alta médica y el disponer de un teléfono de contacto permanente, otorga a las pacientes una atención continuada que permite la detección precoz de las complicaciones potenciales.

El programa de cirugía plástica mamaria ambulatoria de nuestro hospital precisó en los primeros meses de áreas de mejora, pues algunas revisiones se programaban a las 24 horas de la intervención quirúrgica, situación que ocasionó disconfort (mareos, náuseas) en 2 pacientes por la larga espera en la consulta externa; evitamos esta situación planificando la primera revisión a las 48 horas y en el caso de ser necesaria al día siguiente de la intervención quirúrgica, las pacientes deben ser atendidas con prioridad a su llegada a la consulta.

Igualmente, algunas pacientes tuvieron problemas con el drenaje al perder el vacío, situación que revisamos decidiendo cortar en bisel la sonda que conecta con el tubo de drenaje para asegurar la conexión en el quirófano y reforzando la información sobre el drenaje durante el seguimiento telefónico. Con estas medidas conseguimos reducir notablemente este tipo de incidente pasando de 6 pérdidas de vacío en los primeros 7 meses a 2 en los 12 meses siguientes. Una de las pacientes mantuvo el drenaje durante 11 días, situación que pudo estar relacionada con la casualidad de que comenzó a las 24 horas de la intervención con un proceso gripal que le ocasionó importantes accesos de tos, causantes de un hematoma que precisó vendaje. Asímismo, la paciente que presentó una puntuación de dolor de 7 en la EN de 0 a 10 en la primera noche de postoperatorio, manifestó haber tenido el mismo problema en otra intervención mamaria con ingreso hospitalario.

Aunque el grado de satisfacción con todo el proceso fue muy bueno en la mayoría de las pacientes, 2 manifestaron que no volverían a repetir la experiencia, una porque la anestesia paravertebral torácica le produjo una sensación muy desagradable y a la otra porque le supuso un gran estrés el tener que ir a su domicilio con el drenaje.

 

Conclusiones

Disponer de un protocolo de cuidados perioperatorios de enfermería en cirugía plástica mamaria ambulatoria con anestesia paravertebral torácica asegura la estandarización de la práctica de enfermería y aumenta la calidad de los cuidados y la seguridad de las pacientes en su domicilio. El grado de satisfacción de las mismas respecto a todo el proceso es muy bueno en la mayoría de los casos.

 

Bibliografía

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5. Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth. 1995; 7(1): 89-91. En: Manual Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Estándares y Recomendaciones. Ministerio Sanidad y Consumo. Informes, Estudios e Investigación. 2008. Consultado el 14-12-2012 en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/guiaCMA.pdf        [ Links ]

6. Chung F. El proceso del alta. Anestesia Ambulatoria de Twersky RS. Ed. Mosby/ Doyma. 1996. Pp. 457-475. En: Manual Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Estándares y Recomendaciones. Ministerio Sanidad y Consumo. Informes, Estudios e Investigación. 2008. Consultado el 14-12-2012 en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/guiaCMA.pdf        [ Links ]

7. Manual Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Estándares y Recomendaciones. Ministerio Sanidad y Consumo. Informes, Estudios e Investigación. 2008. Consultado el 14-12-2012 en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/guiaCMA.pdf        [ Links ]

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Dirección para correspondencia:
María Luz Magdalena Díaz
Roces de Colloto n^o 53
33010, Oviedo, Asturias, España
e-mail: luzcolloto@gmail.com