Procedimento de Charles no tratamento do linfedema secundário crónico do dorso do pé. Caso clínico

La técnica de Charles en el tratamiento del linfedema secundario crónico del dorso del pie. Caso clínico

Charles procedure in the treatment of chronic lymphedema of the dorsum of the foot. Case report

 

 

Sá, A.*; Pinheiro, C.*; Seixas-Martins, J.** y Cunha, L.**

* Interno de Formação Específica
** Assistente Hospitalar Graduado
Serviço de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Maxilo-Facial do Hospital "Egas Moniz", Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental. Lisboa, Portugal.

Correspondência

 

 

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RESUMO

O linfedema define-se pela retenção intersticial de líquido hiperproteico. Numa fase inicial é reversível; todavia em estadios mais avançados desencadeia múltiplas reacções locais culminando no aumento do volume das extremidades com hipertrofia e fibrose dos tecidos moles superficiais.
O tratamento cirúrgico do linfedema secundário crónico é idêntico qualquer que seja a etiologia. Por outro lado, difere consoante o estadio. Nos estadios iniciais, após a falência de medidas conservadoras, o tratamento microcirúrgico com realização de anastomoses linfáticovenosas e linfolinfáticas é aceite como de primeira linha e com excelentes resultados. Numa fase mais tardia, as técnicas de excisão radical, mais especificamente o procedimento de Charles, associado ou não às fisiológicas, apresenta um papel importante na sua resolução dada a necessidade de redução volumétrica.
Deste modo, com a apresentação de um caso clínico os autores pretendem demonstrar a utilidade do procedimento de Charles no tratamento do linfedema secundário crónico avançado do dorso do pé.

Palavras-chave: Procedimento de Charles, linfedema do pé, microcirurgia linfática.

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RESUMEN

El linfedema se define como la retención intersticial de líquido hiperprotéico. En su fase incial es reversible; pero en fases más avanzadas desencadena múltiples reacciones locales que culminan en un aumento del volumen de las extremidades, hipertrofia y fibrosis de los tejidos más superficiales.
El tratamiento quirúrgico del linfedema secundario crónico es idéntico cualquiera que sea su etiología, pero difiere según el estadío de la enfermedad. En los estadíos iniciales el tratamiento conservador es la primera elección; pero ante el fallo de las medidas conservadoras, el tratamiento microquirúrgico mediante anastomosis linfático-venosas y linfo-linfáticas es el que se acepta como de primera línea y proporciona excelentes resultados. En fases más tardías, las técnicas de escisión radical, más especificamente la técnica de Charles asociada o no a medidas fisiológicas, juegan un papel importante en la resolución del linfedema dada la necesidad de conseguir una redución volumétrica del miembro afectado.
Con la presentación de un caso clínico, pretendemos demostrar la utilidad de la técnica de Charles en el tratamiento del linfedema secundario crónico avanzado del dorso del pie.

Palabras clave: Linfedema, Linfedema pie, Técnica de Charles.

Nivel de evidencia científica: 5.

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ABSTRACT

Lymphedema is defined by interstitial retention of hyperproteic fluid. In an early stage it is reversible; however, in more advanced stages it triggers multiple local reactions ending with the enlargement of the extremities by hypertrophy and fibrosis of the superficial soft tissues.
Surgical treatment of chronic secondary lymphedema is identical no matter the etiology. Nevertheless, it depends on the grade of the disease. In early stages, the conservative treatment is the first option, but if this is not effective, the microsurgical procedures with the establishment of lymphatical-venous and lympho-lynfatics anastomosis are accepted as state of the art, with excellent results. At a further stage, radical excision techniques, specifically Charles procedure, represent a satisfatory option in the final resolution of the problem, attending the need of volumetric reduction.
With this case report, the authors seek to demonstrate the value of Charles procedure in the treatment of chronic secondary lymphedema of the dorsum of the foot.

Key words: Lymphedema, Foot lymphedema, Charles procedure.

Level of evidence: 5.

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Introdução

O linfedema é uma síndrome caracterizada pela acumulação intersticial de líquido hiperproteico no compartimento subcutâneo decorrente da disfunção do fluxo linfático. A baixa tensão de oxigénio local, a disfunção macrofágica e o edema hiperproteico despoletam um estado inflamatório crónico, hipertrofia adipocitária e fibrose (1-4).

Clinicamente é classificado em primário ou secundário. O primário é causado por malformações congénitas do sistema linfático. Em contraste, o secundário resulta da disrupção ou obstrução do mesmo, devido a doença ou iatrogenia (1,2,4).

No linfedema secundário e independentemente da etiologia, o tratamento é semelhante, porém depende do estadio. Nos estadios precoces, as medidas conservadoras são eficazes numa primeira instância. Quando estas medidas são insuficientes, impõe-se o tratamento cirúrgico (3,4).

Assim, entre várias técnicas cirúrgicas amplamente usadas desde há décadas, o procedimento de Charles tem sido aplicado com resultados relativamente satisfatórios (5). Mais recentemente, devido à realização de procedimentos adicionais não cirúrgicos, o resultado final foi melhorado.

Os autores com a apresentação de um caso clínico pretendem demonstrar a utilidade do procedimento de Charles no tratamento do linfedema secundário crónico avançado do dorso do pé.

 

Caso clínico

Os autores relatam um caso clínico de doente do sexo feminino, raça negróide, 53 anos de idade, com obesidade mórbida (IMC 41 kg/m²), que apresentava franca assimetria volumétrica dos membros inferiores associada a linfedema crónico com início há cerca de 20 anos e agravamento acentuado recentemente. Ao exame físico objectivou-se assimetria dos membros inferiores com volume exuberante à direita, sobressaindo anfractuosidades típicas do tecido cutâneoadiposo do dorso do pé direito (Fig. 1). Perante o diagnóstico de linfedema crónico, secundário a provável etiologia infecciosa - filaríase, devido a prévia residência na Guiné-Bissau, onde a infecção é endémica, classificou-se em estadio IV, de acordo com o sistema de estadiamento clínico de Campisi-Michelini et al (6).

 

 

A doente foi admitida para tratamento médico - elevação do membro e optimização da higiene cutânea. De seguida, foi submetida a cirurgia, tendo sido realizado o procedimento de Charles com excisão da área referente ao dorso do pé, numa extensão de 16 x11 cm, e revestimento com enxerto de pele parcial em rede colhido da face interna da coxa homolateral (Fig. 2 e 3). De referir a preservação da pele nos espaços interdigitais a fim de prevenir bridas cicatriciais.

 

 

 

No pós operatório a doente apresentou drenagem linfática, sem perda de enxerto decorrente da característica em rede do mesmo, com drenagem pelas fenestrações (Fig. 4).

 

 

A paciente esteve internada por um período de 15 dias, tendo mantido o membro elevado e feito pensos diariamente até à cessação da exsudação linfática. Durante o internamento completou um ciclo de 15 dias de antibioterapia, que prolongou profilacticamente no ambulatório por mais 2 semanas até completa cicatrização (Fig. 5). Após 2 semanas foi iniciada compressão por meia elástica durante 24 horas por dia nos primeiros 3 meses e, posteriormente, indicação para uso apenas durante o dia nas actividades de vida diária, como prevenção da recidiva. Apresentou redução do volume do pé, assim como melhor mobilidade e higiene cutânea (Fig. 6). A doente manteve-se em seguimento na consulta a cada 3 meses no primeiro ano e semestralmente no segundo, com alta aos 2 anos pós operatório.

 

 

 

Discussão

A causa de linfedema secundário varia consoante a região geográfica. A filaríase é a etiologia mais comum a nível mundial, com especial relevância nas regiões tropicais e subtropicais (3). Nos países desenvolvidos as causas mais comuns são a trombose venosa profunda com estase venosa, metastização linfática, linfadenectomia, radioterapia e trauma. Dois terços dos casos de linfedema são unilaterais (2,6). No caso descrito, a doente apresentava linfedema unilateral, tendo vivido previamente na Guiné Bissau, onde a filaríase é endémica.

O edema é inicialmente ténue e resolve durante o repouso, contudo persiste assim que se desenvolve fibrose reactiva com espessamento cutâneo, hiperqueratose e consequentes lesões cutâneas vesiculares e verrucosas (1,4). As alterações cutâneas por linfedema, trauma, fissura e ulceração permitem a invasão bacteriana despoletando linfangite, celulite e erisipela recorrentes. Os episódios de infecção agravam e aceleram o linfedema pela destruição gradual dos vasos linfáticos viáveis (1,6,7). A presente doente padecia da doença desde há vinte anos, tendo sido apenas referenciada a consulta já numa fase avançada, aquando da chegada a Portugal. No país de origem não realizou tratamento médico no estádio inicial, como pressoterapia e elevação do membro inferior.

O tratamento médico ou cirúrgico apropriado é alvo de discussão, visto a ausência de resultado curativo, sobretudo em estádios avançados. O objectivo do tratamento visa o alívio da dor e desconforto, restauração da função, redução do risco de infecção e prevenção da progressão e deformidade (3). Sem a possível oferta de cura, a abordagem inicial é o tratamento conservador mediante higiene adequada da pele, perda ponderal, elevação do membro, drenagem linfática, meias compressivas e compressão pneumática para prevenção dos casos de celulite (1,3,4,7). Salienta-se que a maioria dos pacientes com linfedema não necessita de intervenção cirúrgica em momento algum da doença, com resposta à atitude conservadora.

A cirurgia perfila-se como a alternativa na ausência de melhoria pelas medidas conservadoras. O procedimento cirúrgico tem duas abordagens: técnicas fisiológicas ou redutíveis (3,4,8).

As fisiológicas são aplicadas mais frequentemente nos estádios precoces (estadio Ib, II e III precoce de Campisi et al) no sentido de melhorar a drenagem linfática na doença secundária refractária (6). São essencialmente técnicas microcirúrgicas com transferência de linfáticos vascularizados e estabelecimento de anastomoses linfáticovenosas ou linfolinfáticas na área afectada (1-7,9). Estas técnicas conquistaram popularidade, sobretudo nos estádios precoces, onde demostraram bons resultados (3,6), o mesmo não se sucedendo em fases avançadas pela fibrose instalada (4,5,8). No caso clínico descrito a doente exibia doença num estádio avançado, pelo que as técnicas fisiológicas não foram equacionadas. Assim, neste caso, o tratamento radical por técnicas redutíveis alegadamente teria um benefício superior na melhoria da qualidade de vida da doente.

Nos estádios adiantados de linfedema, os doentes manifestam incapacidade para mobilizar o membro afectado pelo excessivo volume e peso, dor associada à tumefacção, episódios recorrentes de linfangite e celulite, deformidade estética considerável e, embora reduzido, mas sempre presente, risco de linfangiossarcoma. A doente referia graves limitações na actividade diária, dado que trabalhava como empregada doméstica, o que requeria grande mobilidade por longos períodos. Deste modo, a sua actividade laboral encontrava-se consideravelmente prejudicada pelas limitações na deambulação. Além disso, demonstrava dificuldades em tarefas tão simples como vestir e higiene diária. Aquando da fase avançada de linfedema, com deposição de tecido adiposo e fibrose tecidular (estadio III tardio, IV e V de Campisi et al), as técnicas redutíveis demonstraram melhores resultados (1-4,8,10). Nestas procede-se à excisão do tecido fibroadiposo que foi gerado pela estase linfática (3,5,8,11). Tratam-se de técnicas paliativas, não curativas, onde se reduz o volume do membro (8,11).

As técnicas excisionais foram descritas com excisão da pele e tecidos moles subcutâneos, revestimento com retalhos (Homans e Sistrunk) e com enxertos (Charles). Neste grupo também se enquadra o retalho dérmico (Thompson) transposto para a profundidade de forma a restabelecer a drenagem linfática, contudo com resultados pobres (2,5,8).

Charles propôs uma das primeiras técnicas excisionais em 1912 (5), a qual consiste na excisão radical até à fáscia profunda e revestimento por enxerto de pele parcial (1,3,5,8,12). Esta técnica é efectiva no controlo do linfedema, contudo surgem complicações decorrentes do revestimento que limitam o seu uso. Miller (11) assinalou o mau resultado secundário ao enxerto de pele parcial, propondo uma modificação do procedimento de Charles com revestimento por meio de enxerto de pele total. No entanto, a alteração proposta tem a limitação da quantidade de pele disponível. Deste modo, sustenta que o procedimento de Charles é a técnica capaz de tratar o linfedema na fase de elefantíase, onde as técnicas microcirúrgicas não trarão completo benefício (11). A doente apresentada foi proposta para cirurgia, sendo que apenas as técnicas redutíveis, mais especificamente o procedimento de Charles traria benefício numa doença em estádio avancado, com francas alterações cutâneas e volume acentuado dos tecidos moles.

Apesar da transferência microcirúrgica de tecido linfático e anastomoses linfáticas ser aceite pela comunidade científica como o tratamento de primeira linha no linfedema refractário a medidas conservadoras, este demonstra limitações quando implementado nos casos avançados com fibrose e hipertrofia instalada. Deste modo, não se verifica redução do volume, sendo o sintoma mais incomodativo para o doente. Perante a problemática, Sapountzis et al (2) e Yeo et al (9) defendem a transferência de linfáticos vascularizados associada a procedimento excisional, nomeadamente o procedimento de Charles. Referem a mais valia das anastomoses linfáticas, mas salientam a necessidade de redução do volume do membro que nestes estádios não cede unicamente ao tratamento fisiológico.

Assim sendo, por vezes a excisão radical, mais especificamente o procedimento de Charles, persiste como melhor tratamento dos casos avançados de linfedema (3,4). Contudo, indicam-se como complicações: infecções, recidiva do edema, exsudação linfática, papilomatose, formação de verrugas, ulceração do enxerto, cicatriz residual e esteticamente pouco aceitável (1-4,8,12). No caso exposto, a doente realizou pressoterapia adequada, prevenindo a recidiva do edema, pelo que até à data demonstra resultado aceitável, sem sinais de recidiva, tal como ulceração do enxerto ou papilomatose aos 2 anos pós operatório. De mencionar que no pós operatório imediato a drenagem linfática contínua e a hemorragia podem levar à falência da cicatrização do enxerto ou infecção (1,3-5). Neste caso, os autores constataram drenagem linfática na primeira semana do pós operatório, sem perda do enxerto, fruto da característica em rede do mesmo, com drenagem pelas fenestrações. Embora o risco de perda precoce do enxerto, o procedimento de Charles oferece enormes benefícios como melhor higiene cutânea, compressão dos membros e mobilidade. Adicionalmente o risco de linfangite, celulite ou sépsis é claramente reduzido após a cirurgia (1,4). Após o período de convalescença, a doente melhorou francamente a mobilidade, quer na deambulação, quer nas actividades de vida diária, mais concretamente na actividade laboral. Assim, à data, aos 2 anos pós operatório, a paciente menciona melhoria da qualidade de vida, mostrando-se bastante satisfeita com o resultado final.

Recentemente van der Walt et al (3) apresentaram uma modificação no procedimento de Charles, onde aplicaram vacuoterapia após excisão radical do tecido linfedematoso e protelaram a enxertia por 7 dias. Deste modo melhoraram o leito com remoção da drenagem linfática no pós operatório imediato, além de estimulação da granulação. Comprovaram melhores resultados com a resolução das complicações imediatas (3). Os autores não aplicaram esta modificação da técnica devido à necessidade de efectuar o procedimento em dois tempos cirúrgicos, porém admitem que terá benefício na pega do enxerto. Deste modo, ponderam aplicar vacuoterapia após a excisão radical em doentes com extensas áreas de linfedema e, que consequentemente, necessitem de enxertos de grandes dimensões. Deste modo, reduzirá o risco de perda precoce de enxerto em doentes com limitações na quantidade de áreas dadoras de pele.

 

Conclusão

Através do caso relatado, os autores pretendem reforçar a mais valia do procedimento de Charles nos casos avançados de linfedema, apesar das variadas críticas que a técnica tem vindo a receber após a emancipação da microcirurgia.

Assim, embora tenha sido descrito há mais de cem anos, o procedimento de Charles ainda desempenha um papel importante nos casos mais graves previamente à amputação, sobretudo nos países onde o desenvolvimento tecnológico é reduzido, coincidindo com aqueles onde se regista a maior prevalência desta doença.

 

 

Correspondência:
Dr. Ângelo Sá
Serviço de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva
Hospital de Egas Moniz, C.H.L.O.
Rua da Junqueira, 126,
1349-019 Lisboa, Portugal
Correo electrónico: jose.angelo.sa@gmail.com

 

Referência

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