ESTÉTICA
ORIGINAL / Investigación

 

Anatomía del dorso nasal. Estudio del tercio inferior en la nariz naturalmente armónica

Anatomy of the nasal dorsum. Study of the lower third in the naturally harmonic nose

 

 

José D. Giacomotti*, Agustín Ali*, Tomás López** y Héctor Piqué***

* Especialista en Cirugía Plástica.
** Auxiliar Docente, Equipo de Disección de la Segunda Cátedra de Anatomía Normal.
*** Especialista en Cirugía Plástica, in memoriam.
Segunda Cátedra de Anatomía Normal, Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción y Objetivos. De un heterogéneo conjunto compuesto por 30 prototipos nasales seleccionamos deliberadamente 10 que presentaban perfil con óptima definición del dorso y piel de grosor intermedio con el fin de investigar sistemáticamente, en estos últimos, al segmento inicial del borde superior de la rama alar externa y al tramo distal del borde anterior del cartílago triangular.
Material y Método. Mediante disecciones rutinarias, realizamos el análisis con material de individuos adultos, de ambos sexos y raza blanca, previamente formolizado.
Resultados. Identificamos sus características regulares y según diferencias encontradas en el resto del material disponible, 20 prototipos, intentamos posteriormente una clasificación pertinente.
Conclusiones. Esta secuencia analítica nos orientó hacia el principal objetivo de nuestro trabajo, o sea, demostrar con propiedad que el singular comportamiento entre ambos elementos cartilaginosos configura, invariablemente, un profundo ángulo promotor de suficiente proyección en el perfil cutáneo del tercio inferior nasal.

Palabras clave: Anatomía nasal, Punta nasal, Tercio inferior nasal, Rinoplastia.

Nivel de evidencia científica: 4 Diagnóstico.

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ABSTRACT

Background and Objective. From a heterogeneous set consisting on 30 nasal prototypes, we deliberately selected 10 that presented profile with optimum definition of the dorsum and intermediate thickness skin in order to systematically investigate, in the last ones, the initial segment of the upper border of the external wing branch and the distal segment from the anterior border of the triangular cartilage.
Methods. Through routine dissections, the analysis was performed with previously formolized material of adult individuals, both sexes and white race.
Results. We identified their regular characteristics and according to differences found in the rest of the available material, 20 prototypes, we intended later a relevant classification.
Conclusions. This analytical sequence directed us towards our main objective that is to demonstrate with propriety that a singular behavior between both cartilaginous elements invariably configures a deep promoting angle of sufficient projection in the cutaneous profile of the lower nasal third.

Key words: Nasal anatomy, Nasal tip, Lower nasal third, Rhinoplasty.

Level of evidence: 4 Diagnosthic.

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Introducción

En la anatomía del cuerpo humano la nariz es un órgano que goza de verdadera complejidad arquitectónica, y en ella, el dorso puede ser considerado como entidad anatomoquirúrgica. Formas, relaciones y proporciones adecuadas constituyen pilares elementales cuya rigurosa obediencia sustentará eficazmente la solución quirúrgica en cierto grupo de imperfecciones estéticas nasales (Fig. 1). Estos tres factores intervienen en todo el armazón osteocartilaginoso nasal, pero adquieren considerable interés en el área de la punta o vértice vestibular, sitio donde el éxito del cirujano dependerá, en gran escala, de su sapiencia anatómica cualquiera que sea la técnica quirúrgica que desarrolle, aunque obviamente, la denominada como "cielo cerrado" (técnica de Jacques Joseph, 1901) es la que más la requiera. Quien domine la punta dominará la rinoplastia. Esta premisa fue emitida por Fomon en los albores del siglo XX (1).

 

 

Como es de rigor, la literatura consultada hace alusión al tema (2,3), pero resulta poco convincente en lo esencialmente anatómico, ya sea por lo tangencial de su enfoque o porque los resultados que aporta fueron, quizás, obtenidos por medio de la ancestral línea de investigación que incluye, sin discriminación ni orden alguno, todo tipo de narices. Para nosotros, en cambio, comenzar estudiando sólo aquellas con un perfil cuyo dorso esté naturalmente bien definido (Fig. 2) (4,5) nos pareció el método que podría brindar mejores perspectivas, razón por la cual lo elegimos y lo adoptamos como tutor. Agrupamos para analizar por separado las narices cuyos perfiles exhibían dorsos con otras características (Fig. 3-4).

 

 

 

Este proceder nos permitió catalogar minuciosos detalles estructurales de los cartílagos y descifrar cómo interactúan para brindar un resultado idóneo. La serie de verificaciones confiables alcanzada nos habilitó para comparar perfección con imperfección, señalar las variaciones, y clasificarlas. El haber seguido fielmente dicha conducta posibilitó completar un círculo virtuoso. Cuestiones cruciales como superficies ocupadas, relaciones, formas, medidas y roles particulares de cada componente, necesitan información precisa. Lo contrario sería perjudicial para el quehacer de quien realiza la intervención quirúrgica.

Enriquecer las conclusiones será el destino común de todos los hallazgos. En otro sentido, el uso de términos ambiguos que puedan engendrar cierto grado de confusión debe evitarse en la medida de lo factible. Tratándose de rinoplastia estética primaria, en aquellos casos exentos de acentuadas malformaciones cartilaginosas congénitas o carentes de estigmas por variados traumatismos, todo lo esbozado cobra especial trascendencia.

Sintetizando, en el trabajo que presentamos investigamos empíricamente las diversas facetas de los cartílagos superior e inferior en la nariz naturalmente bien estructurada, para que los datos así obtenidos demuestren que el profundo conocimiento de la verdad anatómica de la nariz es indispensable para llegar a una solución quirúrgica eficiente; o sea: dominar a priori la perfección para poder actuar sobre lo imperfecto.

 

Material y método

Corresponde mencionar que el tema sobre el que ahora profundizamos en su análisis ya lo hemos expuesto parcialmente en sendas publicaciones de nuestra autoría. De ellas, tomamos las figuras 5-6-8-9-10-15-16-21 (4) y las figuras 7-11-12-13-14-17-20-24 (5). Las figuras 1-2-3-4-18-19-22-23-25-26 son nuevas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Utilizamos material perteneciente a especímenes humanos adultos, de ambos sexos y de raza caucásica, fijado con solución de formol al 10%.

Separamos las narices del macizo facial mediante corte con sierra recta siguiendo una línea de osteotomía lateral bien baja (a 2 mm. del reborde orbitario), y tras la resección del manto cutáneo, iniciamos el estudio correspondiente (Fig. 5).

Coloreamos elementos en las preparaciones n^o 4-5-6-8-16-17-20-21-22-23-24 para agilizar la comprensión.

Usamos una lente de 4 aumentos para la ampliación óptica junto a leds de iluminación marginal.

Tomamos la mayoría de las fotos, que luego fueron digitalizadas, con una cámara Nikon^® FM más lentillas de aproximación 1, 2, 3, mientras que para las figuras 2-3-17-20-23-24 usamos una cámara digital Sony^® Ciber- Shot DSC W530 de 14,1 megapixels.

 

Resultados

La cúspide del cartílago alar posee, bilateralmente, un lado externo compuesto por un sector de la crus lateralis, y un lado interno compuesto por otro sector de la crus medialis (el borde caudal de éste forma parte del infradomo) siendo la rodilla, o punto culminante, el medio de unión. Tomando esto como precedente para nuestra interpretación sobre el concepto de punta nasal, sugerimos que el mismo debe concebirse incluyendo los tres elementos (Fig. 6), mientras que para describir el de su contorno (perfil) son suficientes la rodilla o domo (tip en inglés), una porción del borde superior de la crus lateralis (supradomo propiamente dicho - supratip en inglés) y el tramo dista del borde anterior del cartílago triangular.

El segundo ítem requiere ciertas reflexiones sobre (4,5):

1) Rodilla o domo (6). Este sector puede catalogarse variable de ajuste (ablación) en el caso concreto de malformación congénita (nariz tipo Pinocho) o en los casos secundarios a una desafortunada rinoplastia (por excesiva reducción del dorso).

2) Supradomo propiamente dicho, que describimos como: segmento anterointerno del borde superior de la rama alar externa, comprendido entre el domo y el vértice del cartílago triangular. Lo clasificamos en:

- Normal

- Breve

- Incorrecto

- Extenso

- Sustituto, que significa reemplazo del supradomo propiamente dicho por otro elemento, ya sea el borde anterior y vértice del triangular o el borde del cuadrangular más su ángulo. Admite los sinónimos retro o postdomo (Fig. 7-8).

3) Tramo distal del borde anterior del cartílago triangular y su reunión con el inferior formando el vértice, que se encuentra nivelado con el borde anterior del cartílago cuadrangular (Fig. 9).

Perfil del tercio inferior nasal

La presencia de un domo y supradomo normales (4,5) coexistiendo adecuadamente con el tramo distal del borde anterior del cartílago triangular, será condición sine qua non para la perfecta demarcación del perfil del dorso en el tercio inferior de la pirámide nasal (Fig. 10).

En concordancia, ciertas características son esenciales, por ejemplo:

a) Que la rodilla, formando parte de un ángulo agudo (Fig. 6), muestre una distancia de 3 a 4 mm. entre sus bordes superior e inferior y que estos, de inmediato, continúen como los cuatro bordes de las ramas siendo capital el superior de la externa (supra-retro o postdomo) (Fig. 11-1).

b) Que el eje "e" (rodilla-cola) de la rama alar externa se divida en cuatro partes iguales (Fig. 12-e).

c) Que la separación entre primer y segundo cuartos anteriores indique, en el borde, el punto clave para la coincidencia inter-cartilaginosa (Fig. 12-3 y 13-5) y que, en un alar de contorno ovalado, la suave convexidad del supradomo propiamente dicho mantenga un curso bastante perpendicular a la línea de la osteotomía lateral (Fig. 13-2).

d) Que el borde anterior del cartílago triangular mantenga, proximalmente, igual nivel que el dorso óseo, pero que su tramo distal experimente, por unos milímetros, una leve inclinación hacia posterior para nivelar su extremo con el borde anterior del cartílago cuadrangular (Fig. 14-3).

El cumplimiento de todo lo enunciado coadyuvará para formar el indispensable ángulo de definición dorso o triángulo- alar "E" (entre 110^o y 130^o de amplitud) (Fig. 10).

Como se verá, cualquier alteración en alguno/s de estos ítems repercute desfavorablemente en la definición del dorso en el tercio inferior nasal.

En los preparados de cartílagos alares se perciben varias presentaciones del primer segmento del borde superior de la rama externa (Fig. 15).

Una vez asentadas la delimitación del supradomo y la importancia de su relación con el borde anterior del cartílago triangular (5), se puede avanzar en la descripción.

Clasificación del perfil del tercio inferior nasal: tipos y subtipos

1^o) Definido (con supradomo normal)

Se origina cuando el supradomo propiamente dicho sostiene, desde su comienzo, una convexidad con orientación bastante perpendicular a la línea de osteotomía lateral y una longitud, medida entre la rodilla y el vértice del triangular, que fluctúa entre 0.5 y 10 mm., mientras que el borde anterior del cartílago triangular, en su tramo distal, cambia ligeramente hacia posterior para relacionarse con dicho supradomo.

Esta disposición promueve la existencia de una figura angular (dorso-alar o triangulo-alar "E") cuya amplitud, entre 110 y 130^o, es certeza de buena definición en el perfil cutáneo (Fig.16-17).

2^o) Indefinido o rectilíneo

Presenta los mismos elementos del arquetipo anterior, pero las variaciones en forma, relaciones y medidas o proporciones cartilaginosas justifican tres subtipos:

a) Subtipo I (con supradomo correcto breve - indefinición simple). Todo el borde superior de la rama alar mayor ofrece forma y dirección apropiada, pero el vértice del triangular lo contacta a menos de 0,5 cm. de la rodilla. Esto favorece una existencia angular mayor a 130^o (tendencia al ángulo llano) que minimiza la función de definición o proyección cutánea (Fig. 18).

b) Subtipo II (con supradomo incorrecto - indefinición simple) En gran parte de su recorrido, el segmento anterointerno alar mantiene una trayectoria casi paralela a la línea de osteotomía lateral, cambiando cerca del final, en pocos pero suficientes milímetros, para conectarse con el vértice del triangular sin alterar la distancia entre 5 y 10 mm. de la rodilla o domo. No obstante la disposición aceptable del triangular, una figura ostensiblemente inadecuada del borde alar, determina que la presencia del ángulo dorso-alar no reditúe suficiente definición en el contorno del tercio nasal inferior (Fig. 19). Esta presentación, junto a las de las Fig. 20-22-23/24, justifica la propuesta de llamar supra-retro o postdomo al borde cefálico alar que continúa al domo.

c) Subtipo III (con supradomo incorrecto - indefinición compuesta) Existe al incumplir los cartílagos las condiciones necesarias para una buena definición; o sea, por un lado el borde alar exhibe una inapropiada longitud y dirección de su primer segmento o supradomo, mientras que por otro, el triangular presenta su tramo distal y vértice confundiéndose con el nivel del primero, es decir, total ausencia del ángulo dorso-alar "E" (Fig. 20).

d) Subtipo IV: variedad infrecuente (supradomo sustituto grado I) a) En ocasiones, el tercio medio del dorso está compuesto por un cartílago triangular de reducidas dimensiones, por lo cual su vértice no alcanza el primer segmento alar pero sí lo hacen un libre y extenso borde anterior del cuadrangular junto a su ángulo antero-superior (Fig. 21). b) En otras (7), la desafortunada ejecución de una rinoplastia ocasiona diversos niveles de hiperproyección residual en el dorso del tercio medio.

En los dos casos el tercio medio cumple función de reemplazo del supradomo propiamente dicho, pues al acercarse a la rodilla logra que el segmento alar, a pesar de sus regulares condiciones, quede sin participar en la creación del ángulo superficial de definición.

3^o)Hipoindefinido (con supradomo sustituto grado II) Aquí, el borde anterior del triangular y el ángulo anterosuperior del cuadrangular están, en menor o mayor grado cerca de la rodilla pero siempre delante de ella, generando cierta tensión en la piel columelar. En esas condiciones, y al ser arrastrada por los movimientos descendentes del labio superior, ella producirá caída de la punta nasal (7). En cuanto al segmento del borde superior alar (supradomo propiamente dicho) es capaz o no de exhibir forma adecuada, pero siempre se le notará inhibido de contribuir en la definición por influencia de los factores mencionados.

La existencia de hipoindefinición puede coincidir con:

a) Presencia de un dorso nasal en el que todo el borde triangular y el extremo libre del cuadrangular muestren mayor altura (hiperproyección) que rodilla y supradomo propiamente dicho (Fig. 22, 23).

b) Deformidad congénita de los tercios superior y medio donde los bordes anteriores de hueso propio y triangular presentan una convexidad desmesurada (nariz en pico de loro) (Fig. 24).

4^o)Hiperdefinido (con supradomo extenso) Se adelantó que esto sucede, infrecuentemente, como defecto congénito (Fig. 25), pero el mayor porcentaje de hallazgo es compatible con casos de mala praxis, por una desproporcionada resección del dorso en sus tercios superior y/o medio. La rodilla se presenta muy alejada del punto de enlace triangular-alar (distancia superior a 1cm.) (Fig. 26). En este ejemplo (7), el sector de la misma puede considerarse variable de ajuste.

 

Discusión

La consulta bibliográfica realizada, buscando puntos de coincidencia o discrepancia con nuestro parecer sobre la índole del tema propuesto, resultó escasamente significativa. En realidad, la mayoría de los relatos poco aportaron a la profundización de un asunto tan relevante, pues unos presentaban vagas referencias anatómicas asociadas preferentemente con la solución mediante cirugías de los problemas localizados en la punta nasal (8, 10), mientras que los otros se agotaban en meras disquisiciones descriptivas clásicas (11, 13).

Tampoco hemos encontrado citado el recurso de acudir al modelo de nariz naturalmente armonioso para, quirúrgicamente hablando, unificar criterios imitando sus pormenores. Esto dará lugar a la simplificación de procedimientos y a la corrección debidamente calculada de lo imperfecto, salvando así la ocurrencia de resultados aleatorios y/o posibles reintervenciones. Es oportuno reiterar que dicho proceder no lo hemos practicado en cuadros nasales de severa complejidad ya que éstos requieren tratamiento diferencial.

 

Conclusiones

Lo que planteamos en este artículo es enmarcar la idea de que la necesidad del exhaustivo saber anatómico tiene prioridad absoluta en todos los casos quirúrgicos, pero especialmente en el de las rinoplastias cosméticas primarias (sin traumatismos previos, defectos congénitos severos o cuadros de mala praxis), pues éstas no merecen padecer ni el más mínimo error funcional y/o estético debido a un fallo de ese tipo por parte de quien las ejecute.

Por lo tanto, proporcionar datos basados en el método empírico de investigación que aporten certeza y confianza a todos los que aborden la región, es nuestro mayor anhelo.

Destacamos además que, salvo ejemplos cuya solución requiera procedimiento complejo, el componente cartilaginoso de una nariz primaria se presta, in situ, para ser modelado definitiva y eficazmente siguiendo las normas del modelo rector elegido para esta oportunidad sin tener que recurrir a la colocación de suturas y/o materiales diversos.

Para ello, el dominio del trípode: formas-relacionesproporciones o medidas apropiadas, aplicado en particular al perfil del tercio inferior nasal, guiará al cirujano por el camino correcto. Sumado esto a su experiencia, juicio, habilidad y sentido artístico, no es desacertado asegurar que con el planeamiento conveniente se han de resolver, sin mayor dificultad, las irregularidades estéticas.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. José D. Giacomotti
2^a Cátedra de Anatomía
Facultad de Medicina
Paraguay 2155 C1121
Buenos Aires - Argentina
Correo electrónico: jdgiacomotti@yahoo.com.ar

Recibido (esta versión): 9 octubre/2016
Aceptado: 12 noviembre/2016