RECONSTRUCTIVA
ORIGINAL / Series de casos

 

Abordagem cirúrgica combinada como alternativa menos invasiva no tratamento da Gangrena de Fournier

Abordaje quirúrgico combinado como alternativa mínimamente invasiva en el tratamiento de la Gangrena de Fournier

Combined surgical approach as a less invasive alternative for the treatment of Fournier's Gangrene

 

 

Juan C. Larsson^*; Rafael Pires^*; Aline Fioravanti^*; Mirta P. Beolchi^**; Jose Gradel^*** y Marcelo Oliveira ^***

^* Médico Residente de Cirurgia Plástica e Reparadora do Instituto Ivo Pitanguy, Rio de Janeiro, Brasil.
^** Staff do Serviço de Cirurgia Plástica, Estética e Reparadora da Rede D'or, Rio de Janeiro, Brasil.
^*** Preceptor do Instituto Ivo Pitanguy e Staff do Serviço de Cirurgia Plástica, Estética e Reparadora da Rede D'or, Rio de Janeiro, Brasil.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

Correspondência

 

 

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RESUMO

Introdução e Objetivo. A Gangrena de Fournier é uma fasceite necrotizante do períneo e genitália externa que possui alta morbidade e mortalidade devido ao diagnóstico tardio e às comorbidades associadas nesses pacientes. Terapias adjuvantes como VAC^® (KCI USA, Inc., San Antonio,TX) e os substitutos dérmicos como Integra^® (Integra LifeSciences Corporation, Plainsboro, NJ) tem mostrado eficácia no manejo de pacientes com defeitos complexos de partes moles e formam parte de nosso protocolo de tratamento atual para esta condição. O objetivo deste estudo foi descrever a utilidade da nossa abordagem cirúrgica no tratamento da Gangrena de Fournier.
Material e método. Neste trabalho retrospectivo descrevemos três casos de defeitos complexos de partes moles secundários à Gangrena de Fournier tratados mediante nosso protocolo de tratamento. Esta abordagem cirúrgica compreende uma primeira etapa de controle da ferida mediante desbridamentos agressivos e terapia de pressão negativa VAC^®, seguido de uma etapa de contemporização que combina a utilização de terapia VAC^® e matriz dérmica Integra^®, e por último uma etapa de reconstrução para obter cobertura final do defeito.
Resultados. Apresentamos três pacientes consecutivos com acometimento diverso da região perineal e regiôes adjacentes incluindo genitália e membros inferiores. Todos foram tratados com sucesso mediante esta abordagem sem deixar seqüelas funcionais e devolvendo o contorno à região.
Conclusão. A abordagem utilizada nos três casos representou uma alternativa terapêutica eficaz. A combinação de terapia VAC^® e Integra^® permitiu um manejo simplificado da ferida, uma reconstrução com maior segurança e mínima morbidade mediante fechamento primário das feridas e avanço de retalhos locais.

Palavras-chave: Gangrena de Fournier,Dermeacelular, Terapia de presiónnegativa, Reconstrução perineal.

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RESUMEN

Introducción y Objetivo. La Gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante del perineo y genitales externos que presenta una morbi-mortalidad elevada debido a su diagnóstico tardío y a las comorbilidades comúnmente asociadas en estos pacientes. Terapias adyuvantes como la presión negativa y los sustitutos dérmicos, han mostrado eficacia en el tratamiento de pacientes con defectos complejos de tejidos blandos y forman parte de nuestro protocolo de tratamiento actual.
El objetivo de este estudio es describir la utilidad de nuestro abordaje quirúrgico combinado en la Gangrena de Fournier.
Material y método. Presentamos un trabajo retrospectivo en el que describimos 3 pacientes varones tratados por defectos complejos de tejidos blandos secundarios a Gangrena de Fournier mediante nuestro protocolo de tratamiento quirúrgico que comprende: una primera etapa de control de la herida mediante desbridamientos agresivos y terapia de presión negativa, seguido de una etapa de contemporización que combina la utilización de matriz dérmica y terapia de presión negativa, y por último una etapa de reconstrucción para dar cobertura final al defecto.
Resultados. Los 3 pacientes presentaron compromiso extenso de la región perineal y de las regiones adyacentes incluyendo genitales externos y miembros inferiores. Todos fueron tratados con éxito mediante el abordaje que describimos, sin secuelas funcionales y manteniendo el contorno a la región.
Conclusiones. El abordaje utilizado en nuestros 3 casos representó una alternativa terapéutica eficaz. La combinación de terapia de presión negativa y matriz dérmica nos permitió un manejo simplificado de la herida y una reconstrucción con mayor seguridad y mínima morbilidad mediante cierre primario de las heridas y avance de colgajos locales.

Palabras clave: Gangrena de Fournier, Terapia presión negativa, Matriz démica, Reconstrucción periné.

Nivel de evidencia científica: 4 Terapéutico.

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ABSTRACT

Background and Objective. Fournier's gangrene is a necrotizing fasciitis of the perirectal, perianal and genital areas with a high morbimortality rates due to late diagnosis and associated patient's comorbidities. Adjuvant therapies including vacuum therapy and acellular matrix have proved to be effective in the treatment of complex soft tissue defects and now are part of our treatment protocol for this condition.
The purpose of this study was to describe the advantages of our surgical approach applied in patients with complex perineal defects secondary to Fournier's gangrene.
Methods. We conduct a retrospective study describing 3 consecutive cases in males treated for complex soft tissue defects due to Fournier's gangrene according to our surgical protocol. It consists ofa step-by-step approach that begins with aggressive surgical debridement and vacuum in the first stage, continues with an intermediate stage based on the combination of dermal regeneration template and negative pressure wound therapy to prepare for the reconstruction phase where final defect coverage is accomplished.
Results. Our 3 patientspresented with extensive perineal and regional compromise including external genitalia and lower limbs. All 3 cases were successfully treated with this approach leaving no functional sequela and restoring contour.
Conclusions. This approach proved to be an efficient treatment alternative forFournier's gangrene. The combination of negative pressure wound therapy and acellular matrix simplified wound caring and led to safer and less morbid reconstructionsby primary wound closure and regional advancement flaps.

Key words: Fournier Gangrene, Negative pressure wound therapy, Dermal regeneration template, Perineal reconstruction.

Level of evidence: 4 Therarpeutic.

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Introdução

A Gangrena de Fournier, descrita por Jean Alfred Fournier no ano 1883,⁽¹⁾ é uma fasceíte necrotizante infecciosa polimicrobianarápidamente progressiva do períneo e genitália externa caracterizada por uma endarterite obliterante e trombose das artérias do subcutâneo que resulta numa gangrena da pele e subcutâneo sobrejacente.^(2,3) A mortalidade mantém-se elevada, girando em torno de 16-45%, apesar do tratamento clínico e desbridamento agressivo, devido ao diagnóstico tardio e às comorbidades associadas nestes pacientes.⁽⁴⁾

Os defeitos extensos produzidos pelo desbridamento amplo representam um desafio para a reconstrução devido à anatomia e fisiologia desta região. Os relevos anatômicos, a mobilidade desta região e a proximidade dos defeitos à genitália externa e ao anus, ou inclusive seu comprometimento associado, dificultam o cuidado da ferida e a cobertura final com retalhos locais que possam preservar o contorno e a funcionalidade do períneo e dos membros inferiores. A terapia de pressão negativa (TPN) VAC^® e as matrizes dérmicas como Integra^® representam alternativas terapêuticas válidas em pacientes críticos com feridas complexas em outras regiôes do corpo e também tem demonstrado sua utilidade na reconstrução de defeitos de difícil tratamento secundários a Gangrena de Fournier.^(1,4)

Nosso protocolo cirúrgico visa simplificar o manejo destes pacientes mediante a utilização combinada de terapia VAC^® e Integra^®.O objetivo deste estudo foi descrever a utilidade da nossa abordagem cirúrgica no tratamento da Gangrena de Fournier.

 

Material e métodos

A abordagem cirúrgica adotada nos três casos de Gangrena de Fournier pode ser dividida em três etapas:

1. Controle da ferida: inclui desbridamentos agressivos e terapia VAC^® para retirar o tecido necrótico, evitar a infecção e promover a granulação. Nesta etapa o paciente é estabilizado clínicamente. Pode ser necessário uma colostomia de proteção.

2. Etapa de contemporização: combina a utilização de Integra^® e VAC^® para preparar os tecidos locais e dar tempo de melhorar o estado clínico do pacientes para a próxima etapa,

3. Etapa de reconstrução: cobertura final do defeito.

Os tempos de cada etapa dependem da evolução de cada paciente e serão detalhados em cada caso a continuação.

Caso 1

Paciente masculino de 66 anos, diabético, hipertenso, com doença arterial coronariana, foi internado por fasceíte necrotizante da região perineal secundária a abscesso perianal que evoluiu para sepse grave (Fig. 1). Logo após estabilização hemodinâmica e respiratória, foi realizado desbridamento amplo do períneo, fossas isquiorretais, bolsa escrotal, região glútea, coxa esquerda e realizada colostomia transversa protetora. Foi iniciada antibioticoterapia de amplo espectro e ajustada conforme resultado das culturas. Depois de três desbridamentos com intervalo de 48hs (Fig. 2), colocou-se sistema de curativo à vácuo tipo VAC^® (KCI Inc. USA) com esponja de prata a 125mmHg em forma contínua, sendo trocado a cada 48-72 horas (Fig. 3). Através de toque retal foi diagnosticada uma fístula perianal de 1,5 cm que drenava na fossa isquiorretal esquerda. O canal anal foi protegido com tampão anorretal. Após 12 dias começaram os avançamentos parciais de retalhos dermocutâneos na região glútea esquerda e o fechamento primário parcial da coxa. No dia 19 obteve-se o fechamento completo do defeito da coxa com retalho local dermocutâneo e colocado Integra^® DermalRegeneration- Template (Integra LifeSciences Corporation, Plainsboro, NJ, USA)em bolsa escrotal, períneo e região glútea esquerda em formato de folha de livro (Fig. 4). Optou-se por associar terapia VAC^® com troca de curativo a cada cinco dias. Este curativo englobava a região anal, mas não drenava secreçôes intestinais em vista do tampão colocado distalmente à fístula. Após 10 dias, foi retirada a terapia VAC^® e a membrana de silicone da matriz com total integração. Nesse mesmo dia foi realizada a sutura simples do defeito escrotal e o avançamento do retalho glúteo (Fig. 5). Aos 40 dias do início do tratamento, o paciente apresentou fístula perianal com escasso débito mucoso, assim como fechamento do extenso defeito com sucesso (Fig. 6). A fístula fechou espontaneamente após um mês da alta hospitalar e foi realizada com sucesso a reconstrução do transito intestinal com fechamento da colostomia só dois meses após o fechamento da fistula.

 

 

 

 

 

 

 

Caso 2

Paciente masculino de 40 anos, hipertenso, consultou por dor e edema perianal de cinco dias de evolução, sendo diagnosticada gangrena de Fournier e iniciada estabilização clínica e antibioticoterapia de amplo espectro. Realizou-se desbridamento extenso perianal, região glútea e bolsa escrotal esquerda, além de fistulectomia de fístula perianal que drenava em bolsa escrotal (Fig. 7). Passou por mais 3 desbridamentos diários e, no quarto procedimento, colocou-se o curativo VAC^® com esponja de prata a 125mmHg em forma contínua. No dia 9 iniciou-se a reconstrução colocou-se a matriz dérmica Integra^® na região sacral, escrotal e glútea esquerda associada ao VAC^® (Fig. 8). No 15^o dia, realizou-se avançamento de dois retalhos glúteos para fechamento parcial da ferida. No 22^o dia recebeu alta com defeito completamente fechado (Fig. 9).

 

 

 

 

Caso 3

Paciente masculino de 70 anos, diabético, hipertenso, com histórico de acidente vascular encefálico recente, fibrilação atrial crônica, aneurisma de aorta abdominal tratado com endoprotese, foi internado por quadro de sepse secundária a gangrena de Fournier. Após estabilização clínica realizou-se colostomia e desbridamento amplo da região perineal e escrotal bilateral (Fig. 10). Após o terceiro desbridamento colocou-se curativo VAC^® com esponja de prata a 125 mmHg em forma contínua, sendo trocado a cada 72 horas (Fig. 11). As medidas de suporte clínico foram instaladas incluindo antibioticoterapia e suporte nutricional. No dia 21, depois de duas semanas de desbridamento e tratamento a vácuo, foi colocado Integra ^® na região perineal mantendo-se o tratamento com VAC^® (Fig. 12). No dia 31, 10 dias após ter colocado a matriz, foi tratado o hidrocele e foram avançados retalhos locais dermocutâneos para fechamento do períneo.Duas semanas após, no dia 45, foi retirado o VAC^® e realizado o fechamento definitivo da região escrotal (Fig. 13). O paciente recebeu alta hospitalar no dia 52.

 

 

 

 

 

Discussão

O diagnóstico precoce da gangrena de Fournier é desafiador, já que as manifestaçôes superficiais são mínimas, os sinais clínicos escassos, o laboratório inespecífico, e os pacientes geralmente procuram atendimento numa fase avançada.⁽⁴⁾ Esta doença é considerada uma emergência cirúrgica e requer estabilização através de ressuscitação, antibioticoterapia e desbridamentos agressivos.^(2,3) A abordagem deve ser multidisciplinar, incluindo suporte nutricional e tratamento das comorbidades identificadas.⁽³⁾

Geralmente são necessários uma série de desbridamentos até que o tecido necrótico seja eliminado e o processo infeccioso controlado.⁽¹⁾ As cirurgias resultam em defeitos que, segundo a extensão e localização, podem precisar de procedimentos reparadores de complexidade variável. A nossa abordagem visa preservar a maior quantidade de tecidos possível para facilitar a reconstrução nas etapas subseqüentes.

A terapia de pressão negativa (TPN) compreende a utilização de pressão subatmosférica como tratamento adjuvante não invasivo no fechamento de feridas.⁽⁸⁾ Pode ser utilizada no tratamento desta patologia tanto na fase aguda quanto na fase reparadora. O curativo com pressão de negativa acelera a granulação da ferida, reduz o número de desbridamentos, trocas de curativo e tamanho do defeito, aproximando as bordas e preparando-o para uma futura reconstrução com menor morbidade.^(3,4,9,10) Isto representa um grande benefício aos pacientes com Gangrena de Fournier, que geralmente apresentam-se deteriorados e com uma reserva funcional diminuída devido às insuficiências orgânicas. A preservação da pele suprajacente às áreas desbridadas em profundidade vai configurando verdadeiros retalhos dermocutâneos vascularizados de forma randomizada e autonomizados com o decorrer dos dias. Neste sentido, as incisôes feitas na pele para realizar os desbridamentos devem ser planejadas, dentro do possível, já pensando na futura reconstrução.

Outra vantagem da TPNnestes casos resulta da capacidade deste de se adaptar aos relevos naturais da anatomia perineal e aos defeitos extensos e profundos, e de isolar a ferida do contato com as fezes e a urina evitando assim a contaminação e facilitando o manejo da ferida pelo pessoal da enfermagem. Também promove estabilidade das estruturas embaixo do curativo, diminui a dor e permite a mobilização precoce o que gera maior conforto no pósoperatório e melhor aceitação e adesão ao tratamento.⁽¹¹⁾

Nos 3 casos, a dificuldade da colocação do curativo VAC^® no períneo encontrou-se na proximidade da zona cruenta com o ânus e na possibilidade de aspiração de fezes pelo curativo com contaminação conseqüente do resto da ferida. Nossa abordagem incluiu uma derivação do trânsito intestinal nos três casos, que acelerou a resolução do abscesso perianal e facilitou a aplicação da TPN no períneo. No caso 1, a região anal foi incluída no curativo e um tampão de proteção em dedo de luva foi introduzido no canal anal para isolar a ferida das secreçôes retais e deixar que o vácuo fosse exercido somente sobre o leito perianal cruento, protegendo o anus.

A etapa reparadora começa quando a ferida está livre de contaminação e tecido necrótico e o paciente encontrase em condiçôes clínicas adequadas.⁽¹⁾ O objetivo de tal reconstrução deve ser, além da cobertura do defeito, a preservação da função anorretal e urogenital,⁽⁴⁾ da movimentação dos membros inferiores e, se possível, dos contornos naturais. A escolha do método cirúrgico ideal difere em cada caso dependendo da condição do paciente, tamanho, localização e severidade do defeito, e disponibilidade de tecidos vizinhos.⁽⁴⁾

As opções de reconstrução tradicionais incluem desde o fechamento primário do defeito e enxertos de pele até retalhos fascio e musculocutâneos regionais ou livres. Diversos retalhos tem sido utilizados dependendo do comprometimento perineal, entre os quais se encontram desde o retalho de avanço simples como o V-Y para períneo,^(12,13) até retalhos mais complexos como o anterolateral da coxa pediculado de perfurantes incluindo músculo vasto lateral para defeitos grandes com perdas de volume.⁽¹⁴⁾

As matrizes dérmicas como Integra^® representam uma opção terapêutica importante na etapa reparadora. Seu uso permite manter o contorno da zona reconstruída e prescindir de retalhos complexos diminuindo ao mínimo a morbidade de áreas doadoras vizinhas e preservando unidades motoras de outras regiôes do corpo.⁽¹⁵⁾ Outras vantagens da matriz dérmica na gangrena de Fournier incluem sua disponibilidade imediata e capacidade de cobrir áreas de magnitude importante, inclusive com exposição tendinosa, ligamentar, articular e óssea. Os defeitos de volume secundários a desbridamentos profundos podem ser tratados mediante a aplicação da matriz dérmica em varias camadas,⁽⁵⁾ ou dobrada como nos primeiros dois casos descritos acima. Esta modalidade de aplicação não convencional empregada nos primeiros dois casos, configurado-a em folha de livro, teve como objetivo: resolver um defeito de volume, nivelando a região glútea e perineal com os tecidos vizinhos numa única aplicação, facilitar o avançamento e a integração do retalho glúteo dermocutâneo numa etapa subseqüente, e ajudar na preservação da mobilidade dos membros evitando a formação de tecido cicatricial na interface entre o leito da ferida e o retalho.

O uso da matriz dérmica deve ser indicado quando as infecçôes forem superadas e após isolamento de áreas susceptíveis de contaminação com ajuda de curativos como o VAC^®, especialmente na região perineal, onde existe uma carga alta de bactérias.⁽¹⁵⁾ Nossa experiência nos três casos apresentados não mostrou infecçôes da matriz, o que ressalta a segurança da nossa abordagem. Caso aconteçam infecçôes, estas podem ser diagnosticadas através da placa de silicone e tratadas sem comprometer o resto da ferida através da remoção local do silicone, retirada do tecido infectado e coleta de material para cultura, curativos com antissépticos e o uso continuado da TPN com esponja de prata.⁽¹⁵⁾

A combinação da terapia VAC^® com a matriz dérmica teve grande utilidade na região perineal e escrotal já que simplificou o cuidado da matriz, ofereceu imobilização, evitou sua contaminação e acelerou sua integração.⁽¹⁰⁾ Embora os estudos histológicos em seres humanos não encontraram diferencias na neovascularização nos pacientes tratados com TPN,⁽¹⁶⁾ dois estudos in-vitro^(17,18) e um estudos clínico⁽¹⁹⁾ ten mostrado evidência a favor da integração precoce do Integra^® pela ação da TPN VAC^®. Nossa experiência mostrou uma integração rápida após 10, 7 e 10 dias desde sua aplicação no caso 1, 2 e 3 respectivamente o que permitiu uma cobertura definitiva precoce do leito mediante avançamento dos retalhos glúteos com maior segurança.

 

Conclusão

A abordagem utilizada nos 3 casos representou uma alternativa terapêutica eficaz para defeitos complexos numa área de difícil manejo. A combinação de terapia VAC^® e Integra ^® permitiu um manejo simples da ferida e uma reconstrução com maior segurança e mínima morbidade mediante fechamentos primários e avanços de retalhos locais.

 

 

Correspondência:
Dr. Juan Carlos Ignacio Larsson
Centro de Estudos Ivo Pitanguy
Rua Dona Mariana 65
Botafogo, Rio de Janeiro RJ,
CEP: 22280-020, Brasil
Correo electrônico: juanlarsson@hotmail.com

Recibido (esta versión): 10 noviembre/2016
Aceptado: 13 diciembre/2016

 

 

Referência

1. Ludolph I, Titel T, Beier JP e col. Penile reconstruction with dermal template and vacuum therapy in severe skin and soft tissue defects caused by Fournier's gangrene and hidradenitis suppurativa. Int Wound J. 2016;13(1):77-81.         [ Links ]

2. Payne CE, Williams AM, Hart NB. Lotus petal flaps for scrotal reconstruction combined with Integra^® resurfacing of the penis and anterior abdominal wall following necrotising fasciitis. Jour Plast Rec Aest Surg. 2009; 62:393e-397.         [ Links ]

3. Shyam DC, Rapsang AG. Fournier's gangrene. The Surgeon. 2013; 11:222-232.         [ Links ]

4. Agostini T, Mori F, Perello R e col. Successful combined approach to a severe Fournier's gangrene. Indian J Plast Surg. 2014; 47(1):132-136.         [ Links ]

5. Silva Bueno, M., et al. Tratamiento de la fascitis necrosante por E. Coli mediante desbridamiento quirúrgico y terapia Vac^®, a propósito de un caso. Cir. plást. Iberolatinoam. 2011;37(1): 19-24.         [ Links ]

6. Buendía Pérez, J., et al. Tratamiento de heridas complejas con terapia de presión negativa: Experiencia en los últimos 6 años en la Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona (España). Cir plást iberolatinoam. 2011; 37(1):65-71.         [ Links ]

7. Martínez-Méndez JR, Ramón Bitrián R, Leyva Rodríguez F, Casado Pérez C. Terapia de vacío como adyuvante para el uso de sustitutos dérmicos monocapa. Cir plást iberolatinoam. 2010; 36(4): 321-326.         [ Links ]

8. González Alaña I, Torrero López J.V, Martín Playá P e col. F.J. Combined use of negative pressure wound therapy and Integra^® to treat complex defects in lower extremities after burns. Ann Burns Fire Disasters. 2013; 26 (2):90-93.         [ Links ]

9. Kumar S, O'Donnell ME, Khan K e col. Successful treatment of perineal necrotising fasciitis and associated pubic bone osteomyelitis with the vacuum assisted closure system. World J Surg Oncol. 2008; 67 (6):1-4.         [ Links ]

10. Pryor III R, Sparks D, Chase D e col. Wound VAC for Fournier's gangrene: A new technique for applying a vacuum-assisted closure device on multiple wound sites using minimal connectors. OPUS 12 Scientist. 2009; 3(3):47-49.         [ Links ]

11. Conduta JL, Aldunate B, Molina Vana LP e col. Uso de matriz dérmica associado ao curativo por pressão negativa na abordagem da contratura em pacientes queimados. Rev Bras Cir Plást. 2012; 27(3):369-373.         [ Links ]

12. Blanco-Álvarez, A., Benito-Duque, P. and Alcázar-Montero, J.A. Reconstrucción perineal con colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor en V-Y: experiencia de 5 años. Cir. plást. iberolatinoam. 2016;42(1): 29-34.         [ Links ]

13. Moretti E, Gómez García F, Barrovechio JC, Valvo C. Reconstrucción del periné mediante colgajos en Isla de diseño VY. Cir plást iberolatinoam. 2003, 29(1): 41-46.         [ Links ]

14. di Summa PG, Tremp M, Meyer M Schwabedissenz, Schaefer DJ, Kalbermatten DF, Phil, M, Raffoul, W. The combined pedicled anterolateral thigh and vastus lateralis flap as filler for complex perineal defects. Ann Plast Surg 2014; 75(1):66-73.         [ Links ]

15. Jeng JC, Fidler PE, Sokolich JC e col. Seven Years' Experience With Integra^® as a Reconstructive Tool. J Burn Care Res. 2007; 28:120-126.         [ Links ]

16. Moiemen NS, Yarrow J, Kamel D, et al. Topical negative pressure therapy: Does it accelerate neovascularisation within the dermal regeneration template, Integra^®? A prospective histological in vivo study. Burns. 2010; 3:67: 764-768.         [ Links ]

17. Baldwin C, Potter M, Clayton E, Irvine L, Dye J. Topical negative pressure stimulates endothelial migration and proliferation: a suggested mechanism for improved integration of Integra. Ann Plast Surg. 2009; 62(1):92-96.         [ Links ]

18. Potter MJ, Banwell P, Baldwin C, Clayton E, Irvine L, Linge C, et al. In vitro optimisation of topical negative pressure regimens for angiogenesis into synthetic dermal replacements. Burns. 2008; 34(2):164-174.         [ Links ]

19. Molnar JA, Defranzo AJ, Hadaegh A e col. Acceleration of Integra^® incorporation in complex tissue defects with subatmospheric pressure. Plast Reconstr Surg. 2004; 113(5):1339-1346.         [ Links ]