MIEMBRO SUPERIOR
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Abordaje quirúrgico de las lesiones de plexo braquial en el departamento de Cirugía Plástica del Hospital Dr. Salvador B. Gautier, Santo Domingo, República Dominicana: estudio retrospectivo de 5 años

Surgical management of braquial plexus injuries at Plastic Surgery Unit Dr. Salvador B. Gautier Hospital, Santo Domingo, Dominican Republic: a 5 year retrospective study

 

 

Héctor A. Herrand-Perdomo*; Severo A. Mercedes-Acosta**; María C. Herrand-Geraldino***; Manuel Belén*** y Luisa Valenzuela***

* Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, Cirujano de la Mano. Médico Ayudante Especialista. Director del Capítulo de Cirugía de Mano de la FILACP 2014-2016
** Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, Jefe de Servicio y Coordinador.
*** Médico Residente. Departamento de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, Residencia Nacional de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética (RENACIP), Hospital Dr. Salvador B Gautier. Santo Domingo, República Dominicana

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción y Objetivo. El tratamiento de las lesiones de plexo braquial es demandante y dificultoso, no solo por su complejidad y variabilidad anatómica sino también por las habilidades requeridas para el diagnóstico y abordaje de las mismas. Están descritas gran cantidad de técnicas y modificaciones en busca de readquirir la capacidad funcional de un miembro paralizado.
En el presente trabajo revisamos la experiencia de nuestro servicio en el abordaje y tratamiento de estos pacientes, para, en una segunda fase, poder evaluar los resultados de estas intervenciones y establecer políticas de atención para el futuro.
Material y Método. Presentamos un estudio de revisión retrospectiva de la experiencia de 5 años y 49 pacientes con tratamiento de lesiones del plexo braquial en el Hospital Dr. Salvador B. Gautier de la República Dominicana.
Resultados. La mayoría de los afectados fueron adultos jóvenes (53%), sexo masculino (93%). La causa más frecuente de la lesión fue accidente relacionado con motocicleta (86%). La lesión fue cerrada en el 86%. Por lo general, los pacientes llegaron tardíamente al centro para recibir atención. Las raíces más afectadas fueron las superiores C5, C6, y la avulsión fue la lesión más frecuente. De los 49 pacientes intervenidos, 48 lo fueron directamente en el plexo braquial realizándose neurolisis en el 100%; transferencias e injertos nerviosos en el 41%; y transferencia extraplexual en 7 casos.
Conclusiones. Tras los datos recogidos y una vez determinado el perfil del paciente más frecuentemente afectado en nuestro entorno, procede realizar un estudio de seguimiento de los pacientes para determinar el grado de recuperación alcanzado, su autonomía y retorno al trabajo productivo.

Palabras clave: Plexo Braquial, Parálisis, Cirugía plexo braquial, Miembro superior.

Nivel de evidencia científica: 4c Terapéutico.

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ABSTRACT

Background and Objective. Treatment of braquial plexus injuries is highly demandant and difficult, not only because of its complexity and anatomical variability, but because it needs of special habilities for diagnosis and management.Many surgical techniques and its modifications are described looking for recovering of functional capacity of a palsy extremity.
In this paper we review the experience of our Unit in management and treatment of these patients, looking for, in a second phase, to get an evaluation of results in order to achive rules for future attention to these patiens.
Methods. A5 years and 49 patients series about management of brachial plexus injuries is presented. Cases were treated at Dr. Salvador B. Gautier Hospital in the Dominican Republic and evaluated retrospectively.
Results. Most of the patients were young adults between 21 and 29 years old (53%).Male patients predominancy of 93%.Motorcycle accidents caused 86% of injuries. Closed lesion was present in 86%.Most of the patients were referred late to the hospital.
The most common affected roots were C5, C6. Avulsion was the most common injury and 48 out of 49 patients had a direct braquial plexus surgery with a 100% of neurolisis; 41% nerve grafts and nerve transfers; and 7 cases with out of the plexus nerve transfers.
Conclusions. With all our recoverd data and once determined the most frecuent type of patient with braquial plexus injury in our area, we may conduct a follow-up study of the patients in order to know their recover level, their authonomy and their back to a productive job.

Key words: Brachial Plexus, Paralysis, Braquial plexus surgery, Upper extremity.

Level of evidence: 4c Therapeutic.

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Introducción

El plexo braquial es un entretejido de las ramas anteriores de los nervios raquídeos provenientes del quinto al octavo nivel cervical y el primer torácico, este conjunto de nervios generan ramas que suplen al miembro superior desde el hombro hasta la mano.^(1,2) Las lesiones de este conglomerado de nervios generan una serie de déficits que van desde paresias a parálisis según el grado de magnitud de la injuria con diferentes grados de afectación sensorial, que puede ser temporal o definitiva según el tiempo de evolución, así como parcial o total dependiendo del compromiso de las ramas del plexo.

El tratamiento de las lesiones de plexo braquial (LPB) es demandante y dificultoso, no solo por su complejidad y variabilidad anatómica sino también por las habilidades requeridas para el diagnóstico y abordaje de las mismas.⁽³⁾ El problema fundamental de su abordaje estriba en poder realizar un diagnóstico anatomo-funcional clínicamente certero y una toma de decisión personalizada para cada paciente. Durante años, el tratamiento de estos pacientes fue frustrante debido a que la intervención quirúrgica se limitaba a la exploración para establecer un pronóstico a partir del cual se determinaba si el paciente se sometía a reconstrucción o a amputación. Sin embargo, el advenimiento de la microcirugía y la mejoría en técnicas de óptica, instrumentación y material de sutura, han permitido que desde el último cuarto del siglo pasado se establecieran nuevos paradigmas en el abordaje de esta patología.^(3,4) Millesi, Narakas, Gilbert y Borrero entre otros han liderado en occidente una nueva era del manejo de esta condición.^(5-7)

Cada paciente debe ser tratado de manera individual y sus déficits deben ser abordados de manera específica. No todos los pacientes ameritan intervención quirúrgica, pero todo paciente que necesite cirugía debe ser intervenido lo más pronto posible para de esta manera disminuir las devastadoras secuelas que pudieran presentarse.

Hay múltiples causas de la LPB que pueden ocurrir en cualquier momento de la vida, iniciando con el nacimiento. Pueden ser cerradas o abiertas. Por tracción, contusión, compresión, laceración, radiación, etc. Es importante separar cada uno de estos parámetros en el proceso de diagnóstico ya que cada uno de ellos incidirá en la toma de decisiones para el tratamiento de la patología.⁽²⁾

El diagnóstico de estas lesiones es fundamentalmente clínico, basado en un buen historial y examen físico.⁽²⁾ Es primordial hacer una evaluación anatomo-funcional de los nervios periféricos del miembro superior aplicada a las esferas motora, sensorial y autonómica. Se debe prestar atención a las posibles lesiones ósteo-articulares, músculo- tendinosas, vasculares y/o de los tegumentos concurrentes en la lesión. Hay contradicciones en cuanto a la utilidad de las imágenes para complementar el diagnóstico. Satti⁽⁸⁾ considera que es casi imposible alcanzar un buen diagnóstico sin imágenes y que la resonancia magnética (RM) es imprescindible y suficiente sin necesidad del uso de la mielografía con tomografía (MieloTAC). Por el contrario, Boretto⁽⁹⁾ entiende que la RM y la tomografía axial computarizada (TAC) no son de ayuda en este proceso, ya que la primera es inexacta hasta en un 50% de casos y la MieloTAC es precisa sólo en un 85% de casos, cuando es necesario definir una avulsión frente a una ruptura, como el método más fidedigno. Entiende que estos estudios de imágenes no son esenciales ni significativos para la decisión crítica de cirugía u observación.⁽²⁾

Los estudios electrofisiológicos deben ser indicados preferiblemente después de las 4 semanas. Son dependientes del operador y muchas veces conllevan confusión y retardo en la toma de decisiones ya que pueden generar falsas esperanzas.⁽²⁾ Al día de hoy, el seguimiento clínico sigue siendo el método más importante para definir el pronóstico de una LPB.

Una manera sencilla y a la vez eficiente de clasificar las lesiones del plexo es la introducida por Leffert en 1985.⁽¹⁰⁾ Su esquema permite enfocar la lesión tanto desde el punto de vista clínico, pronóstico y de abordajes terapéuticos.

Un abordaje clínico preciso más los métodos de exploración permiten distinguir, a veces desde el primer mes, y en todo caso antes del sexto mes, los casos en los que es posible recuperar la función espontáneamente de aquellos que necesitarán reparaciones nerviosas. Cuanto más temprano se realizan el diagnóstico y el tratamiento, mejor pronóstico y probablemente menores secuelas tendrá el paciente.⁽⁸⁾

Las lesiones nerviosas abiertas, esto es, las producidas por heridas de arma blanca, otros objetos cortantes y proyectiles, deben ser tratadas de forma primaria en el momento de la atención de urgencia del paciente si las condiciones de este lo permiten. En estos casos es posible hacer reparaciones directas (neurorrafias) o algunos injertos/transferencias nerviosas que al hacerse tempranamente mejoran drásticamente el pronóstico.

Las lesiones cerradas representan un verdadero reto tanto clínico como quirúrgico, ya que en cada paciente la presentación de una determinada lesión puede tener matices individuales y es necesario separar las condiciones de tratamiento puramente médico de aquellas que requieren reparación. Determinar si la tracción nerviosa produjo ruptura o avulsión puede hacerse muchas veces en la clínica, pero establecer que la avulsión es pre o postganglionar necesita casi siempre una exploración. Las lesiones cerradas son las que por lo general se observan de forma conservadora en espera de signos de reinervación progresiva de proximal a distal. Se pueden intervenir tan temprano como en 1 mes o se espera hasta 6 meses para la intervención.^(3,6) Lo cierto es que cuanto más tarde se intervenga, menores opciones de reparación habrá y peores serán los pronósticos de recuperación. Se ha establecido que después de 18 meses no es beneficiosa ni recomendable una reparación nerviosa directa, ya que la atrofia muscular ha degenerado hasta un punto de no recuperación y se hace necesario en estos casos la intervención para compensar las funciones perdidas o el salvataje. Mientras se espera recuperación se previenen las atrofias y anquilosis con un adecuado programa de Terapia física.^{(3, 7)}

Están descritas gran cantidad de técnicas y modificaciones de las mismas en busca de readquirir la capacidad funcional de un miembro paralizado. Según el tipo de lesión abordada y la escuela quirúrgica, se prefieren unas técnicas sobre otras. En general se puede liberar, reparar, injertar y/o transferir un nervio. Cuando esto no es posible se puede intentar transferir musculo(s) o fusionar determinadas articulaciones.^(11-14)

En el Sistema de Salud Pública de la República Dominicana los pacientes con LPB son referidos en su mayoría al Departamento de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética del Hospital Dr. Salvador B. Gautier de Santo Domingo. Con este estudio piloto que presentamos queremos conocer la experiencia acumulada por nuestro servicio en el abordaje y tratamiento de estos pacientes. En una segunda fase podremos evaluar los resultados de estas intervenciones y entonces establecer políticas de atención para el futuro.

 

Material y método

Realizamos un estudio clínico-quirúrgico de carácter retrospectivo, descriptivo y observacional, en todos los pacientes con LPB que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Departamento de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética del Hospital Dr. Salvador B. Gautier de Santo Domingo, República Dominicana, en el período comprendido entre marzo de 2009 y febrero de 2014.

Incluimos todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por LPB en el período establecido cuyos expedientes estuvieron disponibles para la revisión y aplicación de formulario de datos. Excluimos a aquellos pacientes con LPB que fueron sometido solo a tratamiento médico. Los datos pertinentes al estudio fueron tabulados, graficados e interpretados. Comparamos también los resultados obtenidos con la literatura publicada al respecto para poder establecer así unas conclusiones válidas.

 

RESULTADOS

El rango de edad de los pacientes intervenidos por LPB en el periodo de estudio en nuestro Departamento fue de 11 a 61 años de edad. Como puede verse en la Tabla I, de estos pacientes el grupo etario más frecuentes fue entre 21-29 años de edad con un total de 26 casos para un 53% del total; a continuación, los pacientes menores de 20 años de edad y los que comprenden el rango de 30-39 años de edad, ambos grupos con 9 pacientes, representando cada uno un 18% del total. Por último, los pacientes mayores de 40 años de edad sólo representaron un 10% de los casos atendidos, con 5 pacientes. El sexo más afectado por esta entidad fue el masculino con 45 casos (93%).

 

 

En cuanto a su actividad profesional, 44 de los pacientes (90%) eran asalariados y sólo 2 (4%) profesionales liberales; 2 (4%) de las pacientes eran amas de casa y 1 era menor de edad (2%).

En cuanto a la causa de la lesión, 42 casos (86%) fueron provocados por accidente de circulación relacionados con motocicletas y 8 casos (17%) presentaron pérdida de conocimiento en el momento del accidente.

Todas las LPB abiertas, 6 casos (13%), fueron debidas a violencia. Uno de los casos (2%) se presentó en el hospital 11 años después de una LPB obstétrica.

El lado izquierdo fue más afectado que el derecho, con 27 (55%) y 22 casos (45%) respectivamente. La LPB de nivel alto fue la más frecuente con 43 afectados (88%); seguida de la LPB total con 4 casos (8%).

Las LPB cerradas fueron las más comunes con 42 casos del total (86%) (Tabla II). Las LPB abiertas fueron 6 casos (12%). Del total de casos encontramos que C5 y C6 fueron las raíces más frecuentemente afectadas, tanto en las lesiones cerradas como en las abiertas. Las avulsiones fueron más frecuentes que las rupturas excepto para C8 y T1, que sólo presentaron avulsiones.

 

 

Todos los pacientes con LPB que llegaron al hospital vinieron referidos de otros centros hospitalarios. El tiempo promedio de llegada de las lesiones cerradas fue de 10.4 meses (rango de 3 a 133 meses). Las lesiones abiertas tuvieron un promedio de llegada al Departamento de 5 semanas (rango de 3 a 8 semanas).

Durante los 5 años de la revisión se diagnosticaron un total de 73 pacientes con LPB, pero sólo 49 de ellos fueron intervenidos quirúrgicamente y por ese motivo son los que forman parte de este estudio. De estos pacientes a 7 (14%) se les realizó MieloTAC; a 43 (88%) se le hizo RM de cuello; y a 49 (100%) se le realizó al menos un estudio de conducción nerviosa y electromiografía.

Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia general inhalatoria durante un tiempo promedio de 5.2 horas para los casos en que no se utilizó injerto nervioso, y de 6.9 horas para aquellos en los que se tomó injerto de nervio sural. Tras el abordaje del cuello hubo exploración y neurolisis en todos los casos. En 4 pacientes (8%) se pudo realizar neurorrafia directa. En 12 (25%) se realizó sólo transferencia nerviosa. En 9 (18%) solo se realizaron injertos de nervio sural. Las transferencias e injertos nerviosos combinados se realizaron en 20 casos (41%). Las raíces C8 y T1 solo recibieron tratamiento de neurolisis y en ellas no se intentó realizar injertos nerviosos.

La transferencia nerviosa de la rama externa del nervio accesorio (par craneal IX) y la del nervio frénico, acumularon cada una 8 casos (16%). Hubo 7 transferencias nerviosas fuera del plexo y 5 pacientes (10%) en los que se practicó transferencia de O'Berlin. Las transferencias de MacKinnon y la de nervios intercostales se hicieron en 1 caso (2%) cada una.

Como tratamiento complementario, en 14 pacientes (29%) se realizaron transferencias musculares para compensar función; de estas, 13 (27%) fueron de músculo trapecio al trocánter mayor del húmero y en 1 caso (2%) se realizó transferencia de dorsal ancho al músculo bíceps braquial.

 

Discusión

Este estudio de LPB en el Departamento de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética del Hospital Dr. Salvador B. Gautier de Santo Domingo presentó una predominancia de los pacientes de sexo masculino en una relación de 10:1 sobre las pacientes de sexo femenino. El rango de edad más frecuente fue de 21 a 29 años.⁽²⁾ Ambos fenómenos se explican por la característica del centro hospitalario que pertenece a la Seguridad Social de la República Dominicana, por lo que acuden a él mayoritariamente obreros adultos jóvenes.

Cabe destacar que en nuestro medio todas las lesiones cerradas fueron causadas por accidentes con motocicleta, mientras que las lesiones abiertas estaban relacionadas con violencia.^(3,6,7)

Encontramos una diferencia poco significativa en la frecuencia de afectación entre el lado derecho y el izquierdo y predominaron las lesiones en la parte alta del plexo.⁽¹⁰⁾.

Con todos estos datos podemos resumir que el perfil del paciente de LPB en nuestro medio es el de un varón joven, obrero, que presenta una lesión cerrada tras un accidente vehicular relacionado con motocicleta y con lesión alta de tipo avulsivo.⁽¹¹⁾ Por lo general llega al centro hospitalario pasado mucho tiempo desde el accidente y haber sido atendido en otro centro hospitalario con menos medios, de ahí que la intervención quirúrgica sea por lo general tardía,⁽⁸⁾ y se les realiza de preferencia neurolisis, injertos nerviosos y/o transferencias nerviosas.

 

Conclusiones

La recogida y análisis de casos de LPB intervenidos en nuestro Departamento nos ha permitido definir el perfil del paciente más frecuentemente afectado por este tipo de lesiones en nuestro entorno, lo que a su vez nos permite poner en marcha un nuevo estudio para el seguimiento postoperatorio de estos pacientes a fin de poder determinar el grado de recuperación funcional que alcanzan, su autonomía y retorno al trabajo productivo.

Igualmente nos sirve para intentar implementar políticas asistenciales que mejoren la atención inicial y precoz de estas lesiones en un centro especializado.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Héctor Andrés Herrand Perdomo
Centro de Cirugía Plástica y Especialidades Santo Domingo (CECIP)
C/ Manuel Ma. Castillo #20, Gazcue Santo Domingo, República Dominicana.
Correo electrónico: drhectorherrand@gmail.com

Recibido (esta versión) 20/11/2016
Aceptado 25/1/2017