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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

On-line version ISSN 1989-2055Print version ISSN 0376-7892

Cir. plást. iberolatinoam. vol.43  suppl.1 Madrid Sep. 2017

 

MIEMBRO SUPERIOR
ORIGINAL / Series Clínicas

 

Sarcomas en la extremidad superior: revisión del Servicio de Cirugía Plástica - Comité de Sarcomas de Partes Blandas del Hospital Dr. Negrin

Upper extremity sarcomas. Review from Plastic Surgerym Department - Soft-Tissue Sarcoma Committee at Dr. Negrin Hospital

 

 

Javier Fernández-Palacios*; Orlando García-Duque**; Pilar Baeta-Bayón**; Olivia Sánchez-Concepeción y Estefanía Poza-Guedes**

* Jefe de Servicio. ** Facultativo Especialista de Área Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, España.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción y Objetivo. Los sarcomas de la extremidad superior suponen un bajo porcentaje dentro de los sarcomas en general. Las características anatómicas de las extremidades superiores representan un reto quirúrgico a la hora de conjugar la radicalidad con la preservación funcional de la extremidad.
Por el contrario, la raíz de la extremidad ya presenta otras características anatómicas y dimensiones, permitiendo extirpaciones más amplias y siendo además asiento favorito de sarcomas de bajo grado. Con estas premisas, es de suponer que el pronóstico global de esta localización sea más favorable que el del resto de la extremidad.
El objetivo del presente estudio es confirmar dicha hipótesis en base a nuestra propia experiencia.
Material y Método. De los 131 sarcomas intervenidos en nuestro Servicio durante los últimos 10 años, recogemos 29 casos de sarcomas en extremidad superior, que dividimos en 2 grupos según su asiento: los que afectan a la cintura escapular (hombro, escápula y clavícula), con 12 casos; y los de asiento en la extremidad propiamente dicha (axila, brazo, antebrazo y mano) con 17 casos.
Analizamos una serie de variables en ambos grupos: sexo, edad, localización, tipo histológico, grado de diferenciación, presentación, tipo de extirpación, tratamiento quirúrgico, terapias complementarias, estado local, estado general y seguimiento.
Resultados. Los sarcomas de la cintura escapular fueron, en nuestro grupo de estudio, de menor grado que los de la extremidad propiamente dicha. Se presentaron en su mayoría como casos primarios. Estos sarcomas son susceptibles de tratamientos más radicales y como consecuencia, los márgenes obtenidos fueron mejores que los del otro grupo.
Ninguno de los 12 pacientes con sarcoma en cintura escapular presentó enfermedad local o general.
Los sarcomas de la extremidad superior propiamente dicha fueron de predomino femenino, de más alto grado y se presentaron como recidivas o persistencias en más de la mitad de los casos. Las posibilidades quirúrgicas locorregionales son menores. Se practicaron 3 amputaciones y 1 desarticulación. Se emplearon colgajos libres en 5 pacientes, 2 de ellos con componente óseo. El 47% de los pacientes recibió alguna forma de radioterapia y 2 pacientes recibieron quimioterapia. Contabilizamos 4 pacientes fallecidos, lo que supone un 24% del total de los casos de nuestro grupo.
Conclusiones. Las características en nuestra serie de sarcomas de la raíz de la extremidad y de la extremidad propiamente dicha son distintas. En la primera las presentaciones primarias fueron más frecuentes, los grados de desdiferenciación más bajos y las extirpaciones más amplias, lo que se traduce en menor enfermedad local, general y mortalidad.
Por el contrario, las presentaciones iniciales de los sarcomas de la extremidad (brazo, antebrazo y mano) fueron con frecuencia tras resecciones no planeadas, lo que se traduce en persistencias o recurrencias. Además, el grado de desdiferenciación de los sarcomas en esta zona es más alto y las extirpaciones que se consiguen no son tan amplias, por lo que los resultados en cuanto a enfermedad local, general o muerte por la enfermedad son peores.

Palabras clave: Sarcomas, Extremidad superior.

Nivel de evidencia científica: 4b Terapéutico.


ABSTRACT

Background and Objective. Upper extremity sarcomas represent just a small porcentage of all sarcomas. The anatomic characteristics of upper extremity challenge the goal of combining radicality and limb functional preservation.
On the other hand, the limb root presents other features regarding dimensions and anatomy thus allowing wider resections. Moreover it is a common place for low grade sarcomas.
With such premises it can be considered that the prognosis of sarcomas of this location is more favorable than those of the rest of the extremity. The aim of this study is to confirm this hypothesis, based on our own experience.
Methods. During the last 10 years 131 sarcomas were operated in our Unit, 29 of them affecting the upper extremity were recruited. They were further subdivided into 2 groups according to their location: shoulder girdle (shoulder, scapula and clavicle) with 12 cases, and those arising at the limb itself (axilla, arm, forearm and hand) with 17 cases.
Several variables were analyzed in both groups: gender, age, location, hystologic type, differentiation grade, presentation, extirpation regarding margins, surgical treatment, complementary therapies, local status, general status and follow - up.
Results. Sarcomas of the shoulder girdle own lower grade than those of the extremity itself. They present mostly as primary cases.Wide resections were feasible and therefore the obtained margins were better than those of the other group. None of the 12 patients of this group has had neither local or general disease.
Sarcomas of the extremity itself appeared more in women, with higher grades and they are seen firstly at our institution after inadequate surgical margins or as recurrences in more than half of the cases. Locoregional flap options are scarce. Three amputations and 1 shoulder disarticulation were done in this group. Five free flaps, 2 of them with osseous component, were used. Forty-seven patients received some kind of radiotherapy and 2 more patients received chemotherapy. Four deads were recorded among this group representing 24% of all cases.
Conclusions. In our series the characteristics of sarcoma ot the shoulder girdle and those of the extremity itself were different. In the former primary presentations as new cases are more frequent, dedifferentiation grades were lower and resections wider resulting in lower rates of local recurrences, general disease or mortality. On the other hand, sarcomas ot the extremity appear mainly after unplanned resections as recurrencies or inadequate margins excisions. Dedifferentiation grades here are higher and resections are not as wide as in the other group. Worser results regarding local disease, general disease or mortality were here recorded.

Key words: Sarcomas, Upper extremity.

Level of evidence: 4b Therapeutic.


 

Introducción

Los sarcomas son tumores raros que solo suponen un 1% del total de los tumores.(1) Dentro de ellos, la aparición de sarcomas en la extremidad superior es aún más rara, representando tan solo un 15%.(2) Los sarcomas de partes blandas (SPB) aparecen preferentemente en las extremidades inferiores (46%) y en el abdomen (19%).

Las características anatómicas de las extremidades superiores (ejes longitudinales de escaso diámetro, alta densidad en elementos nobles neurovasculares, alta funcionalidad) suponen un reto quirúrgico a la hora de conjugar la radicalidad quirúrgica con la preservación funcional de la extremidad.(3) Por el contrario, la agrupación muscular en compartimentos es una ventaja ya que los sarcomas, a diferencia de los carcinomas, respetan al menos inicialmente las fronteras anatómicas. Estas se comportan como barreras para su extensión, obligando al tumor a expandirse por las áreas de menor resistencia y quedando confinados en los compartimentos anatómicos en los que asientan. En estadios más tardíos los límites del compartimento se ven también traspasados.(4)

La raíz de la extremidad, es una zona de transición hacia el tronco y ya presenta otras características anatómicas y dimensiones, permitiendo extirpaciones quirúrgicas más amplias. Es además asiento favorito de sarcomas de bajo grado como el dermatofibrosarcoma protuberans, lo que hace que el pronóstico global de esta localización sea más favorable que el del resto de la extremidad.(5)

En este artículo relatamos nuestra experiencia con sarcomas de la extremidad superior, analizando por separado los de asiento en la cintura escapular: hombro, escápula y clavícula; y los que asientan en la extremidad propiamente dicha. El propósito de este estudio es el de confirmar la diferencia existente entre ambos subgrupos, en base a nuestra propia experiencia.

 

Material y método

Nuestro Servicio de Cirugía Plástica está encuadrado en el Hospital Universitario de Gran Canaria "Dr. Negrín" (Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, España), hospital general de nivel 3 que atiende a una población de 500.000 personas.

Revisamos un total de 131 sarcomas intervenidos en nuestro Servicio durante los últimos 10 años: entre 2005, año de inicio de funcionamiento del Comité de Sarcomas de Partes Blandas, y 2014, ambos inclusive. Los casos nos son asignados en dicho Comité al que son enviados los pacientes bien desde Atención Primaria, o bien desde los Servicios Centrales del propio Hospital (Anatomía Patológica y Radiología). En el Comité estamos integrados multidisciplinarmente junto a traumatólogos, cirujanos generales, radiólogos, oncólogos radioterápicos, oncólogos médicos y patólogos. Como cirujanos plásticos nos encargamos preferentemente de todos los SPB y colaboramos con frecuencia con los traumatólogos en algunos sarcomas óseos. El Comité se reúne al menos una vez al mes, y con frecuencia mayor si se precisara por el número de casos a tratar.

Del total de sarcomas recogimos 29 casos de sarcomas en extremidad superior que dividimos en 2 según su asiento: los que afectaban a la cintura escapular (hombro, escápula y clavícula), con 12 casos; y los de asiento en la extremidad propiamente dicha (axila, brazo, antebrazo y mano), con 17 casos. La presunción era que ambos grupos son distintos y poseen por tanto características diferentes. Para ello analizamos una serie de variables en ambos grupos: sexo, edad, localización, tipo histológico, grado de diferenciación, episodio (si es un tumor primario, una persistencia o una recidiva), tipo de extirpación, cobertura realizada, radioterapia complementaria, terapia complementaria, estado local, estado general y seguimiento (Tabla I y II).

 

 

 

A los pacientes que carecían de biopsia previa se les realizó punción-aspiración con aguja fina (PAAF) y/o biopsia con aguja gruesa (BAG) ciegas o dirigidas ecográficamente. En caso de información insuficiente se practicó biopsia incisional con las consiguientes precauciones (situada en el eje mayor de la futura extirpación, lo más atraumática posible evitando hematomas, en caso de drenaje su trayecto debe ser también extirpado y obtenida de la zona más representativa).

Radiológicamente las lesiones primarias fueron estudiadas con ecografía y, prácticamente de manera obligatoria, con resonancia magnética nuclear (RMN) de la zona afecta. En ocasiones radiografía (Rx) simple o tomografía axial computarizada (TAC). Para los estudios de extensión se realizó TAC total body (cérvico-tóracoabdomino-pélvico).

En recidivas no palpables de sarcomas de bajo grado en la extremidad, cuando no están contempladas las resecciones radicales, dejamos que Radiología las marque con arpones para guiar la extirpación.

El objetivo quirúrgico perseguido fue garantizar al máximo la radicalidad quirúrgica necesaria, preconizando en lo posible la cirugía conservadora del miembro (Tabla III). Los márgenes quirúrgicos obtenidos se clasificaron siguiendo a Enneking (Tabla IV).

 

 

 

Para obtener el grado de diferenciación utilizamos el sistema francés de gradación (FFCCSG - French Grading System) obtenido mediante la valoración aritmética de la diferenciación tumoral, mitosis y necrosis.(6)

La indicación de radioterapia complementaria, tanto externa como braquiterapia se realizó siguiendo las recomendaciones del GEIS (Grupo Español de Investigación en Sarcomas) (Tabla V).

 

 

Para el seguimiento de los pacientes nos adherimos a las indicaciones estándar adoptadas por nuestro Comité, con citas y exploraciones radiológicas, al principio frecuentes, que descienden a medida que transcurren los años para quedar en anamnesis, exploración física y RMN anual del lugar de resección a partir del quinto año. En los sarcomas de alto grado y para diagnosticar/descartar metástasis solicitamos además TAC, inicialmente 3 veces al año y continuando con una frecuencia descendente hasta ser sustituido por radiografía de tórax más ecografía abdominal a partir del quinto año.(7)

 

RESULTADOS

Los sarcomas de la cintura escapular de nuestra serie (Tabla II) fueron de menor grado que los de la extremidad (G 1.5 de media). Hay que tener en cuenta que es lugar de asiento preferente de sarcomas de bajo grado, como el dermatofibrosarcoma protuberans (DFSPr). De los 29 casos de sarcoma estudiados, 7 fueron DFSPr, asentando todos ellos en la cintura escapular y suponiendo más de la mitad de los sarcomas de esta zona (57%). Fueron casos primarios el 66%. Permitió esta área, además, mayores extirpaciones que la extremidad con un 66% de extirpaciones amplias en la cintura escapular frente a un 53% en la extremidad. No encontramos casos con márgenes intralesionales y solo un tercio de extirpaciones marginales. Los defectos generados fueron cubiertos en dos terceras partes por un colgajo miocutáneo de dorsal ancho (LD). Otras técnicas de cobertura empleadas fueron 1 colgajo trapecio, 1 pectoral mayor de rescate tras dehiscencia postradioterapia, 1 injerto y 1 cierre directo. Tres extirpaciones marginales fueron irradiadas complementariamente y en otra los márgenes fueron ampliados. Ninguno de los 12 pacientes con sarcoma en cintura escapular ha presentado enfermedad local o general.

Los sarcomas de la extremidad superior propiamente dicha (Tabla I), por el contrario, fueron de predomino femenino (14/3), de más alto grado (G 2.2 de media), se presentaron como recidivas o persistencias en más de la mitad de los casos, y precisaron menos extirpaciones amplias (53%). Se practicaron 6 cierres directos incluyendo en este grupo 3 amputaciones y 1 desarticulación. Se emplearon colgajos libres en 5 pacientes, 2 de ellos con componente óseo. No hubo diferencia en ambos grupos en cuanto a la estancia hospitalaria, oscilando los cierres directos entre los 2 y los 21 días y los colgajos libres entre 8 y 17 días. La complicación principal en ambos grupos ocurrió dentro del grupo de colgajos y fue la necrosis de la paleta cutánea de 1 colgajo peroneo que se solventó con un colgajo anterolateral del muslo (ALT) a los pocos días. El 47% de los pacientes recibió alguna forma de radioterapia y 2 pacientes recibieron quimioterapia. Cuatro pacientes presentaron o presentan metástasis pulmonares. Contabilizamos también 4 pacientes fallecidos, lo que supone un 24% del total de los casos (Fig. 1-4).

 

 

 

 

 

Discusión

La cirugía es el tratamiento principal del sarcoma localizado. El manejo de estos pacientes a través de Centros de Referencia con Comité de Sarcomas multidisciplinar se relaciona en distintos estudios con mejores índices de supervivencia global y de supervivencia libre de enfermedad.(8) Teniendo en cuenta que el primer tratamiento condiciona el pronóstico, el objetivo que se persigue es garantizar al máximo la radicalidad quirúrgica necesaria desde el primer momento.(9) Es por ello que entre los objetivos de los Comités de Sarcomas se encuentra, de manera primordial, el divulgativo. El paciente ideal es al que se diagnostica precozmente como portador de masa sospechosa (Tabla VI) y que es remitido directamente a un Comité de Sarcomas sin intentos quirúrgicos previos (cirugía no planificada).

 

 

Este concepto de cirugía no planificada o de escisión no planificada (unplanned resection de los anglosajones) incluye las biopsias escisionales y las resecciones no planificadas de lesiones sin el beneficio de pruebas de imagen radiológicas previas y sin la conciencia de tener que quitar la lesión con márgenes adecuados.(10) Distinguimos entre persistencias, consecuencias de cirugías no planificadas desconocedoras del diagnóstico de sarcomas, y recurrencias locales por fracaso en el control local de la enfermedad, generalmente tras cirugía planeada con tratamiento insuficiente pese a márgenes de tejido normal.

Por desgracia, el número de pacientes remitidos a los Centros de Referencia con una extirpación previa no planificada sigue siendo alto. En el año 2000 el SSG (Scandinavian Sarcoma Group) aún recibía un tercio de los pacientes con cirugías no planificadas.(11) El Grupo de Sarcomas de la Universidad de Helsinki, de una serie de 80 pacientes con sarcomas de la extremidad superior, presentó 15 pacientes con recurrencias locales y 24 más con márgenes insuficientes.(12) Muramatsu, en su serie de sarcomas de antebrazo y mano tratados con colgajo microquirúrgico, opera un 40% de persistencias y recurrencias.(2)

En nuestra serie de sarcomas de la extremidad superior propiamente dicha tratamos menos casos primarios que recidivas o persistencias y esto se explica por la tendencia existente de que los Centros de Referencia recojan habitualmente los tratamientos fallidos de otros centros. Sin embargo, en el grupo de cintura escapular, dos tercios de los casos de nuestro grupo de estudio fueron primarios.

La rápida transferencia y el consecuente seguimiento de estos pacientes por el Comité se asocian asímismo a un mejor control local de la enfermedad y a un riesgo menor de amputaciones.(1) La presencia de cirujanos plásticos en el Comité reduce drásticamente el porcentaje de amputaciones desde un 50% a un 10%.(13) Es de destacar además que el exceso de márgenes quirúrgicos no se traduce en un aumento de la tasa de supervivencia. Es por ello que en las extremidades se preconiza la cirugía conservadora del miembro, siempre que los requisitos exigidos lo permitan (Tabla VII). Únicamente se plantea la posibilidad de amputación cuando no sea posible conseguir márgenes amplios y/o de reconstrucción funcional del miembro (Tabla III).

 

 

En nuestra serie se practicaron 3 amputaciones y 1 desarticulación. Dos de los casos fueron neurofibrosarcomas de gran tamaño y con dolor asociado. Los enfermos fallecieron con enfermedad diseminada. La agresividad de los tumores malignos de la vaina nerviosa es bien conocida. Vauthey y col. preconizan tratamientos quirúrgicos más agresivos con mayor número de amputaciones.(14) El estudio de extensión positivo no debe impedir la amputación si existe dolor importante asociado, como ocurre en los sarcomas de la vaina del nervio que afectan al plexo braquial a nivel axilar. Los otros 2 casos fueron un adamantinoma de codo y 1 fibrosarcoma de alto grado. El primer paciente falleció con enfermedad diseminada y el segundo se encuentra en la actualidad con metástasis pulmonares.

En caso de amputación, también la presencia de cirujanos plásticos ofrece la posibilidad del uso de colgajos fileteados para ganar longitud(15) o de amputaciones intercalares preservando elementos neurovasculares intactos o efectuando reimplantes postextirpación.(16).

Wright y col. afirman que la preservación de la extremidad en comparación a la amputación presenta mayores índices de recurrencia local sin que esta afecte a la aparición de metástasis o supervivencia, siempre y cuando la recidiva sea tratada correctamente.(3) Moureau-Zabotto y col. refieren en un estudio sobre manejo de la primera recurrencia local aislada, la importancia de efectuar tratamiento en un centro especializado a base de cirugía amplia con radioterapia complementaria. En caso de haber recibido ya el paciente previamente radioterapia, abogan por la braquiterapia y obtienen en su serie un 55% de curaciones.(17)

Trovik y col., del SSG, enfatizan sobre la importancia de comprender correctamente el impacto global de la recurrencia local, de modo que si la recurrencia local solo supone un problema de control local que no afecta ni a la aparición de metástasis ni a la supervivencia del paciente, la preservación de la función de la extremidad a expensas de menores márgenes sería una ventaja. Por el contrario, si la presencia de enfermedad local recurrente sí influye sustancialmente en la supervivencia, estarían indicados márgenes mayores y un uso más liberal de la radioterapia complementaria, haciendo más asumibles las secuelas funcionales mayores.(7) Canter y col. afirman que solo el 9% de los sarcomas de bajo grado mueren por la enfermedad y entre los factores de riesgo citan a los sarcomas que no asientan en la extremidad, los que son de tamaño grande, y aquellos en los que la resección no fue microscópicamente completa (R0).(18) Popov sostuvo ya en 2002 que el tratamiento de los sarcomas de la extremidad superior consistía en extirpación amplia o marginal, reconstrucción primaria adecuada, y radioterapia complementaria. La amputación solo se justificaría en caso de infiltración de estructuras neurovasculares mayores.(12) El estudio de Rosenberg comparando amputaciones con preservación de extremidades más radioterapia no muestra diferencia alguna en la supervivencia global, y tan solo un ligero aumento en las recurrencias locales en el grupo preservador.(19) Valdés, del Comité de SPB del Hospital de Basurto (Bilbao, España) refiere como en su caso aceptan también márgenes próximos en zonas concretas con la intención de preservar estructuras nobles.(20)

Siguiendo esta política, nos planteamos como estrategia adecuada en la preservación funcional de la extremidad superior la resección marginal respetando los elementos neurovasculares importantes cercanos más radioterapia complementaria. El tratamiento complementario con radioterapia convierte al tratamiento quirúrgico marginal de insuficiente a suficiente (Tabla V).

Entre ambos grupos de pacientes de nuestra serie de casos hemos tenido 7 de resecciones marginales. En la cintura escapular, 3 resecciones marginales recibieron radioterapia complementaria, 1 de ellas en forma de braquiterapia. Una cuarta resección marginal fue tratada con ampliación de márgenes. En la extremidad, de 2 casos de extirpaciones marginales, 1 fue tratado con radioterapia complementaria y otro no al haberla recibido ya en el primer intento. Un tercer caso, una persistencia de sarcoma pleomórfico de bajo grado tratada con extirpación marginal, no recibió radioterapia complementaria pese a tener una doble indicación: persistencia y extirpación marginal, al negarse el paciente. Este caso está libre de enfermedad con 3 años de seguimiento. Trovik ya advierte que la razón más comúnmente identificada de desviación del protocolo de tratamiento es la omisión de la radioterapia tras extirpación marginal de un sarcoma de bajo grado.(11)

El concepto de margen quirúrgico amplio también es confuso y variable. Popov considera la miectomía tan efectiva como la cirugía compartimental para los tumores intramusculares.(12) Enneking considera amplio cuando los márgenes son de 2.5 cm o superiores, pero también aquellos que no llegan a esta distancia siempre que la extirpación incluya una barrera anatómica intacta, como por ejemplo la fascia compartimental. Kenney, en 2009, rebaja el margen a 2 cm en tumores grandes y a más de 1 cm en tumores pequeños de menos de 5 cm de diámetro.(21) Según el GEIS, cirugía amplia es aquella que presenta márgenes de 1 cm en todas las direcciones, y da por sentado que esto es imposible en determinadas localizaciones entre las que cita la mano y el codo.(1) Kawaguchi y col. los clasifican en curativos, adecuados o inadecuados según la amplitud y calidad de los márgenes. Los inadecuados no aseguran control local, incluso con radioterapia complementaria, si se trata de sarcomas de alto grado.(22)

Nuestro grupo se adhiere a las recomendaciones clásicas sobre márgenes quirúrgicos de Enneking, pero sin respetar estas distancias en los sarcomas de bajo grado cuando el hacerlo suponga el sacrificio de elementos neurovasculares necesarios para mantener la función de la extremidad. En caso de estar el nervio infiltrado, valoramos opciones quirúrgicas tipo transferencias tendinosas, reparación nerviosa, neurotizaciones o neurorrafias distales. La afectación de varios nervios es indicación de amputación.

Kenney y col. consideran que la cercanía de una estructura neurovascular importante ya no es contraindicación de cirugía preservadora de la extremidad.(21) En 1 caso de nuestra serie, una paciente intervenida en varias ocasiones por liposarcoma de bajo grado en brazo se presentó con recidiva que afectaba al nervio mediano. Se le practicó reconstrucción nerviosa con injertos surales. En el postoperatorio inmediato fue precisa además la reparación arterial por lesión vascular inadvertida.

Se ha comparado la evolución de los pacientes a los que se les practicaron cierres directos frente a la interposición de colgajos. Para Kang, el grupo cubierto con colgajos presenta más complicaciones locales en la herida quirúrgica y con mayor estancia hospitalaria que el grupo de cierre directo. Por el contrario, encuentra un mejor control local de la enfermedad y consigue mejores márgenes.(23) Por el contrario, Peat obtiene menores complicaciones locales en los pacientes tratados con colgajo que en los de cierre directo. Asocia los problemas de la herida en los cierres directos con la diabetes, con problemas vasculares, con ser fumador, con irradiación previa, y con el diámetro de la resección tumoral.(24) Lohman también refiere muchos más problemas locales en los pacientes con cierre directo que cuando usa colgajos de cobertura. Refiere, en relación al tratamiento de los SPB de la extremidad superior, cierres directos en un 70% de los casos frente a un 30% en los que utilizó colgajos. Los márgenes fueron mayores en el grupo que precisó colgajos, pero el número de resecciones intralesionales amplias y radicales fue igual en ambos grupos.(13) Lo que está fuera de toda duda es que las técnicas de Cirugía Plástica colaboran en la cobertura de los diferentes tipos de reconstrucción y en el cierre sin tensión de la herida, lo que contribuye de manera significativa a la disminución de la morbilidad. En cualquier caso, la reconstrucción de los tejidos blandos posterior a la resección es fundamental. En el caso de que esta sea difícil o imposible, se debería replantear y cuestionar la cirugía conservadora.

También tras la extirpación de sarcomas óseos los colgajos peroneos obtienen menos tasa de infecciones que los aloinjertos, con mejor capacidad de crecimiento y remodelación y mejor consolidación ósea con buena función.(25) La cobertura de los sarcomas de la cintura escapular presenta otra realidad. Existe la posibilidad de extirpaciones más amplias simplemente por una cuestión de dimensiones. La presencia del versátil colgajo de dorsal ancho, por su tamaño y movilidad, le hace ser el colgajo de cobertura de elección en dos tercios de nuestros casos.

Llama la atención que sólo exista un caso que afectara a la mano entre los 17 sarcomas de extremidad de nuestro grupo de estudio. Talbot y col. presentan 55 casos que afectan exclusivamente a la mano, con predominio del sarcoma epitelioide y del histiocitoma fibroso maligno (HFM). Un 31% fue tratado con resección amplia más amputación. Un 49% requirió colgajos.(26) Nuestro único caso fue un sarcoma fibroso histiocitario que afectaba a la falange distal de un cuarto dedo y que se solventó con amputación a nivel de la articulación interfalángica proximal. La paciente lleva 2 años libre de enfermedad.

La reconstrucción plástica de cobertura en caso de grandes defectos obliga a colgajos libres distantes. Las reconstrucciones menores se pueden realizar con colgajos locales o locorregionales. En caso de márgenes no amplios parece más juicioso, oncológicamente hablando, no tocar la anatomía cercana al defecto y optar por colgajos libres. El mismo criterio se podría seguir en caso de reconstrucciones funcionales tipo transferencias tendinosas, aunque ello suponga enfrentarnos con posterioridad a una extremidad más rígida por el desuso y con probables secuelas radioterápicas. En estos casos se deberían favorecer las resecciones compartimentales y las transferencias tendinosas inmediatas en el mismo acto quirúrgico. Goertz y col. opinan que en los casos de mal pronóstico se debe optar por transferencias tendinosas en vez de reparaciones nerviosas.(27)

Ambos grupos de sarcomas, los de la extremidad propiamente dicha y los de la cintura escapular, deben ser tratados por separado. Nuestro estudio, aun con un escaso número de pacientes, ya muestra diferencias que dificultan la posibilidad de tratarlos conjuntamente.

Todos los factores pronósticos independientes estadísticamente validados por Lehnhardt y col., como la presentación inicial prequirúrgica (primario o recurrencia), el tamaño del tumor, los márgenes de resección obtenidos y el grado de malignidad, fueron más favorable en nuestra serie para los sarcomas de la cintura escapular.(28)

 

Conclusiones

Las características de los pacientes de nuestra serie de sarcomas de la raíz de la extremidad y de la extremidad propiamente dicha son distintas. En la primera, las presentaciones primarias fueron más frecuentes, los grados de desdiferenciación más bajos y las extirpaciones más amplias, lo que se traduce en menor enfermedad local, general y mortalidad. Por el contrario, las presentaciones iniciales de los sarcomas de la extremidad (brazo, antebrazo y mano) aparecieron con frecuencia tras resecciones no planeadas lo que se traduce en persistencias o recurrencias. Además, el grado de desdiferenciación de los sarcomas que aquí se localizan fue más alto y las extirpaciones que se consiguieron no fueron tan amplias, por lo que los resultados en cuanto a enfermedad local, general o muerte por la enfermedad son peores.

Pese a ello, respetamos la tendencia actual en el abordaje de los tumores de bajo grado de preservar la funcionalidad mediante resecciones menos amplias complementadas con radioterapia.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Dr. Javier Fernández-Palacios
Servicio de Cirugía Plástica.
Hospital Universitario de Gran Canaria "Dr. Negrín"
C/ Barranco de la Ballena s/n
35019 Las Palmas de Gran Canaria
Islas Canarias, España
Correo electrónico: jferpalm@gmail.com

Recibido (esta versión) 24/5/2016
Aceptado 10/9/2016

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