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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

versión On-line ISSN 1989-2055versión impresa ISSN 0376-7892

Cir. plást. iberolatinoam. vol.44 no.3 Madrid jul./sep. 2018

http://dx.doi.org/10.4321/s0376-78922018000300009 

RECONSTRUCTIVA

Evaluación de la perfusión de colgajos mediante indocianina verde

Evaluation of flap perfusion with green indocyanine

Gabriel Otormín*  , Gabriela Novello**  , Juan Pablo Gambini***  , Héctor José Juri**** 

*Asistente de la Cátedra de Cirugía Plástica Reparadora y Estética, Cátedra de Cirugía Plástica Reparadora y Estética, Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay

**Residente de Cirugía Plástica. Cátedra de Cirugía Plástica Reparadora y Estética, Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay

***Profesor Adjunto de la Cátedra de Medicina Nuclear. Cátedra de Cirugía Plástica Reparadora y Estética, Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay

****Ex Profesor de la Cátedra de Cirugía Plástica Reparadora y Estética. Cátedra de Cirugía Plástica Reparadora y Estética, Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay

Resumen

Introducción y Objetivo

La indocianina verde (ICG) es un colorante que se emplea junto con cámaras de infrarrojo cercano (NIR) portátiles para la evaluación de la perfusión tisular.

El propósito del presente estudio es dar a conocer el pigmento de indocianina verde y su utilidad en Cirugía Plástica para valorar la perfusión tisular durante la confección de colgajos.

Material y Método

Describimos 3 casos clínicos en los cuales confeccionamos diferentes tipos de colgajos. En el intraoperatorio, procedimos a administrar ICG, 0.5 mg/kg por vía periférica, y mediante el sistema de detección de ICG obtuvimos imágenes de la perfusión tisular.

Resultados

La valoraciónn intraoperatoria con ICG permitió identificar el pedículo principal del colgajo, evaluar sus características de calibre y tortuosidad, así como evaluar en tiempo real la perfusión del colgajo asegurando la vitalidad del mismo y descartando la presencia de potenciales complicaciones intraoperatorias.

Conclusiones

El estudio de ICG permite una valoración intraoperatoria de forma precisa y confiable de la perfusión tisular en los colgajos, permitiendo reducir las complicaciones y mejorar el resultado quirúrgico.

Palabras clave Indocianina verde; Perfusión tisular; Colgajos

ABSTRACT

Background and Objective

Green indocyanine (ICG) is a dye used together with portable infrared (NIR) cameras for the evaluation of tissue perfusion.

Our objective is to know the green pigment of indocyaninea and its utility in Plastic Surgery to assess tissue perfusion during the confection of flaps.

Methods

Three clinical cases are described in which different types of flaps were composed. The administration of ICG 0.5 mg/kg via peripheral was performed during the intraoperative, and by means of an ICG detection system, tissue perfusion images were obtained.

Results

The intraoperative evaluation using ICG allowed identification of the main pedicle flap, assess its most important characteristics and tortuous, as well as evaluate real-time perfusion of the flap to ensure its vitality and ruling out the presence of potential intraoperative complications.

Conclusions

The study of ICG allows accurate and reliable intraoperative assessment of the tissue perfusion, allowing reduction of complications and improving surgical outcome.

Key words Green indocyanine; Tissue perfusion; Flaps

Introducción

La indocianina verde (ICG) es un colorante tricarbociánico desarrollado por Kodak Research Laboratories® en los Estados Unidos de América en 1955. Fue aprobado en 1956 por la Food and Drugs Administration (FDA) del mismo país para uso clínico.(1) Está considerado como un contraste inocuo, del que se destaca su buena tolerancia, pocos efectos adversos y baja toxicidad, así como escasas reacciones alérgicas.(2) Tras su administración intravenosa se une a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina, para posteriormente ser captada por el hígado y eliminada en la bilis, no sufriendo recirculación enterohepática.(1)

Desde el punto de vista de su fluorescencia, la ICG es excitada entre 760 y 785 nm y emite entre 820 y 840 nm.(1) Inicialmente se empleó en angiografías oculares,(3) determinación del gasto cardiaco(4) y de la función hepática.(5) En 1995, Eren y col.(6) presentaron por primera vez un estudio de la circulaciónn sanguínea usando ICG en un colgajo cutáneo.

La perfusión tisular inadecuada es una complicación frecuente en los procedimientos de reconstrucción. Por lo tanto, la valoración intraoperatoria de forma precisa y confiable de la perfusión tisular es crítica para reducir las complicaciones y mejorar el resultado quirúrgico. La clínica es el parámetro más empleado para valorar la perfusión tisular, pero no es completamente confiable para valorar la perfusión del colgajo. Es así que se han emplea-do varios instrumentos para valorar la vascularización tisular, dentro de los cuales encontramos la angiografía intraoperatoria empleando ICG. Este método puede emplearse durante el pre, intra y postoperatorio para visualizar el flujo sanguíneo. La técnica provee de valoración en tiempo real de la perfusión que se puede correlacionar con los resultados clínicos.(7-11) y guiar la toma de decisiones quirúrgicas, tales como el diseño del colgajo o la resección tisular intraoperatoria.(12)

La ICG posee un excelente perfil de seguridad con una vida media plasmática corta, lo cual permite repetir las evaluaciones durante el mismo procedimiento quirúrgico, y puede ser administrada por una vía venosa periférica. La técnica permite la visualización del tiempo arterial, el retorno venoso y la perfusión tisular durante el periodo intraoperatorio. La imagen proporcionada provee al cirujano de información en tiempo real de la perfusión tisular y de los cambios vasculares que resultan de los procedimientos realizados.

El objetivo del presente estudio es poner en conocimiento de la comunidad de cirujanos plásticos un método complementario, seguro y eficaz, para valorar la perfusión tisular intra y postoperatoria mediante la utilización del pigmento de indocianina verde y su visualización a través de cámara infrarroja.

Material y método

Trazadores y visualizaciónn ICG

Inyectamos la ICG por vía intravenosa a través de una vena periférica en bolo lento a dosis de 0.5 mg/kg.

Para su visualización empleamos un sistema de detección de ICG que posee las características descritas en la Tabla I. De la misma forma, en la Figura 1 mostramos los sistemas de detección de ICG empleados en este trabajo. Se trata de instrumento portátil, susceptible de ser trasladado al bloque quirúrgico o a la habitación del paciente según sea necesario.

Tabla I Características del sistema de detección de indocianina verde 

Fuente de excitación Colección de fluorescencia Detector Distancia trabajo Campo de visión Cuadros por segundo (frames per second)
LEDs centrados en 740 nm Filtros pasaalto 825 nm CCD 300 mm 130 x 90 mm Seleccionable de 3 a 60 fps

Fig. 1 A. Primer sistema empleado para la visualización de la ICG en tiempo real. B. Sistema portátil para visualización de la ICG en tiempo real. 

El presente proyecto fue aprobado para su realización por parte del Comité de Ética del Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay. Los criterios de inclusión y de exclusión fueron los que detallamos a continuación.

Criterios de inclusión:

  • -Consentimiento informado.

  • -Edad menor o igual a 70 años.

  • -Pacientes que van a ser sometidos a procedimientos reconstructivos con colgajos para valorar la perfusión de los mismos como elemento de certeza, o como docencia en hospitales universitarios.

  • -Pacientes con mal terreno vascular, cicatrices en proximidad al colgajo que puedan comprometer la vascularización, y/o tabaquismo.

  • -Pacientes que requieren evaluación de la perfusión de colgajo

Criterios de exclusión:

  • -Pacientes con hipersensibilidad al iodo, ya que la indocianina contiene sustancias yodadas (5%) y no ha de emplearse en personas alérgicas a este elemento.

  • -Pacientes con hipertiroidismo. Por igual motivo; el iodo asociado puede actuar como sustrato para la glándula tiroides, y así provocar un incremento en la síntesis de hormonas tiroideas y desencadenar descompensaciones.

  • -Embarazo.

  • -Lactancia.

Seguidamente presentaremos, a modo de ilustración, 3 casos seleccionados aleatoriamente en los que realizamos reconstrucción quirúrgica con colgajos musculares para periné y cuello, y colgajo tubular para reconstrucción de codo. En los 3 casos recurrimos a la indocianina verde a través de la cámara infrarroja para comprobar la adecuada perfusión del tejido a transferir, tal y como detallamos a continuación.

RESULTADOS

Caso 1. Colgajo vertical de músculo recto abdominal (VRAM, Vertical rectus abdominis musclocuta-neous flap)

Varón de 50 años HIV positivo, hepatitis B, con diagnóstico de cáncer de recto extendido a periné posterior (Fig. 2). El equipo de Cirugía general realizó amputación abdominoperineal, con colostomía y el equipo de Cirugía Plástica se encargó de la reconstrucción perineal en el mismo acto quirúrgico, con colgajo VRAM pediculado en el paquete epigástrico inferior. El procedimiento incluyó la visualización del colgajo mediante el dispositivo diseñado por Medicina Nuclear para la detección de ICG en el tejido de reconstrucción como signo de seguridad vascular.

Fig. 2 Paciente en posición de Lloyd-Davies, cáncer de recto con compromiso de periné anterior y posterior. 

La confección del colgajo comenzó con la marcación de la pastilla cutánea vertical en la topografía del músculo recto abdominal supra e infraumbilical, sabiendo que la mayor densidad de perforantes se localiza a nivel periumbilical. Incidimos la aponeurosis del músculo recto abdominal y elevamos el colgajo de cefálico a caudal, conservando el pedículo epigástrico inferior que transcurre por la cara profunda del músculo distal a la arcada de Douglas. La elevación prosigue hasta la inserción del músculo en el pubis, donde se rebate 180° y se rota 90° para posicionarlo en el lecho receptor. En el intraoperatorio procedimos a administrar ICG 0.5 mg/kg por vía periférica, y mediante el sistema de detección de ICG obtuvimos imágenes de la perfusión del colgajo (Fig. 3). A través de la cámara infrarroja observamos la fluorescencia inicial del pedículo epigástrico inferior, principal; a continuación, la coloración del tejido muscular a través de las colaterales; y apenas segundos más tarde la pastilla cutánea vertical, elemento de certeza de la percusión titular.

Fig.3 Paciente en decúbito dorsal, imagen tomada desde cefálico. Observamos colgajo de recto abdominal (VRAM). La flecha corresponde a la cara profunda del músculo. Sector superior derecho: imagen de la fluorescencia con IGC que corresponde al cuadrado punteado (azul). 

Caso 2. Colgajo muscular de trapecio

Mujer de 58 años de edad, con secuelas de quemadura en cuello que provocan bridas verticales esterno-hioideas que le generan dolor e imposibilidad para la extensión y rotación completa de cuello. Decidimos realizar tratamiento quirúrgico mediante resección de bridas y reconstrucción del defecto con colgajo músculo-cutáneo de trapecio inferior en isla, pediculado en la arteria escapular posterior (AEP). Una vez elevado el colgajo procedimos a su rotación y pasaje por un túnel subcutáneo en la región supraclavicular derecha, pasando de la región dorsal a la ventral, y pudiendo así posicionar el colgajo en el lecho receptor. En el intraoperatorio procedimos a administrar ICG 0.5 mg/kg por vía periférica, y mediante el sistema de detección de ICG obtuvimos imágenes de la topografía y calibre de la AEP, así como también de la red capilar del colgajo (Fig. 4). De igual forma que en el caso anterior, gracias la cámara infrarroja y tras la inyección por vía venosa periférica del pigmento en estudio, comprobamos la coloración del vaso principal, del músculo trapecio y de la pastilla de piel suprayacente como certeza de perfusión.

Fig. 4 A. Paciente con brida cervical por secuela de quemadura. B. Imagen con el sistema de detección de ICG donde se evidencia el flujo sanguíneo en la arteria escapular posterior (EAP), topografía en tiempo real intraoperatorio C. Posicionamiento del colgajo evidenciando buena perfusión; la flecha indica un área menos perfundida donde se instiló adrenalina D. Posicionamiento del colgajo. 

Caso 3. Colgajo tubular

Mujer de 30 años de edad, gran quemada grave (superficie corporal quemada total del 66%), con quemaduras profundas en ambos miembros superiores y en tronco. Presentó como complicación exposición de la articulación del codo derecho. Dado el déficit de área dadora locorregional y la falta de indicación de transferencia tisular libre microquirúrgica, optamos por confeccionar un colgajo dermograso tubular transferido desde el muslo hacia el codo. Realizamos el procedimiento en múltiples etapas. Inicialmente transferimos hacia el abdomen, para posteriormente llegar al codo. Antes de la sección del pedículo en muslo y en abdomen debemos asegurarnos de la vitalidad de los tejidos provocando isquemia transitoria mediante compresión del pedículo distal. Este procedimiento, guiado habitualmente solo por valoración clínica, se complementa en esta oportunidad con imágenes infrarrojas, brindando mayor seguridad y tranquilidad antes de llevar a cabo la sección del pedículo. En el caso concreto que presentamos, este procedimiento permitió diferir la sección del colgajo dada la insuficiente vascularización proximal a la compresión (Fig. 5), ya que, si bien al igual que en los otros 2 casos presentados, tras la inyección de indocianina por vía venosa periférica no debería evidenciarse un vaso principal, sino una coloración uniforme y simultánea a través de la red vascular subdérmica, principalmente, la recoloración proximal resultó pobre, alertándonos de una vascularización precaria en el polo proximal del tubo, hecho que nos obligó a diferir la sección del pedículo.

Fig. 5 A. Colgajo tubular, pedículo distal (flecha verde) en cara lateral de muslo derecho; pedículo proximal en flanco derecho (flecha negra). Se valora vitalidad del sector proximal del colgajo tras clampado del pedículo distal. B. Imagen infrarroja: flecha roja, pedículo distal, visualizando la captación de ICG que evidencia vitalidad tisular. Flecha amarilla, dispositivo de clampado. Flecha azul, pedículo proximal, ausencia de vascularización, sin captación de ICG. 

Discusión

El presente trabajo describe la aplicación de la ICG en la evaluación de la perfusión de tejidos en Cirugía Plástica. La literatura internacional recoge múltiples usos de ICG en Cirugía Plástica, principalmente para la evaluación de la perfusión de colgajos en mama; como radiotrazador híbrido junto con Tc99 y nanocoloide para biopsia de ganglio centinela; además permite la evaluación del daño tisular en quemados y la identificación del pedículo en los colgajos libres,(11,13-15) procedimientos que en algunos casos ya están siendo aplicados también en nuestro medio.

La aplicación de indocianina permite, por tanto, conducir reconstrucciones quirúrgicas con mayor seguridad vascular ya que nos deja ver en tiempo real la perfusión del tejido transportado, además de conocer la vitalidad del lecho alcanzado en escarectomías por quemaduras, lo que ayuda a moderar nuestros procedimientos sin excedernos del plano vital. En el Hospital Universitario de Uruguay, este método nos ayuda a disminuir el porcentaje de error en la técnica quirúrgica además de comprobar en el intraoperatorio la anatomía vascular de la región, y servirnos como monitor postoperatorio.

La perfusión tisular inadecuada es una complicación frecuente en la confección de colgajos pediculados, tanto en los de vascularización aleatoria como en los axiales. En estos últimos se identifica un pedículo responsable de la vascularización de la isla de piel y permiten diseñar colgajos de mayores dimensiones, existiendo en muchos casos variantes ampliadas que incluyen un sector distal con vascularización aleatoria (ramdom).(16) La perfusión se puede evaluar a través de la permeabilidad vascular, siendo un indicador útil en el diseño de colgajos pediculados y libres, tanto en el pre, como en el intra y postoperatorio.(17) Puede valorarse con técnicas imageno-

lógicas como el mapeo vascular con inyección de ICG y visualización mediante cámara infrarroja.

La necesidad de aportar tejidos vitales, con adecuado flujo sanguíneo, para la cobertura de defectos extensos, nos ha conducido a la búsqueda de métodos complementarios a la clínica, con aplicación intraoperatoria para asegurar la viabilidad de la reconstrucción quirúrgica. Pacientes con múltiples comorbilidades, o con procedimientos reconstructivos previos, o con mal terreno locorregional que actúe en detrimento de la calidad de los tejidos dadores, son otro motivo que nos ha llevado al conocimiento de este método.

Cuando la confección de grandes colgajos regionales involucra áreas dadoras extensas o con gran importancia funcional, o cuando hay escasas opciones de reconstrucción, o cuando el terreno del paciente es desfavorable como para realizar más de una intervención quirúrgica, como sucedía en los casos 1 y 2 presentados, es de utilidad contar con una herramienta complementaria a la clínica en evaluación de perfusión en el intraoperatorio, otorgando seguridad al procedimiento. Hasta donde hemos podido comprobar, esta experiencia de evaluación intraoperatoria ha sido descrita en otros centros con colgajos similares de recto abdominal para reconstrucción mamaria y torácica, reconstrucción facial y colgajos a flujo reverso de antebrazo.(9,13,17)

En la confección de colgajos pediculados en 2 o más tiempos, como en el caso 3 presentado, la inyección intraoperatoria de ICG nos permitió detectar signos de isquemia tisular tras el clampado del pedículo, pudiendo predecir el fallo del colgajo en caso de realizar la sección del pedículo. Con esta información optamos por diferir el segundo tiempo en los casos de ausencia de señal de ICG, siendo esto importante sobre todo cuando los métodos de reconstrucción son limitados.

A pesar de que existen estudios que plantean que el uso de ICG es el mejor método para predecir la necrosis de los colgajos,(11) debemos considerar las limitaciones de esta técnica, tales como la probabilidad de subestimar o sobreestimar la perfusión en base a la imagen obtenida de la indocianina,(13) y la existencia de factores como la temperatura de la piel y la presión arterial que pueden alterar la permeabilidad vascular en forma dinámica durante el intraoperatorio.(18) Por lo tanto, la ICG se debe aplicar como técnica complementaria a la clínica y no como único medio de evaluación.

Si bien en los pacientes en los que utilizamos la ICG en nuestro servicio no se presentaron complicaciones, en la literatura están descritas, con una baja tasa de aparición y principalmente relacionados con una reacción pseudoalérgica, la mayoría en pacientes sin antecedente de alergia conocida. Las reacciones de anafilaxia aparecen con muy baja incidencia.(2)

La aplicación de la ICG en nuestra experiencia es comparable con la descrita en la bibliografía internacional, que se basa principalmente en experiencias en centros hospitalarios. Actualmente, y desde que implementamos su uso, recurrimos a indocianina en prácticamente la totalidad de pacientes candidatos a reconstrucciones extensas que requieran colgajos pediculados o libres para comprobar la permeabilidad de las anastomosis. La presencia de comorbilidades y mal terreno locorregional de la zona dadora son elementos a favor del uso de ICG. No obstante, consideramos que sería de utilidad contar con un algoritmo estandarizado en base al cual decidir el uso de ICG en caso de confección de colgajos o en quemados seleccionados. De esta manera se podrían generar guías de decisión clínica.

Conclusiones

La indocianina verde es una herramienta complementaria en Cirugía Plástica, con ventajas por su farmacocinética, su practicidad de aplicación, y por la posibilidad de evaluación intraoperatoria en tiempo real, con baja tasa de complicaciones. En nuestra experiencia permitió la evaluación de la perfusión de colgajos en el intraoperatorio y la identificación de los pedículos, facilitando la confección de los mismos y la decisión quirúrgica en casos que requieren sección del pedículo en un segundo o tercer tiempo quirúrgico.

Consideramos que se trata de una técnica útil, sobre todo en casos con riesgo vascular, pacientes con mal terreno general, o en casos en los que las opciones de reconstrucción son limitadas.

A futuro, sería de utilidad contar con algoritmos de decisión clínica para el uso de ICG en procedimientos diagnósticos y terapéuticos, sobre todo considerando que cada vez es más accesible su uso, constituyendo una herramienta utilizada frecuentemente en la Cirugía Plástica.

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Recibido: 19 de Abril de 2018; Aprobado: 05 de Julio de 2018

Dirección del autor Dr. Gabriel Otormín Servicio de Cirugía Plástica Hospital de Clínicas Av Italia, 11600 Montevideo, Uruguay Correo electrónico: gabotormin@hotmail.com

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo

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