Introducción

La adición de liposucción a la abdominoplastia ha mejorado los resultados del contorno en el propio abdomen y zonas aledañas, en especial en epigastrio y flancos; sin embargo la combinación de despegamiento amplio con liposucción ha sido considerada propensa a complicaciones como necrosis, dehiscencias y seromas.

El despegamiento amplio hasta el reborde costal durante la abdominoplastia sigue siendo considerado como parte primordial para realizar la plicatura vertical desde xifoides hasta el pubis, permitiendo movilizar el colgajo epigástrico hacia abajo y disminuir su tensión para lograr el cierre de la incisión transversal inferior. Cuando se hace ese despegamiento, se piensa que se debe hacer liposucción con restricciones⁽¹⁾o diferirla como procedimiento complementario.⁽²⁾Además de la seguridad vascular, hay factores condicionantes del resultado como la ubicación baja de la cicatriz y la proporcionalidad con la posición umbilical, siendo de importancia una planeación y ejecución cuidadosas por parte del cirujano de estas colocaciones y nunca dejadas al azar. ^{(3 4-5)}

Las técnicas de abdominoplastia han abordado en muchas ocasiones la mejoría de la forma de la cintura, aunque pocas veces se ha medido su efectividad. Se supone que mejora mucho con la plicatura vertical amplia o con las plicaturas verticales paramedianas de los oblicuos.⁽⁶⁾Parecería que algún grado de estrechamiento de la cintura se produce también por la tracción ejercida al avanzar la fascia de Scarpa del borde superior de la incisión hacia el centro y hacia abajo, en dirección al pubis, durante el cierre de la herida quirúrgica.

Aunque Vila Rovira⁽⁷⁾en 1985 y Cárdenas-Camarena⁽⁸⁾en 1998 combinaron liposucción con despegamiento amplio durante la abdominoplastia, debido a razonamientos propios y a la evolución histórica, han dado un giro hacia la preservación de circulación en lo que el mismo Vila Rovira denomina ELMA (Extensive Liposuction with Minimal Dissection Abdominoplasty). Con razonamientos similares, Avelar⁽⁹⁾creó el concepto de no despegamiento para mantener la seguridad vascular, añadiendo un despegamiento selectivo para trasponer el ombligo y hacer plicatura en la línea media, solo en casos necesarios.

El concepto actual de lipoabdominoplastia difundido por Saldanha desde 2001⁽¹⁰⁾refuerza la idea principal de no despegamiento para mantener la seguridad vascular, mientras que añade la plicatura en la línea media a través de un túnel central que preserva la mayoría de perforantes musculares, tal y como demostró Graf en 2006.⁽¹¹⁾

Otro factor de importancia para un buen resultado y una buena circulación del colgajo es la disminución en la tensión durante el cierre quirúrgico, lo cual puede mejorar la perfusión de los bordes de la herida, reduciendo el riesgo de dehiscencia y necrosis y permitiendo a la vez la ubicación baja de la cicatriz.

En 2011 publicamos un conjunto de modificaciones que veníamos realizando desde 2005 en casos seleccionados de abdominoplastia, en los que no realizábamos despegamiento del colgajo en el epigastrio, ni hacíamos túnel; solo liposucción sin restricción, tratamiento de la laxitud de pared con plicatura transversal amplia en el abdomen inferior, amputación del ombligo, ubicación muy baja de la cicatriz abdominal y neoumbilicoplastia con injerto de piel en posición ideal. Esta técnica, nombrada como TULUA, ha tenido desde entonces varias publicaciones^{(12 13-14)}y ha sido vista como un aporte significativo en la evolución de la abdominoplastia (Tabla I).

Este artículo muestra los resultados cuantificados y las complicaciones observadas en una serie consecutiva de casos del autor, con énfasis en las complicaciones vasculares y evaluando estadísticamente los cambios producidos por la plicatura transversa sobre la tensión necesaria para el cierre de la herida así como los cambios observados en el diámetro de la cintura. Igualmente, hacemos una descripción actualizada de los detalles de la técnica quirúrgica, complicaciones, resultados, medidas de posición de la cicatriz, su proporción con el ombligo y la apariencia final del epigastrio.

Material y método

Descripción de la experiencia del autor con la abdominoplastia TULUA, incluyendo todos los pacientes intervenidos de abdominoplastia primaria desde junio de 2005 hasta octubre de 2018 en los que se realizó abdominoplastia con resección completa desde el ombligo hasta el pubis y todos los casos secundarios, aunque no tuvieran una nueva resección completa, y excluyendo los casos de miniabdominoplastia primaria, paniculectomía higiénica, abdominoplastia sin liposucción, los que requirieron mallas en la reparación de la pared y los de abdominoplastia con plicatura vertical aislada. Sin embargo, fueron incluídos pacientes en los que se combinó plicatura vertical con transversa y neoumbilicoplastia.

Como regla general se evitó operar pacientes con comorbilidades, obesidad y consumo de cigarrillos (Tabla II). Aunque inicialmente practicamos la técnica TULUA sólo en casos seleccionados, actualmente la hacemos en casi todos los pacientes, con excepción de aquellos que presentan diástasis patológica en el epigastrio. Se considera diástasis patológica aquella mayor de 5 cm, detectable al examen clínico, en donde se nota abombamiento o hundimiento pronunciados en la línea media del espacio inter-rectos durante las maniobras de flexión activa del tronco. En casos de diástasis llevamos a cabo la técnica combinada vertical y transversa, como se verá más adelante.

Mostramos estadísticas descriptivas, características demográficas, indicaciones de la operación, detalles de la técnica operatoria, complicaciones y resultados cuantificados según la escala de Salles.⁽¹⁵⁾

Para demostrar los resultados del epigastrio y la posición de ombligo y cicatriz, creamos una escala de 0 a 2 que califica 3 parámetros que miden la ubicación y proporción entre cicatriz y ombligo y determinan la redundancia residual en el epigastrio.

Técnica quirúrgica

Con el paciente en bipedestación, realizamos tracción bimanual del hipogastrio hacia arriba y marcamos un punto central 5- 6 cm por encima de la horquilla vulvar anterior o de la base del pene; liberamos luego la tracción para extender la marcación hacia los lados, tanto como sea necesario y a 3.5 cm por arriba del pliegue inguinal. Los límites laterales de ese trazo pueden alcanzar la línea axilar posterior, prolongándose todo lo que sea necesario para evitar orejas de perro y corregir la laxitud lateral. Unimos los puntos finales de esa marcación con otra línea en forma de hemielipse que pasa por encima del ombligo, delimitando la cantidad de tejido a resecar en el abdomen inferior. El tamaño de esta resección puede variar de paciente a paciente, extendiéndose en algunos casos un poco más arriba de la inserción umbilical. Buscamos que la ubicación final de la cicatriz sea a 6 cm del inicio de los labios mayores o de la base del pene; la extensión y variación en altura de la cicatriz lateral dependerá de los criterios de cada cirujano y de los deseos del paciente (Fig. 1).

Figura 1. Marcaje y determinación de diástasis patológica. Izq. Para determinar el punto más bajo de la incisión en la línea media, es importante realizar tracción hacia arriba y marcar el punto 5 o 6 cm por encima del pliegue vulvar anterior; lateralmente se extiende todo lo necesario para evitar conos de rotación. Dcha. Durante la flexión activa del tronco, se considera diástasis patológica aquella que tiene más de 5 cm de ancho y se nota abombamiento o depresión marcadas. En esos casos se acompaña la plicatura transversa de otra vertical. 

Empleamos siempre anestesia general e infiltración local con solución salina normal y adrenalina al 1:500.000, hasta lograr tumescencia y vasoconstricción de todas las zonas.

Efectuamos liposucción circunferencial del tronco y extremidades cuando está indicada. Hacemos la liposucción en el epigastrio, hipocondrios y flancos sin restricción, en planos profundo y superficial, hasta lograr adelgazamiento de la grasa subcutánea y dejando un colgajo uniforme de 2 a 3 cm de espesor (Fig. 2).

Figura 2. Con la TULUA se realiza liposucción sin restricción en el epigastrio. Izq. Maniobra de pinza antes de la infiltración tumescente. Centro. Después de tumescencia y liposucción se demuestra el adelgazamiento y movilidad del colgajo en el epigastrio. Dcha. Postoperatorio de 24 semanas; se demuestra el efecto de la liposucción en el epigastrio. 

Incisión sobre la elipse demarcada en el hipogastrio y resección en bloque con electrobisturí por encima de la aponeurosis muscular. No realizamos despegamiento del colgajo del epigastrio, parando la disección a nivel umbilical. Sección del tallo umbilical y retirada del ombligo en conjunto con la piel y la grasa del abdomen inferior. Cierre del anillo umbilical con sutura (Fig. 3).

Figura 3. Resección en bloque del hipogastrio sin sobrepasar el nivel del ombligo. Izq. Se ha disecado la piel y la grasa del hipogastrio en plano suprafascial; para efectos demostrativos los tejidos están adheridos del tallo umbilical. No hay disección por encima del ombligo. Dcha. Después de seccionar el ombligo y retirar el panículo hipogástrico: se ve la dimensión de la plicatura cuyos bordes súpero-laterales coinciden con los bordes de los músculos oblicuos (flechas amarillas). Con la plicatura avanzarán hacia abajo en el sentido de la flecha negra, mejorando la cintura. 

Con la mesa de cirugía en flexión de 30° y el paciente con relajación muscular, llevamos a cabo una maniobra de depresión de la pared abdominal inferior con los cuatro dedos de la mano izquierda extendidos, para tener idea de la magnitud de la laxitud de la pared. De acuerdo a esta maniobra, trazamos una elipse de orientación horizontal que finaliza en puntas, de altura variable entre el ombligo y el pubis y desde el borde inferior y medial de un músculo oblicuo externo hasta el otro. Las dimensiones de la elipse demarcada son por lo general de de 10 -14 x 25-30 cm, pudendo variar en cada paciente. Acercamos los bordes de esta demarcación elíptica con suturas de polipropileno calibre 0 por medio de 4 puntos clave con nudos invertidos, avanzando los bordes inferiores y mediales de los músculos oblicuos hacia abajo y hacia la línea media y notando de manera inmediata el efecto de estrechamiento de la cintura (Fig. 4).

Figura 4. Efecto de la plicatura transversa en la cintura. Izq. Después de la resección del hipogastrio se han delineado sobre la piel del abdomen y sobre la pared abdominal los bordes de los músculos oblicuos externos. Nótese que la disección se ha detenido a nivel del ombligo y se han puesto dos puntos clave en el borde de los músculos oblicuos (flechas amarillas). Centro izq. Plicatura trasversa con polipropileno 0 que demuestra el avance del oblicuo externo hacia el centro y hacia abajo, evidenciando el estrechamiento de la cintura (flechas blancas). Centro dcha y Dcha. Pre y postoperatorio de 7 semanas que demuestra la corrección integral de la laxitud de pared, ubicación baja de cicatriz, ombligo en buena posición y mejoría del perímetro de la cintura. 

De la misma manera realizamos plicatura sobre el cuerpo de los músculos rectos en su vaina anterior, ejerciendo tracción hacia abajo desde el ombligo hasta el pubis en el sentido de su contracción. Efectuamos entonces un segundo plano con sutura continua de polipropileno 0 para completar la doblez transversal de la pared abdominal inferior en dos planos, quedando una línea de sutura con forma de sonrisa. La plicatura arrastra consigo los tejidos grasos y la piel suprayacentes, produciendo el acercamiento de los bordes de la herida con poca tensión, lo que permite el cierre cuidadoso de la fascia de Scarpa que también se avanza desde el borde superior de la herida, en sentido ínfero-medial, suturándola con múltiples puntos de poliglactina 2-0 y reforzando de manera evidente el efecto de estrechamiento de la cintura. Finalizamos con el cierre de piel en dos planos con monofilamento absorbible de largo plazo (poliglecaprona 25), calibre 3-0.

Dejamos drenaje con succión a través del pubis o de la propia incisión.

Seguidamente extendemos de nuevo la mesa operatoria, notando el abdomen aplanado y el estrechamiento de la cintura, con ubicación baja de la cicatriz y ausencia umbilical. Procedemos entonces a la neoumbilicoplastia, seleccionando un punto de la línea media de acuerdo a las proporciones de oro de 1: 1.618 medidas con compás de Fibonacci desde xifoides hasta cicatriz, según descripción previa de Visconti⁽⁴⁾o desde la horquilla vulvar, de acuerdo a la descripción previa de Villegas⁽³⁾(Fig. 5). En el sitio seleccionado para el nuevo ombligo, hacemos una incisión en U invertida de 1.5 cm de diámetro alrededor de la cual realizamos desengrase en un diámetro de 2.5 cm hasta la fascia de la línea alba. Con 6 suturas de poliglactina 2-0 hacemos una fijación dérmica de los bordes de la U invertida a la aponeurosis, quedando un área cruenta con forma de boca de túnel sobre la cual fijamos un injerto de piel total con suturas de catgut simple 3-0 (Fig. 6).

Figura 5. Efecto de la plicatura transversa en la cintura. Izq. Mediciones consecutivas en 10 pacientes del perímetro de la cintura antes y después de la plicatura transversa. Centro. Se está realizando la plicatura transversa en un primer plano de puntos separados, complementada con otro plano de sutura continua. En este caso fue necesario hacer despegamiento periumbilical y una plicatura vertical de 5 cm para corrección de hernia umbilical. Dcha. Disminución del perímetro de la cintura. El compás de Fibonacci demuestra la adecuada posición de la herida y de la neoumbilicoplastia. 

Figura 6. Neoumbilicoplastia. Izq. Injerto de piel total (flechas azules) tomado de la parte resecada (flechas amarillas), listo para fabricar el nuevo ombligo en una posición adecuada de la línea media. Centro. Una vez fijados los bordes de la incisión en U invertida a la línea alba, se aplica el injerto directamente a la aponeurosis en la línea media con suturas absorbibles. Dcha. Vista oblicua en la mesa de operaciones de la neoumbilicoplastia finalizada. 

Colocamos prendas de lycra de compresión elástica moderada y el paciente queda hospitalizado durante 24 horas, con deambulación precoz y tratamiento con enoxaparina o dalteparina subcutánea que se inicia a las 12 horas de la cirugía y se mantiene durante 7 días. Retiramos los drenajes entre el quinto y séptimo días de postoperatorio.

Variaciones de la técnica

Hernia umbilical.En estos casos hacemos una disección de unos 5 a 10 cm por encima del ombligo y en forma de túnel central, medial a los borde de los músculos rectos; disecamos el saco herniario y corregimos el orificio de la hernia que se refuerza con una pequeña plicatura vertical desde 5 cm por encima del ombligo (Fig. 7).

Figura 7. TULUA en una paciente con hernia umbilical. Izq. Ya se ha amputado el ombligo. Disección ampliada 5 cm por encima del ombligo para corrección de la hernia umbilical y de la diástasis periumbilical. Centro izq. Corrección de la hernia umbilical completada acompañada de plicatura vertical periumbilical. Simultáneamente se ha hecho una plicatura transversa de 28 por 11cm en dos planos. Centro dcha. Preoperatorio. Dcha. Postoperatorio a las 12 semanas. 

Diástasis epigástrica patológica.Hacemos un túnel central hasta xifoides para realizar plicatura vertical supraumbilical con suturas continuas en dos planos de poliglactina calibre 0; no usamos polipropileno ya que sobre esa línea de sutura quedará el injerto de piel del nuevo ombligo y puede haber extrusión de las suturas no absorbibles. Finalizamos con la plicatura transversa de la manera descrita (Fig. 8).

Figura 8. Paciente con diástasis patológica: combinación de TULUA con plicatura vertical por un túnel central (TULUANHA). Izq. Preoperatorio en mujer de 29 años, 2 hijos, IMC de 28, con diastasis patológica en la que se ha delineado plicatura compuesta vertical y trasversal (líneas punteadas). Centro. Tunel central completado en el epigastrio para corregir la diástasis con plicatura vertical. Después de la plicatura transversa los tejidos se pueden afrontar con menos tensión. Dcha. Postoperatorio a las 8 semanas: la plicatura transversa permitió la ubicación baja de la cicatriz. El ombligo, de pobre apariencia, está en adecuada ubicación, hay mejoría notable en la cintura y corrección integral de la flacidez de pared. 

Casos secundarios.No hacemos resección en bloque, sino que elevamos el colgajo hasta el ombligo y hacemos resección a la medida de acuerdo con los tejidos remanentes y la movilidad del colgajo, teniendo en cuenta la ubicación baja de la cicatriz y haciendo algunas veces cierre de la herida con una pequeña T invertida.

En algunos casos complejos secundarios no realizamos la resección completa del tejido por debajo del ombligo y la usamos como miniabdominoplastia secundaria para corregir malposiciones de ombligo y cicatriz (Fig. 9).

Figura 9. TULUA en paciente con abdominoplastia previa. Izq. Paciente de 38 años con abdominoplastia previa y resultados no satisfactorios. El ombligo está a 5 cm de la cicatriz y esta a su vez está a 10 cm de la horquilla vulvar. Se planea nuevamente resección completa de piel y grasa por debajo del ombligo, con plicatura transversa. Centro. Después de liposucción tumescente, se ha elevado el colgajo hasta el ombligo. No se hizo disección epigástrica. Se ha dibujado el tamaño de la plicatura transversa. Dcha. Postoperatorio a las 4 semanas: la plicatura transversa permitió resección completa por debajo del ombligo y ubicación baja de la cicatriz; no hay signos de necrosis ni dehiscencia. Se ve neoumbilicoplastia en adecuada posición en proceso de integración. La cicatriz pasó a una posición más baja. 

En postbariátrica.En algunos casos la abdominoplastia practicamos también una dermolipectomía en cinturón, determinando la cantidad de resección en el tronco posterior por maniobras de pinza digital calculando que la incisión quede en posición ocultable. La fase posterior de la cirugía la realizamos en decúbito prono, siendo necesario girar al paciente para continuar con la abdominoplastia TULUA tal y como hemos describió (Fig. 10).

Figura 10. En algunos casos postbariátricos, la abdominoplastia TULUA se acompañó de dermolipectomía en cinturón. Izq. Tras perder 40 kg, a esta paciente se le planifica dermolipectomía en cinturón. Centro izq. En decúbito prono, se prctica dermolipectomía posterior. Centro dcha. Resección en hipogastrio sin pasar por encima del ombligo; se ha realizado liposucción y se ha demarcado la plicatura transversa. Dcha. Postoperatorio a las 15 semanas: nótese la corrección integral de la pared con ubicación baja de la cicatriz y ombligo proporcionalmente ubicado. 

Mediciones.

En 10 pacientes femeninas de abdominoplastia primaria, llevamos a cabo medición dinamométrica de la tensión necesaria para aproximar los bordes de la herida quirúrgica antes y después de la plicatura transversal. Con la mesa operatoria en flexión de 30° y habiendo hecho la resección del hipogastrio, aplicamos un punto de sutura laxo en la piel de la línea media, encima de donde estaba el ombligo. Con el dinamómetro (WeiHeng WH-A13, Guangzhou, China) calibrado en 0.0 kg, hacemos tracción firme hacia abajo tratando de acercar el borde superior al borde inferior de la herida quirúrgica. Hacemos 3 medidas en kg y después de completar la plicatura trasversal 3 nuevas mediciones para comparación (Fig. 11).

Figura 11. Medición dinamométrica de la tensión necesaria para aproximar los bordes de la herida quirúrgica antes y después de la plicatura transversal. Izq. Antes de la plicatura transversal dibujada sobre la pared; obsérvese el grado de distanciamiento de los bordes de la herida. Centro. Uso del dinamómetro para medir por tracción la fuerza necesaria para aproximar los bordes de la herida. Dcha. Una vez completada la plicatura los bordes de la herida se acercan y cierran por planos con tensión muy disminuida, como se demostró estadísticamente. 

De igual manera hicimos en otras 10 pacientes medidas del perímetro de la cintura antes de la cirugía, inmediatamente después de la plicatura transversa y entre 4 a 6 semanas después de la intervención (Fig. 12).

Figura 12. TULUA disminuye el perímetro de la cintura por la liposucción sin restricciones y por la plicatura de oblicuos. Izq. Preoperatorio en paciente de 49 años, IMC 31, sin diástasis patológica. La maniobra de pinza muestra abundante panículo adiposo en epigastrio.Centro izq. Mastopexia y liposucción circunferencial del tronco de 4000 cc; adelgazamiento notable del epigastrio; sin disección por encima del ombligo. Centro dcha. Medida preoperatoria de la cintura: 95 cm. Dcha. Postoperatorio a las 4 semanas: no hay dehiscencia, ni necrosis, ni seromas; la cicatriz es baja y el perímetro de la cintura ha disminuido a 83.5 cm (12% menos). En un grupo de 10 pacientes similares demostramos disminución estadísticamente significativa de la cintura. 

Para el estudio estadístico empleamos los siguientes pasos. Para determinar el uso de la técnica de comparación, a cada una de las variables se les realizaron pruebas de normalidad Kolmogorov-Smirnov con corrección de significancia de Lilliefors y prueba de normalidad Shapiro-Wilk. Para las variables "Dinamometría preoperatoria" y "Dinamometría postoperatoria" con nivel de confianza del 95% se halló evidencia para rechazar la hipótesis de normalidad, por lo tanto se usó la prueba de Rangos con signo de Wilcoxon para comparar las mediciones y determinar si la diferencia entre ellas se debe al azar o por el contrario es estadísticamente significativa. No se halló evidencia para rechazar la hipótesis de normalidad de las variables "Cintura preoperatoria", "Cintura intraoperatoria" y "Cintura postoperatoria" con nivel de confianza del 95%, por lo que se usó la prueba de comparación de medias ANOVA de un factor y se les efectuó la prueba post hoco prueba Pos-ANOVA de Bonferroni (Tabla III).

Tabla III. Pruebas de normalidad de las variables 

Variable	Kolmogorov-Smirnov*			Shapiro-Wilk
	Estadístico	Gl**	Sig.	Estadístico	Gl**	Sig.
Dinamometría preoperatoria	0.183	30	0.011	0.922	30	0.031
Dinamometría postoperatoria	0.160	30	0.048	0.909	30	0.014
Cintura preoperatoria	0.200	10	0.200***	0.953	10	0.704
Cintura intraoperatoria	0.227	10	0.155	0.915	10	0.320
Cintura postoperatoria	0.213	10	0.200***	0.860	10	0.077

^*Corrección de significación de Lilliefors

^**Gl: grados de libertad

^***Límite inferior de la significación verdadera

Resultados

Fueron intervenidas 176 pacientes entre los 18 y 64 años de edad (media de 40.7, desviación estándar 9.9 moda 38), de los cuales 172 (97.7%) eran mujeres, 142 (80%) casos primarios y 34 (20%) casos secundarios por resultados no satisfactorios o complicaciones de abdominoplastia, miniabdominoplastia o liposucción previa.

Practicamos lipoabdominoplastia aislada en 2 pacientes, asociada en la mayoría de los casos con otras cirugías del contorno corporal como liposucción de otras áreas en 163 pacientes (93%), gluteoplastia con lipoinjertos en 124 (70%) y cirugías mamarias en 10 (61%). En 20 pacientes (11%) realizamos simultáneamente cirugías faciales. Como promedio hubo 2.5 procedimientos por paciente; un 35.6% tuvo 2 procedimientos y un 38% tuvo 3 (Tabla IV).

La duración de la cirugía varió entre 1 y 8 horas, con una media de 5.6 horas.

Excepto en 4 pacientes la hospitalización fue de 1 día; una requirió 7 días; una 5 días; una 4 y otra 3 días. La cantidad de tumescencia, lipoaspirado, peso de la resección, ancho y alto de la plicatura están detallados en la Tabla V.

Los resultados estéticos fueron cuantificados en 9.4 según escala de Salles (0-10) (Fig. 13).

Figura 13. Resultados en abdominoplastia TULUA. Sup. Izq. Paciente de 41 años: planificación de abdominoplastia; obsérvese lo bajo de la incisión inferior. Sup. Dcha. Postoperatorio a las 40 semanas: corrección integral del abdomen sin redundancia en epigastrio, con cicatriz baja y sin complicaciones. Abajo. Vistas oblicuas de preoperatorio y de postoperatorio a las 40 semanas después de TULUA. 

Los 5 parámetros evaluados de 0 a 2 fueron: 1-volumen global del abdomen, 2-contorno lateral, 3-redundancia de piel, 4-apariencia umbilical y 5-cicatriz abdominal. Cuando evaluamos 3 parámetros adicionales de 0 a 2 (1-distancia de la comisura vulvar anterior a la cicatriz, 2-proporcionalidad entre esa distancia y la distancia de la cicatriz al ombligo y 3-redundancia residual del epigastrio) obtuvimos calificaciones de 5.67 sobre 6 puntos posibles. Sin embargo, 18 ombligos (10.2%) fueron calificados como subóptimos y de ellos 5 (3%) fueron inaceptables, 3 casos (1.7%) tenían ombligos muy altos y 28 (16%) ligeramente altos; en 5 pacientes fue necesario realizar cirugía de revisión de cicatrices y ombligo (Tabla VI).

Comparando las variables "Dinamometría preoperatoria" y "Dinamometría postoperatoria" que midieron la tensión necesaria para afrontar la herida, encontramos un 95% de confianza, evidencia suficiente para rechazar la hipótesis de igualdad. En otras palabras, la fuerza de tracción necesaria para el cierre de herida quirúrgica después de la plicatura transversa es significativamente menor a la dinamometría antes de la plicatura (p< 0.000) (Gráfico 1).

Gráfico 1. Cambios en la tensión necesaria para el cierre de la herida de la piel antes y después de la plicatura transversal de la aponeurosis en TULUA 

Al realizar la ANOVA para las variables "Cintura preoperatoria", "Cintura intraoperatoria" y "Cintura postoperatoria" encontramos con una confianza del 95% que son significativamente diferentes (P=0.001). Al realizar la prueba Pos-ANOVA de Bonferroni encontramos que la variable "Cintura postoperatoria" es significativamente diferente a la variable "Cintura preoperatoria" P=0.001 al 95%. Sin embargo las diferencias de las medidas intraoperatorias de cintura con las de antes de la plicatura y 4 a 6 semanas de la cirugía no resistieron la prueba y pudieron ser debidas al azar (Post frente a Intra P=0.054 y Pre frente a Intra P=0.254. No hay diferencia significativa al 95%) (Gráfico 2).

* Cintura pre frente a Cintura post P<0.001 (significativa) ** Cintura Post frente a Intra P=0.054 (no significativa)*** Pre frente a Intra P=0.254 (no significativa)

Gráfico 2. Cambios del perímetro abdominal en la cintura antes, después de la plicatura y 6 semanas postoperatorias 

Globalmente el porcentaje de complicaciones fue del 18.7%, la mayoría debidas a pérdida del injerto de piel y retraso de la cicatrización umbilical (9%). Fue muy notorio que solo 1 paciente presentara necrosis distal del colgajo y otra dehiscencia parcial de la herida transversal, que fueron tratadas sin cirugía. No hubo complicaciones mortales, ni casos de tromboembolismo pulmonar. Una paciente con infección de la herida quirúrgica requirió hospitalización durante 7 días para tratamiento con antibióticos endovenosos. Dos pacientes tuvieron trombosis venosa profunda entre 1 y 2 semanas después de cirugía, diagnosticada por doppler tras sospecha clínica y tratadas con anticoagulación sistémica vía oral sin hospitalización (Tabla VII).

Discusión

La técnica TULUA agrupa y evoluciona en las mayores tendencias históricas de la abdominoplastia, para mejorar su seguridad manteniendo resultados estéticos, mientras procura hacer más simple la cirugía.

Existe consenso en que el no despegamiento o el despegamiento selectivo hacen la lipoabdominoplastia más segura; la TULUA magnifica este concepto ya que como describía también Illouz,⁽¹⁶⁾no hay ningún despegamiento del colgajo abdominal permitiendo la liposucción sin restricción combinada con abdominoplastia. Aunque en sus descripciones no hacía tratamiento de la capa músculo-aponeurótica, sus resultados eran aceptables, refiriendo algunas quejas por posiciones altas de la cicatriz y mala posición de la neoumbilicoplastia.

Como un complemento al paradigma clásico de la plicatura vertical xifo-púbica, para la corrección integral de la laxitud es deseable algún grado de acortamiento vertical que Verissimo y col.⁽¹⁷⁾logran con sutura de colchonero triangular o como Nahas⁽¹⁸⁾añadiendo un componente transversal en L. Están descritos otros tipos de sutura sobre las fascia y los músculos abdominales para mejorar la línea de la cintura y la flacidez vertical con suturas oblicuas, semilunares, en H, en L, en J y transversas epigástricas, necesitando despegamiento amplio del colgajo, lo que tendría efecto negativo en la vascularización.^{(19 20-21)}Aunque la plicatura vertical convencional y las plicaturas transversas o combinadas en ancla pueden realizarse con despegamientos limitados, podrían tener mayor dificultad técnica.^(22,23)

El concepto de la plicatura transversal en forma semilunar en hipogastrio descrito inicialmente por Cárdenas para miniabdominoplastia,⁽²⁴⁾se reafirma y se aumenta con la técnica TULUA que extiende el área de plicatura hasta el ombligo, pasando de semiluna a elipse. Por lo observado en esta serie, la flacidez abdominal multivectorial de la pared puede ser corregida de manera integral por la amplia plicatura transversal desde el ombligo hasta el pubis y desde un músculo oblicuo hasta el otro, ya que tensiona la capa músculo-aponeurótica en el sentido fisiológico de su contracción, avanzando los músculos oblicuos hacia abajo y hacia la línea media creando un estrechamiento de la cintura, lo cual quedó comprobado en las mediciones realizadas. La plicatura acorta los músculos rectos en el sentido de la orientación de sus fibras musculares con efectos que podrían llegar a ser fisiológicamente benéficos.

La plicatura transversal, al arrastrar consigo los tejidos suprayacentes, tiene la ventaja de producir cambios significativos en la disminución de la fuerza necesaria para afrontar la piel en los bordes de la herida, permitiendo el cierre fácil y con menos tensión, lo que puede tener efecto adicional para mantener buena circulación y menos dehiscencias a la vez que facilita el cierre cuidadoso por planos para evitar deformidades por desnivel y depresiones, disminuyendo también la posibilidad de seromas. Quedó demostrada igualmente la disminución de la circunferencia de la cintura debido al avance de los músculos oblicuos externos hacia el centro y hacia abajo, situación que se mantuvo y continuó mejorando en las siguientes 4 a 6 semanas debido a la desaparición progresiva del edema de los tejidos de la cintura.

La ubicación adecuada del ombligo y de la cicatriz ha sido considerada un factor clave en la obtención de buenos resultados en la abdominoplastia, de acuerdo con Martínez-Teixido⁽²⁵⁾entre otros autores; la neoumbilicoplastia inmediata o diferida permite mejorar los resultados, en especial por la libre ubicación. Estos dos aspectos son directamente afrontados por la TULUA que permite una ubicación muy baja de la cicatriz y deja libertad en la elección de la nueva posición del ombligo, hechos que quedan corroborados por los hallazgos descritos.

Una revisión sistemática y metanálisis sobre seguridad de lipoabdominoplastia frente a abdominoplastia publicada por Xia en 2019,⁽²⁶⁾en la que fueron seleccionados 17 estudios de entre 483 elegibles, incluyendo datos de 14.061 pacientes y entre ellos los 42 casos con TULUA publicados en 2014,⁽¹⁶⁾demostró que la lipoabdominoplastia es una herramienta valiosa en cirugía de contorno corporal sin que haya evidencia de tener más complicaciones que la abdominoplastia convencional.

Sumadas las necrosis, dehiscencias e infecciones de herida quirúrgica, que podrían llegar a considerarse como complicaciones vasculares, contabilizamos 6 sobre 176 casos en la serie recogida en el presente estudio, lo que equivale tan solo al 3.4%, corroborando la hipótesis de mayor seguridad vascular de la técnica.

TULUA, inicialmente indicada en casos especiales, está siendo aplicada en casi todos los casos, con especiales ventajas en aquellos que presentan hernia umbilical, casos secundarios, cicatrices previas y en general cuando hay dudas acerca de la perfusión y seguridad vascular en el epigastrio.

Para demostrar los razonamientos expuestos, diseñamos un estudio experimental en modelo animal⁽²⁷⁾comparando la técnica convencional con despegamiento amplio y la TULUA; se les realizó lipoabdominoplastia de manera similar a la realizada en humanos a 3 grupos de 9 ratas con asignación al azar, haciendo mediciones de tensión para cierre de aponeurosis y piel, tamaño de la plicatura y posiciones de la cicatriz y ombligo en el intraoperatorio y a largo plazo, con descripción y cuantificación de las complicaciones. Un grupo externo calificó de manera ciega la cicatriz según escala de Mánchester. Tras la eutanasia de los animales se detallaron los hallazgos, encontrando que la necrosis del colgajo fue más frecuente y de mayor amplitud en los grupos verticales. En el examen postmortem se comprobó permeabilidad de las perforantes epigástricas, a pesar de liposucción extensa, en el grupo transversal y en ninguno de los grupos verticales. La falta de unión entre la pared y la piel llevó a la aparición de cavidades mesoteliales que en el humano podrían ser equivalentes a seromas, siendo más frecuentes y de mayor área en los grupos verticales. La lipoabdominoplastia transversa tuvo mayor área de plicatura de la pared (p< 0.000) y generó mayor tensión para el cierre de la misma (p< 0.000), así mismo disminuyó la tensión de cierre de piel (p< 0.000) haciendo que la cicatriz horizontal permanezca baja.

Aunque formalmente contraindicada en casos de diástasis patológica, la TULUA viene siendo combinada con plicatura vertical de despegamiento en túnel en el epigastrio para sumar las ventajas de disminución del espacio muerto y disminución en la tensión del cierre de la herida con total libertad en la ubicación del ombligo. De acuerdo a una comunicación personal y por ser una combinación de la técnica ampliamente conocida de Saldanha con TULUA se propone el término de TULUANHA.

La abdominoplastia TULUA podría ampliar algunas indicaciones y usos para convertir paniculectomías higiénicas con amputación umbilical en verdaderas abdominoplastias con liposucción y neoumbilicoplastia.

También podría verse beneficiado un grupo especial de pacientes que desean abdominoplastia combinada con liposucción de alta definición, ya que se puede realizar una modificación más agresiva del colgajo para lograr la demarcación de la línea media, línea semilunar y algún grado de segmentación horizontal (etching), usando liposucción convencional o con energías vaser y laser. En una presentación reciente en el congreso de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica (American Society of Plastic Surgery-ASPS) en San Diego, 2019 Babaitis⁽²⁸⁾presentó su experiencia de 30 pacientes, 9 de ellos varones, demostrando resultados satisfactorios con la técnica que llamó TULUA-HD (high definition).

El cierre estético de la pared abdominal a la manera de una abdominoplastia después de colgajo de perforantes de la arteria epigástrica profunda inferior (DIEP), ha sido descrito previamente por Visconti;⁽²⁹⁾hemos usado en algunos casos la TULUA para el cierre de defectos donantes de colgajos del abdomen en lo que hemos denominado TULUA-DIEP.⁽³⁰⁾

Para finalizar la presentación de este estudio, señalar que en el mismo la calificación de resultados fue realizada por el autor, lo que puede ser origen de sesgo. Que la mayoría de complicaciones y bajas calificaciones fueron debidas a problemas con el ombligo, que fueron más frecuentes en los casos iniciales y han disminuido en los casos recientes.

TULUA no afronta directamente la diástasis de rectos abdominales y no permite la corrección de la hernia epigástrica.

Desconocemos por ahora el efecto fisiológico en la presión intrabdominal que pueda ejercer una plicatura de esa magnitud, lo mismo que posibles efectos en canales inguinales y cambios en la posición de la columna lumbar.

Conclusiones

De acuerdo con la evolución histórica y siguiendo el consenso científico más aceptado en abdominoplastia, describimos una técnica operatoria que pretende mantener la seguridad a pesar de liposucción sin restricción, debido a la ausencia de despegamiento por encima del ombligo. Consigue una corrección integral de la deformidad multidireccional de la musculatura de la pared abdominal mediante plicatura transversa amplia que disminuye la cintura y corrige íntegramente la laxitud de la pared abdominal sin rebote del epigastrio. El efecto de la plicatura permite el cierre de la herida quirúrgica con poca tensión, con ubicación baja de la cicatriz y total libertad en la creación de un nuevo ombligo en la posición más adecuada.

Esta suma de factores y cambios técnicos ofrece un procedimiento quirúrgico más simplificado que permite tener resultados estéticos manteniendo la seguridad vascular.

TULUA puede ser aplicada en cualquier paciente con indicación de abdominoplastia; sin embargo se recomienda a quienes comienzan usarla, su empleo solo para casos seleccionados.

Otras ventajas hipotéticas serían: preservación de mayor cantidad de vasos y nervios, lo que conlleva una mayor seguridad vascular y recuperación de sensibilidad; menor tensión de la línea de sutura, cicatriz menos ancha, menor espacio muerto al cierre de la herida, menos seromas y no acumulación de piel y grasa en el epigastrio.

En nuestro estudio, el uso liberal de la liposucción en todos los planos demostró seguridad permitiendo el moldeado adicional del colgajo en áreas críticas como epigastrio, zonas inframamarias, subcostales, línea media y de la cintura, con sensación de seguridad vascular del colgajo, evitando las revisiones o liposucciones en un segundo tiempo (downstaging)recomendadas por algunos.