Introducción

Los sarcomas son neoplasias malignas originadas en células mesenquimáticas que comprenden el 1% de los cánceres en el adulto y el 15% en los pacientes pediátricos. En Estados Unidos, se estiman unos 12.390 casos nuevos y 4.990 fallecidos en 2017.⁽¹⁾Comprenden los sarcomas de partes blandas, originados en tejido adiposo, fibroso, muscular, nervioso o vascular, y los osteosarcomas. Los sarcomas de cabeza y cuello (SCC) son un grupo heterogéneo de tumores que representan el 1% de las neoplasias en esta área y aproximadamente el 10% de los sarcomas de todo el cuerpo.⁽²⁾Suelen presentarse con extensa invasión local y su tratamiento quirúrgico implica amplias resecciones con compromiso de áreas de alto valor funcional y estético, por lo que representan un desafío terapéutico importante.

El objetivo de este estudio es describir nuestra experiencia en una serie de pacientes adultos sometidos a reconstrucción quirúrgica con colgajos libres después de amplias resecciones por SCC.

Material y método

Realizamos un estudio retrospectivo observacional revisando las historias clínicas e informes de Anatomía Patológica de los pacientes operados entre octubre de 2015 y enero de 2018 por sarcomas en la División de Cirugía Oncológica del Hospital de Clínicas "José de San Martín" de Buenos Aires (Argentina). Seleccionamos 4 pacientes adultos que recibieron tratamiento quirúrgico por SCC y procedimiento reconstructivo con colgajos libres. A todos se les practicaron biopsias preoperatorias a fin de confirmar el diagnóstico, así como estudios de estadificación para descartar metástasis a distancia antes de la cirugía. Todos fueron evaluados por un comité multidisciplinario a fin de decidir la conducta terapéutica.

Los pacientes fueron controlados en el postoperatorio de forma clínica y con tomografía computarizada con contraste.

El tiempo de seguimiento postoperatorio fue en promedio de 17 meses (rango entre 8 y 24 meses).

Presentamos los datos demográficos y patológicos del grupo de estudio en la Tabla I.

Resultados

En todos los pacientes practicamos resección tumoral completa, incluyendo estructuras óseas y alcanzando márgenes de 2 cm libres de lesión. Todos los sarcomas correspondieron al grado histológico 3. En ningún caso realizamos linfadenectomía regional, ya que no existieron metástasis ganglionares.

Todos los pacientes se sometieron a tomografía computarizada para evaluar enfermedad a distancia. No observamos diseminación tumoral en los estudios de extensión, por lo que no se realizó quimioterapia salvo en el caso 2 con el fin de disminuir el tamaño tumoral en el preoperatorio.

Elegimos cada variante de colgajo libre en cada caso según el tipo y extensión del defecto producido por la cirugía de resección tumoral. En los 4 casos presentados, disecamos los colgajos libres en el mismo tiempo quirúrgico de la resección oncológica.

Caso 1.Varón de 62 años de edad que consultó por tumor orbitario de 4 meses de evolución y de rápido crecimiento. No había aceptado tratamientos previos hasta que decidió consultar por la tumoración, hemorragia y dolor. Previa biopsia que mostró sarcoma pleomórfico, realizamos exenteración orbitaria total derecha con resección ampliada a partes blandas de región fronto-geniana homolateral. Disecamos un colgajo miocutáneo vertical de recto abdominal (VRAM) de 22 x 14 cm para cubrir el defecto creado tras la resección.No se indicó tratamiento adyuvante por control local de la enfermedad con márgenes libres. El paciente fue dado de alta sin complicaciones, aunque falleció por metástasis pulmonares a los 8 meses de la operación sin recidiva locorregional (Fig. 1y 2).

Figura 1. Izquierda. Sarcoma pleomórfico de órbita. Derecha. Tomografía computarizada: compromiso tumoral óseo y de partes blandas. 

Figura 2. Izquierda. Lecho de resección tumoral. Derecha. Reconstrucción plástica con colgajo VRAM. 

Caso 2.Mujer de 24 años de edad con tumoración orbitaria de 3 meses de evolución, inicialmente atribuida a un traumatismo, a la que se efectuó una biopsia que mostró sarcoma pleomórfico. A fin de intentar disminuir la extensión de la cirugía de resección, se le administraron 3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante con adriblastina, ifosfamida y mesna, con progresión tumoral durante el tratamiento. Efectuamos exenteración orbitaria derecha con resección en bloque de partes blandas de la región geniana derecha asociada a colgajo reconstructivo antero-lateral miocutáno de muslo (ALT) de 17 x 8 cm. El seguimiento postoperatorio fue de 24 meses, encontrándose libre de enfermedad (Fig. 3y 4).

Foto 3. Izquierda. Sarcoma pleomórfico de órbita post-neoadyuvancia. Derecha. Resonancia magnética: compromiso tumoral óseo y de partes blandas. 

Figura 4. Izquierda. Lecho de resección tumoral. Derecha. Reconstrucción plástica con colgajo ALT. 

En ambos casos elegimos colgajos miocutáneos que aportaron abundante cantidad de partes blandas y piel. Conseguimos una adecuada cobertura de los tejidos blandos de la órbita sin morbilidad del sitio dador.

Caso 3.Mujer de 37 años de edad con tumor en encía inferior de 5 meses de crecimiento progresivo. La biopsia diagnosticó un sarcoma fusocelular. Practicamos mandibulectomía segmentario-sinfisiaria con resección tumoral en bloque y extensión a bermellón de labio inferior. La técnica reconstructiva consistió en un colgajo libre osteoseptocutáneo de peroné de 3 segmentos con pastilla cutánea de 10 x 4 cm.No hubo indicación de tratamiento adyuvante por control local de la enfermedad con márgenes libres. El seguimiento fue de 18 meses, sin evidencia de enfermedad (Fig.5y 6).

Figura 5.Izquierda Sarcoma fusocelular de encía inferior. Derecha. Resección quirúrgica y pieza tumoral ex-vivo. 

Figura 6. Izquierda. Resultado postoperatorio de la reconstrucción; piso de la boca. Derecha. Oclusión mandibular completa. 

Caso 4.Mujer de 29 años de edad con tumor en centro y lateral derecho de mandíbula, duro, exofítico, de 6 meses de evolución, inicialmente tratado como flemón de origen dentario. La biopsia diagnosticó un osteosarcoma predominantemente osteoblástico de alto grado. Efectuamos mandibulectomía combinada sinfisiaria y lateral bilateral y resección en bloque con parte del piso de la boca. Reparamos el defecto óseo y de partes blandas con un colgajo libre osteoseptocutáneo de peroné de 4 segmentos con pastilla cutánea de 16 x 6 cm. La paciente siguió tratamiento con radioterapia postoperatoria y se encuentra libre de enfermedad tras 20 meses del seguimiento (Fig. 7y 8).

Figura 7. Izquierda. Osteosarcoma de mandíbula. Tomografía computarizada: compromiso tumoral óseo con planificación esterolitográfica (derecha). 

Foto 8. Izquierda. Exposición del lecho quirúrgico tras la mandibulectomía combinada. Derecha. Comparación de la topografía del piso de la boca antes y después de la cirugía. 

En estos 2 últimos casos fueron necesarias múltiples osteotomías para diseñar el contorno mandibular según la técnica estereolitográfica, así como el uso de placas de titanio para fijar los segmentos óseos a fin de brindar un correcto soporte mandibular. Ambas pacientes presentaron una pequeña fístula oro-cutánea, que fue tratada de manera conservadora. Al mes de la cirugía estaban tolerando dieta oral y con la traqueostomía cerrada. No hubo complicaciones del sitio donante del colgajo.

Todos los colgajos fueron controlados a diario tanto clínicamente como con ecografía doppler. No detectamos alteraciones del flujo de los pedículos vasculares.

Discusión

Sobre la base de los casos presentados es posible afirmar que los colgajos libres permitieron una adecuada cobertura tegumentaria, ósea y recuperación funcional en pacientes que habían sufrido grandes resecciones por sarcomas de partes blandas.

El tratamiento quirúrgico de los SCC debe intentar la obtención de márgenes libres de enfermedad, ya que es lo que ofrece mejores tasas de supervivencia.^(3,4)A diferencia de lo que sucede en otras localizaciones tumorales, en estos casos la muerte sobreviene como consecuencia de recidivas locales incontroladas antes que por metástasis.⁽⁵⁾Cuando los tumores son de gran tamaño, la cirugía implica la extirpación de zonas anatómicas de alto valor funcional y estético.

La cobertura de los defectos de la región orbitaria requiere colgajos que aporten piel y partes blandas para cubrir defectos anfractuosos e irregulares. Para ello tanto el colgajo VRAM como el ALT son opciones adecuadas.

El colgajo VRAM se emplea generalmente de forma pediculada. Basado en su pedículo inferior se usa para cubrir defectos perineales o inguinales, y basado en su pedículo superior permite cubrir defectos en pared torácica. Menos frecuentemente se emplea como colgajo libre.⁽⁶⁾Tiene como ventaja proveer gran cantidad de piel, grasa y músculo, poder ser disecado durante la resección del tumor y permitir un cierre primario de la zona dadora. Como desventaja, cuenta con el hecho de requerir una prótesis para el cierre de la pared abdominal y el que no puede hacerse en caso de laparotomías previas que puedan comprometer la irrigación. Este fue el modelo de colgajo que empleamos en nuestro caso 1.

El colgajo ALT fue descrito en 1984 como colgajo septocutáneo por Song⁽⁷⁾y posteriormente su empleo fue ampliamente difundido por sus ventajas.^(8,9)Este colgajo aporta una cantidad y calidad de tejido similar al VRAM, también puede disecarse durante la resección y deja poco defecto en la zona dadora. Actualmente es el colgajo preferido para la reconstrucción de partes blandas. Como desventaja, hay que considerar que en algunos pacientes puede tener demasiado componente adiposo. En nuestro caso 2, el espesor del colgajo y el componente adiposo tuvieron una distribución armónica acorde al desafío técnico y estético, sin necesidad de procedimientos correctivos ulteriores.

En pacientes en los que el defecto consiste en la pérdida del arco anterior de la mandíbula y del piso de la boca, la elección es el colgajo libre de peroné con isla cutánea y fue el que empleamos en nuestros casos 3 y 4. Este colgajo fue descrito por Hidalgo en 1989⁽¹⁰⁾y desde entonces ha ido ganando aceptación por sus indudables ventajas en comparación con otros colgajos.^(11,12)Ofrece una cantidad y calidad de hueso apropiadas para realizar la reconstrucción de la mandíbula y la posibilidad de incluir una pastilla cutánea para el piso de la boca posibilita la rehabilitación con implantes dentarios; tiene además una adecuada longitud del pedículo vascular y no produce un defecto apreciable en la zona dadora. Actualmente, con la técnica estereolitográfica, es posible obtener reconstrucciones de gran precisión que permiten al paciente la alimentación oral en el corto plazo.

En todos los casos debemos tener en cuenta los factores individuales de cada paciente: su biotipo, operaciones previas, comorbilidades, así como la experiencia y preferencias de cada equipo quirúrgico, ya que están demostrados mejores resultados en cuanto a supervivencia en pacientes tratados en centros de alto volumen.⁽¹³⁾Los casos que hemos expuesto fueron tratados en el Hospital de Clínicas "José de San Martín" de Buenos Aires (Argentina), que es un centro universitario polivalente de referencia en Oncología Quirúrgica que recibe pacientes sin cobertura médica de todo el país. La dotación profesional se compone de un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos oncólogos y plásticos, médicos oncólogos y especialistas en cuidados paliativos, nutricionistas, kinesiólogos y enfermeros especialistas. El promedio de este tipo de intervenciones, resecciones radicales de tumores de cabeza y cuello y reconstrucción con microcirugía, oscila entre 12 y 24 procedimientos anuales. En el caso especial de los SCC, cuando se trata de pacientes jóvenes, sin comorbilidades y con un adecuado riesgo quirúrgico, el uso de colgajos libres como opción reconstructiva permite al cirujano oncólogo una amplia resección hasta alcanzar márgenes libres de tumor, y ofrecer así las mejores oportunidades de control de la enfermedad a los pacientes que los padecen.⁽¹⁴⁾

Conclusiones

Los sarcomas de cabeza y cuello son tumores infrecuentes de difícil manejo terapéutico. Podemos obtener resultados exitosos en su tratamiento mediante resección quirúrgica temprana y amplia. Es menester considerar que la reconstrucción de los defectos producidos por este tipo de cirugía presenta altas exigencias técnicas y asistenciales, por lo que debe realizarse en centros de alta complejidad y con entrenamiento especializado.

Con una adecuada selección de los pacientes, el uso de colgajos libres es una herramienta oncoplástica viable que permite obtener resultados reconstructivos y estéticos óptimos.