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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

versión On-line ISSN 1989-2055versión impresa ISSN 0376-7892

Cir. plást. iberolatinoam. vol.46  supl.1 Madrid abr. 2020  Epub 22-Jun-2020

http://dx.doi.org/10.4321/s0376-78922020000200005 

Quemados

Evolución histórica del tratamiento del paciente quemado

Historic evolution of burn care

Enrique Salmerón-González*  , Elena García-Vilariño*  , Alberto Sánchez-García*  , Alberto Pérez-García**  , Mª Dolores Pérez del Caz*** 

*Médico Residente. Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.

**Cirujano Plástico, Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.

***Cirujano Plástico, Jefe de la Sección de Quemados. Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.

Resumen

El tratamiento de las quemaduras es una ciencia tan antigua como los conflictos humanos, que ha debido refinarse y adaptarse a las mejoras de la tecnología armamentística a lo largo de la historia. El fuego ha sido probablemente una de las primeras armas de doble filo con las que el ser humano ha topado durante su desarrollo tecnológico. Históricamente, este elemento ha servido tanto para mejorar las condiciones de vida de las sociedades como para destruirlas y ocasionar terribles sufrimientos.

En este trabajo realizamos una exposición cronológica de la evolución del tratamiento de las quemaduras, presentando a las figuras científicas más relevantes de cada momento y sus aportaciones. Además, destacamos los conflictos y desastres coincidentes en el tiempo de vida de cada uno de estos médicos, ya que, en muchos casos, fue el trabajo desarrollado durante estas catástrofes lo que permitió la progresión de este ámbito. El objetivo de esta revisión histórica es proporcionar al lector cierto conocimiento sobre el camino que esta ciencia del tratamiento de las quemaduras ha seguido hasta alcanzar el punto de desarrollo actual,

Desde el primer registro histórico sobre tratamientos para las quemaduras en un papiro egipcio del 1500 a.C., cada figura relevante de la Medicina en su tiempo ha propuesto su propio remedio para las quemaduras; la mayoría de ellos sin fundamento científico según los paradigmas actuales. No obstante, desde el siglo XVI ha habido aportaciones puntuales hasta alcanzar un importante desarrollo durante los siglos XIX y XX, coincidiendo en el tiempo con la revolución industrial y científica de las Grandes Guerras, en las que la cantidad de víctimas por quemaduras fue inmensa, proporcionando un extenso campo observacional y experimental. Gracias a todo ello, los pacientes quemados alcanzan actualmente unas tasas de supervivencia impensables hace siglos.

Ponemos pues en evidencia que la adversidad, estudiada desde un enfoque científico, puede servir como oportunidad para mejorar la calidad de vida de las generaciones venideras.

Palabras clave: Quemaduras; Paciente quemado; Tratamiento quemado; Historia quemaduras

Abstract

Burn treatment is such an ancient science as human conflicts, and it has had to be refined and adapted to the improvements in military technology throughout history. Fire has probably been one of the first double sided weapons developed by humanity during its technologic development. This element has both served to improve life conditions of societies, and to destroy them causing terrible suffering.

In this article, we perform a chronological exposition of the evolution of burn treatment, presenting the more relevant scientific figures of each time, and their contributions. Also, conflicts and disasters that coincided with these scientists are described, as in most cases, the work developed during those catastrophes eased the advancement of this field. The objective of this historical review is to provide the reader with certain knowledge about the path this science has followed until reaching its actual state.

The first existing reference to burn treatment goes back to an egyptian papyrus written around the year 1500 b.C. Since then, each relevant figure in the field of Medicine of their time proposed their own treatment for burns; which in most cases, had no scientific basis according to current paradigms. However, since the 16th century, certain advancements in different fields of burn care were described, reaching an important development during the 19th and 20th centuries, when industrial and scientific revolution coexisted with the Great Wars, which provided wide experimental and observational fields. Therefore, and thank to scientific discoveries of the last centuries, burned patients present survival rates that were unconceivable years ago.

We remark that highlighting that adversity, studied through scientific methodology, might serve as an opportunity to improve quality of life of upcoming generations.

Key words: Burns; Burn patient; Burn treatment; Burn history

Introducción

El tratamiento de las quemaduras ha sido abordado desde tiempos ancestrales, siendo un problema asociado a accidentes de diverso tipo en tiempos de paz, y a lesiones sufridas en contexto bélico en tiempos de guerra. En este sentido, los conflictos acaecidos desde la difusión del empleo de la pólvora, y especialmente desde principios del siglo XX coincidiendo la revolución industrial y científica con la optimización de las armas de fuego y las grandes guerras, contribuyeron de forma crucial a desarrollar los cimientos de este ámbito terapéutico.1

En este trabajo, realizamos una exposición cronológica de la evolución del tratamiento de las quemaduras presentando a las figuras científicas más relevantes de cada momento y sus aportaciones. Además, destacamos los conflictos y desastres coincidentes en el tiempo de vida de cada uno de estos médicos, ya que, en muchos casos, fue el trabajo desarrollado durante estas catástrofes lo que permitió la progresión de este ámbito.

En los distintos artículos de esta monografía se exponen varios de los avances tecnológicos y aspectos más punteros en el tratamiento de los pacientes quemados. A este respecto, pretendemos que nuestra aportación sirva como contextualización para el lector, exponiendo el camino que esta ciencia ha seguido desde la realización de curas con excrementos animales o aceite hirviendo, hasta la creación de sustitutos dérmicos artificiales biológicos, la síntesis de tejido humano o el desbridamiento enzimático.

Además, pretendemos poner en evidencia como la adversidad, cuando además de ser lamentada se afronta desde un enfoque científico, puede servir como oportunidad para conseguir importantes avances en el conocimiento para toda la humanidad.

Quemaduras en la era de la magia y la superstición

Los primeros registros existentes sobre el tratamiento de las quemaduras se remontan a la información recogida en el papiro de Ebers, un tratado médico egipcio del año 1534 a.C., que proponía tratamientos mediante inmersiones en barro, encantamientos y aplicación de ungüentos sobre las zonas quemadas compuestos por una mezcla de estiércol de res, cera de abeja, cuerno de carnero, cebada triturada y resina.2 Alrededor de mil años después, Hipócrates recomendaba para el tratamiento tópico de las quemaduras la aplicación de piel de cerdo combinada con resinas.1 Este tipo de terapias, mediante bálsamos y brebajes sin respaldo científico, variaba entre las diversas regiones pero era conceptualmente similar, con un fundamento mágico, entre los médicos griegos, egipcios, chinos y de las demás culturas coexistentes. Un ejemplo más cercano, Paracelso, nacido en 1493 d.C., abogaba por el uso de grasa de jabalí y oso combinada con vino tinto, gusanos tostados y musgo crecido en la calavera de un hombre muerto.3

La proliferación del uso de armas de fuego en los conflictos bélicos de los siglos XV y XVI proporcionó un contexto experimental favorable para la evolución del tratamiento de este tipo de heridas. Los médicos y cirujanos renacentistas consideraban que las heridas ocasionadas por armas de fuego estaban envenenadas, que eran impuras, y su tratamiento habitual consistía en la aplicación de aceite hirviendo sobre la lesión, realizando después una cura local con ungüentos de diversa composición.1

En ese contexto, durante las guerras italianas y de religión que asolaron Europa en el siglo XVI, un cirujano-barbero francés, Ambrosio Paré, se alzó como pionero en la realización de un nuevo tipo de abordaje en el tratamiento de estas heridas al observar pronto resultados muy favorables al aplicar únicamente vendajes compresivos y ungüentos a base de extracto de cebolla; sus pacientes obtenían un mejor control del dolor y una recuperación aparentemente más rápida que los que eran tratados con el régimen tradicional de aceite hirviendo. Aunque denostado inicialmente por su entorno médico, pronto otros médicos y cirujanos contemporáneos como Andrea Vesalio o Dioniso Daza Chacón, adoptaron su práctica ante la clara observación de sus mejores resultados, y contribuyeron así a difundir este nuevo enfoque terapéutico.1

En el año 1607, un médico alemán llamado Wilhelm Fabry de Hilden, fue el primero en clasificar las quemaduras en 3 grados; y aunque posteriormente se han propuesto otras clasificaciones más complejas, la empleada actualmente es muy similar a la que él describió en su momento.3

Quemaduras en la era de la ciencia empírica

En los albores del siglo XIX, un médico de la Universidad de Harvard (EE.UU.) llamado Jacob Bigelow, centró sus estudios experimentales en conejos para comparar distintos tipos de tratamientos para quemaduras. Por entonces, el tratamiento de las quemaduras seguía variando mucho en función de la perspectiva del médico responsable. Bigelow realizó su estudio comparando 2 tipos de tratamientos frecuentes de las quemaduras: la aplicación de turpentina, obtenida mediante la destilación de resina de árboles, frente a la inmersión de la quemadura en agua helada. Los resultados de este trabajo fueron publicados en la primera edición del New England Journal of Medicine en 1812.4 Probablemente, el trabajo de Bigelow sea uno de los primeros de la historia en los que se aplicó el concepto de Medicina Basada en la Evidencia en el tratamiento de las quemaduras.

De forma paralela, en Europa, también aparecieron diversas figuras que contribuyeron al avance de la ciencia quirúrgica. A principios de siglo, las guerras napoleónicas se encontraban en pleno desarrollo. En ellas, se aplicaron nuevos métodos de guerra y recursos armamentísticos que planteaban nuevos retos a los cirujanos militares. En sus “Memorias de Cirugía Militar y Campañas del Ejército Frances”, el cirujano jefe de Napoleón, Dominique-Jean Larrey, escribió extensamente sobre el tratamiento de las quemaduras. De todas las contribuciones por parte de Larrey a la medicina bélica, la más reconocida es su invención de la ambulancia.5

Al mismo tiempo que Larrey trabajaba como consejero de los generales de Napoleón en la mejora de las estrategias de medicina de guerra, un joven Guillaume Dupuytren comenzaba a estudiar Medicina y Cirugía en Paris, donde llegó a alcanzar el puesto de cirujano jefe del hospital más prestigioso de la Francia de aquel entonces, el Hotel Dieu.6 Dupuytren es frecuentemente reconocido como uno de los padres de la Cirugía Plástica. Entre otras importantes contribuciones al ámbito médico, describió las líneas de tensión cutáneas y expandió la clasificación gradual de las quemaduras, dividiéndolas en 6 grados en función de su gravedad.6Aunque este esquema no fue adaptado tan frecuentemente como la clasificación de Fabry, contribuyó a proporcionar a los cirujanos un marco de referencia mayor en el ámbito de las quemaduras. Además, Dupuytren desarrollo sus propias técnicas para el tratamiento de las quemaduras, incluyendo el concepto crítico del desbridamiento de las heridas.

Quemaduras durante las Grandes Guerras

Al igual que sucedió con los incontables avances en la práctica quirúrgica y médica asociados a los conflictos bélicos anteriores, potenciados por la revolución científica acaecida en el siglo XX, las dos Guerras Mundiales se convirtieron en un impulso crucial para el establecimiento del abordaje terapéutico actual de las quemaduras. A la alta incidencia de lesiones por armas de fuego se unió el descubrimiento de los antibióticos y la mejora de las técnicas anestésicas. Los avances afectaron a todos los ámbitos del tratamiento de las quemaduras, desde una mejora del entendimiento de la fisiopatología de las quemaduras y de los efectos de la inflamación sistémica, a los tratamientos tópicos y el avance de las técnicas de Cirugía Reconstructiva.

Barthe de Sandfort fue un reumatólogo francés que introdujo y patentó el tratamiento con cera ambarina en la Academia de Medicina de París, justo antes del inicio de la Primera Guerra Mundial. Se trataba de un producto que contenía aceites de ámbar mezclados con parafina, que debía calentarse antes de ser aplicado en la piel.7 La comunidad médica contempló con escepticismo la aparición de este producto, en parte debido a la peculiar obsesión del reumatólogo por los tratamientos con baños de lodo, lo que ponía en cuestión su credibilidad. Sin embargo, tras el estallido de la guerra y ante la ausencia de suministros en el Hospital de San Nicolás, Barthe pudo aplicar su producto a una gran variedad de heridas, incluyendo quemaduras. Sus resultados fueron muy favorables y gracias a ese conjunto de circunstancias, el Dr. Barthe de Sandfort descubrió un apósito revolucionario para las heridas de guerra. A principios de 1916 este tratamiento, ahora basado en la evidencia, aparece recogido en publicaciones realizadas en el British Medical Journal y en The Lancet.7,8 La composición exacta del producto fue mantenida en secreto por Sandfort, concediendo únicamente su distribución a una empresa sita en París. Esta falta de trasparencia enfureció a los aliados, ya que la disponibilidad del producto ante la demanda existente resultó bastante limitada.

En ese contexto, el teniente coronel médico norte- americano Hull, realizó una serie de estudios experimentales de los cuales surgió el producto experimental denominado “Parafina Nº 7”, compuesto por parafina, vaselina, aceite de oliva, aceite de eucalipto y beta-naptol.9 Las publicaciones de Hull, que presentan los resultados de estos estudios, suponen a nivel de evidencia científica unos de los artículos más robustos de su tiempo, describiendo claramente la metodología realizada y los argumentos razonados para alcanzar sus conclusiones.9 Resulta destacable el hincapié que hacía Hull en el lavado de manos y en la técnica aséptica, lo que añadía efectividad al tratamiento al reducir la exposición a agentes infecciosos. Este nuevo énfasis en las técnicas asépticas, generalizado ya a principios del siglo XX, debe atribuirse a las revolucionarias investigaciones y trabajos de Louis Pasteur y Joseph Lister a mediados del siglo XIX. Estos apósitos resultaron indudablemente efectivos, proporcionando un buen nivel de analgesia así como un ambiente limpio para favorecer el desarrollo de los procesos normales de cicatrización. No obstante, la aplicación de un apósito caliente sobre el tejido quemado contradice el conocimiento actual sobre la fisiopatología de las quemaduras, pero se debe tener en cuenta que el shock por quemadura, la respuesta inflamatoria sistémica y las estrategias de resucitación con fluidos, eran todavía entonces conceptos emergentes.10

El uso de productos a base de parafina como tratamiento tópico continuó siendo empleado hasta que, en 1925, Edward Clark Davidson, un médico de Michigan (EE.UU.), describió una nueva técnica basada en el uso de ácido tánico tras desbridar la quemadura con el fin de sellar el lecho, justificado a través de la “teoría de las toxinas” de las quemaduras.11 Esta desafortunada innovación ocasionó un retroceso en el tratamiento tópico de las quemaduras durante las siguientes décadas. A pesar de que ya Dupuytren defendió un siglo atrás que el tejido necrótico debía ser retirado precozmente, este nuevo tipo de tratamiento fijaba el tejido quemado con ácido tánico, ocasionando una nueva quemadura química en el lecho desbridado. Tras la aplicación del ácido se recomendaba dejar evolucionar la nueva escara hasta su separación espontánea, lo que prolongaba la agresión inflamatoria.11Los motivos de la pérdida de interés por los tratamientos con gasas parafinadas fueron, entre otros, la consideración de que dichas sustancias no inactivaban toxinas y el hecho de que no lidiaban de forma adecuada con el abundante exudado producido por la grandes quemaduras, que ya se habían convertido en lesiones a las que era posible sobrevivir.12

El primer injerto autólogo de piel exitoso reportado tuvo lugar durante la Primera Guerra Mundial, en 1916, y fue realizado por un cirujano plástico de la Unidad de Quemados de Aldershot, Harold Gillies, en el Reino Unido.3 Sin embargo, desafortunadamente el uso de injertos de piel no era un procedimiento extendido en los años en los que sucedieron ambas Guerras Mundiales, y en la década de 1930 los tratamientos empleados consistían todavía en inmersiones en agua fría, apósitos de parafina y en el uso del ácido tánico.3

Cambio de paradigma gracias al desastre: el incendio del club Coconut Grove

Aunque históricamente gran parte de los avances en el tratamiento de las quemaduras se debió al trabajo de los cirujanos de guerra en el frente, el incendio de 1942 de la discoteca Coconut Grove en Boston (EE.UU.) supuso un foco de experimentación y observación en el ámbito doméstico que proporcionó muchas innovaciones clave en el tratamiento del paciente quemado.

En noviembre de 1942, en pleno transcurso de la Segunda Guerra Mundial, tuvo lugar un incendio fortuito en una discoteca de Boston en la que se encontraban alrededor de mil personas. Cientos de ellas quedaron atrapadas en la sala, muriendo de forma inmediata unas 300 y alcanzándose los 500 fallecidos en los días sucesivos.3

Entre los sanitarios que se desplazaron a la ciudad para colaborar en el tratamiento de las víctimas de la catástrofe se encontraba un grupo en el que estaban 2 jóvenes cirujanos de la Universidad de Harvard: Stanley Levenson y Charles Davidson, y un especialista en enfermedades infecciosas, Maxwell Finland.3 Recién salidos de la Facultad de Medicina, Levenson y Davidson eran conscientes de las investigaciones recientes de Summer Koch y Harvey Allen en el Centro Médico del Condado de Cook, en Chicago (EE.UU.). Estos médicos de Chicago habían dejado de lado el tratamiento tópico de las quemaduras con ácido tánico, reemplazándolo por el uso de gasas vaselinadas con resultados significativamente mejores en la evolución de las lesiones de sus pacientes quemados.3 Los jóvenes cirujanos decidieron aplicar este nuevo tratamiento que empezaba a ser adoptado en diversos hospitales del país. Debido a la cantidad de sanitarios implicados en el tratamiento de las quemaduras, no todos los pacientes fueron tratados mediante el método de Allen-Koch, por lo que muchos de los pacientes recibieron tratamiento con ácido tánico. A través de la clasificación y del contacto diario durante su tratamiento con las víctimas del incendio y de la observación de los resultados de estos pacientes, los 3 médicos colaboraron con otros colegas del Hospital Mass General en varios estudios y publicaciones clave que revolucionaron el conocimiento de las lesiones térmicas. De hecho, uno de estos estudios comparativos validó el tratamiento con el método de Allen-Koch frente al ácido tánico.13 Otros 2 estudios fundamentales realizados por Levenson y sus colegas supusieron un cambio paradigmático en el tratamiento de los pacientes quemados.

El primero de los estudios mencionados describió por primera vez de forma detallada el concepto de lesión inhalatoria por humo.14 El otro estudio describió una observación simple, aunque crítica, sobre los grandes quemados: los pacientes quemados pierden fluidos, principalmente plasma, a un ritmo que puede amenazar sus vidas.15 En 1930, un médico formado en la Universidad de Yale en EE.UU, Frank Underhill, fue el primero en caracterizar una condición conocida como shock por quemadura, que esencialmente es una forma extrema de shock hipovolémico.16 Tradicionalmente había existido un énfasis exagerado en el tratamiento local de las lesiones, ignorando las necesidades fisiológicas más básicas y urgentes asociadas a las quemaduras. En la década de 1960, Charles Baxter desarrolló un protocolo de resucitación con fluidos en el Hospital Parkland Memorial en Dallas, Texas (EE.UU.), conocido como fórmula de Parkland que hoy en día es el protocolo de fluidoterapia para adultos empleado en la gran mayoría de unidades de grandes quemados del mundo.3

Por otra parte, y por primera vez en la historia, se empezó a disponer de una nueva arma en el arsenal terapéutico médico, los antibióticos. La aparición de estos fármacos contribuyó a disminuir las complicaciones derivadas de la infección de las quemaduras haciendo disminuir sustancialmente las muertes ocasionadas por complicaciones infecciosas. Tras el descubrimiento de los antibióticos, el tratamiento local también se optimizó con la adición de antibióticos locales, como la bacitracina o la sulfadiazina argéntica. Tras esta mejora del método de Allen-Koch (tul parafinado), los protocolos que aun defendían el uso del ácido tánico para el tratamiento de las quemaduras quedaron obsoletos y fueron descartados.3

Basándose en los trabajos de Levenson, el coronel John Moncrief, un cirujano plástico del Centro Médico Militar de Brooke en San Antonio, Texas (EE.UU.), desarrolló una serie de estudios en los que evaluó distintos protocolos de reposición de fluidos para pacientes quemados.17Moncrief centró sus estudios principalmente en la combinación de la fluidoterapia con drogas vasoactivas para contribuir a modular la respuesta inflamatoria sistémica, además de en el propio estudio de la génesis de esta respuesta inflamatoria.17 Sus investigaciones permitieron abrir nuevas líneas de investigación sobre la fisiología del shock y las posibles intervenciones farmacológicas para revertir estos procesos en pacientes críticos.

Nacimiento del estándar de atención de la cirugía del quemado

En la primera mitad del siglo XX, la escisión quirúrgica de las quemaduras se reservaba para las de tercer grado y se realizaba varias semanas después de la lesión. A medida que los protocolos de reposición de fluidos fueron mejorando y la causa principal de muerte en los quemados paso de ser el shock hipovolémico a la sepsis, las investigaciones en cuanto a técnica quirúrgica se concentraron en la prevención de la infección mediante el desbridamiento precoz y la cobertura de las quemaduras con injertos de piel. Pese a las esperanzas iniciales en estas técnicas, no existían estudios que demostraran claramente sus beneficios. Zora Janzekovic fue una cirujana yugoslava que revolucionó el tratamiento quirúrgico de las quemaduras. Janzekovic hipotetizó que las quemaduras de espesor parcial, que tradicionalmente se trataban mediante curas locales hasta su cierre por segunda intención, contribuían a la infección de los injertos aplicados en las zonas de quemadura de espesor completo adyacente que eran injertadas. Para optimizar su tratamiento, desarrolló la técnica del desbridamiento precoz mediante escisión tangencial progresiva, tanto en las quemaduras de espesor completo como en las de espesor parcial, antes de realizar el injerto. Su serie inicial de 1300 pacientes fue presentada en un simposio de quemados en Yugoslavia en 1968, reportando unos resultados tan llamativos que un año después, su técnica fue presentada en el congreso de la Sociedad Norteamericana de Quemaduras y rápidamente adoptada por los cirujanos dedicados al tratamiento de las quemaduras y permanece vigente hasta la actualidad.18

La unidad de quemados contemporánea

En los últimos años se ha producido una transformación importante en el tratamiento de los pacientes quemados. Al igual que en los tiempos de Ambrosio Pare, el cirujano plástico continúa siendo el líder o coordinador del equipo de la unidad de quemados, pero se enfatiza de forma crucial el trabajo en equipo. Las unidades de quemados actuales son multidisciplinares por naturaleza, estando formadas por cirujanos, intensivistas o anestesistas, médicos rehabilitadores, enfermeros, auxiliares, celadores, dietistas, psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, farmacólogos, etc.3 El cirujano todavía posee el papel principal en la toma de decisiones que afectan al cuidado del paciente, pero ha de trabajar en colaboración con expertos en los distintos ámbitos para proporcionar el tratamiento óptimo a cada paciente (Fig. 1, 2, y 3).

Figura 1. Quirófano de Unidad de Quemados contemporánea. La creación de Unidades de Quemados especializadas, permite que los pacientes puedan ser tratados de forma integral en las mismas 

Figura 2. Sala de curas de Unidad de Quemados contemporánea. La participación de especialistas en anestesia en el manejo analgésico durante la realización de curas, ha disminuido enormemente el sufrimiento de los pacientes quemados 

Figura 3. Box de cuidados intensivos de Unidad de Quemados contemporánea. El trabajo multidisciplinar, con la colaboración de anestesistas e intensivistas, ha contribuido a optimizar el tratamiento de los pacientes quemados críticos 

Aunque se ha alcanzado una tasa de resultados muy favorable en los últimos años, continúan teniendo lugar nuevos avances en el tratamiento de las quemaduras. El énfasis en la reposición de fluidos sigue siendo crucial, pero además, los protocolos ahora dedican mayor atención que anteriormente al soporte nutricional debido a que las necesidades metabólicas se encuentran aumentadas durante la recuperación de una quemadura.3 La rehabilitación también ha adquirido un papel de gran relevancia, habiendo demostrado mejorar de forma importante la calidad de vida, la funcionalidad y la autonomía de los pacientes. El desbridamiento precoz de las quemaduras mediante escisión tangencial y cobertura se ha convertido en el tratamiento quirúrgico de referencia.3 Se han introducido nuevas técnicas de desbridamiento, como el desbridamiento con hidrobisturí o el desbridamiento enzimático con bromelaína, estando esta última técnica todavía en fase de investigación.19 En cuanto a los procedimientos de cobertura, se han desarrollado técnicas para aumentar la superficie que permite cubrir un injerto de piel, como el mallado o los microinjertos. Además, se pueden emplear recursos adicionales para proporcionar una cobertura temporal o definitiva sobre una quemadura desbridada, como los aloinjertos humanos, los cultivos de queratinocitos o las matrices dérmicas artificiales. También, con el desarrollo de la Microcirugía, la utilización de colgajos libres ha permitido obtener la cobertura y reconstrucción de defectos con exposición de estructuras nobles y otras lesiones complejas, optimizando los resultados funcionales y estéticos de estas lesiones. Cada día continúan apareciendo nuevos tipos de apósitos que aportan mayor confort al paciente durante las curas, con nuevos componentes destinados a optimizar las condiciones del lecho de la lesión.20 La mejora de las técnicas anestésicas y el desarrollo de nuevos antibióticos también han contribuido a mejorar tanto el confort como la supervivencia de los pacientes quemados.3

Los avances en el tratamiento del paciente quemado han logrado que la tasa de mortalidad del 50%, que se daba durante la Segunda Guerra Mundial cuando existía una afectación por quemadura del 40% de la superficie corporal total (SCT), haya ascendido en la actualidadhasta el 80%.3

Discusión

El abordaje terapéutico de las quemaduras en nuestra era debe su éxito al trabajo y esfuerzo de los médicos y cirujanos pioneros, que a lo largo de la historia trataron de mejorar los cuidados que proporcionaban a sus pacientes.1, 2, 3 Cada generación de médicos ha intentado desarrollar el conocimiento basándose en los fundamentos proporcionados por las investigaciones de sus predecesores. Aunque a veces los fundamentos teóricos se basaran en hipótesis erróneas, debemos destacar el papel de quienes trataron de combatir el statu quo reemplazándolo por planteamientos que dispusieran de unos fundamentos científicos más sólidos y objetivos que los preexistentes.

Las guerras y otros desastres,6,12 como el incendio de Coconut Grove,14 han contribuido de forma importante a proporcionar unos campos observacionales y experimentales que, pese al sufrimiento generado, sirvieron para enriquecer el conocimiento médico-quirúrgico de la comunidad científica gracias a quienes supieron reconocer y aprovechar las oportunidades que generaron.

Pese a los buenos resultados que la práctica médica contemporánea consigue en el tratamiento del paciente quemado, todavía existen retos importantes en esta área que indudablemente proseguirán su avance en los próximos años. Entre ellos, cabe destacar la optimización de los protocolos de reposición hídrica, la realización de estudios que demuestren con un nivel de evidencia adecuado, qué tipo de apósito proporciona el tratamiento óptimo para cada tipo de quemadura, el desarrollo de nuevos métodos para aportar cobertura cutánea en pacientes que dispongan de escasas zonas donantes de piel (optimización de las técnicas de producción de piel cultivada), la validación de las nuevas técnicas de desbridamiento enzimático con bromelaína, el desarrollo de nuevos antibióticos, y un largo etcétera que sin duda proporciona un horizonte apasionante a todo aquel que dedique su vocación y su vida profesional al tratamiento de los pacientes quemados.

Nos encontramos en un momento en el que el paciente quemado se trata en unidades altamente especializadas, que disponen de medios tecnológicos punteros y de tratamientos quirúrgicos y médicos que abordan distintas esferas de la fisiopatología de las quemaduras. Desde ese contexto, resulta de gran interés conocer los pasos que han llevado a la humanidad a ir alcanzando nuevos hitos en el manejo terapéutico de las quemaduras. Desde los brillantes intelectos individuales que a través del empirismo y la mera observación descartaron terapias asentadas, como las curas con aceite hirviendo, hasta la llegada del método científico y los pasos agigantados dados en menos de dos siglos.

La evolución del manejo terapéutico de las quemaduras es un fiel reflejo del ritmo evolutivo que ha seguido la Medicina y todas las demás ciencias en la historia de la humanidad.

Conclusiones

La evolución del tratamiento de las quemaduras ha transcurrido inicialmente por una fase en la que el abordaje se basaba en fundamentos mágicos, una fase empírica, hasta llegar finalmente a una fase científica. Durante el desarrollo de este proceso se han alcanzado importantes avances tecnológicos y de conocimiento que se han traducido en una mejora significativa de las tasas de supervivencia de los pacientes quemados.

En este sentido, han resultado clave los progresos en el entendimiento de la fisiología de las quemaduras y en el tratamiento médico y quirúrgico, enfocados hacia distintas esferas de ese complejo conjunto. No obstante, aún precisamos nuevos estudios para continuar desarrollando el conocimiento en este ámbito y para poder crear así nuevas y mejores estrategias terapéuticas para los pacientes quemados.

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Nivel de evidencia científica: 5b Opinión de experto

Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

Recibido: 30 de Septiembre de 2019; Aprobado: 03 de Noviembre de 2019

Dirección del autor Dr. Enrique Salmerón González Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Hospital Universitario y Politécnico La Fe Ada. de Fernando Abril Martorell 106 46026 Valencia, España Correo electrónico: enrikes900@gmail.com

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

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