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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

versión On-line ISSN 1989-2055versión impresa ISSN 0376-7892

Cir. plást. iberolatinoam. vol.46  supl.1 Madrid abr. 2020  Epub 22-Jun-2020

http://dx.doi.org/10.4321/s0376-78922020000200009 

Quemados

Utilización de matrices dérmicas en quemaduras

Use of dermal matrices in burns

Enrique Monclús Fuertes*  , Alba Perales Enguita**  , Ester Sanz Aranda**  , Enara Reola Ramírez**  , Alberto Agulló Domingo*** 

*Cirujano Plástico, Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

**Médico Residente. Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

***Cirujano Plástico, Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen

Introducción y objetivo

El uso de matrices dérmicas ha repercutido muy positivamente en los aspectos funcionales y estéticos del paciente quemado, sobre todo tras la reconstrucción de áreas especiales.

Presentamos la experiencia del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España, en el uso de matrices dérmicas tras cirugía de quemaduras agudas o de sus secuelas.

Material y método

Estudio observacional de recopilación de 88 casos, infantiles y adultos, tratados entre septiembre de 1999 y septiembre de 2019. Las matrices utilizadas fueron Integra® bicapa y Matriderm® monocapa, únicos sustitutos dérmicos permanentes disponibles en el ámbito de nuestra sanidad pública durante los años referidos.

Recopilamos datos de sexo, edad, porcentaje de superficie corporal quemada, mecanismo de la quemadura, grado de profundidad y localización del área tratada con matrices dérmicas, si es quemadura aguda o secuela, pérdidas totales y parciales, y mostramos nuestro protocolo de actuación.

Resultados

Por sexos encontramos 51 varones y 37 mujeres con una media de edad de 37.67 años, con el grupo más numeroso entre 31 y 50 años; 71 casos con quemaduras agudas y en 17 con secuelas. El mecanismo de quemadura más frecuente fue el térmico (81%). La localización de uso más frecuente fue la extremidad superior con 61 casos. En 67 casos utilizamos Matriderm® de 1 mm, en 13 Integra® bicapa y en 8 ambas matrices en el mismo paciente. La SCQ media de los pacientes tratados por quemaduras agudas fue del 11.7%. Constatamos 4 casos de pérdida total (1 Integra® bicapa y 3 de Matriderm® monocapa) y 11 casos de pérdidas parciales.

Conclusiones

El uso de matrices dérmicas debe de ser cotidiano en nuestras unidades, tanto para quemaduras agudas como para secuelas, y es necesario familiarizarse con sus indicaciones, manejo y resultados para incluirlas en nuestras escalas reconstructivas.

Palabras clave: Sustitutos dérmicos; Quemaduras

Abstract

Background and objective

Appearance of dermal matrices has had a very positive impact on the functional and aesthetic aspects in burned patients, specially after reconstruction of special areas.

We present our experience in the Department of Plastic and Burns Surgery of the Miguel Servet Universitary Hospital in Zaragoza, Spain, in the use of dermal matrices in surgery of acute burns or sequelae.

Methods

We conduct an observational study on 88 cases, children and adults, treated from September 1999 to September 2019. The matrices used were Integra®bilayer and Matriderm® monolayer, the only permanent dermal substitutes available in our public health system during the referred years.

We collected data on sex, age, percentage of burned body surface, burn mechanism, degree of depth and location of the area treated with dermal matrices, whether it is an acute burn or a sequel, as well as total and partial losses, and finally we show our protocol of action.

Results

Distribution by sex was 51 men and 37 women, average age 37.67 years being the most numerous group between 31 and 50 years; 71 cases of acute burns and 17 sequels. The most frequent burn mechanism was termal (81%). The most frequent used location was the upper limb with 61 cases. We used Matriderm® 1mm in 67 cases, Integra® bilayer in 13 and in 8 cases we used both in the same patient. The average TBSA percentage of patients treated for acute burns was 11.7%. We found 4 cases of total loss (1 of Integra® bilayer and 3 of Matriderm® monolayer), and 11partial losses.

Conclusions

Use of dermal matrices must be a daily option in our units, both for acute burns and sequelae, and we all must be familiar with their indications, management and results, to take them into account within our established reconstructive scales.

Key words: Dermal substitutes; Burns

Introducción

El tratamiento del paciente quemado es una apasionada lucha para restituir la piel afecta de nuestros pacientes. Esta lucha se desarrolló durante muchos siglos con escasez de medios y desgraciadamente, en muchas ocasiones, el paciente perdía la batalla por su vida. Como consecuencia de la investigación y del empeño de muchos profesionales de distintas áreas tales como la Biología, la Ingeniería y la Medicina, surgen nuevas armas para ganar batallas que antes perdíamos, y en este punto es donde aparecen los sustitutos dérmicos.

Los sustitutos dérmicos, comúnmente llamados matrices dérmicas, forman parte de la Cirugía Plástica Reconstructiva desde hace 40 años.1 Dentro de este amplísimo campo su primera indicación y verdadero motor de desarrollo fue en el tratamiento de las quemaduras, tanto agudas como secuelas.2 Desde entonces su empleo a nivel mundial se ha estandarizado y resulta difícil no encontrar alguna dentro del arsenal terapéutico del que disponen las unidades de quemados; es decir, no estamos ante una novedad sino ante la consolidación de un tratamiento sistemático y fácilmente reproducible.

Tras la revolución que supuso el desbridamiento y la cobertura inmediata de las quemaduras mediante autoinjertos de piel parcial, popularizado por el trabajo de la Dra. Janzekovic,3 la supervivencia de los quemados aumentó exponencialmente a la par que el desarrollo de las técnicas de resucitación y manejo del medio interno; pero del mismo modo, aunque se conseguía salvar la vida del paciente, se hacía a costa de padecer importantes secuelas. ¿De dónde venían estás secuelas? En su mayoría de no aportar suficiente dermis a los pacientes cumpliendo la máxima que dice que la epidermis nos da la vida, pero que es la dermis la que nos va a dar la calidad de vida. Por lo tanto los injertos de piel parcial, aunque han sido, son y serán indispensables en el tratamiento de los quemados, no son suficiente para el manejo integral de nuestros pacientes, siendo necesario en algunas zonas un peldaño más.4

La invención de las matrices dérmicas surge de la necesidad de aportar una nueva dermis en los defectos de espesor total de la piel para combatir los efectos de las cicatrices retráctiles, que aparecen cuando usamos injertos de espesor parcial o bien cuando las quemaduras curan por segunda intención.5 Antes de su existencia sólo disponíamos de la dermis aportada por los injertos de piel total o en menor medida, de los de espesor parcial, injertos que lógicamente tienen una serie de inconvenientes muy importantes tanto para el cirujano como para el paciente. Tales desventajas son la disponibilidad limitada de los mismos, sobre todo en el contexto de un paciente gran quemado, la lesión originada en la zona donante, de la misma índole que la propia quemadura por lo que debemos darle también cobertura a dicha zona (ya sea con un injerto de piel parcial o con otras técnicas reconstructivas como cierre directo o colgajos), y como no, el perjuicio estético generado en la zona donante, que a veces se produce en zonas muy visibles.6,7

Por todos los motivos descritos, a finales de los años 70 del siglo pasado se inició una carrera para obtener sustitutos dérmicos, sintéticos, biosintéticos y biológicos,8 que paliaran estas carencias y ayudaran al cirujano a darle un mejor tratamiento al paciente quemado. Desde entonces se han publicado centenares de trabajos sobre distintos tipos de sustitutos dérmicos, y actualmente existen en el mercado más de 10 tipos de matrices si nos centramos exclusivamente en regeneración dérmica permanente, ya que existen muchos otros tipos de sustitutos cutáneos, algunos epidérmicos, otros dermoepidérmicos, otros dérmicos, temporales, etc., que no forman parte del presente artículo.9 ¿Y qué son? ¿Cómo funcionan estos sustitutos dérmicos?

Una matriz dérmica no es otra cosa que un andamiaje, un vehículo por el que van escalando las propias células del paciente hasta formar una neodermis que arquitectónicamente es prácticamente idéntica a la dermis sana del paciente.10,11

El objetivo de nuestro trabajo es dar a conocer a la comunidad científica el estado actual del arte en el manejo de las matrices dérmicas centrándonos exclusivamente en el mundo de los pacientes quemados, así como mostrar nuestra experiencia y el protocolo de actuación que tan buenos resultados nos está dando hasta la fecha.

Material y método

Presentamos un estudio observacional puro centrado en la experiencia clínica en el uso de matrices dérmicas del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza, España, centrado de forma exclusiva en el área de las quemaduras agudas y de las secuelas postquemadura, sin contabilizar los casos de cirugía reconstructiva de otra índole.

En el período comprendido entre septiembre de 1999 y septiembre de 2019 recopilamos 88 casos tratados con 2 tipos distintos de matrices dérmicas: Integra dermal template® y Matriderm®, que a su vez pueden ser monocapa o bicapa (Gráfico 1).

Gráfico 1. Proporción de tipos de matrices dérmicas empleadas en los pacientes del grupo de estudio 

Integra®(Integra Lifescience, Plainsboro, Maryland EE.UU.) es una matriz dérmica porosa de 2 mm compuesta de colágeno reticulado irreversible de origen bovino más glicosaminoglucano de cartílago de tiburón, coronada por una capa de silicona que hace las veces de protección. Este sustituto se usa desde los años 80 del siglo XX, siendo la decana de las matrices biosintéticas.1,2 Durante varias décadas sólo estuvo disponible en su forma bicapa, pero actualmente existe también en monocapa de distintos grosores e incluso en una forma semilíquida llamada flowable,12 cuya indicación principal es en el tratamiento de las bridas cicatriciales mediante infiltración directa.

Una década más tarde se comercializa la primera matriz monocapa de 1 mm que puede ser injertada en el mismo tiempo quirúrgico. Se trata de Matriderm® (Medskin Suwelack Skin and Health Care AG, Billerbeck, Alemania).13 Es un sustituto dérmico poroso compuesto de colágeno tipo I, II y V de origen bovino más elastina, sin aditivos químicos. Al igual que sucedió a Integra con su bicapa, durante muchos años Matriderm sólo estuvo disponible en forma monocapa, pero actualmente también existe una bicapa de 2 mm.

Hemos recogido además la filiación de los pacientes por sexo, edad, y todos los datos relativos al porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ), el mecanismo de la quemadura, el grado de profundidad de la misma y la localización del área tratada con matrices dérmicas, si se trataba de una quemadura aguda o de una secuela, así como las pérdidas totales y parciales.

Técnica quirúrgica

Nuestro protocolo de actuación, dependiendo de si utilizamos matriz dérmica bicapa, en cuyo caso empleamos 2 tiempos quirúrgicos al no poder injertar en una única cirugía, o monocapa, en cuyo caso empleamos 1 solo tiempo quirúrgico, es el mismo:

  1. Desbridamiento agresivo hasta conseguir tejido sano y viable. Este punto es primordial porque si no conseguimos un buen lecho quirúrgico o quedan restos de quemadura o esfacelos, la matriz no prenderá y se acabará perdiendo.

  2. Hemostasia minuciosa. Muy importante también por ser el sangrado uno de los principales problemas para el fracaso del prendimiento de la matriz; del mismo modo un hematoma compromete el prendimiento de un injerto cutáneo, al interponerse una interfase entre el lecho de la herida y el injerto. Son mecanismos análogos.

  3. Cobertura antibiótica, Junto a los dos puntos anteriores, su ausencia constituye uno de los motivos principales de pérdida de las matrices. En nuestro ámbito, según las directrices del departamento de Microbiología de nuestro hospital, utilizamos amoxicilina-clavulánico o cefazolina y en caso de alergia a penicilina y derivados utilizamos teicoplanina a dosis plenas durante una semana.

  4. Cura. Una vez aplicada la matriz en el lecho de la herida, independientemente de si es monocapa o bicapa, colocamos gasa vaselinada impregnada en nitrofurazona y vendaje compresivo o terapia de vacío; siempre que se pueda es preferible utilizar este método, tal como describen distintos estudios.14

  5. Primer cambio de la cura al 5º o 6º día. Repetiremos el mismo procedimiento y luego ya los posteriores cambios se hacen cada 2 o 3 días hasta la completa epitelización del injerto cutáneo, en el caso de que se haya usado monocapa, o bien hasta cumplir las 2-3 semanas que necesita la bicapa para integrarse en el lecho, momento en el que realizaremos el segundo tiempo quirúrgico que finalizará con el injerto de la matriz.

Sólo utilizamos matrices si es estrictamente necesario para el paciente ya que tenemos que recordar que su coste es elevado, y aunque en nuestro ámbito están disponibles sin restricciones, no todas las unidades de quemados en los distintos países tienen la misma posibilidad. Por todo ello nuestra recomendación es usarlas en áreas especiales tales como la cara y el cuero cabelludo, dorso de manos y pies (incluyendo dedos), codos, rodillas y huecos poplíteos, así como axilas y cuello; es decir, zonas en las que si únicamente utilizamos injertos de espesor parcial podemos comprometer la funcionalidad de las distintas articulaciones al producirse contracturas cicatriciales postinjerto.

Resultados

Tras analizar los datos recogidos objetivamos que la distribución por sexos fue de 51 varones y 37 mujeres, con una media de edad de 37.67 años. El paciente más joven tratado fue de 1 año de edad y el más mayor de 83 años. El reparto por grupos de edad queda reflejado en el Grafico 2, siendo el más numeroso el que corresponde al intervalo entre los 31 y los 50 años.

Gráfico 2. Datos de edad de los pacientes del grupo de estudio 

Utilizamos matrices dérmicas en 71 casos de quemaduras agudas y en 17 de secuelas postquemadura. Los mecanismos de la quemadura recogidos fueron térmica, química, eléctrica y otras, siendo la más frecuente la térmica con un 81% de los casos (Gráfico 3). En cuanto a tipos de quemadura térmica registramos 39 por llama, 14 por contacto, 8 por escaldadura de agua, 7 por escaldadura de aceite y 3 por otras causas (Grafico 4). Las distintas localizaciones de uso de las matrices fueron en extremidad superior: mano con 41 casos, axila y flexuras con 20 casos; extremidad inferior: pie con 10 casos y hueco poplíteo con 12; cabeza y cuello con 4 casos y por último 1 caso en tronco.

Gráfico 3. Mecanismo de la quemadura en los pacientes del grupo de estudio 

Gráfico 4. Datos relativos a las quemaduras térmicas en los pacientes de nuestro grupo de estudio 

En 67 casos utilizamos Matriderm® de 1 mm, en 13 Integra®bicapa y en 8 casos usamos ambos materiales en el mismo paciente (Gráfico 5). El porcentaje de SCQ medio de los pacientes tratados por quemaduras agudas fue de 11.7%, siendo la mínima superficie tratada del 0.5% y la máxima del 53%. Por último, en todos los casos agudos usamos las matrices para quemaduras de 2º grado profundo o de 3er grado.

Gráfico 5. Uso de matrices por zonas anatómicas en los pacientes del grupo de estudio 

Constatamos 4 casos de pérdida total de la matriz: 1 caso de Integra® bicapa y 3 casos de Matriderm® monocapa, de los cuales 2 requirieron la realización de un colgajo libre (inguinal e IOP) para defectos con exposición ósea en dorso de mano y los otros 2 se solucionaron con una nueva aplicación de matrices (2 Integra® bicapa). En cuanto a pérdidas parciales recogimos 11 casos que resolvimos mediante curas tópicas (en 7 ocasiones) o mediante nuevos injertos de piel parcial (4 casos).

Presentamos como modelo 2 de los casos tratados con las diferentes matrices dérmicas

Caso tipo Matriderm® 1 mm. Mujer de 16 años de edad con quemadura en dorso de mano y antebrazo derechos; SCQ del 4%. El mecanismo de la lesión fue escaldadura por aceite hirviendo. La profundidad fue de 2º grado B-3er grado en dorso de la mano y en el resto de 2º grado AB. Realizamos desbridamiento de la escara más cobertura inmediata mediante Matriderm® monocapa e injerto de piel parcial. Cursó sin complicaciones (Fig. 1 Fig 2, Fig 3 y 4)

Figura 1. Quemadura de 2º grado B-3er grado en dorso de mano derecha 

Figura 2. Matriderm® 1mm tras el desbridamiento de la quemadura 

Figura 3. Injerto de piel parcial sobre Matriderm®en un solo tiempo quirúrgico 

Figura 4. Evolución a 1 año 

Caso tipo Integra®bicapa. Mujer de 50 años con brida cicatricial en hueco poplíteo izquierdo de 47 años de evolución, a consecuencia de quemadura de 3er grado que epitelizó mediante tratamiento conservador. La brida le provocaba impotencia funcional muy importante para la correcta flexoextensión de la rodilla. Realizamos extirpación de la brida, cobertura inmediata en primer tiempo mediante Integra® bicapa, e injerto de piel parcial a las 3 semanas en un 2º tiempo quirúrgico. Cursó sin complicaciones (Fig. 5, 6 y 7)

Figura 5. Brida cicatricial en hueco poplíteo izquierdo 

Figura 6. Integra®bicapa en primer tiempo quirúrgico 

Figura 7. Evolución a 1 año 

Discusión

Hasta hace pocos años, los injertos de piel total y los colgajos locales4 en menor medida seguían siendo el tratamiento de elección para las quemaduras localizadas en áreas especiales. Tras la publicación de numerosos estudios sobre las matrices dérmicas10, estas han acabado ganando terreno al no generar nuevas lesiones en zonas donantes, no depender de si dichas regiones están quemadas o no, y disponer de condiciones sobre elasticidad cutánea a largo plazo muy similares a la piel no quemada del propio paciente.

Los datos obtenidos tras el análisis retrospectivo de nuestra práctica clínica sobre el uso de matrices dérmicas en pacientes quemados y con secuelas de quemaduras, aunque limitados cualitativamente por corresponder a un estudio observacional puro, no difieren de los presentados por otros estudios similares que tuvieron en cuenta el nivel de prendimiento de los injertos cutáneos en su uso combinado con sustitutos dérmicos14 si tenemos en cuenta nuestras cifras de pérdidas parciales y totales, sobre todo en los casos de series de Integra® y Matriderm® publicados en la literatura médica por ser los materiales disponibles en nuestro servicio durante el periodo de tiempo analizado; incluso presentamos una menor tasa de necesidad de reintervención tras pérdida total con respecto a un estudio en edad infantil.15 Cabe destacar estas cifras ya que si cumplimos de forma exhaustiva nuestro protocolo de actuación, evitando dejar escaras en los lechos de las heridas, maximizando la hemostasia para evitar los tan temidos hematomas y damos una cobertura antibiótica adecuada, los porcentajes de pérdida total de las matrices son de un exiguo 3.6%, aumentando hasta un 9.9% si tenemos en cuenta las pérdidas parciales.

Otro hecho destacable es que, a tenor de nuestra experiencia, en la mayoría de los casos hemos utilizado matrices para el tratamiento del miembro superior, sobre todo en las manos. Hasta en 34 ocasiones hemos utilizado Matriderm® de 1mm frente a 3 casos de Integra® bicapa. Ambas opciones son buenas y multitud de estudios atestiguan resultados similares en cuanto a pliabilidad, contracción cutánea y supervivencia de los injertos de piel parcial se refiere.16,17 Incluso hay estudios experimentales que se han atrevido a comparar ambos sustitutos18 concluyendo que no hay diferencias en la epitelización completa de la herida y en el grosor de la neodermis resultante. Por lo tanto, queda a expensas de la experiencia personal de cada cirujano el utilizar uno u otro sustituto, aunque en nuestro equipo, a igualdad de condiciones, nos inclinemos por el uso de Matriderm de 1mm ya que necesita de 1 solo tiempo quirúrgico, hecho a tener en cuenta tanto a nivel organizativo como económico. En cambio si cambiamos de región y nos tenemos que enfrentar a una quemadura o secuela en cuello o axila, nos decantamos por el uso de Integra® bicapa tal y como preconizan distintos equipos australianos19 y norteamericanos.20

Aun con todos estos buenos datos que refleja la literatura sobre el uso de las matrices dérmicas en pacientes quemados, existen varios estudios que concluyen que no existen diferencias significativas en términos de calidad cutánea a largo plazo entre los pacientes en los que se usaron matrices y en los pacientes control en los que no se usaron.9,21 Puntualizar que eran estudios experimentales y estudios con pocos casos, en los que los propios autores reconocen que con más casuística se podrían llegar a otras conclusiones. Es el problema principal que encontramos al revisar artículos sobre sustitutos dérmicos, el que hay muchos pero muy limitados en cuanto a número de pacientes, hecho que dificulta la valoración de niveles de evidencia científica en el tema que nos atañe. Hasta que no se publiquen estudios prospectivos de series grandes de pacientes nos tenemos que conformar con publicaciones sobre experiencia personal como es el caso del presente artículo.

No tenemos que conformarnos con lo andado hasta ahora, sino seguir innovando en este apasionante campo de los sustitutos dérmicos hasta conseguir un sustituto completo dermoepidérmico ideal que beneficiaría a los pacientes quemados y nos facilitaría mucho el trabajo a los que cuidamos de ellos. Distintos grupos a nivel internacional ya están realizando diversos test acerca de estos sustitutos ideales,22 combinando matrices que hacen de andamio o soporte con células madre mesenquimales y queratinocitos.

Para terminar, queremos compartir con toda la comunidad científica que trabaja con quemados las recomendaciones que surgen después de 20 años de experiencia del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados de nuestro hospital y que proponemos como una guía de uso de las distintas matrices, resumida en los siguientes puntos:

  1. Sólo usar matrices si es necesario.

  2. Utilizar matrices monocapa en cara, dorso de muñeca, manos y pies.

  3. Utilizar matrices bicapa en axila, flexura de codo, hueco popliteo y cuello.

  4. Extraer un injerto fino, de 0.10 a 0.12, para favorecer el prendimiento óptimo del mismo. Por dos motivos: para no ralentizar más el prendimiento en los procedimientos de un único tiempo quirúrgico y porque al proveer una nueva dermis no necesitamos tanto espesor de injerto, hecho que repercutirá en una epitelización más rápida de la zona donante, así como en lograr un mejor aspecto estético.

  5. No temer el “efecto fantasma” de las matrices monocapa. Consiste en el retardo que se produce en algunas ocasiones en el prendimiento del injerto de piel parcial sobre la monocapa, y puede ser parcial o incluso total; se debe al retraso en la vascularización de la matriz, vascularización que primero tiene que colonizarla para luego nutrir por imbibición al injerto. Habitualmente se identifica por una coloración amarillenta del injerto que conforme van transcurriendo los días se va tornando a rosada, hacia la epitelización completa. Aunque es habitual en la clínica para quien trabaja con matrices, hasta donde conocemos, no hay reportes en la literatura médica.

  6. Rehabilitar la zona operada lo antes posible. En cuanto hayamos realizado la primera cura y comprobemos la buena evolución de la matriz o del injerto más matriz, procederemos a la movilización de la zona operada para evitar retracciones; transcurridos unos días podremos realizar además vendajes funcionales que beneficien la movilidad de las áreas especiales previamente injertadas.23

Conclusiones

El uso de matrices dérmicas debe de ser algo cotidiano en las unidades de quemados, tanto para quemaduras agudas como para secuelas. Supuso una revolución hace varias décadas y contribuyó a una mejora importantísima en la calidad de vida del paciente quemado. Es por ello crucial que estemos familiarizados con sus indicaciones, manejo y resultados para emplearlas dentro de las escalas reconstructivas establecidas.

En la actualidad disponemos en el mercado de diversas matrices dérmicas, con resultados testados por numerosos estudios en cuanto a funcionalidad y estética; no obstante, dichos estudios a veces adolecen de poca casuística y en ocasiones presentan conclusiones que quedan por detrás de la experiencia clínica propia, de ahí que consideramos de gran importancia para llegar a sentar evidencia científica la publicación de series de pacientes como la que hemos presentado en nuestro estudio.

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Nivel de evidencia científica:4b Terapéutico

Financiación:No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

Recibido: 30 de Septiembre de 2019; Aprobado: 30 de Enero de 2020

Dirección del autor Dr. Enrique Monclús Fuertes Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Hospital Universitario Miguel Servet Paseo Isabel la Católica 1-3 50009 Zaragoza, España Correo electrónico: doctorenriquemonclus@gmail.com

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

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