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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

versión On-line ISSN 1989-2055versión impresa ISSN 0376-7892

Cir. plást. iberolatinoam. vol.46  supl.1 Madrid abr. 2020  Epub 22-Jun-2020

http://dx.doi.org/10.4321/s0376-78922020000200020 

Quemados

Reconstrucción de pulgar quemado con colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsal

First dorsal metacarpal artery flap for burned thumb reconstruction

Daniel Postan*a  *b  , Carlos E. Sereday** 

*aCirujano Plástico, Becario de la Unidad de Cirugía Plástica del Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

*bJefe de Trabajos Prácticos de la II Cátedra de Anatomía Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina.

**Cirujano Plástico, Jefe de la Unidad de Cirugía Plástica del Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Resumen

Introducción y objetivo

La piel de dorso de las manos y de los dedos es de bajo espesor y por lo tanto de baja resistencia al trauma mecánico o térmico. La actitud de prensión la expone aún más al contacto con objetos y así al daño de todo su espesor y de los elementos nobles subyacentes.

La máxima elasticidad en el dorso de las articulaciones agrega propiedades de difícil sustitución cuando hay que restituir la cubierta cutánea del primer dedo.

Consideramos que el colgajo de primera arteria metacarpiana dorsal (PAMD), descrito por Foucher en 1979, es el de elección en estos casos por ser un colgajo neurovascularizado, de disección simple y confiable.

Material y método

Presentamos una serie de 6 pacientes afectados con lesiones agudas de pulgar o cicatrices retráctiles postquemadura tratados con este colgajo, con descripción de la técnica y de las medidas complementarias para inmovilización y cobertura.

Resultados

Todos los pacientes presentaron mejoría o curación; la mitad sufrió congestión venosa a las 24 horas de posoperatorio con posterior epidermólisis y recuperación total sin necrosis ni dehiscencias de heridas. Todos los injertos de la zona dadora prendieron y se conservó la movilidad. El colgajo PAMD presentó sensibilidad conservada con leve hiperalgesia los primeros 30 días.

En el pedículo observamos en todos los casos la vasa-nervorum del ramo radial. En 3 casos la arteria PAMD no fue una estructura independiente en el colgajo, observando otros ramos incluidos en la fascia. En 1 caso la arteria fue subfascial y en 2 suprafascial.

Conclusiones

Recomendamos el uso del colgajo PAMD en este tipo de lesiones, en isla en la región volar y en península en la región dorsal, con el fin de no obstaculizar el retorno venoso.

Palabras clave: Quemaduras mano; Quemaduras dedos; Quemaduras primer dedo; Colgajos mano; Colgajos dedos

Abstract

Background and objective

Skin of the dorsal aspect of the hand and fingers is thin and fragile when exposed to mechanical or thermal trauma. In gripping gestures contact with close objects ends in full thickness skin injuries and damage to underlying structures.

Maximum elasticity on the back of the joints adds properties that are difficult to replace when the skin cover of the first finger needs to be replaced

We considerer that the first dorsal metacarpal artery flap (PAMD), described by Foucher in 1979, is a very good alternative in these cases as it is a neurovascularizad flap, with simple and reliable dissection

Methods

This study presents a series of 6 patients affected with acute thumb lesions or post-burn scars contracture, repaired with this flap with a description of the technique and complementary measures for immobilization and coverage.

Results

All the patients presented improvement or cure; half suffered venous congestion 24 hours after surgery with subsequent epidermolysis and full recovery without necrosis or wound dehiscence. All the grafts used to cover the donor area take and mobility was preserved. The PAMD flap showed preserved sensitivity with mild hyperalgesia the first 30 days.

In the pedicle we observed in all cases the vasa-nervorum of the radial branch. In 3 cases the PAMD artery was not an independent flap structure, observing other branches included in the fascia. In 1 case the artery was subfascial and in 2 suprafascial

Conclusion

We recommend the use of the PAMD flap in this type of injury, as an island flap in the volar region and as a peninsula flap in the dorsal region, in order not to hinder venous return

Key words: Hand burns; Finger burns; First finger burns; Hand flaps; Finger flaps

Introducción

La reparación de las lesiones que afectan a la pinza digital formada entre el índice y el pulgar de la mano, son de gran importancia ya que esta es la ruta final de un proceso complejo de prensión que involucra al miembro superior en su conjunto. Las lesiones agudas del pulgar y las secuelas de quemaduras presentan un gran desafío para el cirujano que intenta restablecer su función y su aspecto. La piel del dorso de la mano y de los dedos es de bajo espesor y por lo tanto, de baja resistencia frente al trauma mecánico o térmico. En la actitud de prensión de la mano, la flexión de las articulaciones interfalángicas la expone aún más al contacto con objetos y por lo tanto la hace más susceptible de sufrir daños de todo su espesor y de los elementos nobles subyacentes. Están descritos distintos tipos de colgajos locales, a distancia y de otras técnicas como las Z-plastias para aportar tejido al pulgar1, 2, 3, 4 cuando su reconstrucción es necesaria.

El colgajo de primera arteria metacarpiana dorsal (PAMD), descripto por Foucher en 1979, tiene un papel preponderante en la cobertura de los defectos del primer dedo de la mano por ser un colgajo neurovascularizado, de disección simple y confiable.5

En este estudio presentamos una serie de 6 pacientes con lesiones agudas o cicatrices retráctiles postquemadura en el pulgar, tratados mediante colgajos de PAMD.

Material y método

Presentamos 6 pacientes de entre 6 y 45 años de edad, 3 con lesiones agudas por quemaduras y 3 con secuelas de quemaduras en pulgar, tratados en 2 años, entre 2017 y 2019. En todos empleamos como opción reconstructiva un colgajo de primera arteria metacarpiana dorsal (PAMD) de diseño variable acorde a la lesión. En mayor o menor extensión y profundidad, los pacientes con lesiones agudas mostraban exposición de tendones, articulaciones y estructuras vásculo-nerviosas causados por traumas térmicos, mecánicos con deslizamiento y/o presión o la combinación de ambos producidos por aplastamiento con metal caliente (rodillos, prensas o planchas industriales) (Tabla I).

Tabla I. Serie de paciente tratados 

N Edad (años) Mecanismo de la lesión Subsector Complicaciones
1 15 Quemadura eléctrica aguda Dorso AIF -
2 45 Quemadura eléctrica aguda AIF, radial -
3 6 Cicatriz retráctil postquemadura FP, base Congestión venosa
4 10 Cicatriz retráctil postquemadura FP, base Congestión venosa
5 24 Lesión aguda por aplastamiento-avulsión AIF, radial -
6 7 Cicatriz retráctil postquemadura. FP, Base Congestión venosa

AIF: articulación interfalángica, FP: falange proximal.

Técnica Quirúrgica

Marcamos el colgajo con su isla cutánea sobre el dorso de la falange proximal del segundo dedo, siguiendo la morfología de la lesión a cubrir. Disecamos hasta el plano del peritenon, conservándolo. Trazamos una incisión desde la pastilla cutánea al vértice del primer espacio interóseo, lugar donde surge la PAMD de la arteria radial. Elevamos el pedículo del colgajo en el plano subfascial, incluyendo la vena superficial del dorso del índice, un ramo sensitivo del nervio radial con su vasa nervorum, y la PAMD.

Trasponemos el colgajo a través de un túnel subcutáneo disecado hacia la lesión. En 1 caso, elevamos el pedículo de manera fasciocutánea para trasponer el colgajo al dorso del pulgar.

Cubrimos las zonas dadoras con autoinjertos de piel y colocamos una aguja de Kirchner en el dedo receptor del colgajo que se mantuvo durante 4 semanas. Ocluimos el injerto de piel y las incisiones de piel con gasas impregnadas con sulfadiazina de plata, vitamina A y lidocaína (Platsul-Aapósitos, Soubeiran Chobet®, Buenos Aires, Argentina).6

Resultados

La totalidad de los pacientes tratados presentaron mejoría o curación de sus lesiones.

En la mitad de la muestra observamos la aparición de congestión venosa del colgajo a las 24 horas de la intervención quirúrgica, con posterior epidermólisis y recuperación total sin necrosis ni dehiscencia de heridas.

Los injertos de piel colocados para cubrir la zona donante de los colgajos prendieron en la totalidad de los casos, con movilidad posterior conservada.

En 1 caso, el número 5, reconstruimos además el ligamento colateral radial de la arteria interfalángica utilizando un injerto de tendón extensor del segundo dedo. El colgajo PAMD presentó sensibilidad conservada con leve hiperalgesia durante los primeros 30 días, con posterior normalización.

Respecto al pedículo, en todos los casos vimos los vasa-nervorum del ramo radial. Sin embargo, en 3 de los casos no pudimos observar la arteria PAMD como estructura independiente en el colgajo, observando sin embargo otros ramos incluidos en la fascia. En 1 caso la arteria se presentó subfascial, y en 2 casos suprafascial (Fig. 1, 2 y 3)

Fig. 1 Caso 1. A. Lesión en dorso de articulación interfalángica (N1). Se trató mediante un colgajo de 20 x 25 mm con pedículo fasciocutáneo traspuesto al dorso del pulgar. Diseño del colgajo B y C. Disección del colgajo. D. Colgajo traspuesto. E. Zona dadora curada con apósito de gasa de sulfadiazina de plata y el pulgar se inmovilizó con aguja de Kirschner 

Fig. 2 Caso 5. A. Lesión inicial. B. Reconstrucción del ligamento colateral radial con tendón extensor del índice. C. Elevación del colgajo incluyendo fascia. D. Colgajo tunelizado hacia la articulación interfalángica y cierre de la lesión 

Fig. 3 Caso 4. A. Cicatriz lineal, retráctil, en base del primer dedo que limita la oposición y abducción esencial para el inicio de la prensión. B. Cicatriz de la zona pedicular y autoinjerto de piel en el dorso del índice. C. Colgajo traspuesto a la base del pulgar para interrumpir la cicatriz retráctil 

Discusión

El colgajo PAMD, conocido en inglés como kite flap, fue descrito en 1979 por Foucher.5 Se nutre de un verdadero eje neurovascular compuesto por la PAMD, un ramo del nervio radial, y una o dos venas dorsales del índice.5

Su uso se extendió como herramienta de elección en la reparación del pulgar y, en menor medida, de la primera comisura.7, 8, 9, 10, 11, 12 Ulteriores investigaciones anatómicas describieron variantes de la PAMD sin alterar la técnica quirúrgica empleada para la disección del colgajo.13,14

En nuestra serie de casos hemos utilizado el colgajo de PAMD para la reparación del pulgar en diversos niveles: en la base o raíz del pulgar, a nivel de la falange proximal, en la articulación interfalángica (dorso y región lateral) y en la base de la falange distal, en el dorso de la misma. En el caso en el que tratamos la región dorsal, traspusimos el colgajo con pedículo cutáneo para disminuir la tensión de cierre sobre el mismo, sin afectar el retorno venoso. En los casos tratados en la región volar y lateral tunelizamos el colgajo de manera subcutánea.

En todos los casos inmovilizamos el dedo en oposición a la tensión del pedículo para aliviar la tensión. Si bien no hemos observado necrosis, el sufrimiento venoso se presentó en 4 de los 6 pacientes en las primeras 24 horas del postoperatorio; lo tratamos con cura húmeda mediante gasas impregnadas con apósitos de sulfadiazina de plata, de forma conservadora, y a pesar de presentarse epidermólisis, la recuperación fue completa, sin necrosis o dehiscencia de heridas.

La tasa de congestión venosa y de necrosis reportada por otros autores es variable, pero siempre está presente. Zhang y col.9reportaron 2 necrosis sobre 42 casos y Couceiro y San Martin15 publicaron un 20% de necrosis parciales y un mayor índice de congestión venosa en los colgajos diseñados en isla.

En todos los casos comprobamos una sensibilidad conservada sobre el colgajo, acorde con lo publicado por otros autores. También pérdida parcial de la sensibilidad en el borde radial del índice, congruente con la inclusión de la rama radial en el colgajo. Un tercio de los pacientes tratados refirieron intolerancia al frio en el pulgar. Por su parte, la recuperación de la movilidad del dedo índice fue total en todos los casos a los 60 días de postoperatorio.

Conclusiones

El colgajo de PAMD (kite flap) es, a nuestro juicio, una herramienta de elección en la reconstrucción del pulgar, tanto en lesiones agudas como en contracturas postquemadura.

En base a lo observado en nuestra serie de casos y teniendo como referencia la experiencia de autores previos, podría recomendarse su uso como colgajo en isla en la región volar y como colgajo en península en la región dorsal, a fin de disminuir el sufrimiento venoso. Así mismo consideramos interesante elevar el colgajo en el plano subfascial y manejar el sufrimiento venoso, con su eventual epidermólisis, de manera conservadora.

Bibliografía

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Nivel de evidencia científica: 4b Terapéutico

Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

Recibido: 13 de Noviembre de 2019; Aprobado: 20 de Febrero de 2020

Dirección del autor: Dr. Daniel Postan, II Cátedra de Anatomía Humana, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Paraguay 2155, 10109 CABA, Argentina. Correo electrónico: danielpostan@hotmail.com

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

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