Introducción

El uso de silicona líquida para la modificación del contorno corporal se convirtió en una práctica popular en 1940 tras el surgimiento de la silicona de grado industrial durante la Segunda Guerra Mundial; los soldados estadounidenses tenían preferencias por un perfil de mamas más voluminoso que el que tenían las mujeres asiáticas, y así barriles de silicona de grado industrial fueron robados de los muelles japoneses e inyectados en las mamas de miles de japonesas. Prácticas similares se llevaron a cabo en Alemania y Suiza durante el mismo período. Posteriormente entre 1950 y 1960, en los Estados Unidos, la empresa Dow Corning desarrolló la silicona de grado médico altamente purificada, conocida como Dow Corning 360, y más de 10.000 mujeres se sometieron a inyecciones de grandes volúmenes de silicona a alta presión para aumento mamario en Las Vegas, Nevada. ^(1,2)

En un esfuerzo para prevenir los problemas conocidos de la migración de la silicona se intentó mejorar el éxito de las inyecciones mediante la mezcla de la silicona con adulterantes que producían mayor inflamación y reacción tisular, de los cuales el más popular fue la formula Sakurai que incluía la adición de aceite de oliva.⁽²⁾

En 1965, Sternberg y Winner usan el término siliconoma para describir la reacción granulomatosa a cuerpo extraño inducida por la silicona que habitualmente se localiza en el sitio de la inyección.⁽³⁾

Debido a las múltiples complicaciones derivadas de toda esta práctica, en 1966 la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (Food and Drugs Administrtion - FDA) designó las inyecciones de silicona como un nuevo fármaco; esta sentencia estipulaba que la silicona debía someterse a ciertas investigaciones de laboratorio antes de que su uso pudiera ser aprobado. En 1991 la FDA prohibió oficialmente el uso de todos los productos de inyección de silicona por todos los médicos. En 1994 se aprueba su uso únicamente en casos de desprendimiento grave de retina en pacientes con retinitis severa por citomegalovirus-SIDA. Desde 1997 hasta ahora, los únicos productos aprobados por la FDA para tratamiento de retinitis por citomegalovirus son Silikon 1000 y ADATO SIL-OL 5000. La FDA nunca ha aprobado el uso de la silicona líquida como material inyectable de relleno con fines estéticos.^(2,4,5)

Aunque la inyección líquida de silicona es una práctica ilegal en la mayor parte del mundo, constituye un problema particularmente grave en los países subdesarrollados donde se ofrece este servicio a pacientes que no pueden permitirse la Cirugía Estética convencional; la mayoría de los informes provienen de países de Asia y América del Sur y las víctimas son en su mayoría mujeres y transgéneros. En 2008, más de 1 millón de personas estaban afectadas por esta práctica en Iberolatinoamérica.^(6,7)

Los polidimetilsiloxanos o siliconas son derivados de la polimerización de sílice, oxígeno y metano. La silicona de grado industrial es impura, contaminada con metales y polímeros volátiles de corta longitud, y por ende tiene mayor viscosidad y peso que la silicona de grado médico. Estas cualidades combinadas conllevan problemas de inflamación, infección, extrusión y migración. Los granulomas de silicona se caracterizan histológicamente por evidencia de inflamación crónica con infiltración celular, obliteración vascular y destrucción del parénquima tisular.^(4,5)

Las reacciones adversas a las inyecciones de silicona líquida en las mamas varían considerablemente. En general, el tiempo promedio desde la inyección de silicona hasta el desarrollo de complicaciones es de 9 años y algunos pacientes no desarrollan síntomas significativos en absoluto.^(2,8) Edema, calor y eritema son los cambios locales agudos más frecuentes. Los cambios locales crónicos incluyen hiperpigmentación, fibrosis de la piel, nódulos subcutáneos, granulomas, celulitis de repetición, necrosis, cicatrices patológicas, ulceraciones, fístulas y abscesos. Las manifestaciones sistémicas, siendo estas las más graves, suelen presentarse en etapas agudas e incluyen neumonitis, síndrome de embolización de silicona (SES), edema pulmonar y sepsis con mortalidad asociada.^(4,8)

Según Peters y Fornasier, existen dos tipos de presentaciones clínicas: el primero se caracteriza por múltiples nódulos dolorosos en mamas que pueden presentarse 2 a 3 años tras las inyecciones o pueden aparecer hasta después de 10 a 15 años; el segundo tipo presenta inflamación y rotura de la piel a medida que la silicona invade la dermis y epidermis. Pueden existir etapas variables de déficit circulatorio en la piel, desde telangiectasias hasta necrosis con aumento del tiempo de llenado capilar, y es común la migración de silicona.⁽²⁾

Debido al carácter ilegal de la práctica existen pocos informes de reacciones adversas agudas ya que los pacientes son renuentes a buscar atención médica, excepto en circunstancias de riesgo vital. Los que se presentan en la fase de inyección aguda, durante las primeras 48 horas, tienen típicamente manifestaciones sistémicas más severas, incluyendo compromiso pulmonar, neurológico, cardíaco, hepático o gastrointestinal, SES y sepsis. Generalmente la reacción inicial de los tejidos es relativamente suave y los pacientes suelen estar conformes con los resultados estéticos iniciales, postergando la atención médica hasta la aparición de efectos adversos crónicos, los cuales generan depresión, estrés psicológico y emocional por desfiguración y dolor.⁽⁵⁾

El objetivo del presente artículo es presentar 3 casos clínicos severos de mastitis por inyecciones de silicona líquida documentados en la Cátedra de Cirugía Plástica del Hospital de Clínicas de la Universidad de La República en Montevideo, Uruguay, con la finalidad de compartir el tratamiento quirúrgico empleado en nuestro servicio y proponer un algoritmo de manejo de este tipo de pacientes.

A su vez recopilar información acerca del manejo terapéutico de las complicaciones por inyecciones de silicona líquida en mamas.

Material y método

Presentamos 3 casos clínicos de mastitis por silicona líquida documentados en la Cátedra de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética del Hospital de Clínicas de la Universidad de la República en Montevideo, Uruguay. Estos casos corresponden a complicaciones severas que requirieron tratamiento quirúrgico y reconstrucción mamaria. Llevamos a cabo una revisión de las historias clínicas de los pacientes y controles clínicos en policlínica.

Realizamos además una revisión bibliográfica consultando las bases de datos disponibles en internet, concretamente en PubMed y SciELO, en enero de 2020, utilizando los descriptores en inglés: breast augmentation, injections, silicone, adverse effects, complications, treatment. y su correspondiente denominación en español para realizar la búsqueda.

Resultados

Presentación de casos

Corresponden a una mujer de 41 años de edad con antecedente de inyección de silicona líquida en ambas mamas 16 años antes; un varón de 47 años de edad, transexual, con 15 años de evolución tras inyección de silicona líquida en ambas mamas; y a otro varón, transexual, de 42 años de edad, con antecedente de inyección de silicona líquida en ambas mamas de 20 años de evolución. Todos habían consultado en múltiples ocasiones para tratamiento médico de episodios de mastitis de repetición. En los 3 casos llegó a ser necesario realizar tratamiento quirúrgico mediante resección de tejido infiltrado o mastectomía y reconstrucción mamaria.

Presentamos los datos de edad, sexo, tiempo transcurrido desde la inyección de silicona y necesidad de tratamiento quirúrgico de los pacientes agrupados en la Tabla I.

Tabla I.  Datos por edad, sexo, tiempo transcurrido desde la inyección de silicona y necesidad de tratamiento quirúrgico de los casos presentados 

	PACIENTE 1	PACIENTE 2	PACIENTE 3
EDAD	41 años	47 años	42 años
SEXO	Femenino	Masculino	Masculino
TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LAS INYECCIONES	16 años	15 años	20 años
NECESIDAD DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO	Sí	Sí	Sí

Caso 1. Mujer de 41 años, con antecedente de inyección de silicona líquida en mamas hace 16 años. Múltiples consultas en la policlínica de Cirugía Plástica en los últimos 2 años por episodios de mastitis, con signos inflamatorios e infecciosos, eritema, edema, dolor, calor y rubor local, así como palpación de nódulos subcutáneos; fue tratada con antibioticoterapia empírica, antinflamatorios no esteroideos y corticoides. En los últimos 6 meses agrega cambios de coloración, deformidad y dolor intenso en ambas mamas.

Al examen físico presentaba mamas ptósicas, asimétricas, con cambios de coloración violácea e hiperpigmentación a a expensas de polos inferiores, superficies mamarias con relieves, nódulos palpables bilaterales y dolor intenso en mamas espontáneo y a la palpación (Fig. 1).

Figura 1.  Preoperatorio vista inferior y de frente: paciente de 41 años, sexo femenino, 16 años de evolución tras inyección de silicona líquida en ambas mamas. 

La mamografía informó de aumento de densidad del parénquima mamario con múltiples imágenes nodulares radiopacas de muy alta densidad, en relación al antecedente de inyección de material heterólogo en ambas mamas, no permitiendo descartar lesiones subyacentes.

Se solicitaron estudios de imagen complementarios: la ecografía mamaria reportó múltiples lesiones quísticas hiperecogénicas con intenso refuerzo posterior correspondientes al signo de tormenta de nieve; la resonancia magnética informó de múltiples procesos expansivos de hasta 2.5 cm, principalmente dispersos en planos superficiales de ambas mamas, contenido con señal hipointensa en secuencia de supresión grasa que denotaba su naturaleza lipídica, extendiéndose en el tejido celular subcutáneo hasta la línea axilar posterior y en profundidad en el espesor de los músculos pectorales mayor y menor (Fig. 2).

Figura 2.  Resonancia magnética nuclear: múltiples nódulos en parénquima mamario. 

El tratamiento consistió en mastectomía bilateral con preservación de complejos areola-pezón; el plano muscular correspondiente a ambos pectorales mayores estaba infiltrado por silicona en su superficie anterior y los colgajos de mastectomía eran suficientes en espesor, 2 cm.; no se logró la resección completa de la silicona infiltrada, persistiendo en el plano muscular que se conservó y en parte de los colgajos de mastectomía. Se realizó reconstrucción mamaria inmediata en dos tiempos mediante colocación de expansores anatómicos, texturizados, de 560 cc con válvula incorporada, en plano retromúsculo-fascial; la expansión se inició a los 15 días y se continuó semanalmente hasta alcanzar la expansión completa en 5 semanas (Fig. 3).

Figura 3.  Posoperatorio a los 8 meses tras mastectomía subcutánea y colocación de expansor retromuscular. 

Se realizó antibioticoterapia profiláctica y analgesia con antiinflamatorios no esteroideos. El estudio anatomopatológico del tejido resecado confirmó la reacción tisular de tipo granulomatosa y la ausencia de hallazgos sugestivos de malignidad.

A los 8 meses los expansores se cambiaron por prótesis mamarias texturizadas de 450 cc, redondas, perfil alto, colocadas en plano retromúsculo-fascial; se utilizó el mismo plan de antibióticos profilácticos y de analgesia en el posoperatorio.

El seguimiento se llevó a cabo en el posoperatorio inmediato, mediato y tardío: a los 16 meses persistían las irregularidades en piel y los nódulos palpables en polos inferiores de ambas mamas, sin episodios de mastitis ni dolor y la paciente se mostró satisfecha con el resultado (Fig.4). Están previstos controles a más largo plazo que incluirán mamografía de rutina anual y a los 3 años resonancia magnética nuclear a (RMN) para valorar el implante mamario y los tejidos remanentes infiltrados con silicona.

Figura 4.  Posoperatorio a los 11 meses tras recambio de expansor por prótesis mamarias texturizadas de 450 cc, redondas, perfil alto, en plano retromuscular total. 

Caso 2. Varón de 47 años de edad, mujer transexual, con antecedente de inyecciones de silicona líquida en mamas y glúteos de 15 años de evolución y mamoplastia de aumento de 7 años con colocación de prótesis mamarias de 350 cc, texturizadas, redondas, perfil alto, en plano subglandular, sin complicaciones en el posoperatorio. Consultó en múltiples ocasiones en los 3 años previos por dolor y episodios de mastitis de repetición que fueron tratadas con antibióticos orales y antiinflamatorios no esteroideos, con varios episodios de automedicación. En el último mes presentó empeoramiento de la sintomatología con dolor espontáneo y a la palpación presencia de nódulos subcutáneos en ambas mamas, así como eritema y edema de predominio en la mama izquierda. Se realizó tratamiento médico con antibióticos empíricos, corticoesteroides y antiinflamatorios no esteroideos durante 1 semana (Fig. 5).

Figura 5.  Preoperatorio: paciente de 47 años, sexo masculino transexual, con deformidad, eritema y edema de predominio en mama izquierda tras 15 años de evolución por inyección de silicona líquida en ambas mamas. 

De la valoración paraclínica, la mamografía reporta aumento de densidad de ambas regiones mamarias con engrosamiento del plano dérmico, múltiples imágenes nodulares de similar densidad, de hasta 8 mm de diámetro, en relación a inyección de material heterólogo libre (siliconomas). La presencia de los mismos condicionó y limitó el estudio, no pudiendo descartarse lesiones sospechosas. La ecografía mamaria encontró múltiples masas hipoecoicas en la mama izquierda, de hasta 1 cm de diámetro mayor, en tejido celular subcutáneo, con características de siliconomas que producen artificio en tormenta de nieve e impiden visualizar estructuras anatómicas e implantes. En la derecha, signo de tormenta de nieve en sector ínfero externo. El implante presentaba contornos y estructuras habituales en los sectores visualizados, todo ello compatible con la ausencia de signos imagenológicos de rotura así como indemnidad bilateral del plano muscular pectoral.

El tratamiento consistió en dos tiempos quirúrgicos. El primero mediante retirada de las prótesis mamarias y resección del tejido mamario infiltrado con silicona, conservando el tejido mamario visiblemente sano. Antibioticoterapia profiláctica y analgesia intravenosa. Se decidió realizar reconstrucción en diferido. Cuatro meses después se realizó el segundo tiempo quirúrgico mediante mastopexia con prótesis bilateral con patrón circumareolovertical, nueva resección parcial de tejido infiltrado con silicona y colocación de prótesis de 350 cc, texturizadas, redondas, perfil alto, en plano retroglandular. Destacamos la imposibilidad para la resección completa del tejido infiltrado (Fig. 6).

Figura 6.  Posoperatorio a los 11 meses tras retirada de prótesis mamarias y resección parcial de siliconomas. 

El estudio histopatológico mostró tejido mamario infiltrado con pequeñas y grandes vacuolas claras y células inflamatorias crónicas, siendo consistente con el diagnóstico de siliconomas. No se encontraron signos de malignidad.

El seguimiento en el posoperatorio fue tanto inmediato como mediato y tardío. En el último control, a los 19 meses, la paciente estaba conforme con los resultados estéticos, sin dolor y con escasos nódulos subcutáneos palpables (Fig.7).

Figura 7.  Posoperatorio a los 19 meses tras mastopexia de aumento mediante patrón circumvertical, resección parcial de tejido fibrótico y siliconomas y colocación de prótesis de 350 cc, texturizadas, redondas, perfil alto, en plano retroglandular. 

Caso 3. Varón de 42 años de edad, mujer transexual, con antecedentes de cirugía de reasignación de sexo 6 años antes e inyección de silicona líquida industrial en mamas hace 20 años. Consulta por dolor intenso espontáneo y a la palpación irregularidades en el contorno, tumoraciones palpables y cambios de coloración en ambas mamas que comenzó a notar 4 años atrás, con episodios inflamatorios e infecciosos de repetición tratados con antibióticos empíricos, antiinflamatorios no esteroideos y corticoesteorides, con varios episodios de ingreso hospitalario. Durante este periodo se mostró renuente al tratamiento quirúrgico. En los últimos 2 meses presentó agravamiento de los síntomas con intenso dolor, deformidad, calor local, eritema y edema.

Al examen físico presentaba mamas ptósicas con deformidad, cambios de coloración violácea, eritema, piel adelgazada con compromiso extenso en todos los cuadrantes, dolor espontáneo y a la palpación presencia de múltiples nódulos firmes (Fig. 8).

Figura 8.  Preoperatorio: paciente de 42 años, mujer transexual con extenso compromiso de piel, eritema, edema, tras 20 años de evolución por inyección de silicona líquida en ambas mamas. 

La RMN mostró mamas con compromiso de piel y múltiples nódulos hipodensos en el tejido céluloadiposo, con extensión a región axilar y subclavicular izquierdas y sin compromiso del plano muscular.

El tratamiento se realizó en 4 tiempos quirúrgicos. En el primero se practicó mastectomía bilateral con resección amplia de la piel comprometida incluyendo los complejos areola-pezón. En un segundo tiempo quirúrgico, a los 4 meses de posoperatorio, se realizó reconstrucción diferida mediante técnica de colgajo toracodorsal de Holmström y prótesis de 400 cc, texturizadas, anatómicas, en plano retromuscular. En un tercer tiempo quirúrgico, a los 7 meses, capsulotomías mediales y corrección de orejas de perro. Finalmente en un cuarto tiempo operatorio, 4 meses después, reconstrucción del complejo areola-pezón mediante colgajo C-V y micropigmentación. La paciente se realizó tatuajes para disimular las cicatrices correspondientes al diseño del colgajo de Holmström. (Fig. 9-11). En todos los tiempos quirúrgicos siguió antibioticoterapia profiláctica y analgesia con antiinflamatorios no esteroideos.

Figura 9.  Intraoperatorio: siliconoma y defecto tras mastectomía bilateral con resección amplia de la piel comprometida. 

Figura 10.  Posoperatorio a los 4 meses tras reconstrucción mediante técnica de colgajos tóracodorsales de Holmström y prótesis de 400 cc, texturizadas, anatómicas, en plano retromuscular. 

Figura 11.  Posoperatorio a los 7 meses tras reconstrucción de complejo areola-pezón. 

El estudio anatomopatológico informó de tejido con quistes dispersos que variaban de 0.5 a 1 cm de diámetro máximo, con material transparente, focos de fibrosis y necrosis grasa, infiltrado de macrófagos y células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño con pequeñas y grandes vacuolas trasparentes, sin elementos sospechosos de malignidad.

Los controles fueron tanto en el periodo inmediato, como mediato y tardío. En el control a los 7 meses (Fig. 11), presentaba mejoría de la simetría mamaria con nódulos subcutáneos palpables. La paciente se mostró satisfecha con los resultados y con la ausencia de dolor y de episodios de mastitis.

Búsqueda bibliográfica y algoritmo de tratamiento

Localizamos 116 registros sobre el tema tras la combinación de las diferentes palabras clave en inglés y español. Seleccionamos aquellos documentos que abordaban la infiltración de silicona líquida en mamas y el tratamiento de las complicaciones, completando la búsqueda con la lectura y rastreo de la bibliografía referenciada en esos artículos. Seleccionamos finalmente un total de 24 artículos, de los cuales 21 eran en inglés y 3 en español.

En base a todo el conocimiento acumulado elaboramos un algoritmo de tratamiento quirúrgico para esta patología que presentamos en la Fig.12.

Figura 12.  Algoritmo de tratamiento quirúrgico para complicaciones por inyección de silicona líquida en mamas. 

Discusión

Las reacciones adversas debidas a la infiltración de silicona líquida en mamas son muy variables y la mayoría de los pacientes se presentan con complicaciones tardías. Se recoge comúnmente un periodo de latencia desde la inyección de silicona hasta la aparición de complicaciones, que suele estar entre los 3 a los 20 años. En la serie más grande, de Hage y col., 15 pacientes transgénero que habían sufrido inyecciones clandestinas de grandes volúmenes de silicona líquida en los glúteos, caderas y mamas, presentaron inflamación y fibrosis severa en un promedio de 6 años después de las inyecciones, con un rango de 6 meses a 17 años. En nuestros casos clínicos el promedio de tiempo de aparición de las complicaciones fue de 17 años.^(5,12,17)

Los cambios locales crónicos incluyen hiperpigmentación, fibrosis de la piel, nódulos subcutáneos, granulomas, celulitis de repetición, necrosis, cicatrices patológicas, ulceraciones, fístulas y abscesos. Las manifestaciones sistémicas son las más graves; suelen presentarse en etapas agudas e incluyen neumonitis, SES, edema pulmonar y sepsis, con mortalidad asociada.^(4,8)) Sin embargo, más comúnmente, los pacientes con antecedentes de inyección silicona líquida en las mamas tienden a presentarse varios años más tarde con dolor, inflamación, cambios de coloración en la piel, ulceraciones y nódulos irregulares firmes, síntomas denominados colectivamente mastitis por silicona.⁽¹³⁾⁾ De estas complicaciones, el dolor, la inflamación y la presencia de nódulos palpables fueron los hallazgos comunes en todos nuestros casos clínicos, así como los cambios de coloración con la excepción del caso 2.

No existe un vínculo claro entre los cambios inflamatorios secundarios a la deposición de silicona en el tejido mamario y un mayor riesgo de cáncer de mama. La incidencia de carcinoma nunca se ha informado en un estudio de cohorte. Sin embargo, los cambios inducidos por la inyección de silicona en el parénquima mamario dificultan la interpretación de los signos clínicos e imagenológicos sugestivos de malignidad y por ende reducen la posibilidad de diagnóstico temprano del cáncer de mama.^(6,16)) En los casos clínicos 1 y 2 los hallazgos de las mamografías limitaron los estudios, no permitiendo descartar lesiones subyacentes. Sin embargo, en ninguno de nuestros casos hubo hallazgos de malignidad en los estudios de anatomía patológica de las piezas quirúrgicas.

Los signos imagenológicos de los siliconomas son característicos y difieren según el tipo de estudio. En la mamografía los siliconomas se identifican como imágenes radiopacas de muy alta densidad, dispuestas en lóculos de diferentes tamaños, que oscurecen el tejido glandular subyacente impidiendo la evaluación del mismo para descartar la presencia de signos que sugieran cáncer en estas áreas. Se describen dos patrones, uno con nódulos radiopacos múltiples que van desde los 0.2 cm a los 2 cm de diámetro, con calcificaciones frecuentes, y otro con grandes áreas de opacidad cuando se han inyectado grandes volúmenes de silicona líquida. Además, pueden existir imágenes similares en los linfonodos debido a migración de la silicona intraglandular por los conductos linfáticos hacia la axila.⁽²⁾ Con excepción del caso 3 en el que no se realizó mamografía, en los casos 1 y 2 los hallazgos fueron similares en las mamografías y correspondieron a un aumento de la densidad del parénquima mamario con múltiples imágenes nodulares radiopacas.

En las ecografías es característico un patrón sonográfico de esta condición que consiste en un área ecogénica con un intenso refuerzo posterior conocido como signo de la tormenta de nieve.^(10,11) Este patrón característico apareció siempre en los casos clínicos presentados en los que se realizaron ecografías.

La RNM determina la extensión del compromiso glandular, la existencia de siliconomas a nivel de los linfonodo, permite descartar la presencia de otros tumores y sirve de base para la comparación con estudios futuros. A través de secuencias selectivas es posible eliminar las señales procedentes de la piel, celular subcutáneo, tejido mamario y agua, permaneciendo sólo la señal emitida por la silicona; como resultado se obtiene una imagen que facilita la interpretación de la extensión de la silicona inyectada.⁽¹¹⁾⁾ En nuestros casos 1 y 2 la RMN permitió valorar la extensión de la infiltración de silicona, observada como múltiples nódulos de señal hipointensa, así como el compromiso del plano muscular que en el caso 1 estaba afectado, destacando en ambos casos la extensión a la región axilar.

El abordaje de las complicaciones por inyección de silicona líquida en mamas incluye tratamiento médico y quirúrgico de acuerdo a las manifestaciones clínicas de cada paciente.

El tratamiento médico comprende el uso de antibióticos intravenosos, corticoides sistémicos y antiinflamatorios no esteroideos. Hage y col. realizaron tratamiento médico mediante el uso de esteroides intravenosos y antibióticos de amplio espectro durante 1 semana seguidos de 12 semanas de antibióticos orales a largo plazo. El estudio fue realizado en 15 pacientes transexuales con antecedentes de inyecciones de grandes volúmenes de silicona, que presentaban inflamación aguda y fibrosis en un promedio de 6 años después de las inyecciones. Demuestran que el tratamiento médico fue eficaz previniendo la recurrencia. A su vez proponen que el tratamiento quirúrgico debe reservarse para la resección local de los siliconomas sintomáticos y en mamas dolorosas donde el diagnóstico de cáncer es difícil.⁽¹²⁾ En los 3 casos que hemos presentado existían antecedentes de mastitis de repetición que mejoraban con tratamientos antibióticos prolongados y antiinflamatorios no esteroideos, con recidivas que motivaban reiteradas consultas e incluso automedicación. Realizamos tratamientos quirúrgicos por tratarse de pacientes con dolor intenso y progresivo, historia de mastitis y, en los casos 1 y 3, compromiso cutáneo importante. En ninguno de los casos se realizó tratamiento quirúrgico durante los episodios de mastitis; en el caso 2 se realizó tratamiento previo con antibióticos intravenosos empíricos, corticoides y antiinflamatorios no esteroideos durante 1 semana, con mejoría de la sintomatología antes de realizar el primer tiempo quirúrgico. Debido a que en los controles evolutivos los pacientes no presentaron recurrencia de la sintomatología, no se usaron antibióticos orales a largo plazo.

A pesar de que no suele ser fácil el seguimiento de este grupo de pacientes, los 3 casos presentados cumplieron con los controles mensuales los 3 primeros meses, luego semestrales durante el primer año y finalmente anuales.

Podemos destacar que muchos pacientes consultan por esta patología y la gran mayoría no aceptan fácilmente el tratamiento quirúrgico, de modo que prolongan tratamientos médicos de forma crónica incluso por años, hasta que el dolor, la deformidad y los episodios de mastitis de repetición no son tolerables.

El tratamiento debe centrarse en disminuir la sintomatología, eliminar el tejido infiltrado conservando la mayor cantidad de tejido sano, y seleccionar una técnica reconstructiva adecuada para lograr el mejor resultado estético posible.⁽¹³⁾ En nuestros casos, el grado de compromiso tisular era diferente en cada paciente y el tratamiento quirúrgico se adaptó a cada uno de ellos; así en los casos 1 y 3, en los que existía mayor compromiso tisular, fue necesario realizar mastectomías y en el caso 2 solo resección de tejido infiltrado, ya que no presentaba compromiso cutáneo severo como el observado en los otros casos, permitiendo preservar más tejido en pro de lograr un resultado estético más aceptable

La resección quirúrgica completa de la silicona inyectada es técnicamente imposible debido a su naturaleza infiltrativa y migratoria. Las resecciones amplias de tejidos infiltrados con silicona generan resultados mutilantes severos, por lo que deben reservarse para aquellos casos con dolor e infecciones recurrentes que no responden a regímenes médicos.^(1,12) Dos de nuestros pacientes requirieron resecciones amplias de tejidos; en el caso 1 el compromiso de piel y el extenso compromiso glandular hicieron necesario realizar mastectomía bilateral con preservación de los complejos areola-pezón, y en el caso 3, el extenso compromiso tisular que afectaba a ambos complejos areola-pezón determinó la realización de una mastectomía bilateral sin preservación de los mismos. En todos los casos fue imposible resecar toda la silicona infiltrada en los tejidos.

El uso de cánulas de aspiración no es una técnica recomendada para el tratamiento de los siliconomas ya que la fibrosis tisular dificulta la remoción mediante este método y existe el riesgo de lesionar áreas adyacentes no afectadas. Zandi publicó el primer caso en el que la técnica de aspiración fue exitosa, pero consideró este método como inadecuado debido a su fallo en otros 20 procedimientos, aconsejando mantener la extirpación quirúrgica como tratamiento estándar.⁽¹⁴⁾ No se planteó realizar esta técnica en ninguno de los caso presentados.

En muchas ocasiones la mastectomía ha probado ser el tratamiento más efectivo para la remoción de siliconomas y para el tratamiento de la mastitis crónica asociada, con la posibilidad de reconstrucción con prótesis o colgajos.^(6,15,17) En pacientes con deformidades severas y compromiso extenso de piel el tratamiento tiene que ser más agresivo, incluyendo resecciones cutáneas e incluso de complejo areola-pezón con su posterior reconstrucción. En los casos clínicos 1 y 3 fue necesario realizar mastectomía bilateral porque era el único método quirúrgico que permitía resecar la mayor cantidad de tejido severamente infiltrado con silicona a fin de garantizar la suficiencia de tejidos sanos que soportaran una reconstrucción aceptable.

Chen y Cárdenas-Camarena describieron resultados satisfactorios en reconstrucciones mamarias en pacientes con mastitis por inyecciones de silicona líquida mediante el uso de prótesis.^(17,18) Sin embargo, otros autores han mostrado resultados estéticos poco deseables en reconstrucciones con materiales aloplásticos debido a la falta de tejidos para cobertura y a la presencia de silicona residual. En todos los casos presentados se emplearon prótesis para la reconstrucción, principalmente por el deseo de aumento de volumen mamario de las pacientes que motivó a que en primera instancia realizaran los procedimientos clandestinos de inyecciones de silicona líquida. De forma curiosa no se mostraron reacias a la reconstrucción con prótesis de silicona y deseaban mamas voluminosas. En el caso 1 fue necesaria la colocación de expansor tisular previo a la reconstrucción definitiva debido a que la paciente no aceptó otras alternativas quirúrgicas de reconstrucción con tejidos autólogos. Las reconstrucciones con implantes se han asociado a complicaciones como la migración de silicona hacia tejidos vecinos y contractura capsular alrededor de los implantes.^(6,13,19) En los casos presentados no evidenciamos estas complicaciones relacionadas con la reconstrucción mediante uso de prótesis, incluso tras un seguimiento de 2 años.

La reconstrucción con tejidos autólogos constituye una herramienta más dentro de las opciones reconstructivas de este tipo de pacientes, siendo en algunos casos, en los que existe compromiso cutáneo severo, la mejor opción ya que proporciona piel sana para la cobertura y tejidos para reconstruir el volumen de la mama, generando resultados satisfactorios especialmente en pacientes que no desean implantes mamarios.^(13,19) Los colgajos miocutáneo de dorsal ancho, recto abdominal, glúteo mayor, así como de perforantes de la arteria glútea superior (SGAP) o de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP), constituyen alternativas documentadas que deben considerarse en casos con mayor compromiso cutáneo.^(13,15,20)

Hasta donde hemos podido comprobar, no están documentados casos de reconstrucción mamaria en pacientes con mastitis por inyección de silicona líquida con la técnica de colgajo tóracodorsal de Holmström. Sin embargo, en la reconstrucción mamaria en pacientes oncológicas los resultados obtenidos han sido satisfactorios y las tasas de complicaciones bajas, con mínimas secuelas en el área dadora, un tiempo operatorio breve y poca disección de tejidos.^(21,22) Por estos motivos constituye una opción a tener en cuenta como alternativa frente a otras técnicas que requieren implantes, como la expansión tisular y el colgajo de dorsal ancho. En el caso clínico 3 se optó por la reconstrucción con la técnica de colgajo toracodorsal de Holmstrom de forma bilateral por ser una técnica quirúrgica sencilla con la que nos encontramos familiarizados, además de por las ventajas previamente mencionadas, aunque es importante considerar que en pacientes de sexo masculino el área dadora suele ser menos generosa. El resultado fue aceptable y no se presentaron complicaciones.

La lipotransferencia ha sido empleada para mejoría del contorno tras resecciones de siliconomas en la región glútea, miembros inferiores y cara, con buenos resultados.^(23,24) Si bien hoy en día es ampliamente usada en el ámbito de la reconstrucción mamaria oncológica, no hemos encontrado referencias bibliográficas sobre su uso en el tratamiento reconstructivo de pacientes con mastitis por inyección de silicona líquida. Pensamos que quizás podría ser también una herramienta útil en pacientes seleccionados para mejorar la calidad de los tejidos locales.

Siguiendo el modelo de los 3 casos que hemos presentado elaboramos el algoritmo de tratamiento quirúrgico utilizado en nuestro Servicio y que hemos aportado en el apartado de Resultados, considerando que la resección completa de la silicona es virtualmente imposible y que la reconstrucción depende del compromiso de la piel, siendo que, a mayor compromiso y resección de piel, más compleja será la reconstrucción (Fig. 13).

En los casos en los que no existe compromiso cutáneo, la estrategia consiste en realizar una mastectomía conservadora de piel y una reconstrucción con prótesis de silicona o con tejidos autólogos en el caso de pacientes que no deseen prótesis.

En base al compromiso de la piel y del tejido celular subcutáneo, cuando el compromiso de piel es moderado, la reconstrucción puede variar de acuerdo a la extensión y localización; si los cuadrantes inferiores de la mama son los comprometidos, se puede realizar una mastectomía con patrón de resección de piel similar a una reducción mamaria, seguida de una reconstrucción mamaria inmediata con prótesis o en dos tiempos quirúrgicos, mediante colocación de expansor y posterior recambio por prótesis o con tejidos autólogos.

En aquellos casos con compromiso de piel extenso es necesario realizar una mastectomía con resección de la piel afectada, a veces incluyendo el complejo areola-pezón en casos severos, y una reconstrucción mamaria inmediata o diferida ya sea mediante el uso de prótesis, expansores tisulares, tejidos autólogos o una combinación de ambos, seguida de la reconstrucción del complejo aréola-pezón.

Conclusiones

Las prácticas clandestinas de inyección de silicona con el fin de aumentar volumen corporal son inaceptables. Los graves y diversos efectos adversos conllevan un difícil tratamiento que debe ajustarse a las manifestaciones clínicas de cada paciente en particular, y es el cirujano plástico quien debe seleccionar el tratamiento tanto médico como quirúrgico que mejor se adapte en cada caso.

A través de este trabajo hemos recopilado información acerca del manejo terapéutico de las complicaciones por inyección de silicona líquida presentando 3 casos clínicos documentados en los que se obtuvieron resultados aceptables y compartimos el algoritmo de tratamiento quirúrgico usado en nuestro Servicio ante este tipo de patología.