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Introducción
En la actualidad los defectos de tejidos blandos en el tercio distal del miembro inferior constituyen una de las causas más frecuentes de consulta en el ámbito de la Cirugía Reconstructiva.(1,2)) Se producen generalmente por trauma de alta energía, accidentes de tránsito, quemaduras, ulceras por presión, entre otros.(3)
Las lesiones complejas del miembro inferior deben ser manejadas de manera integral, buscando una adecuada unión ósea y una selección óptima de la cobertura para lograr resultados funcionales y estéticos.(4) Para ello hay que tener en cuenta que en los defectos con exposición ósea, nerviosa, vascular o de material de osteosíntesis, los colgajos deben ser la primera opción de cobertura. Para seleccionar el colgajo a utilizar es necesario identificar el tipo de tejido a reconstruir y su localización exacta.(5) Cuando el defecto se encuentra en el tercio distal de la pierna y en el pie, las opciones de los colgajos locorregionales son restringidas.(6)
La aparición de los colgajos libres en 1959 permitió un avance importante en el manejo de estas patologías;(7,8) lo mismo ha ocurrido con el desarrollo de los colgajos de perforantes.(9,10)) Sin embargo, este tipo de procedimientos continúan siendo limitados en algunos centros hospitalarios y requieren un entrenamiento y una curva de aprendizaje mayor que otro tipo de colgajos.
El colgajo sural de flujo reverso forma parte del arsenal reconstructivo del cirujano plástico para la solución de este tipo de defectos. Desde su primera descripción en 1992 por Masquelet,(11)) se ha utilizado teniendo como ventajas que no requiere habilidades microquirúrgicas o instrumentos especiales, presenta una morbilidad aceptable del sitio donante, no sacrifica ninguna arteria principal de la pierna,(12,13)) emplea tiempos quirúrgicos menores y permite una reintegración más rápida del paciente a las actividades cotidianas por su menor tiempo de recuperación.
El objetivo de este artículo es mostrar nuestra experiencia de 4 años con la aplicación de una técnica de disección y levantamiento del colgajo que realizamos de distal a proximal, lo que permite la identificación inicial del nervio sural en un plano suprafascial antes de llevar a cabo la incisión de la isla de piel; por lo tanto, permite la posibilidad de centrar dicha isla cutánea una vez ubicado el pedículo, evitando las dificultades que aparecen cuando la disección se realiza de proximal a distal, como los pedículos fuera del eje central de la isla de piel, la confusión del pedículo con vasos superficiales en la zona poplítea o el despegamiento del nervio de la isla de piel. Además, puede ser una técnica mucho más reproducible y práctica que la original.
Material y método
Llevamos a cabo una revisión retrospectiva de los pacientes a los que se les realizó reconstrucción de miembro inferior con colgajo sural reverso aplicando la modificación técnica que describimos. Los casos fueron operados en distintas clínicas de la ciudad de Barranquilla, Colombia, por los autores del artículo en el periodo comprendido entre 2016 y 2019.
Incluimos en el estudio pacientes con defectos de cobertura en tercio distal de pierna, pie o talón, con exposición ósea, exposición de material de osteosíntesis o aquellos que tuvieran heridas en zonas de apoyo del pie.
A todos ellos se les realizaron estudios preoperatorios básicos y contaron con el aval del Servicio de Anestesia para la intervención quirúrgica. Excluimos aquellos pacientes con infecciones activas, enfermedad arterial oclusiva crónica y diabetes mellitus.
Recopilamos los datos clínicos de los pacientes a través de sus historias clínicas: edad, sexo, estrato socioeconómico, etiología de la lesión, zona afectada, tipo de colgajo sural empleado, tiempo quirúrgico, tipo de anestesia, área donante y complicaciones. Para el análisis de los datos utilizamos estadística descriptiva a fin de determinar las variables absolutas (frecuencia) y relativas (porcentaje).
Técnica quirúrgica
Marcamos al paciente en bipedestación para determinar el eje del colgajo desde la línea media del pliegue poplíteo, pasando por la mitad de los 2 vientres del gastrocnemio, con dirección al punto medio entre el maléolo lateral y el tendón de Aquiles; el punto pivote se fija como mínimo 4 cm proximal al maléolo lateral (Fig. 1).
Figura 1. Marcación del eje del colgajo desde la línea media del pliegue poplíteo, pasando por la mitad de los dos vientres del gastrocnemio con dirección al punto medio entre el maléolo lateral y el tendón de Aquiles.
Colocamos al paciente en decúbito lateral y con torniquete neumático.
Disecamos de distal a proximal a partir de una incisión en libro abierto de la piel (Fig. 2) a través del tejido celular subcutáneo hasta la fascia muscular, con posterior identificación del nervio sural en el plano suprafascial (Fig. 3). Después centralizamos la isla de piel según el eje real del nervio sural (Fig. 4) y terminamos de levantar el colgajo en un plano subfascial, liberándolo del músculo de distal a proximal. Seccionamos el nervio sural, la vena safena menor y trasponemos el colgajo al defecto.
Figura 2. Incisión en libro abierto hasta tejido celular subcutáneo, dejando los colgajos de piel de un grosor de 1.5 cm.
Figura 4. Centralización de la isla de piel según el eje real del nervio. A. Numero 1: el eje pensado del nervio antes de la disección, numero 2: el eje real del nervio. B. En base al eje real (número 2) se realiza el diseño de la isla de piel.
El área donante puede cerrarse de forma directa o con injerto de piel (Fig. 5).
Resultados
Durante el período entre 2016 y 2019 realizamos 13 colgajos surales en pacientes con lesiones complejas del miembro inferior distribuidos de la siguiente manera: 7 hombres (53.9%) y 6 mujeres (46.1%), la mayoría de ellos (10 pacientes) con edad superior a los 20 años (76.9%) y 3 entre los 6 y los 15 años (23.1%) (Tabla I).
Tabla I. Características de los pacientes del grupo de estudio
| Variable | Frecuencia | Porcentaje | |
|---|---|---|---|
| Sexo | Femenino | 6 | 46.1 |
| Masculino | 7 | 53.9 | |
| Edad | De 20 a 30 | 4 | 30.8 |
| De 30 a 40 | 2 | 15.4 | |
| De 6 a 15 | 3 | 23.1 | |
| Mayor de 40 | 4 | 30.8 | |
| Total | 13 | 100 | |
El agente etiológico más común fue el accidente de tránsito en 9 pacientes (69.2%), seguido de las ulceras por presión en 2 pacientes (15.4%), las quemaduras eléctricas en 1 paciente (7.7 %) y 1 caso de tumor óseo tipo sarcoma de Ewing (7.7 %).
La localización del defecto fue la región distal y anterior de pierna en 6 pacientes (46.1%) el talón en 4 pacientes (30.8%), la región plantar y el talón en 2 pacientes (15.4%) y la región distal lateral de pierna en 1 paciente (7.7%) (Tabla II).
Tabla II. Características de la lesión en los pacientes del grupo de estudio
| Variable | Frecuencia | Porcentaje | |
|---|---|---|---|
| Etiología | Accidente de tránsito | 9 | 69.2 |
| Quemadura eléctrica | 1 | 7.7 | |
| Sarcoma de Ewing | 1 | 7.7 | |
| Úlcera por presión | 2 | 15.4 | |
| Total | 13 | 100 | |
| Variable | Frecuencia | Porcentaje | |
| Zona afectada | Región distal y anterior de pierna | 6 | 46.1 |
| Región distal lateral de pierna | 1 | 7.7 | |
| Región plantar y talón | 2 | 15.4 | |
| Talón | 4 | 30.8 | |
| Total | 13 | 100 | |
En 11 pacientes empleamos colgajos surales ipsilaterales (84.6%) y en 2 casos contralaterales como colgajos de piernas cruzadas (cross leg) (15.4%), debido a la utilización de colgajos previos en la extremidad afectada (Fig. 6).
Figura 6. Colgajo de pierna cruzado. A. Defecto en tercio distal de pierna con antecedente de colgajo sural reverso fallido. B. Colgajo sural de pierna cruzado tomado de extremidad contralateral. C. Colgajo liberado a los 21 días.
El tiempo quirúrgico fue de 1 hora y media en 9 pacientes (69.2%) y de 2 horas en 4 pacientes (30.8%).
En 10 pacientes la cirugía se hizo bajo anestesia regional (76.9%) y en 3 bajo anestesia general (23%).
No observamos ninguna complicación en el área donante, que se manejó con injerto de piel en 9 pacientes (69.2%) y en 4 con cierre directo (30.8%).
Se presentaron complicaciones en 4 pacientes (30.8%): dehiscencia de sutura en 1 tratada con curaciones, 1 seroma en el colgajo manejado con drenaje, 1 necrosis parcial a la que se le realizó desbridamiento y reavance del colgajo y 1 necrosis total secundaria a desprendimiento por tracción del colgajo en un niño a quien se le había realizado un colgajo cruzado y que fue tratada con desbridamiento y colgajo libre (Tabla III).
Tabla III. Características de la intervención quirúrgica en los pacientes del grupo de estudio
| Variable | Frecuencia | Porcentaje | |
|---|---|---|---|
| Tipo de colgajo | Colgajo ipsilateral | 11 | 84.6 |
| Colgajo contralateral | 2 | 15.4 | |
| TOTAL | 13 | 100 | |
| Variable | Frecuencia | Porcentaje | |
| Tiempo quirúrgico | 1 hora y media | 9 | 69.2 |
| 2 horas | 4 | 30.8 | |
| 13 | 100 | ||
| Variable | Frecuencia | Porcentaje | |
| Tipo de anestesia | Regional | 10 | 76.9 |
| General | 3 | 23 | |
| Total | 13 | 100 | |
| Variable | Frecuencia | Porcentaje | |
| Área donante | Cierre directo | 4 | 30.7 |
| Injerto | 9 | 69.2 | |
| Complicaciones | 0 | 0 | |
| Total | 13 | 100 | |
| Variable | Frecuencia | Porcentaje | |
| Complicaciones | Dehiscencia de sutura | 1 | 7.7 |
| Necrosis parcial | 1 | 7.7 | |
| Necrosis total | 1 | 7.7 | |
| Seroma | 1 | 7.7 | |
| Ninguna | 9 | 69.2 | |
| Total | 13 | 100 | |
El seguimiento de los pacientes fue de 1 año, evidenciando su reintegración a actividades cotidianas como deambulación y uso de calzado, además de actividades deportivas y de danza (Fig. 7 y 8).
Figura 7. A. Defecto de cobertura que se extiende hasta la región plantar. B. Intraoperatorio, colgajo traspuesto al defecto. C. Evolución al año.
Discusión
Desde las primeras descripciones del colgajo sural reverso en 1992 por Masquelet(11) se evidenciaron sus ventajas para las reconstrucción de defectos complejos de tejidos blandos del miembro inferior, convirtiéndose en una herramienta resolutiva para el cirujano plástico por la ausencia de sacrificio de arterias principales, la constancia anatómica del eje neurovascular, la longitud del pedículo,(14,15)) la posibilidad de utilizarlo como colgajo cruzado(16)) y la ventaja de que su área donante puede cerrarse de forma primaria o con el uso de injerto.(11)
Este colgajo, cuando se realiza en pacientes adecuadamente seleccionados, es una opción reconstructiva muy útil. En nuestra experiencia no contamos con Servicio de Microcirugía y además los colgajos se realizan en clínicas que no cuentan con microscopio ni equipo microquirúrgico, lo que no nos permite considerar como opciones reconstructivas los colgajos libres. Con el colgajo sural de flujo reverso pudimos manejar de forma satisfactoria los defectos ubicados en el tercio inferior de la pierna que hemos descrito en nuestro grupo de pacientes.
Desde la implementación de nuestra modificación técnica a partir del año 2016, logramos disminuir la tasa de complicaciones vistas con la técnica convencional, como la necrosis parcial o total del colgajo, ya que permite la identificación más sencilla del nervio sural en el plano suprafascial y así poder centralizar la isla de piel, evitando la confusión que a veces se percibía con vasos superficiales en la región proximal que llevaba a la necrosis del colgajo o al despegamiento del nervio. Pudimos aplicar esta técnica en pacientes con defectos tan distales como los localizados en la región plantar, sin que se viese comprometida la vascularización.
Al comparar el colgajo sural de flujo reverso con otros colgajos utilizados para la cobertura de defectos en el tercio distal del miembro inferior, como son los colgajos de perforantes y los colgajos libres, el colgajo sural reverso no requiere técnicas de disección complejas ni instrumental de Microcirugía,(17) que al igual que sucedía en nuestro caso, puede estar ausente en muchas instituciones de salud. Por su parte, los colgajos en isla, como el colgajo de la arteria peronea, el colgajo de la arteria tibial anterior y el colgajo de la arteria tibial posterior, tienen la desventaja de sacrificar una arteria principal. En cuanto a los colgajos musculares, que representan una buena opción para lesiones en el miembro inferior, son útiles en la mayoría de los casos para el tercio medio y proximal de la pierna, pero en lesiones distales tienen un alcance limitado.
Como principales desventajas del colgajo sural reverso encontramos la congestión venosa, que puede conducir a una necrosis parcial o total del colgajo, y la anestesia en la región lateral del pie.(18)
Antes de la utilización de la modificación técnica descrita, nuestros tiempos quirúrgicos para este tipo de cirugía eran de 2 horas y media; después de la implementación de la misma, este tiempo se redujo a 1 hora en la mayoría de los casos, gracias a que la identificación del pedículo es mucho más fácil.
En estudios publicados con una casuística similar a la nuestra, Suero de la Cruz y col.(19)) realizan una modificación de la técnica en la que utilizan el pedículo de amplitud total de la isla cutánea para cobertura de defectos del tercio distal de la pierna, presentando tiempos quirúrgicos de 90 minutos, muy equiparables a los nuestros. En nuestra búsqueda bibliográfica no hemos encontrado otros artículos con tiempos quirúrgicos inferiores.
Comparando los datos de nuestro estudio con un estudio retrospectivo de 26 pacientes publicado en el 2019 con defectos en el tercio distal de la pierna, pie y tobillo secundarios a la resección de tumores, Abhijit Talukdar y col.(20)) presentan una tasa de necrosis parcial del 15.4% mientras que en nuestro estudio fue del 7.6%. En otra serie de 15 casos, Kuldeep y col.(21)) tuvieron una tasa de necrosis del 33.33%, de los cuales el 20% fueros necrosis superficiales y el 13.33% necrosis parciales de la punta del colgajo, observando por tanto una mayor tasa de necrosis en estos 2 estudios en comparación con el nuestro.
En un 7% de nuestros casos tuvimos dehiscencia, al igual que en el estudio de 2019 de Suero de la Cruz y col. en el que asociaron la dehiscencia a la presencia de material de osteosíntesis y osteomielitis,(19) mientras que en nuestro caso fue por tensión.
No encontramos estudios en los que se presentaran como complicación seroma, como el que tuvimos en 1 de nuestros pacientes, y que creemos pudo ser debido a la presencia de espacios muertos.
Los artículos que hemos podido revisar plantean modificaciones en la técnica para disminuir complicaciones como la congestión venosa a partir del uso de la técnica de supercargar el colgajo, diferir el colgajo,(22) incluir parte de musculo gastrocnemio,(23) además de otras como la inclusión de un puente de piel en la longitud del pedículo,(12) diferir la sutura del colgajo de 4-6 días(24))o el uso de expansión tisular. Con nuestra modificación a base de levantamiento del colgajo con disección de distal a proximal, se permite la visualización del nervio sural suprafascial evitando las dificultades que antes se evidenciaban cuando la disección se realizaba de proximal a distal, como la confusión del pedículo con vasos superficiales en la zona poplítea, los pedículos fuera del eje central de la isla de piel y el despegamiento del nervio de la isla de piel, logrando una disminución en las tasas de congestión venosa y de necrosis.
Logramos de esta manera emplear el colgajo sural reverso en pacientes con defectos muy distales, en la región plantar, sin que se viera comprometida la vascularización. Al realizar el seguimiento de estos pacientes evidenciamos una evolución satisfactoria que permitió su reintegro tanto social como laboral sin ninguna limitante.
Conclusiones
Con la modificación técnica de disección del colgajo sural reverso de distal a proximal se permite identificar con mayor facilidad el pedículo neurovascular y a partir de esto centralizar la isla de piel, logrando la cobertura de defectos en tercio inferior de la pierna, el talón y en la región plantar en centros donde no se tienen como opción las técnicas microquirúrgicas. Aportamos de esta manera, con datos obtenidos de nuestra práctica, una herramienta resolutiva para los cirujanos plásticos en general, sin generar gran morbilidad en el paciente y con una disminución interesante de los tiempos quirúrgicos.
