Introducción

El tatuaje cosmético, también conocido como maquillaje permanente, se ha convertido en un solicitado procedimiento cosmético y en parte de la moda en las últimas décadas.⁽¹⁾⁾ Se trata de un tipo de tatuaje que utiliza micropigmentación aplicada con un dispositivo de dermografia.^(1-3)

Particularmente, la micropigmentación de la cejas es un procedimiento popular empleado para mejorar las cejas de jóvenes y mayores y darles una forma más estética,⁽⁴⁾⁾ aspecto este en el que las mujeres, con mayor frecuencia que los hombres, suelen emplear con éxito diversos productos cosméticos para manipular su apariencia.^(2,5)

Los salones de belleza, los profesionales de la estética y las clínicas, ofrecen en la actualidad la técnica de micropigmentación para embellecer las cejas, los párpados y los labios que son las aplicaciones faciales más comunes, pero también cada vez más para la reconstrucción de la areola mamaria.^(2,5)

La micropigmentación es un procedimiento seguro en general y la mayoría de los artículos científicos así lo corroboram.^(1,2)) Sin embargo, tiene también riesgos y complicaciones que incluyen infecciones, reacciones alérgicas, cicatrices, insatisfacción sobre el color o/y la forma.^(2,3,8,9)) Aunque los efectos adversos después de los tatuajes cosméticos no son específicos de la edad, el envejecimiento facial puede tener un factor de riesgo adicional. Los micropigmentos empleados en la ceja y en la región del párpado pueden extenderse a través de los vasos linfáticos al tercio médio de la cara y/o de la región frontal, lo que puede terminar en una dermatocalasia.^(2-4,8-10)

Una muestra de la importancia que la micropigmentación ha alcanzado como complemento a la Cirugía Plástica es el hecho de que en la actualidad, prácticamente ha quedado en desuso el injerto de piel para la reconstrucción del complejo areola-pezon, sino que este puede ser totalmente micropigmentado, así como el pezón, que mediante micropigmentaciones con apariencia tridimensional suele conseguir también muy buenos resultados.^(6,7)) Tal es asi, que en la reconstrucción mamaria actual, la micropigmentación de la areola está considerada como técnica de elección, así como también en casos de epidermólisis o necrosis parciales en mamoplastias de cualquier tipo y en mastopexias.

A parte de estas existen otras muchas regiones anatómicas que pueden beneficiarse de la práctia de la micropigmentación, como la periorbital. Es por ello que consideramos de interés que los cirujanos plásticos y dermatólogos tengan un profundo conocimiento de esta técnica y de lo que se puede hacer para mejorar diversas patologías o el resultado final de diversas intervenciones quirúrgicas.^(1-5,8-10)

En la práctica médica diaria afrontamos también situaciones que provocan la pérdidas de las cejas, ya sea por alopecia areata, por traumas, envejecimiento, quimioterapias o por utilización inadequada de productos estéticos.^(1,3-5)) Las cejas son un elemento anatómico estético y de comunicación de extrema importancia en nuestra relación social y la pérdida de estas estructuras suele generar mucha ansiedad en los pacientes que la padecen, con una gran necesidad de que se les aporte una pronta solución. A pesar de la evolución de los aparatos y de las rutinas empleadas para el procedimiento de micropigmentación, sabemos que son necesarios productos de protección y curación de las heridas que la técnica provoca, y nuevos pigmentos que sean más biocompatibles.⁽⁵⁾⁾

Uno de los ativos más importantes de curación y protección de la piel, ampliamente conocido es la vitamina C. Pero en la actualidad, su uso en el procedimiento de micropigmentación no es una indicación general a pesar de sus propiedades curativas y antioxidantes reconocidas, debido a la posibilidad de que produzca blanqueamiento y decoloración.^(11,12) Entre las propiedades más conocidas de la vitamina C podemos encontrar las siguientes. Es el antioxidante más importante en la naturaleza; combate los radicales libres tanto internamente como en la piel, de ahí que se use como principal activo en muchas rutinas cosméticas para prevenir el envejecimiento. Es también importante en la síntesis y en la producción de colágeno en la dermis, a la vez que actua como un poderoso clarificador y uniformizador del color de la piel de ayuda en el tratamiento de los melasmas y de las manchas solares. Finalmente, es importante en el proceso de cicatrización y generación de fuerza tensil en las heridas.^(13-16)

Podemos dividir los productos cosméticos con vitamina C disponibles en la actualidad en 2 grupos: los cosméticos tradicionales producidos con vitamina C y los nanocosméticos, también producidos con vitamina C pero nanoencapsulada.^(17-19)) Los cosméticos tradicionales de vitamina C, en sus formulaciones cosméticas, suelen contener vitamina C en una de sus forma químicas tradicionalmente conocidas, como el ácido arcórbico y el palmitato de ascorbila, por ejemplo.⁽¹²⁾⁾ Esto conlleva un gran problema puesto que la vitamina C es muy inestable y se oxida rápidamente cuando se expone al medio ambiente, perdiendo su eficacia, sus propiedades, y tomando un color oscuro y un fuerte olor metalico.⁽¹²⁾⁾ Con la moderna nanotecnología, la vitamina C se puede encapsular en una nanocapsula hecha con fibras vegetales, lo que le aporta diversas ventajas: la vitamina C nanoencapsulada está protegida del medio ambiente y por lo tanto de la oxidación; por estar protegida de la oxidación la vitamina C mantiene al 100% sus propiedades y su eficacia; las nanocápsulas, por su tamaño de entre 50 y 200 nanómetros, tienen el poder de penetrar el estrato córneo de la piel y llegar a las capas más profundas de la dermis, donde se rompen y entregan la vitamina C pura para actuar sobre la dermis con su máxima eficacia.^(17-23)

En torno al tema del poder clarificador y uniformizador de la vitamina C sobre la piel se ha creado un sentir común equivocado en el campo de la micropigmentación acerca de que la vitamina C no se podría utilizar tras la micropigmentación, ya sea de las cejas o de cualquier otra unidad anatómica, por el peligro de que esta pudiera blanquear o decolorar las unidades anatómicas recién micropigmentadas. Otro problema que probablemente ha inibido el uso de la vitamina C en el campo de la micropigmentación fue la preocupación con la oxidación y el oscurecimiento hacita tonos marrón-hierro de la vitamina C cuando se expone al medio ambiente, como sucede tradicionalmente en las cremas de uso externo que la contienen. Estos dos paradigmas, prinicipalmente el primero, no están hoy por hoy refutados, hasta donde hemos podido comprobar, por los trabajos científicos publicados acerca del tema, pues se trata de conceptos habitualmente manejados fuera de la Medicina, en ámbitos paramédicos o de las disciplinas de la cosmética pura, pero que nunca recibieron la atención debida por parte de la comunidad científica. Es por tanto, desde nuestro punto de vista, un tema nuevo para los médicos que trabajan en Cirugía Plástica y Dermatología.

Llegado el momento de que, como hemos dicho, la micropigmentación es una técnica que a pesar de que en la mayor parte de las ocasiones no sean los médicos especialistas los que la ejecutan, forma parte cada vez más de nuestra práctica diária y de nuestro arsenal de procedimientos complementarios, por lo que creemos que es nuestra obligación entender esta técnica y sus prescripciones para poder ofrecer lo mejor a nuestros pacientes. También creemos llegada la hora de que, como médicos, entendamos que existen muchas soluciones prácticas además del estricto conocimiento de la academia propia de nuestra práctica quirúrgica y que, respetando a los profesionales de las áreas afines, nos impliquemos en este gran campo de investigación y desarrollo.

El objectivo de este estudio es por tanto comprobar que la vitamina C nanoencaspulada es eficaz como activo para la cicatrización en procedimientos de micropigmentación sin afectar al resultado final del procedimiento, sino mejorando el resultado gracias a sus propiedades antioxidantes.

Material y método

Realizamos un estudio prospectivo, aleatorizado y comparativo, que incluyó 31 pacientes, todas ellas mujeres, que se sometieron a micropigmentación bilateral de las cejas.

Los criterios de exclusión fueron pacientes con afecciones sistémicas tales como diabetes, enfermedad autoinmune, afecciones adversas locales de las cejas, uso de anticoagulantes o pacientes con sesiones anteriores de micropigmentación.

La mayoría, 29 de ellas, tuvieron seguimiento a los 7 y a los 30 días del procedimiento; 2 pacientes nunca acudieron a las visitas de control.

El producto del estudio fue una vitamina C nanoencapsulada en fibras vegetales naturales y una solución de base aquosa con palmitato ascórbico en el interior aplicada sobre la ceja derecha, empleando como control la ceja izquierda de la misma paciente y sin ningún producto aplicado en los 30 dias de evaluación posteriores a la micropigmentación.

Protocolo de micropigmentación y aplicación de la vitamina C nanoecapsulada

En la primera visita, tras escuchar la solicitud de las pacientes y sentar la indicación de micropigmentación de las cejas, llevamos a cabo anamnesis y explicación de la técnica a realizar. A todas las que cumplían criterios de inclusión les solicitamos también permiso para su inclusión en nuestro estudio, explicándoles que, en caso de aceptar, se someterían a un estudio como voluntarias en el que procederíamos a la micropigmentación de las cejas con la misma técnica y aparatología para ambos lados, pero con cuidados posoperatorios diferentes en cada ceja: la derecha sería tratada con vitamina C nanoencapsulada y la izquierda no sería tratada con ningún producto durante los 30 dias siguientes al procedimiento.

En todas las pacientes que aceptaron formar parte del estudio tomamos documentación por fotografía previa y procedimos a la lectura y firma del consentimiento informado correspondiente, así como del acuerdo de divulgación de imágenes con fines científicos.

Seguidamente hicimos una simulación del modelo de cejas a conseguir, como un proyecto en dibujo a lapiz directamente sobre las cejas, para obtener la aprobación del formato y del tamaño en cada paciente.

Iniciamos el procedimiento con la aplicación de anestesia tópica, lidocaína tópica al 4%, esperando 20 minutos para su efecto. Transcurrido este tiempo retiramos el excedente y realizamos asepsia de la piel del área a tratar con alcohol de 70 grados.

Realizamos la micropigmntación aplicando pigmentos exógenos sobre la capa superficial de la piel mediante aguja acoplada a un dermógrafo, y haciendo dibujo con simulación de hilos. La punta de la agua que empleamos es tipo 1-nano n(2) y pigmento ss33518.

Para la retirada y limpieza de fluidos (sangre, pigmentos, sudor) empleamos gasa estéril y agua destilada estéril tanto durante el procedimiento como a la finalización del mismo.

En las primeras 24 horas indicamos a las pacientes que hagan solamente limpieza de las dos cejas con agua destilada estéril. Después de las primeras 24 horas deben aplicar la vitamina C nanoencapsulada en la ceja derecha 3 veces al día y seguir así durante los primeros 7 días, y luego 2 veces al día hasta los 30 dias tras el procedimiento. No deben aplicar ningún producto sobre la ceja izquierda.

La vitamina C nanoencapsulada utilizada es un producto comercializado, regulado y autorizado en Brasil por Anvisa, agencia sanitaria gubernamental (RG Complicité^® Fabricante: Nanovetores S/A, Brasil, Número de registro 25351.266488/2018-14 Autorización 2.07286-1).

En todas las pacientes hicimos foto inicial y de postratamiento a los 30 días.

Resultados

Las 31 pacientes del grupo de etudio tenían una edad media de 39.5 años (rango entre 18 y 61 años) y un fototipo de piel según Fitzpatrick del Tipo I hasta el Tipo IV.

La composición de la piel encontrada en el grupo fue tipo lipídico en 13, tipo eudérmico en 7, tipo mixto en 9 y tipo alipídico en 2. Contabilizamos 3 fumadoras y 2 con alergia al metal.

Centramos la evaluación de resultados en la ceja derecha en la que usamos vitamina C nanoencapsulada en el postratamiento, mientras que la ceja izquierda se usó como control. Para ello evaluamos cuánto del procedimiento se había fijado en la piel y si hubo o no pérdida de color. Empleamos documentación fotográfica y análisis visual.

Para fines de análisis de datos marcamos como parámetros:

- La señal negativa significa: (-) La fijación del color y la forma de la ceja izquierda fue mejor que la de la ceja derecha, lo que demuestra que el uso de vitamina C perjudicó la fijación y promovió el blanqueamiento de la ceja derecha en relación a la ceja izquierda (control) y ha necesitado retoque en la ceja derecha.

- La señal positiva significa: (+) La fijación del color y la forma de la ceja derecha fue similar o mejor en relación con la ceja izquierda (control), lo que demuestra que el uso de la vitamina C nanoencapsulada mejora el resultado del procedimiento (Fig. 1-6, Tabla I).

Figura 1.  (+) Resultado positivo. La ceja derecha tuvo resultado superior a la ceja control izquierda, manteniendo una forma definida y con mayor intensidad de color. 

Figura 2.  (+) Resultado positivo. Las cejas presentarón color y forma definidos, sin perjuicio por el uso de la vitamina C nanoencapsulada en comparación con la ceja contralateral. 

Figura 3.  (+) Resultado positivo. Las cejas presentaron color y forma semejante. La porción medial de la ceja derecha tiene mejor definición de los hilos dibujados, sin perjuicio del uso de la vitamina C nanoencapsulada en comparación con la ceja contrataleral. 

Figura 4.  (+) Resultado positivo. Las cejas presentaron color y forma semejante. La porción medial de la ceja derecha tiene una mejor definición de los hilos dibujados, sin perjuicio por el uso de la vitamina C nanoencapsulada en comparación con la ceja contralateral. 

Figura 5.  (+) Resultado positivo. Las cejas presentaron color y forma definidas y semejante sin perjuicio por el uso de la vitamina C nanoencapsulada en en comparación con la ceja contralateral. 

Figura 6.  ( -) Resultado negativo. La ceja derecha tuvo una considerable diferencia negativa en la fijación del color y en la definición de la forma. La ceja control tuvo un resultado mejor. 

Solo 2 pacientes (6.45%) no regresaron al control a los 30 días postratamiento. La ceja derecha que se trató con vitamina C nanoencapsulada mostró mejores resultados que el control, manteniendo los pigmentos y la forma en resultados claramente superiores (70.97%). La ceja izquierda mostró mejores resultados en solo un 22.58% de los casos (Tabla II). Es importante tener en cuenta que estos resultados fueron solamente un poco mejores que en la ceja derecha, sin ningún cambio destacable, pero mostrando que no hubo influencia del uso de la vitamina C nonoencapsulada en el blanqueamiento de las cejas y logrando una buena cicatrización final.

Discusión

En contraste con la piel desnuda, las mujeres caucásicas que usan maquillaje suelen ser percibidas como más saludables y más seguras, por lo que frecuentemente se les consideraba también como beneficiarias de un mayor potencial de ingresos y de trabajos más prestigiosos.⁽²⁾⁾ El deseo de atracción no es una cuestión de edad; el efecto positivo sobre la autopercepción que proporciona el maquillaje facial también se ha validado en mujeres de edad avanzada, entre los 60 y 96 años, pero también en mujeres jóvenes.

El maquillaje permanente por micropigmentación se ha convertido en parte de la moda y aporta ciertos beneficios.^(2,4,5)) Los argumentos actuales a favor del maquillaje permanente son: ahorro de tiempo, resistencia al agua, más fácil de mantener cuando hay discapacidades tales como visión deficiente o manos artríticas, ahorro de dinero, entre otros.^(2,4)

Sin embargo, la micropigmentación de las cejas es un procedimiento invasivo que puede generar desde síntomas subclínicos hasta infecciones y dermatocalasia.^(9,10)) Ante su uso, es importante que los profesionales que actúan en el área de la estética puedan tener opciones que generen una buena cicatrización tras la realización del procedimiento, con protección de la herida y también del resultado final para que sea uniforme y se mantenga en el tiempo. En nuestro estudio creemos que queda claro el importante papel de la vitamina C nanoencapsulada en la técnica descrita por su 100% de eficacia en la utilidad de todas sus propiedades disponibles, sin efectos contraproducentes en el resultado final.

Una observación importante respecto a la micropigmentación está en el papel de los pigmentos empleados.⁽¹¹⁾⁾ Revisamos un estudio que incluyó 9 marcas de tintas para tatuajes de 6 colores diferentes, negro, rojo, amarillo, azul, verde y blanco, y 2 tintas negras adicionales.⁽¹¹⁾⁾ Las tintas negras contienen nanopartículas de carbono, aditivos y agua, así como hidrocarburos aromáticos policíclicos.⁽¹¹⁾⁾ Las nanopartículas son capaces de inducir especies reactivas de oxígeno principalmente del tipo radical peróxilo cuando son agregadas en agua, debido a los cual pueden ocurrir reacciones inflamatorias inespecíficas.^(2,11)

La vitamina C (ácido ascórbico) se utiliza en productos cosméticos y dermatológicos debido a sus importantes efectos fisiológicos en la piel, el principal de los cuales es actuar contra el evejecimiento como resultado de su carácter antioxidante.^(12-16)) Tiene también importantes efectos fisiológicos en la piel que incluyen: inhibición de la melanogénesis que aligera las imperfecciones promueve la síntesis de colágeno y su propiedad antioxidante previene la formación de radicales libres. Sin embargo, la eficiencia de la vitamina C en administración tópica puede reducirse bastante debido a su inestabilidad fisicoquímica en condiciones aeróbicas, exposición a la luz, altas temperaturas de almacenamiento y altos valores de pH.^(12-14)) Pero la vitamina C nanoencapsulada es 100% activa y está protegida de la oxidación ambiental, con estabilidad físicoquímica absoluta en condiciones aeróbicas, exposición a la luz y variaciones de pH.^(17-23)

La nanotecnología aplicada a los cosméticos se refiere al uso de nanopartículas que contienen ingredientes activos que pueden penetrar capas más profundas de la piel, mejorando los efectos del producto. Puede generar una formulación cosmética que transporta activos nanoestruturados y tiene propiedades de rendimiento superiores en comparación con los productos convencionales. Los dermocosméticos producidos con nanotecnología son actualmente los productos más eficaces para la prevención y el tratamiento de la piel, dentro del estado de arte actual en Cosmetología.^(17,18) Las ventajas del uso de la Nanobiotecnología en la producción de formulaciones nanocosméticas y dermatológicas derivan de la protección de los ingredientes contra la degradación química o enzimática, del control de su liberación y de su mayor capacidad de penetración en la piel.^(17-19,22)

Los resultados positivos de nuestro estudio probablemente provienen de las propiedades antioxidantes y cicatrizantes de la vitamina C nanoencapsulada.^(18,19)) La hipótesis de que los efectos negativos de las especies reactivas de oxígeno generadas por los pigmentos empleados en la micropigmentación pueden haber sido neutralizados por la vitamina C nanoencapsulada, es plausible debido a la mayor eficiencia e integridad activa de esta nanotecnología que entrega toda la capacidad antioxidante de la vitamina C.^(11,12,15)

La vitamina C estimula o restaura varios mecanismos que pueden ser deficientes o estar alterados; sobre todo sabemos que su aplicación tópica restaura parcialmente la estructura anatómica de la unión epidérmica-dérmica en la piel joven.⁽¹²⁾⁾ Del mismo modo, las propiedades de cicatrización de heridas de la vitamina C nanoencapsulada pueden ser responsables de un postratamiento más rápido y con buena recuperación como pudimos comprobar en la mayoría de los casos de nuestro estudio.^(12-14)

Conclusiones

Este estudio tuvo por objectivo comprobar, en el aspecto práctico, la seguridad del uso de la vitamina C nanoencapsulada en la rutina de micropigmentación de las cejas, aprovechando sus propiedades antioxidantes y cicatrizantes para mejorar los resultados del procedimiento y sin provocar blanqueamiento o decoloración.

Creemos que para los que trabajan en el área de la estética, ya sean cirujanos plásticos, dermatólogos o profesionales de la estética y de la micropigmentación en particular, estamos ante un campo importante, cada vez más solicitado, en el que el afán por obtener los mejores resultados posibles, con mayor duración y facilidad de cicatrización, se ve favorecido por el uso de la vitamina C como activo nanoencapsulado que aporta un 100% de sus propiedades y un alto poder de penetración y eficacia para prevenir o tratar todos los síntomas menores que pueden acompañar el proceso curativo del procedimiento.