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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

versión On-line ISSN 1989-2055versión impresa ISSN 0376-7892

Cir. plást. iberolatinoam. vol.46 no.2 Madrid abr./jun. 2020  Epub 17-Ago-2020

https://dx.doi.org/10.4321/s0376-78922020000300014 

ACCIÓN SOCIAL

Requisitos, dinámica y ejecución de un proyecto de ayuda quirúrgica plástica en el continente africano: África Plástica

Requirements, dynamics and execution of a plastic surgical aid project on the African continent: Africa Plastica

Javier Fernández-Palacios*  , Olivia Sánchez Concepción**  , Orlando García Duque***  , Pilar Baeta Bayón**  , Mónica Francés Monasterio**** 

*Especialista en Cirugía Plástica, Jefe de Servicio.

**Especialista en Cirugía Plástica, Facultativo Especialista de Área.

***Especialista en Cirugía Plástica, Jefe de Sección.

****Médico Residente.

Resumen

Cada vez hay más cirujanos que quieren ayudar a los países con menos cirujanos. Entre la ayuda heroica unipersonal y el desplazamiento de equipos profesionales multidisciplinares y bien dotados tecnológicamente, se abren múltiples escenarios.

Queremos mostrar nuestro modus operandi de visitas cortas pero repetidas y en el mismo lugar como muestra de proyecto de ayuda quirúrgica para países de bajos ingresos, desarrollado por un grupo no profesional de ayuda humanitaria. La implicación de los agentes sanitarios locales se considera indispensable.

África Plástica surge con esa intención y bajo esa dinámica para ayudar a los países africanos que constituyen, para nosotros los canarios, nuestra zona de influencia natural.

Palabras clave: Labor social; Cirugía Plástica humanitaria; Ayuda humanitaria

Abstract

There is an increasing number of surgeons willing to help countries with fewer surgeons. Between heroic individual aid and the displacement of well-stocked multidisciplinary professional teams, numerous scenarios are possible.

Our model of short and repeated visits to the same place conducted by a non-professional humanitarian aid group, is here shown as a way to provide surgical help to low-income countries. Local health workers implication in this effort is mandatory.

Africa Plastica comes up with that intention and under this dynamics, in order to aid African countries, that represent for us, as Canarian, our natural hinterland.

Key words: Social action; Humanitarian Plastic Surgery; Humanitarian aid

Fernández-Palacios J. 

Introducción

El proyecto África Plástica fue creado por los miembros del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario Dr. Negrín de las Palmas de Gran Canaria (Islas Canarias, España) e ideado con un doble objetivo, el dar asistencia quirúrgica plástica en países africanos y el de formar personal médico en las técnicas básicas de la especialidad. Encontramos amparo inicial en la Fundación Canaria del Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas, constituyéndonos el 30 de noviembre de 2016. En la actualidad hemos dado un paso más y estamos en proceso de constitución como fundación independiente bajo el nombre Fundación Canaria África Plástica.

Nuestro proyecto se nutre básicamente de donaciones individuales de personas físicas comprometidas con un mundo más justo. Hasta la fecha, hemos desarrollado 4 misiones, 3 en Guinea Ecuatorial y 1 en Mauritania.

Requisitos de las misiones

Para nuestra labor humanitaria necesitamos una contraparte local, generalmente una fundación o una institución que se encargará del alojamiento y manutención del equipo desplazado, de las relaciones con las autoridades locales incluida la autorización oficial para el desarrollo de la misión, y de todos los aspectos relacionados con la seguridad. Tendrá una cabeza visible que actuará como interlocutor con el proyecto África Plástica.

Aportará además un centro sanitario donde desarrollar la labor, que debe contar con:

  • Quirófano, que necesariamente debe incluir aire acondicionado, luz adecuada, bisturí eléctrico y generador eléctrico alternativo.

  • Sala de consulta.

  • Sistemas para esterilización del material quirúrgico.

  • Camas: 4 o 5 camas para ingresos cortos, de 1 o 2 días de duración.

  • Personal sanitario, incluyendo un médico responsable que será el encargado local del proyecto. Sus misiones pasan por preseleccionar los pacientes tributarios de nuestra especialidad, participar con nosotros en todos los actos médicos y encargarse de realizar el seguimiento de los pacientes intervenidos quirúrgicamente.

África Plástica por su parte, aporta el equipo quirúrgico, generalmente 3 cirujanos, 2 enfermeras y 1 anestesista, material quirúrgico fungible, medicación básica y los costes del desplazamiento.

Dinámica de las expediciones

Una vez establecido contacto con la contraparte local, se les hace saber la patología específica de la especialidad de Cirugía Plástica que tratamos, común a la gran mayoría de los países africanos.(1,2) La institución debe hacer toda la propaganda posible y el médico responsable debe seleccionar y localizar los posibles candidatos.

Mediante fotos enviadas por wasap nos hacemos una idea de la patología con la que nos vamos a enfrentar. El número de pacientes preseleccionados más el previsible efecto llamada nos permiten calcular los días necesarios para la expedición, que generalmente oscilan entre 1 y 2 semanas.

Hasta el momento no hemos necesitado misiones exploratorias previas a la misión quirúrgica. Las consignas están claras de antemano:

  • No correr riesgos quirúrgicos elevados.

  • Priorizar los pacientes quirúrgicos.

  • Contar con el visto bueno del anestesiólogo.

  • Dar prioridad a los pacientes más delicados, a los que necesitan más de un acto quirúrgico, a los que precisan ingreso hospitalario y a los procedimientos que exijan mayor seguimiento.

  • No operar pacientes de menos de 10 kilos de peso.

  • No operar pacientes con procesos infecciosos agudos.

  • Realizar las curas posoperatorias en presencia del médico y de las enfermeras locales.

  • Dejar ingresados 1 o 2 noches a aquellos pacientes sometidos a las intervenciones más dolorosas para facilitar la analgesia (Fig. 1 y 2), así como a aquellos que no pueden llegar a su domicilio tras la cirugía.

Fig 1.  Los niños pequeños ingresan por seguridad y para administrar la analgesia. Generalmente, la madre ingresa con ellos. Guinea 2017. 

Fig 2.  Fabrizio Curzio, nuestro anestesiólogo, con los operados del día al acabar la jornada. Las retracciones posquemadura representan el capítulo más importante de nuestra cirugía. Guinea 2017. 

Al ser 3 cirujanos y 2 enfermeras, podemos alternarnos entre quirófano, consultas y curas sin parar ninguna de las actividades (Fig. 3). Los partes quirúrgicos para el día siguiente los elaboramos por la tarde-noche al acabar la jornada quirúrgica. El último día nos dedicamos a recoger y dejar el escenario tal y como lo encontramos.

Fig 3.  Expedición Guinea 2018. De izquierda a derecha: Orlando García Duque, cirujano plástico, Fabrizio Curzio, anestesiólogo, Mónica Francés, médico residente, Ana Victoria Garcia, enfermera instrumentista, Rosi Martín y Mecheba, logistas, Encarnación González, enfermera instrumentista y Javier Fernández-Palacios, cirujano plástico. 

Ya de vuelta en nuestro país, revisamos a los pacientes vía wasap todas las mañanas. Dejamos las instrucciones y el material de curas necesario a disposición de los médicos y sanitarios locales.

Guinea Ecuatorial

Realidad social

Guinea Ecuatorial es un país joven, de apenas 50 años de existencia. Con un pasado colonial español, la influencia de lo hispano lucha en los últimos tiempos por no ceder terreno ante el empuje de lo francófono, presente en toda África Central.

Su realidad estatal es dual, con un territorio continental, Rio Muni, y otro insular, Bioko, en donde se encuentra la capital estatal, Malabo, ambos relativamente alejados entre sí.

La dualidad atañe también a las etnias que pueblan el país: en el continente mayoritariamente los fang y en la isla, los bubi; todos ellos de origen bantú. El aislamiento prolongado ha convertido a dos lenguas de origen común en inentendibles entre sí, por lo que tienen que usar el español como lengua vehicular para comunicarse. En español se imparten también las clases en las escuelas y los niños lo entienden y lo hablan muy bien. Los ancianos lo hablan con una riqueza de vocabulario que debería avergonzar al hispano-parlante de la metrópoli. El segmento intermedio, sobre todo si es de origen rural, tiene problemas para entenderlo y se requiere un traductor para hablar con ellos.

Son mayoritariamente cristianos. Los hijos se consideran riqueza y la poligamia está permitida si se puede costear. Los menores de 14 años suponen el 40% de una población que en total sobrepasa el millón y cuarto de habitantes.

Guinea Ecuatorial ha sido, hasta hace poco, el país con mayor renta per cápita de África, con unos 29.000 dólares per cápita nominal. Esto se debió fundamentalmente al descubrimiento y explotación de petróleo en su territorio. Sin embargo, tiene un coeficiente de Gini muy cercano al 1, lo que se traduce en inequidad con un índice de desarrollo humano no consecuente con su renta per cápita.

Su economía gira en torno a la extracción de petróleo. Actualmente, la caída del precio del barril sitúa a la economía guineana en un claro fenómeno recesivo.

Realidad sanitaria

La proporción de médicos es de 25 por cada 100.000 habitantes.

Hay Facultad de Medicina y Escuela de Enfermería en el país desde el año 2000. Los buenos alumnos pueden cursar el último año en el extranjero (Cuba y otros países). No existe posibilidad de especializarse y tanto los hospitales privados como alguno público recurren a personal extranjero.

Las principales enfermedades de Guinea Ecuatorial son la malaria, las fiebres tifoideas, la filariasis y el SIDA. Esta última pasa a ser la primera causa de mortalidad del país en los últimos años, por encima del paludismo que continúa siendo la principal causa de morbilidad. La mortalidad infantil es alta: más del 20% de los niños nacidos vivos mueren antes de los 5 años de edad. La esperanza de vida al nacer está en torno a los 42 años, tanto para hombres como para mujeres.

Las quemaduras domésticas son muy frecuentes y se deben a su modo de vida, sobre todo en el medio rural. Hogares pequeños, con muchos hijos en torno a un fuego, donde se cocina con llama y se ilumina con velas por ausencia de luz eléctrica.

Los curanderos tienen gran predicamento en esta sociedad religioso animista.

Los expatriados tienen que hacer profilaxis antimalárica y estar vacunados contra la fiebre tifoidea y la fiebre amarilla. Llevamos siempre con nosotros retrovirales por si existieran punciones accidentales.

Nuestras misiones: 2017, 2018 y 2019

Nuestras misiones guineanas surgen de la confluencia de 3 organizaciones. El Proyecto África Plástica como parte actora y la Fundación Martínez Hermanos y Aldeas Infantiles SOS como contrapartes locales. La Fundación Martínez Hermanos se encargó de nuestro alojamiento, manutención, desplazamientos internos, contactos con la administración y seguridad. Aldeas Infantiles SOS nos cedió desinteresadamente la infraestructura sanitaria que la organización posee en Bata, región continental ecuatoguineana (Fig. 4), que incluye salas de consultas, almacén, quirófano, esterilización y hospitalización, y también a su personal sanitario. Santiago Abaga es el médico local responsable de la misión (Fig. 5). Se trata de un magnifico profesional que nos selecciona los pacientes y los cuida tras nuestra marcha. Con anterioridad otras misiones plásticas españolas han utilizado estas mismas instalaciones.(3)

Fig 4.  Expedición Guinea 2017. De izquierda a derecha: Fabrizio Curzio, anestesiólogo, Ángeles Salas y Olivia Sánchez, cirujanos plásticos, Ana Victoria García y Encarnación González, enfermeras instrumentistas y Javier Fernández-Palacios, cirujano plástico. 

Fig 5.  Santiago Jaime Abaga Abaga, nuestro magnífico médico local, junto a Mónica Francés. Guinea 2018. 

Las misiones se desarrollaron siempre durante la segunda quincena del mes de noviembre. Previamente, y vía marítima, enviamos el material quirúrgico necesario.

Desde el primer año calculamos que serían necesarios entre 9 y 10 días quirúrgicos completos. Se pierden 2 días entre ida y vuelta y aunque no hay desfase horario alguno, el viaje se hace largo al tener que pasar por Madrid y Malabo, donde a veces tenemos que pernoctar antes de seguir vuelo a Bata.

Nuestra presencia se anuncia con bastante antelación en distintos medios, televisión estatal incluida. Habitualmente llegamos en domingo e inmediatamente nos dedicamos a desembalar el material que nos precedió y las cajas que llevamos con nosotros. También a limpiar y adecentar el quirófano existente y dejarlo preparado para comenzar a operar al día siguiente. Esa misma tarde pasamos 2 consultas simultáneas y comienza la clasificación de los pacientes.

A lo largo de estos 3 años, el proyecto se ha ido consolidando organizativamente. El primer año vimos patología de todo tipo, tanto quirúrgica como médica. En la actualidad el personal médico local filtra y selecciona la patología plástica para su evaluación, aunque aún sigan llegando casos desesperados de otros campos.

Cada año vemos entre 140 y 160 consultas, operando aproximadamente a la mitad de los pacientes, lo cual es una tasa de selección muy aceptable.

La clasificación quirúrgica distribuye a los pacientes en 3 grados de prioridad descendente:

1. Máxima prioridad. Neoplasias, patología con repercusión funcional grave, pacientes que requieran más de una intervención, pacientes que requieran mayor seguimiento posquirúrgico y niños.

2. Prioridad intermedia. Pacientes que requieran ingreso, ya sea por necesidad de analgesia, reposo o por motivos sociales.

3. Patología no prioritaria. Aquella que puede ser diferida. Estos pacientes serán intervenidos si se dispone de tiempo.

El parte quirúrgico diario se elabora la tarde-noche precedente. Normalmente los casos tipo 1 se intervienen por las mañanas, dejando los de tipo 2 y 3 para media tarde. Las jornadas quirúrgicas empiezan a las 8 de la mañana y duran hasta que acaba el último paciente, 12 o 13 horas más tarde. Dejamos de forma preventiva el penúltimo día de estancia sin programar completamente para dar cabida a los pacientes de última hora o para cirugías secundarias si son necesarias.

Los pacientes que no quedan ingresados se llevan, aparte de su informe médico, la medicación necesaria para el posoperatorio.

No se dispone de exploraciones radiológicas ni de Servicio de Anatomía Patológica. A todos los pacientes se les hace hemograma básico y despistaje de las enfermedades infecciosas comunes: paludismo, filariasis y SIDA. Desde 2019 y gracias a gestiones del Ministerio de Sanidad, contamos con posibilidad de transfusión sanguínea servida por el Banco de Sangre de Guinea Ecuatorial.

Las curas posoperatorias van lógicamente incrementándose a medida que pasan los días, y se distribuyen estratégicamente para no sobrecargar la actividad diaria (Fig. 6). Realizamos unas 100 curas por misión, sin contar con las que tiene que hacer el personal local hasta el alta de los pacientes y que como hemos dicho, son dirigidas y controladas vía wasap.

Fig 6.  Orlando García Duque y Mónica Francés apuntan las citas para curas tras la cirugía del primer día. Guinea 2018. 

El principal grupo quirúrgico lo constituyen las secuelas de quemaduras. Hemos intervenido bridas y retracciones en todo el cuerpo: ectropion, ecquelion, bridas mento-esternales (Fig. 7), bridas axilares, sinequias en hombro y muñeca (Fig. 8), en codos, deformidades en flexo y en extensión de muñeca, sindactilias, retracciones dorsales y palmares de los dedos, torácicas con agenesia de mama, abdominales, caderas en flexo, retracciones poplíteas (Fig. 9 y 10), aquíleas, en garganta de pie, dorsales de los dedos, etc.

Fig 7.  A y B. Bridas mento-torácicas resueltas con colgajo supraclavicular, zetaplastias e injertos. Guinea 2019. 

Fig 8.  A y B. Brida hombro-mano resuelta con colgajos locales e injertos. Guinea 2019. 

Fig 9.  Retracción poplítea bilateral posquemadura. La paciente caminaba de puntillas. Guinea 2019.Guinea 2018. 

10.  Incisión e interposición de colgajos peroneo en pierna derecha y safeno en la izquierda. Guinea 2019. 

Dentro del grupo de tumores, en el grado 1 hemos intervenido tumores parotídeos, de glándula submandibular, linfangiomas quísticos abordables, tumores oculares, tumores de probable origen parasitario, tumores óseos de aspecto benigno, cánceres de mama y epidermoides sobre quemaduras, entre otros. Dentro del grupo 2, lipomas de larga evolución y de gran tamaño.

Entre las malformaciones congénitas hemos resuelto casos de labio leporino (Fig. 11), duplicaciones de pulgar (Fig. 12), polidactilia de manos y pies, sindactilias, entropion, quistes tiroglosos y malformaciones vasculares de bajo flujo.

Fig 11.  A y B. Labio leporino unilateral resuelto con la técnica de Tennison. Guinea 2019 

Fig 12.  A y B. Duplicación de pulgar. Reconstrucción ligamentosa y reinserción muscular. Guinea 2017. 

En los 3 años de campañas hemos suspendido 4 intervenciones, 2 por motivos anestésicos y otras 2 por motivos quirúrgicos. Los pacientes quirúrgicos no intervenidos fueron aquellos que presentaban en el momento de la misión enfermedad infecciosa activa o aquellos en los que la cirugía suponía un riesgo inaceptable en aquel entorno, como mielomeningoceles faciales o malformaciones vasculares de alto flujo. Entre los paciente clasificados como no quirúrgicos vimos casos terminales con sarcomas de Kaposi muy extendidos, enfermedades oncohematológicas, linfomas de Burkitt, lupus cutáneos, lepra tuberculoide, cánceres de mama, carcinomas epidermoides sobrepasados y síndromes raros como mano zamba cubital grado I o un síndrome de Klippel-Feil

Mauritania

Realidad social

La República Islámica de Mauritania es un país vecino ubicado en el noroeste de África, a tan solo 750 km del archipiélago canario. País atlántico, limita al norte con la República Saharaui, al sur con Senegal y al este con Argelia y Mali. La coyuntura política actual desaconseja totalmente viajar a la parte oriental del país. El pasillo costero occidental, en donde asientan las dos principales ciudades mauritanas, Nouakchott y Noaudhibou, es por el contrario zona segura. Air Mauritanie dispone de varias conexiones directas semanales entre Las Palmas de Gran Canaria y Nouadhibou.

Es un país grande, de más de 1 millón de km2 (el doble del territorio español) habitado tan solo por 4 millones de habitantes. Presenta también una dualidad demográfica orientada esta vez en el eje norte-sur. El centro y norte está poblado por etnia árabe (60% de la población) y su idioma habitual es el hasanía, una variante del árabe del Magreb. El sur, lindante con Senegal, está compuesto por población negra (40%) y allí hablan los idiomas propios de sus tribus de origen: wolof, poulard, soninké y bambara. Fue colonia francesa hasta su independencia en 1960 y conserva el francés como lengua oficial y vehicular. Hasta hace pocos años existían brotes de violencia intercomunal entre ambas comunidades. La esclavitud, abolida oficialmente, sigue existiendo aunque se revista como forma de integración familiar o grupal.

Se trata de una república islámica de musulmanes suníes, en donde teóricamente se rigen por la Sharia o ley islámica. Sin embargo, la mujer juega un papel muy relevante en la sociedad y ocupa cargos políticos de importancia.

La renta per cápita es de 1.300 dólares. El índice de desarrollo Humano (IDH) refleja que los mauritanos están entre los que tienen peor calidad de vida del mundo. La mayoría de la población depende de la agricultura y la ganadería para su sustento. Los recursos mineros, principalmente hierro y cobre, así como la pesca, son sus otros puntales económicos.

Realidad sanitaria

Las condiciones sanitarias del país son muy precarias. Solo las grandes ciudades tienen hospitales públicos pésimamente dotados. El paciente debe pagar sus medicamentos y manutención. Las comunicaciones, medios de rescate y atención sanitaria son muy débiles o incluso inexistentes fuera de los grandes núcleos urbanos.

En Nouadhibou, ciudad donde desarrollamos nuestra colaboración, el mejor hospital de la zona es el del SNIM (Sociedad Nacional de Industria y Minería), exclusivo para sus trabajadores. Las clases pudientes reciben la atención médica en nuestra ciudad de Las Palmas de Gran Canaria.

Las vacunas recomendadas dependen básicamente de la parte del país al que nos dirijamos: en el norte hepatitis A y B, fiebre tifoidea y meningitis meningocócica. Es indispensable contratar un seguro médico que incluya la posibilidad de evacuación aérea al archipiélago canario.

Nuestra misión: 2019

África Plástica se implica tras el llamamiento efectuado a través del Colegio de Médicos de Las Palmas. En este caso la contraparte local era la propia municipalidad de Nouadhibou. Sus esfuerzos sanitarios se centran en el Hôpital de la Santé Municipal Nº 1 (Fig.13). Se trata de un dispensario con locales de consulta, posibilidad de ingreso y un quirófano aceptablemente dotado. En esta campaña nos desplazamos 5 personas: 3 cirujanos, 1 enfermero quirúrgico y 1 anestesiólogo (Fig.14). La dinámica fue la habitual, reclutamiento de pacientes tras la propaganda institucional, selección de los mismos, organización de la expedición y desarrollo de la campaña con controles telemáticos al regreso.

Fig 13.  Nuestro "hospital" en Nouadhibou, Mauritania 2019. 

Fig 14.  Cena en casa del alcalde de Nouadhibou, Gassem Bellali, en primer término de espaldas. Siguiendo las agujas del reloj, Brahim Ahmed Mahmoud, nuestro logista, Leo Cabrera, anestesiólogo, Javier Fernández-Palacios, Orlando García Duque, José Hernández, enfermero instrumentista y Pilar Baeta. Mauritania 2019. 

Antes de partir ya teníamos 22 pacientes seleccionados y calculamos, teniendo en cuenta el efecto llamada, 6 días quirúrgicos más las consultas previas y la organización y recogida del material. Finalmente intervinimos quirúrgicamente a 25 pacientes.

El grueso de la patología tratada fueron las secuelas de quemaduras (Fig.15-17) y las malformaciones congénitas de la mano. Los principales inconvenientes de la expedición fueron las dificultades con el aparato de anestesia y el bisturí eléctrico; ambos problemas han sido solventados de cara a la expedición de 2020 con generosas donaciones desde instituciones canarias.

Fig 15.  A y B. Doble brida axilar y de codo resuelta con colgajo escapular en isla y con colgajo local. Mauritania 2019. 

Fig 16.  Retracción de codo. Diseño de colgajo local de transposición. Mauritania 2019. 

Fig 17.  Resultado con injerto parcial en zona donante. Mauritania 2019. 

Discusión

La preocupación básica de la salud pública internacional han sido siempre las enfermedades transmisibles.(4) En la actualidad ocurre lo mismo. La enfermedad quirúrgica, sin embargo, se suele clasificar como no transmisible, por lo que no se considera como un problema público que requiera apoyo y fondos públicos. Por ello, el tratamiento de la dolencia quirúrgica depende de la capacidad económica del paciente.(5)

El Banco Mundial, en su publicación de 9 volúmenes sobre Prioridades en el Control de las Enfermedades, identificó como esenciales 44 procesos quirúrgicos;(6) todos ellos tienen en común el abordar necesidades básicas, su coste-efectividad y su posibilidad de implementación.

Los procedimientos plásticos incluidos son, en el nivel básico, las suturas de heridas; en los hospitales de primer nivel, el desbridamiento de las fracturas abiertas, las escarotomías, las fasciotomías, las amputaciones traumáticas, las osteomielitis y los injertos cutáneos; y por último, en el nivel de los hospitales de referencia, estarían los fisurados.

Se calculan en millón y medio de pacientes por año las muertes evitables en los países del tercer mundo solo con la instauración universal de los procesos quirúrgicos esenciales.(6) Las enfermedades y lesiones tratables con cirugía a menudo ocurren durante los años más económicamente productivos de la persona. El AVAD (años de vida ajustados por discapacidad (DALY en inglés) representa el número de años perdidos por enfermedad, discapacidad o muerte prematura. África tiene la mayor proporción de AVAD debidos a condiciones quirúrgicas por cada 1.000 personas en comparación con cualquier otra región mundial.(5)

Hay menos médicos por población en África que en cualquier otra parte del mundo; los cirujanos son aún más escasos y casi todos trabajan en enclaves urbanos. Al finalizar sus estudios, hasta al 22% de los graduados de escuelas de Medicina subsaharianas migran fuera del continente, sobre todo debido a consideraciones financieras y a la falta de formación posgrado en sus naciones de origen.(7) Consecuentemente, la mayoría de las naciones del África Subsahariana tienen una tasa de crecimiento anual negativa en número de médicos en comparación con su tasa de crecimiento poblacional.(8)

Las iniciativas humanitarias dirigidas al ámbito quirúrgico intentan paliar esta situación de escasez. El grado de implicación oscila entre una colaboración aislada o la profesionalización, entendiendo esta como la total dedicación de tu actividad profesional a este menester. Entre medias queda un amplio espectro de distintas posibilidades. En nuestro Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Dr. Negrín decidimos, tras acciones aisladas en el continente africano, consolidarnos dentro de una organización propia como vehículo apropiado para desarrollar, en nuestro entorno africano, una doble vertiente asistencial y docente. La primera de manera cíclica y reincidente y la segunda iniciando al personal sanitario en el manejo de las patologías plásticas más frecuentes.

El modelo de misión elegido, con viajes cortos pero repetidos en la misma época del año y en el mismo escenario, nos aporta múltiples ventajas:

  • Establecer una relación de confianza y colaboración con el personal sanitario local.

  • Reclutar pacientes durante todo el año, con la posibilidad de diferirlos o de reintervenirlos.

  • Plantear estrategias quirúrgicas.

  • Ver el desarrollo de los niños.

  • Mantener el contacto todo el año, convirtiéndonos en consultores a distancia de los casos que se presentan.

  • Dejar almacenado material fungible y reutilizable.

  • Enviar el material necesario por vía marítima.

  • Programar previamente y con suficiente antelación.

  • Reorganizar efectivamente nuestro Servicio para que la marcha de parte de sus efectivos no paralice el funcionamiento del mismo. Las expediciones cuentan con el apoyo de nuestro hospital, que nos otorga permiso especial por acción humanitaria.

La situación quirúrgica de un país se puede representar, según Mock y col., mediante 3 dimensiones: la oferta quirúrgica (O), la calidad quirúrgica (Q) y la accesibilidad a la cirugía (A), esta última en sus 3 vertientes: social, geográfica y financiera (Gráfico 1).

Gráfico 1.  En celeste, desiderandum para el futuro: acceso universal a todos los procesos quirúrgicos esenciales con una adecuada calidad quirúrgica. En verde, nuestros objetivos, ofrecer cada vez a más pacientes una cartera de servicios que sobrepasa ampliamente lo quirúrgico plástico esencial, con la calidad propia de un país con más ingresos. 

La mejor situación es aquella que ofrezca a todos sus habitantes una oferta quirúrgica completa de la mejor calidad. Los países con ingresos bajos y medios se debaten en dilucidar dónde invertir. Mock y col. consideran prioritario trabajar para conseguir un acceso universal a los llamados procesos quirúrgicos esenciales en vez de mejorar la oferta quirúrgica, que solo beneficiaría a un escaso grupo de población.(9)

Jamison incide en que el objetivo de acceso universal a la cirugía esencial debe aparecer tempranamente en el trayecto hacia el objetivo de salud universal para todos en 2035.(10)

Siguiendo el esquema de Mock y col. incidimos en las 3 dimensiones: mediante una buena promoción y visibilidad abrimos la accesibilidad (A) de todos los pacientes a la cirugía; ofrecemos una oferta (O) que incluye y sobrepasa ampliamente los procedimientos quirúrgicos plásticos esenciales y además, con una calidad (Q) propia de países de más recursos.

El modelo de gestión otorga a la contraparte local una función organizativa básica. Esto les implica de lleno en la misión y les permite crecer en sus propios objetivos. La accesibilidad de la población es su responsabilidad.

ICOPLAST (International Confederation of Plastic Surgery Societies) nos recuerda que la ayuda humanitaria debe ser solicitada. Debe haber una necesidad al respecto. Lo deseable es que una organización local extienda una invitación expresa y que se cuente con el consentimiento de las autoridades sanitarias locales para llevarla a cabo. Se debe hacer hincapié en establecer relaciones a largo plazo entre las instituciones y los hospitales que nos acogen, en vez de esfuerzos aislados.(11))((12)

Sin embargo, estas misiones "no pueden ser el sustituto de una inversión continua en la salud y capacitación local de infraestructura y personal que permita desarrollar su propia capacidad quirúrgica a largo plazo".(13) La única manera de conseguir que esta prestación sea sostenible es mediante la implicación de los profesionales de salud locales.

Se trata de cirugías que no requieren material quirúrgico avanzado. No queremos cirugías ni heroicas ni tecnológicamente inalcanzables que ahonden la distancia entre ambos sistemas. Lo más sofisticado que llevamos es un manguito de isquemia neumático, dermatomos manuales y un doppler de bolsillo. Los cirujanos locales deberían ser capaces de repetir muchos de los gestos quirúrgicos practicados.

La actividad quirúrgica desarrollada en este tipo de misiones se sustenta, por tanto, en los conocimientos quirúrgicos básicos de nuestra especialidad. Atendemos además segmentos de población infantil que ya nos han sido arrebatados en muchos hospitales por los cirujanos pediátricos. Realizamos nuestra actividad quirúrgica en condiciones precarias, por lo que nos tenemos que imponer límites de seguridad sustentados en nuestras posibilidades médicas reales en ese entorno. Al llevar a cabo visitas seriadas podemos diferir cirugías necesarias hasta que las condiciones del paciente mejoren (Fig.18). Las estrategias y soluciones quirúrgicas no deben coincidir necesariamente con lo que haríamos en casa. Debemos optar siempre por la mejor solución para ese momento y para ese lugar.

Fig 18.  Evaluando un paciente con graves quemaduras, junto a Olivia Sánchez y Ángeles Salas. Dado su bajo peso fue intervenido al año siguiente. Guinea 2017. 

La constitución y cualificación de los equipos quirúrgicos es clave en el éxito de la misión. Las cirugías tienen que ser realizadas por especialistas en Cirugía Plástica con experiencia en Cirugía Reconstructiva. No es ético permitir que cirujanos no formados o no titulados pongan en peligro a los pacientes. El mismo grado de competencia se exige para anestesiólogos y personal de enfermería.(2) Todos ellos, además, deben poder dejar relegada su vida familiar, social y laboral habitual durante el periodo de la misión. Sus familias deben apoyar la decisión voluntaria de participar en la misma. Los participantes en la campaña deben también adaptarse rápidamente a un entorno desconocido respetando las diferencias culturales encontradas (Fig.19) y deben saber trabajar en grupo y ser disciplinados. Asimismo, es necesario que gocen de buen estado de salud.

Fig 19.  Pilar Baeta con nuestra enfermera local Fatimeto. Mauritania 2019. 

Como normas generales seguimos el Código de Conducta de la International Red Cross and Red Crescent Movement and Non-Government Organizations.(14) En cuanto a nuestra especialidad nos adherimos en todos los puntos al estándar de las mejores prácticas en el campo de las iniciativas humanitarias, tal y como promovió en su día ICOPLAST.(11) Además, seguimos las directrices publicadas por la Plastic Surgery Educational Foundation relativas al cuidado de los niños en países poco desarrollados (Fig.20).(15)

Fig 20.  Javier Fernández Palacios tratando de tranquilizar a una paciente que no estaba nerviosa. Mauritania 2019. 

Conclusiones

A través de nuestra experiencia, exponemos un modelo de organización y desarrollo mantenido en el tiempo de campañas humanitarias en nuestra especialidad, enfocado en un doble aspecto: dar asistencia quirúrgica plástica en países con bajos recursos, en nuestro caso en el continente africano, y el de formar personal médico en las técnicas básicas de la especialidad.

El modelo de misión elegido por nuestra organización, África Plástica, con viajes cortos pero repetidos, en la misma época del año y en el mismo escenario, incide en una buena promoción y visibilidad mediante la cual abrimos la accesibilidad de todos los pacientes a la cirugía; una oferta que incluye y sobrepasa ampliamente los procedimientos quirúrgicos plásticos esenciales; y con una calidad propia de países de más recursos.

Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, España.

Miembros del Proyecto África Plástica.

Agradecimientos

A José y Fernando Martínez, a Rosi Martín y a Gumersindo Ndong por impulsar y facilitar nuestra labor guineana. A Fernando Gómez Toledo, Brahim Ahmed Mahmoud y Gassem Bellali, alcalde de Nouadhibou, por impulsar y facilitar nuestra labor mauritana.

Al Servicio Canario de la Salud por su amplitud de miras.

Bibliografía

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Recibido: 28 de Marzo de 2020; Aprobado: 20 de Abril de 2020

Dirección del autor: Dr. J. Fernández-Palacios, Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Barranco de la Ballena s/n, 35010 Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, España. Correo electrónico: jferpalm@gmail.com

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

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