SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.46 número3Primer caso en Panamá de linfoma anaplásico de células grandes asociado a implantes mamarios (LACG-AIM)Labio senescente. Clasificación clínica y tratamiento quirúrgico índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Compartir


Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

versión On-line ISSN 1989-2055versión impresa ISSN 0376-7892

Cir. plást. iberolatinoam. vol.46 no.3 Madrid jul./sep. 2020  Epub 07-Dic-2020

http://dx.doi.org/10.4321/s0376-78922020000400005 

ESTÉTICA

Rinoplastia estética primaria cerrada. Revisiones durante tres años

Closed primary cosmetic rhinoplasty. Three years revisions

Aldo Mottura*  , Pedro Cremona** 

*Cirujano Plástico, Profesor de la Universidad de Córdoba, Director del Postgrado en Cirugía Plástica, Córdoba, Argentina.

**Médico Residente Cirugía Plástica. Centro de Cirugía Estética Dr. Mottura, Córdoba, Argentina.

Resumen

Introducción y objetivo.

Para conocer con más certeza, cuáles eran los problemas de nuestras rinoplastias primarias y el porcentaje de revisiones, buscamos y estudiamos los casos operados en un periodo de 3 años en nuestro Centro de Cirugía Estética. Creemos que este es un tema complejo que tiene pocos reportes en la literatura mundial dentro de la especialidad de Cirugía Plástica.

Material y método.

Analizamos retrospectivamente en un periodo de 3 años (2015-2017), cuál fue la proporción de rinoplastias primarias cerradas y las revisiones realizadas en ese mismo período, así como qué áreas de la nariz fueron las afectadas. Estudiamos las 4 zonas más frecuentemente sometidas a revisión, denominadas subunidades estéticas: dorso cartilaginoso, dorso óseo, punta y alas nasales y las látero-desviaciones nasales. Todas las revisiones se realizaron con una disección limitada, solo del área a tratar, con rinoplastia cerrada y con anestesia local.

Resultados.

En el periodo estudiado realizamos 183 rinoplastias primarias de las cuales efectuamos 15 revisiones, lo que significa un porcentaje del 8.19%. Las revisiones más frecuentes fueron de la punta nasal y ala nasal.

Conclusiones.

En nuestra experiencia, el porcentaje de revisiones obtenido fue comparable con el presentado en otras publicaciones sobre rinoplastia cerrada y abierta, considerando la creciente popularidad de las técnicas abiertas.

Palabras clave: Rinoplastia; Revisión rinoplastia

Abstract

Background and objective.

In order to know our problems after primary rhinoplasty and our percentage of revisions, we studied the cases operated during 3 years in our outpatient Aesthetic Surgery Center. In our opinion, revision rhinoplasty is a complex issue with few reports in the international literature.

Methods:

A retrospective study was conducted in a 3 year period (2015-2017) studying the proportion of primary closed rhinoplasty, the revisions made, and also the nasal areas affected. The 4 most frequent aesthetic subunits of review were identified: cartilaginous dorsum, bone humps, nasal tip and alar areas and nasal deviations. All revisions were performed using closed rhinoplasty techniques, local anesthesia and a limited dissection to the affected area.

Results.

In that period, 183 primary rhinoplasties were performed and 15 revisions were carried out, which means a percentage of 8.19%. The most frequent areas were the nasal tip and the lateral alar areas.

Conclusions.

In our experience, the percentage of revisions was comparable to other reports about revisions in open and close rhinoplasties, considering the increased popularity of the open rhinoplasty.

Key words: Rhinoplasty; Revision rhinoplasty

Introducción

Las revisiones en cirugía plástica nasal son un tema complejo, pues hay diversas formas de operar las rinoplastias primarias, ya sea de forma abierta o cerrada, diversas formas de realizar las oesteotomías y de usar injertos cartilaginosos para el dorso y la punta nasal.(1) Hay además revisiones que se realizan a solicitud del paciente y otras como sugerencia del cirujano; las hay pequeñas o complejas y las hay que se realizan como cirugías únicas o aprovechando la ocasión de otra intervención que el paciente se quiere realizar. Algunas son pequeñas, en las que se debe realizar una simple resección, y otras más complejas cuando se deben agregar cartílagos para rellenar depresiones.(2)

De acuerdo a nuestra experiencia, consideramos que la diferencia entre una revisión o una cirugía secundaria está en que en la primera el cirujano conoce cómo opero y que realizó, mientras que en la segunda el paciente fue operado por otro cirujano.

El motivo de este trabajo es analizar retrospectivamente en un periodo de 3 años cuál fue, en nuestra práctica personal, la proporción de rinoplastias primarias cerradas y de revisiones realizadas en ese mismo período, qué áreas de la nariz fueron las más afectadas y en qué consistió cada intervención, para así analizar cuáles son nuestros puntos débiles y tratar de solucionarlos en el futuro. También determinar nuestro índice de revisiones en rinoplastia primaria cerrada y compararlos con los publicados en la literatura internacional sobre el tema.(3-7)

Material y método

Estudiamos las cirugías de revisión que realizamos durante los años 2015 a 2017 en comparación con el total de rinoplastias estéticas primarias cerradas llevadas a cabo durante el mismo período. Estas revisiones abarcaron casos primariamente operados en ese periodo o en años anteriores.

Analizamos las 4 zonas anatómicas más frecuentemente afectadas por estas revisiones, denominadas subunidades estéticas: dorso cartilaginoso, dorso óseo, punta-alas nasales y látero-desviaciones nasales. En algunas revisiones tratamos más de una subunidad estética simultáneamente (por ejemplo: dorso y punta).

Técnica quirúrgica

Realizamos todas las revisiones mediante una disección limitada solo al área a tratar y como rinoplastia cerrada, bajo anestesia local y sedación.

La técnica quirúrgica consistió en incisiones mínimas, disección limitada y sutura de mucosas con Vicryl 5/0.

Los problemas de los huesos nasales fueron irregularidades o pequeña giba residual que se solucionó con raspa. Las cirugías del dorso cartilaginoso fueron resección del cartílago o de la fibrosis remanente y en 1 caso se injertó parte del septum cartilaginoso en forma de injerto espaciador (spreader graft). Las cirugías de la punta fueron por punta grande, resecando los domos, o por irregularidades, aunque en 1 caso de falta de proyección colocamos un injerto auricular tipo Sheen. En los casos de látero-desviación también realizamos una nueva septoplastia.

Resultados

En el año 2015 realizamos 59 rinoplastias estéticas, en 2016 fueron 46 rinoplastias y en 2017, 78 rinoplastias estéticas primarias cerradas. El total en 3 años fue de 183 rinoplastias primarias.

En 2015, del total de 59 rinoplastias efectuamos 5 revisiones, 1 durante una cirugía de mamas. En 2016, del total de 46 rinoplastias realizamos 6 revisiones, 1durante una blefaroplastia. Y en 2017, del total de 78 rinoplastias, llevamos a cabo 4 revisiones. En total, 15 revisiones sobre el total de 183 rinoplastias primarias realizadas en 3 años, lo que supone un 8.19%.

En algunas revisiones tratamos más de una subunidad estética, por ejemplo dorso y punta nasal, lo que produjo un total de 23 actuaciones.

Analizando la técnica quirúrgica usada, en el dorso óseo en 3 ocasiones regularizamos irregularidades con la raspa. En el dorso cartilaginoso realizamos 6 resecciones y 1 injerto de septum tipo espaciador (spreader graft) para rellenar una depresión. En la punta nasal y en las alas nasales realizamos 12 resecciones de fibrosis o cartílagos residuales y 1 injerto auricular tipo Sheen, para proyectar la punta. En 2 casos de látero-desviación septal realizamos nuevas septoplastias. En ningún caso hubo que realizar una nueva osteotomía basal (Tablas I y II) (Fig. 1-3).

Tabla I.  Total de intervenciones realizadas en el periodo de estudio 

Año N° rinoplastias N° revisiones Porcentajes
2015 59 5 8.47%
2016 46 6 13.04%
2017 78 4 5.12%
Total 183 15 8.19%

Tabla II.  Detalle de las revisiones realizadas en el periodo de estudio 

2015
Sexo/edad 1ª cirugía Revisión Subunidad estética
Femenino/30 19/12/2013 23/01/2015 Punta/dorso cartilaginoso
Femenino/17 15/10/2013 26/02/2015 Punta/dorso óseo/dorso cartilaginoso
Femenino/20 02/11/2012 01/06/2015 Tabique/laterorrinia
Masculino /19 08/02/2013 24/09/2015 Punta nasal
Femenino/31 08/04/2015 25/09/2015 Dorso cartilaginoso/punta nasal
2016
Sexo/edad 1a cirugía Revisión Subunidad estética
Masculino/37 02/10/2014 18/04/2016 Punta nasal
Femenino/50 26/08/2015 16/05/2016 Punta nasal
Femenino/17 03/07/2012 23/06/2016 Punta nasal
Femenino/52 28/07/2015 16/08/2016 Punta nasal
Femenino/28 19/02/2015 17/08/2016 Dorso cartilaginoso/dorso óseo
Femenino/48 24/04/ 2014 19/02/2016 Punta nasal
2017
Sexo/edad 1ª cirugia Revisión Subunidad estética
Femenino/31 13/01/2017 26/07/2017 Dorso cartilaginoso
Masculino/35 14/01/2016 26/09/2017 Punta/dorso cartilaginoso /laterorrinia
Femenino/30 20/02/2017 23/06/2017 Dorso óseo/punta nasal
Femenino/36 27/10/2014 06/04/2017 Punta nasal

Figura 1.  A. Paciente de 35 años que consulta por dorso alto y punta nasal grande. B. Vista lateral. C. Un año y medio después consulta porque el lado derecho de su dorso cartilaginoso está deprimido y el septum ligeramente desviado hacia la derecha. Marcación del lugar donde colocar un injerto cartilaginoso del septum. D. Vista lateral. E. Imagen a los 2 años de la cirugía de revisión. F. Vista lateral. 

Figura 2.  A. Mujer de 36 años de edad que consulta por punta nasal grande y dorso alto. B. Vista lateral. C. Tres años después se sigue viendo punta grande. D. Vista lateral. E. Un año después de la resección de cartílagos alares en punta nasal. F. Vista lateral. 

Figura 3.  A. Paciente de 17 años de edad operada por punta nasal grande, caída y dorso ligeramente alto. B. Vista lateral. C. Nueva cirugía a los 3 años por verse la punta todavía grande y el dorso cartilaginoso alto. D. Vista lateral. E. Dos años después de una nueva resección de los domos. Resultado final. F. Vista lateral. 

Discusión

Cada revisión quirúrgica en Cirugía Plástica es un problema para el paciente, para el cirujano y un costo adicional que se aborda de forma diferente según cada profesional. Aunque la rinoplastia es una cirugía que raramente ocasiona complicaciones, no es tan raro que aparezcan defectos que exijan pequeñas correcciones posteriores, posiblemente porque la nariz está localizada en el lugar más visible de la cara, donde se concentra la atención de la gente. También debido a la gran variedad de tejidos presentes en la nariz, cada uno de los cuales cicatriza de una manera determinada en cada individuo. Algunos cirujanos consideran que estas cirugías de revisión en rinoplastia suponen una cirugía difícil y desafiante, porque le otorgan otra oportunidad de solucionar el problema, pero también angustiante para el paciente que debe otra vez pasar por un estrés operatorio.

En la literatura médica consultada en las bases de datos internacionales, y hasta donde hemos podido comprobar, encontramos pocos trabajos que analicen las revisiones en rinoplastia estética primaria cerrada en la especialidad de Cirugía Plástica. Neaman et al.(2) publican que entre 369 rinoplastias primarias, considerando el 50% de rinoplastias abiertas, tuvieron 36 revisiones con un porcentaje del 9.8%. Gunter et al.(3) en su libro “Rinopastias de Dallas”, reportan revisiones en general de entre un 5-12%. Robotti, en el Congreso de la Federación Ibero Latinoamericana de Cirugía Plástica (FILACP) celebrado en Lima (Perú) en 2018, en una comunicación personal sobre rinoplastias abiertas, mencionó un índice de revisiones del 8% en sus cirugías de rinoplastia. Otros trabajos(4-6) de otras especialidades afines, como el de Waite,(4) mencionan un índice de revisiones de entre el 8 y el 15%. Igualmente, Kontis(6)) refiere que este índice de revisiones es del 20% mientras que East(5) habla de revisiones en menos del 15.7% de los casos y de revisiones totales en el 8%. Como se observa, todos estos porcentajes de revisión son diversos y poco precisos.

El hecho de no haber encontrado entre nuestros casos de revisión ninguno de revisión de la osteotomía, podría indicar que nuestra osteotomía basal por vía baja y recta (low to low), ha sido efectiva. Realizamos esta osteotomía basal por vía oral vestibular, a través de una incisión de 3 mm, 2 cm a cada lado del frenillo; luego con un tijera pequeña de punta roma llevamos a cabo disección hacia la escotadura piriforme, introducimos por allí un desperiostizador de Joseph con el que realizamos un túnel en el periostio, y después vuelve y separa el mucopericondrio endonasal para, con un escoplo recto de doble guía, dirigirnos hacia una osteotomía baja longitudinal desde la escotadura piriforme hasta la sutura frontonasal.(7)

En las cirugías primarias, si la punta es grande, resecamos los domos y o los suturamos, y si falta proyección, injertamos los dos alares resecados en forma de injertos tipo Sheen y suturamos los pies de las cruras mediales, que juntamente con la resección del músculo depresor septi nassi, proyectan la punta 2-4 mm.

Para el dorso hacemos la resección de la giba cartilaginosa y ósea en una sola pieza, que analizamos al retirarla para corregir si observamos en ella alguna irregularidad.

Que la punta nasal sea la localización más frecuente de nuestras revisiones, creemos que puede deberse a que somos algo conservadores en la resección cartilaginosa de los domos. Este trabajo nos ha servido para ver qué tenemos que ajustar y lo que debemos mejorar en el futuro.

Nuestra población es mayoritariamente caucásica, de modo que no tenemos los problemas con los implantes siliconados tan usados por los asiáticos.(8)

Pese a que algunas publicaciones hablan de infección en porcentajes del 20%,(9) nosotros no hemos tenido secuelas de este tipo, posiblemente porque en la cirugía primaria, en la anestesia local, diluimos 6 ml de clindamicina.

En general, en nuestra práctica privada, cuando un paciente nos señala algo que le disgusta, rápidamente sugerimos hacer la corrección, ya que en nuestra opinión prolongar o disuadirle de una nueva operación, suele traer aparejados más problemas para el paciente y para el cirujano. Si se accede a la revisión, el paciente cambia su conducta y acepta pasar por otra operación, más aún cuando esta es de menor magnitud.

No somos partidarios de los rellenos en la nariz, aunque de no poder llevar a cabo la cirugía de revisión en ese momento y ante una pequeña depresión, es posible indicar un relleno temporal con ácido hialurónico.(6)

Los 2 casos de revisión que hemos hecho en el contexto de otra cirugía estética, una blefaroplastia y una mamoplastia, fueron por sugerencia nuestra de mejorar la punta y el dorso nasales, con los cuales también las pacientes no estaban muy conformes.

Consideramos que este estudio retrospectivo es un buen método para analizar las revisiones en rinoplastia, en qué consisten y cuáles son las subunidades afectadas, y de ahí inferir cuáles requieren más atención en el futuro.

Conclusiones

Sobre un total de 183 rinoplastias primarias cerradas realizadas en 3 años, realizamos 15 cirugías de revisión, lo que representa un 8.19% del total. Las revisiones más frecuentes fueron de la punta nasal y de las alas nasales y fueron realizadas como cirugías con mínimo abordaje y disección.

Consideramos que el porcentaje total de nuestras cirugías de revisión en los últimos 3 años en rinoplastia cerrada es aceptable y se encuentra dentro de los pocos estándares publicados. De esto deducimos que no habría una significativa diferencia de revisiones entre la rinoplastia cerrada y la abierta.

Bibliografía

1 Fattahi T. Considerations in revision rhinoplasty: Lesson learned. Oral Maxilofac Surg. Clin North Am. 2011; 23(1):101-108. [ Links ]

2 Neaman KC., Boettcher AK., Do VH., Mulder C., Baca M., Renucci JD, VanderWoude DL. Cosmetic Rhinoplasty: Revision Rates Revisited. Aesth Surg J. 2013,33(1):31-37. [ Links ]

3 Gunter JP., Rohdrich RJ., Adams W Jr. Rinoplastia de Dallas, Ed Amolca, Colombia 2003. Tomo 2, P.724. [ Links ]

4 Waite PD. Avoiding revision rhinoplasty. Oral Maxillofac Surg Clin North Am . 2011. 23(1):93-100. [ Links ]

5 East C., Kwame I, Hannan S. Revision Rhinoplasty: What Can We Learn from Error Patterns? An Analysis of Revision Surgery. Facial Plast Surg. 2016, 324:409-415. [ Links ]

6 Kontis CT. The Art of Camouflage: When can a revision Rhinoplasty Be Nonsurgical? Facial Plast Surg. 2018,34(3):270-277. [ Links ]

7 Mottura A A. Internal Lateral Nasal Osteotomy: Double-guarded Osteotome and Mucosa Tearing. Aesth Plast Surg. 2011,35:171-176. [ Links ]

8 Won TB., Jin HR. Revision rhinoplasty in Asians. Ann Plast Surg. 2010; 65(4) 379-384. [ Links ]

9 Holt GR., Gamer ET., McLarey D. Postoperative sequelae and complications of rhinoplasty. Otolaryngol Clin Noth Am. 1987;20(4):853-876. [ Links ]

Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

Nivel de evidencia científica: 4c Terapéutico

 

CIRUGÍA MAMARIA

Comentario al artículo “Rinoplastia estética primaria cerrada. Revisiones durante tres años”

R. Alfonso Vallarta Rodríguez

Cirujano Plástico, Profesor Asociado Cirugía Plástica y Reconstructiva, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Ciudad de México, México.

Es un placer realizar el comentario al artículo del Prof. Aldo Mottura, gran exponente de la Cirugía Plástica Latinoamericana, en esta ocasión con el interesante tema de rinoplastia cerrada y específcamente sobre un punto muy álgido de tratar como es la rinoplastia de revisión; por ello felicito ampliamente a los autores ya que muestran una gran honestidad y deseo de compartir sus conocimientos y experiencia al abordar este difícil tópico.

Coincido con el término de rinoplastia de revisión para aquel procedimiento menor de algún defecto residual, realizado por el mismo cirujano que efectuó la primera intervención. Este término es diferente a la rinoplastia secundaria que se realiza cuando existe una cirugía más compleja con cambio de cirujano. Es muy importante entender estos términos ya que lamentablemente, existe total desinformación sobre ello y como prueba, al realizar una búsqueda en el analizador de tendencias de Google, podemos encontrar una cantidad semejante de referencias (alrededor de 150.000 en menos de un segundo), para ambos términos, existiendo además la utilización de ellos de manera indistinta y casual.

En el artículo se establece un porcentaje de revisiones del 8.19%, que se encuentra dentro de los rangos bajos de los resultados reportados por otros autores; además se pensó de manera muy lógica en establecer la separación de las subunidades afectadas con el propósito de conocer sitios y rutinas a perfeccionar, enriqueciendo aun más el conocimiento. La punta nasal habitualmente es el sitio donde más se llegan a solicitar revisiones y este dato se confrma notoriamente en la serie reportada. En lo personal, me hubiera encantado tener la descripción a fondo de la técnica completa de la rinoplastia primaria que efectúan, ya que al tener tan bajo índice de revisiones es porque el procedimiento inicial es prácticamente sin fallas.

De la misma manera que los autores, realizo en casi todos mis casos la técnica cerrada o endonasal y aprovecho para compartirla con fnes comparativos. Inicio con abordaje transcartilaginoso, total respeto del SMAS que brinda ferulización a la estructura nasal, resección mínima cartilaginosa, desinserción de componentes en la pirámide ósea y cartilaginosa, septoplastia con toma de injertos cartilaginosos, osteotomías externas bajas que incluyen un segmento de la apófsis ascendente del maxilar de manera que al movilizar medialmente los colgajos óseos se obtenga una ganancia de altura en el dorso nasal de 3 a 4 mm, colocación de injertos septales intercrurales en columela con liberación de la pata de la crura media para estabilizar, elongar (hasta 4 mm) y dar soporte a la punta, y fnalmente manejo de la punta nasal ocasionalmente con suturas interdomales e injertos septales ligeramente morselizados en la mayoría de los casos, que permitirán su adaptación a la movilidad de los tejidos blandos.(1)(2) Con esta técnica básica, nuestros índices de revisión son de 1 de cada 10 pacientes, acercándonos a los porcentajes descritos por los autores de este trabajo.

Quiero de nueva cuenta felicitar ampliamente al Prof. Mottura y al Dr. Cremona por el excelente artículo, por conservar el interés por el abordaje cerrado y por su valentía y honestidad al reportar su porcentaje de rinoplastias de revisión; sin duda este documento será un referente de la literatura para los cirujanos plásticos de Latinoamérica interesados en la cirugía de nariz.

 

CIRUGÍA MAMARIA

Respuesta al comentario del Dr. A. Vallarta

Aldo Mottura

Ha sido un gran honor para nosotros que un cirujano plástico tan prestigioso y experimentado como el Dr. Alfonso Vallarta haya realizado tan interesantes y valiosos comentarios a nuestro artículo.

Él llama la atención sobre la diferencia entre una revisión y una rinoplastia secundaria, términos muchas veces utilizados de manera indistinta y casual, cuando en realidad no lo son.

Igual que el Dr. Vallarta realizamos nuestras rinoplastias primarias cerradas, pues así se preserva la mejor vascularización de la punta nasal que llega también por las arterias, venas y linfáticos de la columela, lo que como él refiere, conlleva un menor edema, fibrosis y por consiguiente, un menor tiempo de recuperación postoperatoria.

En atención a la solicitud que nos hace el Dr. Vallarta de algunos detalles técnicos de nuestras rinoplastias primarias, añadir a los expuesto en el artículo que después de la sedación y de la anestesia local del septum y de los cornetes, con el rinoscopio largo de Killian, abrimos sus ramas fracturando los cornetes y enderezando las desviaciones septales leves para evitar tener reclamos de insuficiencia respiratoria postoperatoria. Cuando utilizamos injertos tipo Sheen en la punta nasal, los fijamos con una sutura transdérmica que retiramos una vez finalizada la cirugía. Para el dorso, solo como excepción usamos injertos espaciadores (spreader grafts) o injerto de septum, que sí empleamos sin embargo en las revisiones o en las rinoplastias secundarias.

Es muy interesante que los índices de revisiones del Dr. Vallarta se muestren igualmente bajos, en 1 de cada 10 de sus pacientes operados. Lo importante también es que cuando tengamos que efectuar una revisión, sea por problemas poco complejos o de simple solución.

Cada cirujano tiene variaciones de las técnicas de rinoplastia que maneja con más maestría o experiencia, por eso se puede tener un bajo índice de revisiones aun con técnicas diferentes.

Agradecemos nuevamente los valiosos comentarios del Dr. Alfonso Vallarta que, dada su notable trayectoria en nuestra especialidad, no podían ser de otra forma.

Bibliografía

1. Vallarta-Rodríguez RA., Chávez-Osorio F., Rojas-García P., González-Alvarado C., Vallarta-Compean S. Rinoplastia funciona y estética, fusionando coneceptos. Cir. plást. iberolatinoam., 2018;44(4):355-362.

2. Vallarta A., Ortiz JB., Vázquez AM. Matríz condrocitaria tridimensional para el dorso nasal: experiencia en rinoplastia cerrada. Cir. plást. iberolatinoam. 2011;37(4):78-86.

Recibido: 22 de Enero de 2020; Aprobado: 20 de Agosto de 2020

Dirección del autor: Dr. A. Aldo Mottura, Friuli 2110, 5016, Córdoba, Argentina. Correo electrónico: amott@esteticamottura.com

Conflicto de intereses:

Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons