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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

versión On-line ISSN 1989-2055versión impresa ISSN 0376-7892

Cir. plást. iberolatinoam. vol.46 no.3 Madrid jul./sep. 2020  Epub 07-Dic-2020

http://dx.doi.org/10.4321/s0376-78922020000400012 

TEMA ESPECIAL

Evolución de la Cirugía Plástica en España (1953/2030)

Evolution of Plastic Surgery in Spain (1953/2030)

Julián González Sarasúa* 

*Cirujano Plástico, Ex-Jefe del Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Oviedo, España

Resumen

La Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE) ha experimentado cambios desde su inicio en 1953 y sus integrantes han participado en la creación de diferentes sociedades profesionales que han mostrado su eficacia en el desarrollo de la especialidad. La creación de la Fundación Docente SECPRE contribuye a mejorar la formación de los futuros especialistas, a los que hay que mantener motivados después de un exigente examen de ingreso en el sistema de formación nacional de médicos internos y residentes español.

En la especialidad de Cirugía Plástica no existe desempleo, pero hay interinidad en muchos puestos de trabajo. Es una especialidad que ha sabido adaptarse al progreso de la ciencia médica y ha contribuido a su desarrollo. Mantener motivadas a las nuevas generaciones de especialistas, adaptarse a las necesidades de los cambios sociales y seguir contribuyendo a los avances biomédicos, son el camino de una especialidad que repara los “tejidos histológicos”.

Palabras clave: Cirugía Plástica; Formación especializada

Abstract

The Spanish Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery (SECPRE) has undergone changes since its inception in 1953 and its members have participated in the creation of different professional societies, which have shown their effectiveness in the development of the specialty.

The creation of the SECPRE Educational Foundation helps to improve the training of future specialists, who must keep motivated after a demanding examination to enter into the spanish national residents training system.

In the specialty of Plastic Surgery there is no unemployment, but temporariness is too common. The specialty has adapted to the progress of medical science and has contributed to its development. Keeping the new generations of specialists motivated, adapting to the needs of social changes and continuing to contribute to biomedical advances are the path of a specialty that repairs the “histological tissues”.

Key words: Plastic Surgery; Resident training

Introducción

En 1919 se editó en España un libro titulado “Cirugía Plástica facial” escrito por el profesor Antonio Cortés Lladó, de la Universidad Hispalense de Sevilla, pero no fue hasta 1941 cuando la Sanidad Militar(1) creó el título de la especialidad de Cirugía Plástica en nuestro país. Desde ese momento los distintos nombres de la especialidad nos indican su constante evolución: en 1953 se creó la Sociedad Española de Cirugía Plástica, a la que en 1955 se le añadió el término de Reparadora, con el consiguiente cambio en el nombre de la especialidad y de la sociedad científica, que pasó a ser en 1956 Sociedad Española de Cirugía Plástica y Reparadora.

Con los cambios sociales y económicos originados por la salida de España del subdesarrollo en los años 50 del siglo XX y la aparición de una nueva clase social que demanda cirugía estética, esta sociedad profesional volvió a adaptarse y en 1973 pasó a llamarse Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, la actual SECPRE.

La aparición de un nuevo fenómeno en la sanidad, el intrusismo, motivado por intereses económicos, da inicio a un largo proceso para cambiar la titulación y defender los intereses profesionales de todos los especialistas legalmente reconocidos ante el Ministerio de Sanidad y el de Educación. No es hasta 2003 cuando se cambia el título de especialista que pasa a ser de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, que es el título actual.

Durante estos años, los miembros de la SECPRE crean y participan en nuevas sociedades científicas para ampliar su ámbito de influencia, sociedades que van a tener un papel muy importante en la actual defensa de la profesión, como son la Sociedad Española de Cirugía de la Mano y de Quemaduras en 1969 y la de Microcirugía en 1978.

Para el autor, con la creación en 1998 por la SECPRE de la Fundación Docente SECPRE, se puso en marcha una herramienta muy eficaz para mejorar la formación en España de los especialistas en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora.

La Formación MIR

En España, la formación de médicos internos y residentes (MIR) se inicia en 1963 en el Hospital General de Asturias por el Dr. Carlos Soler Durall, y en 1964 en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid por los Dres. Diego Figuera Aymerich y José María Segovia de Arana, que instauran el mismo plan de formación profesional.

La característica fundamental de esta formación MIR es que es una formación especializada tutelada.

En la actualidad, el programa de formación MIR es equivalente y está reconocido por todos los países de la Unión Europea (UE), pero tiene una diferencia, el titular docente en los demás países es la Universidad, mientras que en España es el Ministerio de Sanidad. Esta diferencia se debe a que los iniciadores del programa MIR fueron médicos que trabajaban en hospitales públicos, y que los que desarrollaron el programa de formación fueron los hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS), incluidos en lo que se llamó el Seminario de Hospitales, que se inició en 1967. Este grupo de hospitales sentó las bases conceptuales de la formación médica especializada, estableciendo programas de formación para cada especialidad y articulando las rotaciones por los correspondientes servicios y departamentos hospitalarios que arrastraron a todo el conjunto de hospitales públicos, creando un Manual de Acreditación de Hospitales para validar la calidad de la formación.

Los hospitales adheridos al Seminario de Hospitales pusieron en marcha un Programa de Graduados al que se accedía por un examen similar al examen MIR actual. La elección de hospital y plaza dependía del número de orden obtenido en el examen. Esta prueba se mantuvo hasta finales de los años 70 del siglo XX.

Hay que recordar que el acceso a la formación MIR en los hospitales públicos se hacía mediante la presentación de un currículum y una entrevista en el hospital donde se aspiraba acceder a una plaza de la especialidad ofertada; se presentaban tantos currículums y se hacían tantas entrevistas como la oferta disponible en los hospitales docentes. Esto cambió en 1979,(2) fecha en la que se realizó el primer examen de ámbito nacional para optar a plazas de médico especialista de formación MIR. La prueba selectiva consistía en examen, baremo y puntuación total.

La dinámica de los hospitales públicos obligó a la administración a regular la docencia del sistema MIR mediante la Orden de 28 de julio de 1971, del Ministerio de Trabajo, en la que se sientan las bases y procedimientos de selección y formación de los médicos internos y residentes de la Seguridad Social española. En 1978 se publicó el Real Decreto 2015 por el que se regulaba la obtención de títulos de especialidades médicas y, en 1984, otro Real Decreto estableció el sistema MIR como la única vía de especialización médica. Este decreto de 1984 supone el fin de las escuelas profesionales de las Facultades de Medicina para formar especialistas y el fin de la capacidad de los Colegios de Médicos para otorgar títulos. A esto hay que añadir la falta de adaptación docente de las Facultades de Medicina para facilitar que sus licenciados puedan acceder a la formación postgraduada, aprobando el examen MIR. La organización en 1988 del Curso Intensivo MIR(3) por el Dr. Jaime Baladrón en Asturias, de una reconocida eficacia, ha contribuido a desplazar en nuestro país a las Facultades de Medicina de este cometido.

En la actualidad, el examen selectivo de acceso a las plazas MIR sigue vigente con pequeñas modificaciones en su configuración.

La descordinación entre oferta y demanda de profesionales

Con el despegue económico de España se produce un aumento de la clase media, que envía a sus hijos a la universidad. Al mismo tiempo, la organización territorial del país favorece la creación de nuevas universidades, de nuevos ambulatorios y hospitales que demandan profesionales.

Desde que hay datos fiables publicados, el número de licenciados en Medicina a finales de los 70 y principios de los 80 crece de una manera incontrolada, con más de 10.000 licenciados anuales.

En los datos publicados,(4) que se muestran en el Gráfico 1, se aprecia cómo ha sido la evolución del número de licenciados entre 1980 y 2015, y sobreañadidas aparecen colocadas las fechas clave para entender el desfase aparecido entre la oferta y la demanda de las plazas MIR. Como se puede apreciar, el inicio del examen selectivo para el acceso a la formación MIR coincide con el descenso del número de estudiantes en las facultades de Medicina, aunque la bolsa de aspirantes a la formación MIR es abrumadora; en 1991 se alcanza el máximo de aspirantes (25000) para un número reducido de plazas (1200). Al año siguiente aumenta el número de plazas convocadas a 4.083 y en 2002 se establece el númerus clausus.

Gráfico 1.  Evolución del número de licenciados de Medicina entre 1980/2015 

En las facultades de Medicina, desde 1994, como respuesta a la masificación y el desempleo que padecía la profesión, se limitó el número de plazas de acceso.(5) Pero el númerus clausus no se estableció hasta 2002; para fijar su número se tuvieron en cuenta las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 1 estudiante por cada 10.000 habitantes, de manera que se fijó el número de 4.350 para los estudiantes de nuevo acceso que se repartían entre 27 facultades, de las cuales 26 eran públicas y 1 privada. En la actualidad se ha elevado el númerus clausus a 7.000 licenciados y hay 43 facultades públicas y 7 privadas.

Como resultado de la falta de coordinación entre las diferentes administraciones, el Ministerio de Sanidad, el Ministerio de Educación y las Consejerías de Sanidad de las Comunidades Autónomas (CCAA), las convocatorias de las plazas MIR y el númerus clausus no estaban equilibradas, y los nuevos licenciados no eran suficientes para cubrir las plazas necesarias en los hospitales y centros de salud de nueva construcción. Para corregir este déficit, la administración, desde el año 2000, elevó el cupo de extranjeros que pueden presentarse al examen MIR, para lo cual facilitó la homologación de los títulos de los licenciados extranjeros. Esta maniobra hizo que el número de licenciados extranjeros, 50.250, superase el número de licenciados españoles, 46.194, en el período 2001/2011; y que el porcentaje de extranjeros que aprobó el examen MIR pasase del 1% en 1999 al 34.13% en 2009 y al 9.3% en 2017. Es probable que muchos de estos nuevos especialistas extranjeros se queden en España, pero existe también el riesgo de que se pierda ese capital humano y especializado si no existe oferta de trabajo.

En la Tabla I se puede ver que la disparidad entre las plazas MIR ofertadas y el número de licenciados se mantiene originando un superávit de plazas MIR hasta 2011. En los años siguientes, el número de licenciados vuelve a superar el de las plazas MIR, con lo que tendremos una repetición de hechos que frustrará a muchos licenciados, y se habrá vuelto a desperdiciar una importante cantidad de recursos humanos y económicos.

Tabla I.  Discrepancias entre oferta y demanda 

Año 2000-2010 2011 2012-2018
Licenciados 43633 6729 48621
Plazas MIR 52543 6663 43682
Diferencia oferta y demanda Déficit Licenciados -8910 Equilibrio Exceso Licenciados +4939

En Medicina no hay desempleo, pero la inestabilidad laboral ha favorecido la emigración de los profesionales.

El examen MIR influye en la elección de la profesión, ha influido en el númerus clausus e influye en la motivación de los futuros profesionales. Existe un cierto porcentaje de licenciados que aprueban el MIR, pero que al no ver cumplidas sus expectativas, renuncian a la plaza para volver a presentarse en otra convocatoria. Como se puede ver en la Tabla II, el número de renuncias es acorde con el número de orden; un 23.3 % de renuncias en 2018 es un número elevado, aunque esta cifra varía de unos años a otros, lo que pone de manifiesto la motivación de los licenciados para cumplir con sus expectativas profesionales.

Tabla II.  Número de licenciados que renuncian a su plaza MIR por no cumplir sus expectativas profesionales. 2018 

Número de orden en el MIR Plazas adjudicadas Número de candidatos que renuncian a elegir
1-1000 999 1
1001-2000 995 5
2001-3000 990 10
3001-4000 955 45
4001-5000 814 186
5001-6000 683 317
6001-7000 578 422
7001-8018 484 534
8018 15 Total = 1520 (23.3%)

Entre 1980 y 2018 se formaron en España 1010 especialistas en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. El número de especialistas que se formaban anualmente entre 1971 y 1991 oscilaba entre 6 y 12; esta cifra aumentó en 1992, y desde entonces ha oscilado entre 28 y 40 el número de plazas de formación ofertadas anualmente.

La especialidad de Cirugía Plástica ha tenido una buena demanda entre los recién licenciados, y para poder acceder a las 394 plazas ofertadas entre 2008 y 2018 ha sido necesario obtener un buen número en el examen MIR (Tabla III).

Tabla III.  Relación entre las plazas convocadas y el número de orden de los MIR que eligieron Cirugía Plástica entre 2008/18 

AÑO Plazas convocadas Licenciados presentados Plazas de C.Plástica Nº de orden más bajo de los MIR de C.Plástica Nº de orden alto de los MIR de C.Plástica
2008 6797 11200 36 40 2495
2009 6944 134 86 34 6 661
2010 6795 13487 35 7 346
2011 6729 13215 33 10 1064
2012 6555 13584 33 6 643
2013 6239 13664 36 11 921
2014 5997 11788 37 11 1047
2015 5956 12202 35 30 1154
2016 6097 12427 38 20 1121
2017 6325 13442 37 7 833
2018 6526 13439 40 20 754

Los cambios en la gestión sanitaria

El siglo XX trajo una mejora evidente en la formación y en el progreso de la Medicina, muy beneficiosa para la sociedad pero ensombrecida para los profesionales por una falta de planificación entre la oferta y la demanda que persiste en la actualidad. En el siglo XXI, a esa descoordinación tenemos que añadir la inestabilidad laboral que está condicionada fundamentalmente por la política sanitaria.

El gasto en los hospitales representa el 60% del gasto sanitario(6) y está ligado de manera directa al coste de la tecnología. Su repercusión en el Producto Interior Bruto (PIB) se ha mantenido bastante estable desde 1980 (Grafico 2).

Gráfico 2.  Gasto sanitario y repercusión en el PIB 

Los cambios en la política socio-sanitaria empiezan, para el autor, en 1977, con la inauguración del Hospital Ramón y Cajal en Madrid y la creación del Ministerio de Sanidad al separarse del Ministerio de Trabajo. La inauguración del Hospital Ramón y Cajal pone el punto final a la colaboración entre los médicos, que controlaban la sanidad, y el poder político dominante en esos años, y supuso el traspaso de la influencia social de la Medicina al Sistema Nacional de Salud (SNS).

En 1986 se aprueba la Ley General de Sanidad que inició un cambio en la relación entre la política y los médicos. Empiezan los recortes en el gasto sanitario, se limita cada vez más la influencia de los médicos en los hospitales y se aprueba la asistencia sanitaria universal. Los médicos hospitalarios piden un aumento del gasto en sanidad y que se instaure la carrera profesional. La negativa de la administración origina una huelga en 1987 en la que participaron cerca de 100 hospitales. No se consiguió ninguno de los puntos que se buscaban con dicha huelga.

En 1991 se hace público el Informe Abril,(7) que se fundamenta en el aumento del gasto sanitario relacionado con los cambios demográficos, las demandas sociales y el progreso técnico. Las ideas básicas son que el progreso técnico eleva el gasto en la sanidad pero no mejora la productividad, y que la salud no tiene precio, pero tiene coste. En él se hacen 64 recomendaciones, algunas de las cuales están tomando actualidad como son: la reducción de las prestaciones sanitarias, el pago de una parte de las recetas, el copago de las pruebas diagnósticas, el facturar todos y cada uno de los actos médicos para crear una conciencia de los costes sanitarios en los profesionales y en la sociedad, el que los hospitales puedan transformarse en sociedades estatales sometidas al derecho privado, la gestión de las listas de espera, la carrera profesional como forma de personalizar los niveles retributivos, y que las instituciones dispongan de flexibilidad en la gestión de los recursos humanos (el inicio de la inestabilidad laboral).

Este Informe Abril coincide con la implantación del neoliberalismo, que aplicado a la sanidad supone el cambio del administrador, que seguía órdenes, al gerente, que persigue resultados, a la vez que los pacientes pasan a ser usuarios.

La profesionalización de la gestión se inicia en 1985, pero la gestión empresarial(8) (modelos “gerencialistas”) se inicia años después. La nueva gestión pública se basa en la descentralización, la desinversión, la desconcentración y la especialización.

El Informe Abril no fue tenido en cuenta en su momento, pero en la actualidad, se está llevando a cabo paulatinamente.

Como resultado de la aplicación del neoliberalismo en la sanidad, se prueban diferentes modelos de gestión público-privada: el modelo Alzira en 1.999, con financiación capitativa; en Madrid se construyen 11 hospitales entre 2003 y 2011 mediante el sistema de concesiones administrativas basadas en la externalización sanitaria. Las compañías que participan en estas concesiones (Hima, San Pablo, Ribera Salud, Sanitas, Capio) tienen 30 años para recuperar su inversión.

En Cataluña, en 1996, se crean sociedades profesionales con ánimo de lucro; son las Entidades de Base Asociativa (EBA) en la Atención Primaria.

Los gestores de la sanidad madrileña entre 2003 y 2011, que aplican el modelo de gestión privada y la externalización, han creado un ambiente de sospechas de corrupción, de inestabilidad laboral, de intento de deteriorar el SNS y de beneficiar la medicina privada, que en nada beneficia a la sociedad y al SNS.

Para los médicos, la aplicación del neoliberalismo ha supuesto la interinidad en el trabajo y la falta de control sobre su actividad; no conocen a los pacientes y lo que es peor, no ven los resultados de su actividad, lo que frustra las expectativas de los profesionales que, debemos recordar, entran en el SNS muy motivados.

Uno de los resultados de la flexibilidad en la contratación es la normalización de la interinidad y la temporalidad. La encuesta realizada por el Consejo General de Colegios de Médicos(9) sobre 10.000 colegiados, y una realizada por el autor en 2011 a 112 especialistas que finalizaron la formación especializada de Cirugía Plástica en el sistema MIR entre 2001 y 2011, coinciden en el porcentaje de interinos (Gráfico 3), con una baja proporción de cirujanos plásticos con plaza en propiedad. La diferencia que existe en la actividad mixta, muy probablemente está relacionada por la mayor facilidad para los especialistas en Cirugía Plástica de trabajar en la medicina privada.

Gráfico 3.  Distribución y relación laboral de médicos y cirujanos plásticos con el SNS 

En la actualidad, la interinidad sigue por encima del 50% de los contratos, y se suelen realizar 4 contratos anuales de media.

Con la profesionalización de la gestión está mejorando la productividad hospitalaria paulatinamente, tal y como podemos ver en el Gráfico 4.

Gráfico 4.  Mejora de la productividad hospitalaria 

Influencia de los cambios demográficos

Durante el siglo XX ha tenido lugar lo que se conoce como transición demográfica;(10) hemos pasado de muchos nacimientos y mucha mortalidad a pocos nacimientos y poca mortalidad y la consecuencia es el aumento de la esperanza de vida (EA), que no es sino la edad media de la muerte, con el consiguiente aumento y envejecimiento de la población.

Según las previsiones del Instituto Nacional de Empleo (INE) del año 2000-2001 para la población española, entraríamos en un saldo poblacional negativo desde 2011, pero en las últimas estadísticas se prevé que la población aumente debido a la inmigración (Tabla IV).

Tabla IV.  Cambios demográficos previsibles en la población española 

Año Crecimiento población Población nacida en España Crecimiento absoluto %
2012 46.818.216 40.523.263 90.326 -0.19
2013 46.727.890 40.553.150 215.691 -0.46
2014 46.512.199 40.553.891 62.634 -0.13
2018 46.659.302 40.458.369 207.823 +0.45
2019 46.867.125 40.404.211 211.132 +0.45
2020 47.078.257 40.342.482 211.297 +0.45
2021 47.289.555 40.275.824 203.160 +0.43
2022 47.492.714 40.205.971 194.177 +0.41
2023 47.686.892 40.133.954 159.754 +0.34
2028 48.485.661 39.779.289 106.086 +0.22

Ligado a estos cambios demográficos está el concepto de esperanza de vida saludable(11) (VS), que es la probabilidad de que una vida más larga se acompañe de un aumento del tiempo vivido con buena salud. A los 65 años de edad, las mujeres viven unos 12 años de VS y unos 11 con incapacidad progresiva. Los hombres, a esa misma edad, viven unos 12.5 años de VS y unos 6.5 de incapacidad progresiva.

Existen unos 9 millones de habitantes mayores de 65 años, y de ellos, un porcentaje van a ser pacientes de Cirugía Estética, para mejorar su aspecto físico.

Los mayores de 80 años representan cerca de 3 millones de habitantes, lo que significa que los problemas crónicos ligados a la edad van a presentarse masivamente en un momento determinado. Las enfermedades crónicas podrán retrasarse, pero no desparecer. Por lo tanto, es previsible un aumento de la demanda hospitalaria por parte de pacientes de edad con enfermedades crónicas.

La Cirugía Plástica actual y las previsiones para 2030

La Cirugía Plástica se puede definir como la “cirugía de los tejidos”. Actúa sobre los cuatro tejidos histológicos básicos: la piel, el tejido conectivo, el músculo y el nervio, lo que en gran medida explica que no tenga un territorio anatómico propio, sino que sea multidisciplinar y maleable.

El límite de la actividad de la Cirugía Plástica en un hospital va a depender de la capacidad de adaptación profesional y técnica a las necesidades de los demás servicios hospitalarios.

Si se sigue convocando un número de plazas MIR similar al de los últimos 10 años, en 2030 se habrán formado 385 nuevos especialistas.

En 2018 había en España 1098 colegiados especialistas en Cirugía Plástica y trabajaban en el SNS 571 profesionales (Tabla V). El porcentaje de cirujanos plásticos en España es de 1.3/100.000 habitantes y la Comunidad Autónoma con más cirujanos es Cataluña.

Tabla V.  Empleo público SNS. Médicos especialistas Cirugía Plástica. Enero 2018 

  Total % Mujeres % Mayores de 50 años % Especialidad Ratio por 100.000 habitantes
Andalucía 68 27.9% 27.9% 0.35% 0.81
Aragón 11 36.4% 36.4% 0.24% 0.84
Asturias 11 36.4% 36.4% 0.34% 1.07
Baleares 9 33.3% 33.3% 0.32% 0.,78
Canarias 24 58.3% 58.3% 0.42% 1.11
Cantabria 5 0 0 0.31% 0.86
Castilla-León 31 48.4% 48.4% 0.39% 1.18
Castilla – La Mancha 14 21.4% 21.4% 0.23% 0.69
Cataluña 209 35.4% 35.4% 0.60% 2.80
Com. Valenciana 32 46.9% 46.9% 0.33% 0.80
Extremadura 7 42.9% 42.9% 0.20% 0.65
Galicia 23 43.5% 43.5% 0.31% 0.90
Madrid 74 41.9% 41.9% 0.45% 1.37
Murcia 14 42.95% 42.95% 0.31% 0.90
Navarra 10 20% 20% 0.50% 1.56
País Vasco 27 51.9% 51.9% 0.38% 1.25
La Rioja 2 50% 50% 0.22% 0.64
Ceuta-Melilla 0        
Total 571       Nº de especialistas 1098

Se puede hacer un cálculo aproximado del número de cirujanos en activo en 2030 (Tabla VI), presuponiendo que el número de plazas MIR no sufra grandes alteraciones. De este cálculo obtenemos un número final de especialistas que es algo más elevado que el previsto por la administración.(12)

Tabla VI.  Planificación de especialistas 2018-2030 

  2018 2024 2030
Cirugía Plástica mayores de 50 años 43,2% 44,0% 42,8%
Número especialistas 1.098 1.159 1.205
Número probable de jubilaciones hasta 2030, el 26.3%
Número de especialistas MIR, 32 anuales 1098 288 jubilados en 12 años
384 nuevos profesionales
1098-288 = 810
810+384 = 1.194

En el Gráfico 5 podemos ver la distribución, por edad y sexo, de los cirujanos plásticos que trabajan en el SNS; como vemos hay un 44.9% mayores de 50 años y el predominio en la profesión es masculino.

Gráfico 5.  Empleo público C. Plástica. Edad, sexo en % 

Las necesidades de especialistas según la opinión del panel de expertos integrado por el Ministerio de Sanidad, las CCAA y la Comisión Nacional de la Especialidad (CNE), es bastante similar para el Ministerio y la CNE (Gráfico 6), mientras que el 50% de las CCAA considera que tiene un déficit de cirujanos plásticos. Los integrantes de este panel de expertos piensan que en 2030 el número de especialistas va estar equilibrado o mostrará una discreta tendencia al alta (Gráfico 7).

Gráfico 6.  Panel de expertos. Situación actual. Cirugía Plástica 

Gráfico 7.  Panel de expertos. Demanda/Necesidad Futura Cirugía Plástica 2030 

Uno de los grandes cambios que puede tener la especialidad va a llegar de la mano de los avances tecnológicos relacionados con la inteligencia artificial (IA), la medicina regenerativa, la inmunoterapia y la bioimpresión. La IA es el campo de la ciencia y la ingeniería que se ocupa de la comprensión computacional.(13) Su base es la acumulación de datos. Es una ayuda para afrontar la complejidad y la incertidumbre de la actividad médica y reducir la variabilidad clínica. La IA nos ayuda a tener los diagnósticos diferenciales más probables. En Medicina, la IA nos sirve para acumular datos que se deben aportar bien descritos para que los algoritmos puedan interpretar la información y darnos un análisis que nos ayude en el diagnóstico. Este diagnóstico, comunicado por el profesional, es lo que hoy llamamos medicina personalizada.

En Medicina, las ramas de la IA más útiles son el razonamiento basado en casos, las redes neuronales, los clasificadores bayesianos(14) y la robótica.

Se sabe que el 43% de las personas con algún problema médico recurre a un motor de búsqueda online. Este hecho resalta el uso de la tecnología digital en la vida cotidiana, así como su impacto en la relación médico paciente.

La medicina regenerativa, sustentada en los cultivos de células madre, va a jugar un papel muy importante en nuestra especialidad. El término Reparadora es mucho más descriptivo que el de Reconstructiva, habitualmente utilizado para referir alguna técnica de nuestra especialidad. Reparar algo requiere un conocimiento profundo y sofisticado de lo que se repara, hay que conservar lo dañado. El término Reconstructiva hace referencia a hacer algo nuevo cuando no existe lo anterior.

Las células madre suponen una gran ayuda a la Cirugía Reparadora. La tecnología de las células madre en nuestra especialidad se viene utilizando desde hace unos años(15) y está evolucionando con rapidez, como lo demuestra la experiencia de la Unidad de Biomedicina Epitelial y el diseño de una impresora 3D de piel por la misma Unidad del Centro de Investigaciones Energéticas, Medioambientales y Tecnológicas (CIEMAT).

Dentro de esta evolución, la biotecnología nos va ayudar en otros tejidos, como por ejemplo el nervioso.(16)

En España, el Dr. Pedro Cavadas realizó el primer homotrasplante de tejidos compuestos en cirugía de la mano. En 2009 un homotrasplante de cara que incluía la lengua y la mandíbula. Desde entonces diferentes hospitales españoles han realizado homotrasplantes de tejidos compuestos: el hospital Virgen del Rocío en Sevilla, el Vall d’Hebron en Barcelona, y el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) en Oviedo. Todas estas posibilidades de homotrasplantes de tejidos compuestos se van a ver muy beneficiadas por los avances en la inmunoterapia.

La monitorización remota y la cirugía mínimamente invasiva, entre otras técnicas, son una muestra básica de la robótica, y se vienen empleando en nuestra especialidad desde hace años.

Los cambios sociales, económicos y sanitarios han influido en la epigenética de nuestra sociedad,(17) de manera que las malformaciones congénitas han disminuido un 56 % en los últimos años, desde el 2.2% en 1980 al 0.96% en 2015. Este suceso y el avance en técnicas cada vez más especializadas, han favorecido la creación de los Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR)(18) del SNS, que tienen como objeto garantizar la equidad en el acceso a una atención sanitaria de calidad, segura y eficiente a las personas con patologías que, por sus características, precisan cuidados de elevado nivel de especialización o que requieren concentrar los casos a tratar en un número reducido de centros por ser patologías de muy baja prevalencia. En la Tabla VII podemos ver el número de CSUR y su distribución en las diferentes CCAA, y en la Tabla VIII, las específicas de Cirugía Plástica y las que se comparten con otras especialidades, así como los hospitales implicados.

Tabla VII.  Distribución de los CSUR 

Comunidad Autónoma CSUR
Andalucía 32
Aragón 2
Asturias 4
Canarias 1
Cantabria 7
Castilla-La Mancha 2
Castilla y León 5
Cataluña 83
Comunidad Valenciana 24
Galicia 14
Madrid 86
Murcia 6
País Vasco 7

Tabla VIII.  CSUR de Cirugía Plástica y Unidades de Referencia 

Patología Período CSUR Procedimiento Hospitales con CSUR
C. Plástica
Quemados críticos
2009/2015 7 Intervenciones quirúrgicas por quemaduras agudas Hospital Virgen del Rocío
Hospital Vall D’ Hebron
Complejo H.U. A Coruña
H.U. La Paz
H.U. Getafe
H.U. La Fe
H.U. Miguel Servet
C. Plástica
Reconstrucción pabellón auricular
2009/2015 2 Reconstrucción completa
Reconstrucción parcial
H. Sant Joan de Déu
Hospital Vall D’ Hebrón
Reimplantes, mano catastrófica 2010/2015 4 Reimplantes revascularización procedimiento microquirúrgico Hospital Virgen del Rocío
Centro A. Burgos
Corporació Sanitaria Parc Taulí
H.U. La Paz
Plexo Braquial 2012 5   Hospital Virgen del Rocío
H. Central de Asturias
H. U. de Belltvige + Sant Joan de Déu
H.U. La Paz
H.G.U. de Alicante

En gran medida, la existencia de las sociedades profesionales de patologías muy determinadas, fundadas en el siglo XX, ha contribuido a que la Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, tenga CSUR específicos y esté bien representada en otras disciplinas.

En los últimos años ha crecido el número de hospitales públicos y las camas son mayoritariamente de pacientes agudos, lo que contrasta con las camas para pacientes agudos en la medicina privada (Tabla IX).

Tabla IX.  Número de hospitales y distribución de camas 

Año Total hospitales SNS Privados Distribución H. privado
2005 751 296 455  
2017 777 344 433 Cataluña 33 %
Andalucía 14 %
Madrid 11 %
    Distribución camas Distribución camas  
    Agudos 91%
Psiquiátricos 5%
Crónicos 4%
Agudos 57%
Psiquiátricos 21%
Crónicos 22%
 

Discusión

Los diferentes gobiernos españoles en los últimos 30 años están aplicando, de manera sutil pero implacable, las recomendaciones del Informe Abril que está estructurado en 4 grandes apartados: gestión, colaboración con el sector privado, cambios jurídicos y régimen de personal, y que como hemos visto anteriormente, nos afectan a los profesionales de manera directa.

En el Informe Abril se cita la encuesta Blandon sobre la preferencia de la medicina privada sobre la pública del 57% de los encuestados. Dicha encuesta es previa a que los usuarios conociesen los llamados recursos delimitativos de las prestaciones sanitarias, que es el pago de lo que llaman prestaciones complementarias y el final de la gratuidad de la sanidad.

Es llamativa la referencia que hace el Informe a la gestión pública, a la que llama coste estructural por su mala gestión de los servicios públicos en comparación con la gestión privada. En esta estructura del SNS no se incluye su principal activo, los profesionales, que durante los 4 o 5 años de formación MIR se financian exclusivamente con dinero público. Es probable que a los redactores del Informe, la exigente selección de los licenciados, la motivación de los MIR, los años de formación, su financiación, las expectativas profesionales, los bajos salarios, y las horas de estudio, evidentemente fuera del horario laboral, les parecieran quedar muy bien recogidos en la recomendación número 21, única referencia a la formación especializada MIR, y que todo ello formaría parte de la idiosincrasia de la profesión médica.

Coincidiendo con la elaboración del Informe se estaban produciendo dos hechos fundamentales en el SNS, la consolidación de la formación MIR y la creación de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT). Sobre la ONT no es necesario comentar su beneficencia y eficacia.

El sistema MIR ha supuesto el mayor avance de la sanidad del siglo XX y es la garantía de la equidad en el trato de los pacientes por un profesional con una correcta formación especializada en el siglo XXI. El pilar sobre el que se sustenta cualquier ciencia es el conocimiento que, al ser compartido, crea cultura científica; la aplicación práctica de este conocimiento nos abre las puertas a la excelencia. El conocimiento compartido, su desarrollo y la crítica de su aplicación nos permiten mejorar la praxis. Todo esto se vería muy limitado si no existiese el sistema de formación MIR, y esto si que es un bien estructural de la sociedad y del SNS.

Por este bien estructural que aporta la sociedad y del que sacan un beneficio las sociedades y seguros médicos con ánimo de lucro, deberían pagar una cuota anual, simplemente simbólica, de 3 € anuales por asegurado, unos 10 millones de asegurados, que se dedicarían a la investigación biosanitaria, generando de nuevo, un bien general para la sociedad.

Las publicaciones recientes demuestran que la dualidad en la elección entre la sanidad pública y privada(19) es para muchos pacientes compatible.

En todas las leyes sanitarias de las CCAA se habla de la participación ciudadana y profesional en aras de mejorar la salud. Ni que decir tiene que son declaraciones formales. No existe ningún Servicio de Salud de las CCAA en el que la participación ciudadana o de los profesionales de la sanidad deje de ser solo meramente como oyentes.

La formación MIR se financia por la sociedad y una manera de revertir la rentabilidad que los seguros médicos sacan de esa formación sería mediante el cobro de una cantidad anual por asegurado que se dedicara a la investigación biosanitaria.

Es muy importante vigilar la docencia de los hospitales para mantener la calidad de la formación MIR, evitar la frustración de los futuros especialistas y garantizar la equidad del SNS.

El envejecimiento de la población aumentará los procesos crónicos y degenerativos. Por ello, es aconsejable estimular las técnicas de Cirugía Mayor Ambulatoria mediante la colaboración con los servicios de Anestesia para ampliar sus aplicaciones.

Se debería potenciar la Microcirugía en el programa MIR de la especialidad, ampliar los CSUR en colaboración con otras especialidades, favoreciendo la Cirugía Oncoplástica, así como mantener y promover la investigación de las técnicas regenerativas.

Dadas las especiales características de nuestra especialidad y el territorio de su aplicación, “los tejidos histológicos”, la Cirugía Plástica tendrá cada vez más demanda.

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Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

Nivel de evidencia científica: 5c Significado

Recibido: 30 de Enero de 2020; Aprobado: 25 de Julio de 2020

Dirección del autor: Dr. Julián González Sarasúa, C/ Cabrales 12, 5º, 33201 Gijón, Asturias, España. Correo electrónico: juliansarasua@yahoo.es

Conflicto de intereses:

El autor declara no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

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