Introducción

La cirugía de aumento mamario con implantes es el procedimiento quirúrgico estético más realizado en el mundo.⁽¹⁾ La frecuencia y severidad de sus complicaciones agudas y crónicas es un problema de seguridad y un tópico frecuente de discusión e investigación. Los hematomas, la infección, los seromas y la contractura capsular son las complicaciones postoperatorias reportadas con mayor frecuencia.^(2-7) Sin embargo, el desplazamiento postoperatorio de los implantes mamarios es una de las causas más frecuentes de cirugía de revisión^(8,9) y podría incluso ser, a nuestro juicio, la complicación más frecuente de este tipo de cirugía.

En la literatura existen escasos estudios acerca de la epidemiologia y los posibles factores asociados a esta condición. Si bien se menciona la posibilidad del desplazamiento de los implantes mamarios en cualquiera vector⁽⁸⁾ y las posibles estrategias para su corrección, a la fecha y hasta donde hemos podido comprobar, no existe una clasificación que permita unificar criterios y orientar una conducta a seguir frente a esta complicación.

El desplazamiento lateral de los implantes mamarios también se conoce como telemastia y se ha asociado a disección lateral inadecuada.^(8,9) El desplazamiento medial se recoge como una condición infrecuente, con publicaciones especialmente dirigidas hacia las técnicas para su corrección. Algunos autores lo diferencian de las sinmastia, pues esta última se refiere al compromiso de la fascia medioesternal.⁽⁹⁾ Parsa⁽¹⁰⁾ propone una clasificación de acuerdo a la unión de las capsulas en mono y bicapsular. El desplazamiento inferior, según algunos autores, es la forma más frecuente y puede originarse por factores propios de la paciente o por disecciones agresivas. Origina la apariencia de doble burbuja y de seudoptósis (bottoming out), que a su vez son causa frecuente de cirugía de revisión.⁽⁹⁾ Finalmente, el desplazamiento superior es el que tiene menos descripciones en la literatura.

El objetivo del presente trabajo es revisar la literatura sobre desplazamiento postoperatorio de los implantes mamarios, su epidemiologia, los factores asociados y presentar una propuesta de clasificación.

Material y método

Realizamos una búsqueda de la literatura utilizando encabezados de temas médicos (MeSH) y palabras de texto relacionadas en las bases de datos PubMed, Cochrane y SciELO. Para garantizar la saturación de la literatura, escaneamos las referencias bibliográficas de los artículos relevantes identificados a través de la búsqueda para obtener información adicional de las fuentes. Empleamos las siguientes palabras clave para la búsqueda en inglés: implant displacement, complications y breast implants y en español: desplazamiento implantes, complicaciones e implantes mamarios. Tres revisores independientes evaluaron los títulos y resúmenes de todos los estudios, que fueron finalmente seleccionados según criterios de inclusión y exclusión.

Fig. 1.  Diagrama de selección de estudios 

Criterios de inclusión: 1) Cirugía de aumento mamario. 2) Artículos con seguimiento de pacientes. 3) Reporte de complicaciones incluido el desplazamiento del implante. 4) Estudios en humanos.

Criterios de exclusión: 1) Pacientes menores de edad. 2) Artículos del tipo reporte de casos, cartas, comentarios y revisiones.

Los manuscritos de los resúmenes que cumplieron criterios de inclusión fueron revidados en una segunda etapa.

Empleamos de manera independiente un formulario estandarizado para la extracción de la siguiente información de cada artículo: diseño del estudio, ubicación geográfica, nombres de autores, título, objetivos, número de pacientes incluidos, tiempo de seguimiento, tipo de implante, plano de colocación del implante, reporte de complicaciones (específicamente desplazamiento), dirección del desplazamiento de los implantes (superior, inferior, medial o lateral), definiciones de resultados y resultados.

En base a la experiencia de los autores y a los estudios revisados, proponemos finalmente una clasificación simple de los desplazamientos de los implantes mamarios para estandarizar los hallazgos.

Resultados

Identificamos 186 artículos: 178 en PubMed, 7 en Cochrane y 1 en la base de datos de SciELO. La revisión por título y resumen seguida de la aplicación de criterios de inclusión y exclusión arrojó como resultado un total de 8 estudios clínicos para los fines de nuestra investigación (Fig. 1).

Los trabajos analizados fueron publicados entre 2004 y 2019 y reúnen un total de 29.917 pacientes (Tabla I). En 3 estudios se discrimina el tamaño de la muestra de pacientes y de los implantes. Encontramos 3 estudios prospectivos, 4 retrospectivos y 1 metanálisis. La edad de los pacientes estaba recogida en 7 estudios, con una edad de entre 14 a 77 años y periodo de seguimiento, recogido en 6 estudios, de entre 0.1 a 34 años.

El tipo de implante aparece en 7 de los 8 estudios: 97.55 % fueron implantes de silicona, 1% de solución salina y 1% no informa.

La superficie del implante está recogida en 7 estudios, con 1500 implantes lisos y 21122 texturizados. En cuanto al plano de disección aparece en todos los estudios, si bien 3 lo describen según el numero de implantes mientras que los 5 restantes lo hacen según el número de pacientes. El plano subglandular fue utilizado entre el 5.7% al 73.3% de los casos, el plano subpectoral entre el 5.4% al 80%, el plano subfascial aparece en 1 estudio con 752 casos, y el plano dual se recoge en 2 estudios con un 16.7% y un 56.6% respectivamente. En uno de los estudios no hay información sobre el plano de colocación de 159 implantes (1%).

El volumen de los implantes mamarios se indica en 6 artículos y osciló entre los 50 y los 800 cc.

Pudimos ver que en los estudios analizados los términos desplazamiento y mala posición de los implantes se usan de forma indistinta.

El porcentaje promedio de desplazamientos reportado fue del 5.26% (entre 0.3% y 16.6%).

Señalar también que en ningún trabajo se explica la metodología utilizada para realizar el diagnóstico de desplazamiento y tampoco se diferencia la severidad ni el lugar de migración.

Discusión

Las estadísticas de la ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery) recogen en el año 2018 un total de 1.862.506 de cirugías de aumento mamario con implantes, lo que equivale a 17% del total de las cirugías estéticas realizadas en el mundo, con un total de más de 7.000.000 de procedimientos en los últimos 5 años, lo que la convierte en la cirugía estética más realizada en el mundo.⁽¹⁾ A la fecha, se desconoce la prevalencia mundial de mujeres con implantes mamarios, pero sin duda, se trata de un número importante que amerita especial atención, sobre todo en cuanto a la seguridad y a las complicaciones potenciales de esos implantes.

Los implantes mamarios distan mucho de ser objetos inertes y su comportamiento e interacción biológica aún no están dilucidados por completo. Las complicaciones más estudiadas y reportadas son los hematomas, seromas e infecciones en el evento agudo y la contractura capsular como complicación crónica. Sobre este último tema se ha discutido ampliamente en la literatura, viendo la posible relación con materiales, tipos de texturización de los implantes, las técnicas quirúrgicas empleadas, el plano de implantación, etc, sin lograr llegar a conclusiones absolutas.^(5,11-13) Más recientemente se ha prestado atención a la relación de los implantes mamarios con el linfoma anaplásico de células grandes, lo cual ha generado alarma entre portadoras de implantes y cirujanos sin que hasta la fecha se haya comunicado una asociación directa de causalidad aunque sí se ha puesto en la lupa la seguridad de estos dispositivos.⁽¹⁴⁾

El desplazamiento / malposición de los implantes mamarios podría ser la complicación crónica más frecuente a la cual no se ha prestado la atención adecuada, por lo que su prevalencia puede ser desconocida o estar subestimada.⁽¹⁵⁾ Algunos autores indican que el desplazamiento se encuentra entre las dos primeras causas de reintervención en cirugía mamaria.⁽⁸⁾ La movilización del implante dentro de su bolsillo no limita la dirección hacia la cual se puede desplazar, por lo que es posible que una misma paciente pueda tener desplazamiento en más de un vector. Así, Hidalgo indica que este desplazamiento es una de las principales causas de cirugía secundaria⁽⁸⁾ y en otro de sus trabajos menciona el uso de la banda compresiva para evitar la migración superior de los implantes en el postoperatorio temprano.⁽¹⁶⁾

El trabajo de Hvilsom⁽¹¹⁾ en el registro danés de implantes mamarios, recoge 97 casos de entre 5373 pacientes (1.8%) con malposición / desplazamiento de implan- tes mamarios a los 5 años, siendo la segunda causa de reintervención quirúrgica con 85 cirugías (39.9% del total). Kulmala⁽²⁾ analiza 685 pacientes de Finlandia encontrando 61 casos de malposición (8.9%), también como segunda complicación más frecuente a largo plazo después de la contractura capsular. Ninguno de estos 2 estudios discrimina las características de la malposición ni menciona los procedimientos para su corrección.

Takayanagi⁽¹⁷⁾ reporta 5 pacientes (16.6%) con desplazamiento inferior. Utiliza implantes con volúmenes pequeños (140-220 cc). Todas estas pacientes se caracterizan por tener piel delgada y muy elástica. En 4 casos el plano de colocación del implante fue subglandular y en 1 subpectoral con desinserción del borde pectoral inferior. Para evitar esta complicación sugiere planear la disección del bolsillo inferior 1 a 1.5 cm por encima de lo habitual. El mismo autor refiere en su serie una tasa de contractura capsular del 10%, inferior a la tasa de desplazamiento.

Spear,⁽¹⁸⁾ en su trabajo de 2007 sobre 1196 pacientes sometidas a cirugía de aumento mamario primario, encuentra riesgo de desplazamiento a los 6 años de 5.2 y de 6.2 para cirugía de revisión. La malposición resulta ser nuevamente en su estudio la segunda causa de reintervención después de la contractura capsular, con un 14% de las mamoplastias primarias y un 11% de las mamoplastias de revisión. En la cirugía reconstructiva, la malposición es la principal causa de reintervención con un 20%.

El trabajo retrospectivo de Khan⁽¹⁹⁾ de 2013 analiza solamente cirugías primarias y encuentra desplazamiento en 5 casos de entre 751 (0.66%) cuando el plano de colocación de los implantes fue subglandular frente a 2 casos de entre 110 (1.81%) cuando el plano fue subpectoral.

Shi en 2015⁽¹²⁾ realiza un análisis retrospectivo en el que encuentra malposición en 10 casos de colocación subpectoral frente a ningún caso en el plano subglandular, para un estudio sobre 1984 pacientes. En esta serie la malposición / desplazamiento aparece como la primera complicación, por encima de la contractura capsular (2.8%).

Araco,⁽⁵⁾ en su trabajo retrospectivo sobre 3002 pacientes, encuentra asimetría en la posición de los implantes mamarios en 23 pacientes (0.8%), con mayor riesgo en las prótesis de marca PIP^®, mientras que parece encontrar un factor protector frente a esta eventualidad con el uso de prótesis de la marca Mentor^® y con el uso del plano submuscular. No describe las características de la posición de los implantes que terminaron con asimetría.

De los 11 estudios incluidos en el metaanálisis de Li⁽²⁰⁾ de 2019, encuentra 3 con un total de 1361 pacientes que describen desplazamiento en 6 casos de entre 1049 con colocación en plano subglandular y 14 de entre 312 pacientes con colocación en plano subpectoral, lo que da una OR de 4.9 de riesgo de desplazamiento cuando se usa el plano subpectoral. No hay tampoco en este estudio discriminación sobre el tipo de implantes, volúmenes, ni otras características.

En la mayor parte de los trabajos analizados se usaron implantes texturizados de silicona con volúmenes inferiores a 300 cc. Los datos disponibles no permiten realizar una discriminación adecuada para el análisis de estas variables como factores de riesgo.

La frecuencia del desplazamiento es muy variable en las series que hemos recogido, desde un 0.3 a un 16.6%, lo cual puede deberse a que esta condición no se busca activamente ni se reconoce como complicación en todos los casos.

En cuanto al diagnóstico de la malposición / desplazamiento, vemos en las series analizadas que es básicamente clínico; sin embargo, creemos que es posible objetivar los hallazgos y el grado de movilidad mediante imágenes, en especial mediante ultrasonografía. Igualmente, la tecnología de identificación por radiofrecuencia que se encuentra incluida en algunos implantes, permitiría de manera más precisa realizar un diagnóstico de la rotación y de la malposición de los implantes mamarios.⁽²¹⁾

En nuestra experiencia, en la cirugía mamaria de revisión con antecedente de colocación de implantes mamarios es muy frecuente encontrar distorsión y migración de los limites esperables del bolsillo del implante, siendo más frecuente en la porción lateral (telemastia). De hecho, casi de rutina es necesario realizar modificación lateral del bolsillo cuando se requiere introducir un nuevo implante. Escasean los trabajos que aborden este tema y que permitan conocer los factores asociados al ensanchamiento del bolsillo del implante. Las disecciones extensas, el uso de implantes de superficie lisa, los implantes de gran volumen y las características individuales de los tejidos dérmicos son, en nuestra opinión, los factores más asociados al desplazamiento como complicación en la cirugía de aumento mamario con implantes.

Por todo esto, consideramos necesario disponer de un método objetivo de clasificación del desplazamiento postoperatorio de los implantes mamarios, para lo cual, proponemos la siguiente clasificación.

Propuesta de clasificación de desplazamiento postoperatorio de los implantes mamarios

Tabla II.  Propuesta de clasificación de desplazamiento postoperatorio de implantes mamarios 

- TIPO 1. Desplazamiento lateral o telemastia: Tipo 1A (Fig. 3 - 1A): el implante no sobrepasa la línea axilar anterior Tipo 1B (Fig. 3 - 1B): el implante sobrepasa la línea axilar anterior - TIPO 2. Desplazamiento medial o sinmastia: Tipo 2A (Fig. 3 - 2A): desplazamiento medial unilateral sin sobrepasar la línea media Tipo 2B (Fig. 3 - 2B): desplazamiento bilateral que sobrepasa la línea media, pero cada implante conserva su propia cápsula periprotesica Tipo 2C (Fig. 3 - 2C): desplazamiento bilateral que sobrepasa la línea media con compromiso de ambas cápsulas periprotésicas formando una única capsula (monocapsular) - TIPO 3. (Fig. 3-3). Desplazamiento superior que sobrepasa la línea interaxilar - TIPO 4. (Fig. 3-4). Desplazamiento inferior que sobrepasa el surco inframamario - TIPO 5. Combinación de 2 o más tipos de desplazamiento

Fig. 2 a y b.  Posición normal de los implantes mamarios, cubiertos por el parénquima / músculo en su totalidad y centrados para dar su máxima proyección a nivel del complejo areola-pezón. 

Fig. 3.  Tipo 1A - Telemastia leve. Hay desplazamiento lateral del implante mamario sin superar la línea axilar anterior. Es más evidente en decúbito supino. 

Fig. 3.  Tipo 1B - Telemastia severa. El desplazamiento lateral supera la línea axilar anterior. 

Fig. 3.  Tipo 2A - Sinmastia leve. Hay desplazamiento medial del implante sin superar la línea media esternal. 

Fig. 3.  Tipo 2B - Sinmastia severa bicapsular. El desplazamiento supera la línea esternal media. Cada implante preserva su cápsula individual. 

Fig. 3.  Tipo 2C - Sinmastia severa monocapsular. El desplazamiento supera la línea esternal media. Los implantes comparten la capsula. 

Hacemos esta propuesta de clasificación en base a las posibles formas de desplazamiento y su severidad (Tabla II). Partimos para ello de la Fig. 2 A y B en la que observamos la posición esperada de los implantes mamarios:

El desplazamiento Tipo 1 corresponde al desplazamiento lateral o telemastia, que a su vez se divide en: Tipo 1A (Fig. 3 - 1A) cuando el implante no sobrepasa la línea axilar anterior y Tipo 1B (Fig. 3 - 1B) cuando el implante sobrepasa la línea axilar anterior.

El desplazamiento Tipo 2 corresponde a desplazamiento medial o sinmastia, siendo a su vez tipo 2A (Fig. 3 - 2A) el desplazamiento medial unilateral sin sobrepasar la línea media, el Tipo 2B (Fig. 3 - 2B) el desplazamiento bilateral que sobrepasa la línea media pero donde cada implante conserva su propia cápsula periprotesica, y el Tipo 2C (Fig. 3 - 2C) el desplazamiento que sobrepasa la línea media con compromiso de ambas cápsulas periprotésicas, formando una única cápsula (monocapsular).

El desplazamiento Tipo 3 (Fig. 3 - 3) corresponde al desplazamiento superior que sobrepasa la línea interaxilar.

El desplazamiento Tipo 4 (Fig. 3 - 4) corresponde al desplazamiento inferior que sobrepasa el surco inframamario.

Finalmente, el desplazamiento Tipo 5 corresponde a una combinación de 2 o más tipos de desplazamiento.

Fig. 4.  Tipo 3. Desplazamiento superior. El implante se desplaza más allá del límite superior natural del seno (línea interaxilar). 

Fig. 5.  Tipo 4. Desplazamiento inferior. El implante se desplaza más allá del límite inferior natural del seno (surco inframamario). 

Conclusiones

El desplazamiento de los implantes mamarios es el responsable de una de las primeras causas de cirugía de revisión, sin embargo, a nuestro juicio, no se le ha prestado la atención suficiente para dilucidar con precisión su frecuencia de presentación y los factores asociados que lo condicionan o favorecen.

En el único metaanálisis encontrado en nuestra revisión bibliográfica, el uso del plano subpectoral para la colocación de los implantes es el único que tiene evidencia adecuada, y representa un riesgo claro de desplazamiento con una OR de 4.9.

La calidad de la literatura actual es limitada en cuanto a la consistencia de los conceptos analizados, ya que se mencionan de forma indistinta los términos malposición, desplazamiento e incluso asimetría. En nuestra opinión, estandarizar los hallazgos de desplazamiento de los implantes por medio de una clasificación que incluya el vector y la severidad permitirá mejorar la calidad y homogeneidad de los estudios, motivo por el cual presentamos en este artículo una clasificación del desplazamiento postoperatorio de los implantes mamarios en 5 tipos.