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Introducción
La reconstrucción de tejidos blandos es un requerimiento frecuente en cirugía craneofacial para la corrección de defectos, ya sean congénitos o adquiridos. Los pacientes con defectos faciales sufren consecuencias estéticas, funcionales y mentales que repercuten en su calidad de vida individual y familiar, además de padecer múltiples intervenciones quirúrgicas que generan un costo elevado para el sistema de salud.(1, 2, 3) Debido a la complejidad de las lesiones, el manejo de estos pacientes en las unidades de Cirugía Plástica es controvertido y no existe un protocolo establecido, empleando alternativas que van desde el relleno con sustancias sintéticas a las trasferencias de tejido libre, los injertos autólogos de grasa y los injertos dermograsos, métodos todos ellos no permanentes que conllevan la necesidad de reintervención, con mayor dificultad para recuperar el contorno y la armonía facial.
El desconocimiento del diferimiento del lecho receptor como método para lograr menor reabsorción, mayor integración y supervivencia del injerto dermograso es un factor de riesgo que favorece mayor morbilidad y costos asociados a las reintervenciones.
El injerto dermograso es útil en la reconstrucción facial de tejidos blandos debido a su facilidad y pocas complicaciones, sin embargo, debe realizarse una sobrecorrección del 10-30% debido a la reabsorción grasa esperada.(4)
Diferentes autores concluyen acerca de la importancia de la alta vascularización del sitio receptor en la integración del injerto dermograso.(5, 6, 7, 8, 9, 10) El entendimiento de los procesos celulares y moleculares del proceso de cicatrización(11,12) permite al cirujano el desarrollo de herramientas que logran mejores desenlaces para los pacientes y provocan menores costos para el sistema de salud.
El objetivo del presente estudio es evaluar clínica e histológicamente los beneficios del diferimiento del sitio receptor antes de la colocación del injerto dermograso en la reconstrucción facial de tejidos blandos.
Material y método
Realizamos un estudio en el Hospital Universitario del Valle de Cali, Cali, Colombia, entre los años 2016 y 2019. Seleccionamos aquellos pacientes que acudieron a la consulta de Cirugía Plástica y requirieron reconstrucción de tejidos blandos en la región facial que aceptaron participar en el estudio. En caso de ser menores de edad, aquellos cuyo representante legal (padre y/o madre) autorizara su inclusión.
Excluimos aquellos pacientes con atrofia hemifacial que presentaron enfermedad activa o habían presentado reactivación de la enfermedad 1 año antes, así como pacientes con cáncer activo en región facial, recidiva y/o aun en tratamiento coadyuvante.
Solicitamos autorización de cirugía mediante consentimiento informado por escrito al paciente o a su representante legal en caso de menores de edad.
Realizamos fotografías de frente y de dos perfles previa autorización del paciente o de sus representantes legales.
Histopatología
Para todos los pacientes incluidos en el estudio, realizamos biopsia de piel por sacabocado durante el primer y segundo tiempos quirúrgicos (Fig. 1). Las muestras fueron fijadas con formaldehido al 10% para el estudio histopatológico y coloreadas con hematoxilina-eosina. Para cada biopsia, elegimos 4 campos al azar para ser evaluados a través de microscopio óptico por un médico especialista en Patología Clínica. Evaluamos el grado de neoangiogénesis a través del conteo del número de capilares por campo. Determinamos el grado de infiltración leucocitaria y tortuosidad de los vasos mediante una escala de 0 a 3+ (0: ausente, 1: leve, 2: moderada y 3: severa).
Análisis estadístico
Realizamos el almacenamiento de los datos, análisis de estadística descriptiva y elaboración de tablas mediante la herramienta Microsoft Excel 2016. Analizamos las variables continuas con la prueba de t-student o prueba de Wilcoxon de acuerdo a sus distribuciones.(13) Realizamos el análisis con la herramienta IBM SPSS Statistics 25.
Técnica quirúrgica
Realizamos la reconstrucción en 2 tiempos. En ambos, los pacientes ingresaron el mismo día de la cirugía y se les administró pauta profláctica de antibiótico con amoxicilina-clavulánico, 2 gr vía intravenosa. Todos los casos fueron operados bajo anestesia general e intubación orotraqueal.
Durante el primer tiempo quirúrgico, marcamos el defecto y molde de lámina de viaflex, lámina plástica hecha de polivinilo procedente de una bolsa de viaflex, conocida en la literatura internacional como bolsa de Bogotá (fabricado por Laboratorios Baxter S.A en Cali, Colombia). Llevamos a cabo la intervención mediante abordaje preauricular o extraoral, dependiendo de la localización del defecto (supraorbitario, infraorbitario o nasal), con disección superficial a nivel subdérmico y elevación del colgajo cutáneo permitiendo un buen contacto de la lámina de viaflex con el plexo vascular subdérmico (Fig. 2).
Figura 2. Marcación del defecto y colocación de la lámina de viaflex. Superior: marcaje del defecto y diseño del molde de la lámina de viaflex. Inferior izquierda. Disección superficial a nivel subdérmico y elevación del colgajo cutáneo. Inferior derecha. Colocación de la lámina de viaflex a nivel subdérmico.
El paciente puede regresar a la sala de cirugía extubado. Este procedimiento quirúrgico tuvo en el grupo de pacientes una duración promedio de 1 hora.
El segundo tiempo lo llevamos a cabo entre los días 7 y 13. Una vez retirada la lámina de viaflex, cosechamos los injertos dermograsos a partir de una incisión elíptica en la región suprapúbica o inguinal, con una sobrecorrección deseada de aproximadamente 10-30% debido a la reabsorción grasa esperada, y cerramos el sitio donante en dos capas. Fijamos el injerto por el lado dérmico para su unión con el plexo vascular subdérmico (Fig. 3).
Figura 3. Retirada de la lámina de viaflex, obtención y colocación del injerto dermograso. Imágenes superiores. Marcaje de la zona donante y toma del injerto de zona suprapúbica o parte medial del muslo. Izquierda y Centro. Retirada de la lámina de viaflex y resección de márgenes. Derecha. Fijación de injerto al sitio receptor.
Realizamos control postoperatorio de la siguiente manera: 24 horas, 1, 3, 6 y 12 meses.
Cicatrización, simetría y satisfacción
Evaluamos la cicatrización, simetría y satisfacción en base a la escala de Likert. Una puntación de 10 corresponde a cicatriz no visible, contorno facial simétrico y máxima satisfacción, mientras que una puntuación de 0 corresponde a una visibilidad máxima de la cicatriz, asimetría del contorno facial e insatisfacción.
Resultados
Incluimos en el estudio 10 pacientes con edades com prendidas entre los 7 y los 48 años de edad (media d 22.8 años, desviación estándar-DS- 14.9), 7 hombres 3 mujeres. En cuanto a la patología creaneofacial qu presentaban, hubo 5 casos de microsomía hemifacial, de atrofia hemifacil y 1 cáncer facial (Tabla I).
Tabla I. Alteraciones craneofaciales presentes en los pacientes del grupo de estudio (n=10)
| Patología | Número de casos |
|---|---|
| Microsomía hemifacial | 5 |
| Atrofa hemifacial | 4 |
| Cáncer facial | 1 |
La evaluación reveló que 2 (20%) de los pacien presentaban infección localizada que respondió adec damente a tratamiento antibiótico. Ninguno de los cas desarrolló quistes de inclusión. No hubo reactivación la enfermedad o recidiva de cáncer en ninguno de pacientes durante el periodo de seguimiento.
Análisis histopatológico
Evidenció que el diferimiento del lecho receptor a mentó de manera estadísticamente significativa en el segundo tiempo quirúrgico con respecto al primero en el número de capilares por campo (14.6 ± 4,0 frente a 8 ± 2.4) (P<0.05), así como la tortuosidad de los capilares (1.8 ± 0.4 frente a 0.1 ± 0.3) (P<0.05) y la infiltración leucocitaria (1.9 ± 0.3 frente a 0.5 ± 0.5) (P<0.05) respectivamente (Fig. 4) (Gráficos 1 y 2).
Figura 4. Estudio histopatológico con microscopio óptico y tinción hematoxilina-eosina. Izquierda: primer tiempo quirúrgico; epidermis y anexos cutáneos (10X). Centro y derecha: segundo tiempo quirúrgico; epidermis y dermis con mayor neoangiogénesis e infiltración leucocitaria (10X y 4X respectivamente).
Gráfico 1. Neoangiogénesis. El estudio histopatológico se realizó a través de conteo del número de capilares por campo.
Cicatrización, simetría y satisfacción
Evaluamos los resultados cicatriz mínimamente visible, apariencia simétrica y satisfactoria a través de la escala Likert, con un promedio de 8.7 (rango de 6 a 10, DS 1.1). Los resultados fueron satisfactorios en 9 pacientes (90%). Uno (10%) se sintió insatisfecho después del procedimiento quirúrgico y requirió lipoinyección sin complicaciones. Todos los casos tuvieron un resultado satisfactorio al finalizar el estudio. En las figuras 5,6,7,8 presentamos algunos resultados de los procedimientos realizados.
Figura 5. Resultados en reconstrucción facial. Izquierda: preoperatorio de paciente varón de 7 años con atrofia hemifacial. Centro y derecha: postoperatorio al 1 mes y a los 6 meses.
Figura 6. Resultados en reconstrucción facial. Izquierda: preoperatorio en varón con atrofia hemifacial izquierda. Derecha: postoperatorio a los 2 meses.
Figura 7. Resultados en reconstrucción facial. Frente y perfl de pre y potsoperatorio a las 2 semanas en mujer con atrofia hemifacial.
Discusión
Aunque la primera trasferencia autóloga de grasa en cara fue realizada por Neuber en 1893, la formación de quistes y la reabsorción de la grasa trasplantada siguen siendo algunas de sus principales limitaciones.(14) Algunos estudios reportan pérdidas de volumen de más del 50% en los 6 meses posteriores al procedimiento.(15) Debido a esto, es habitual realizar una sobrecorrección del 10-30%.(4) Incluso en aquellos casos con satisfacción incompleta tras la colocación de injerto dermograso, esta herramienta es útil por su facilidad y relativas complicaciones menores.
Históricamente, el primer injerto dermograso fue realizado por Figi en 1931 para la reparación de una fractura del seno frontal.(16) Su utilidad radica en su escasez de complicaciones; en las series de algunos autores las más frecuentes fueron el hematoma en el sitio receptor (9.7%), hematoma en el sitio donante, seroma, granuloma (5.4%), formación de quistes y perdida del injerto (2.2%), seguidos de infección y cicatriz hipertrófica (1.1%).(17) En nuestro estudio no se presentaron quistes de inclusión.
El entendimiento del proceso de cicatrización permite la correlación entre ciencias básicas y clínicas optimizando las intervenciones. Clásicamente, se ha dividido en 4 fases: hemostasia, inflamación, granulación y maduración. La fase proliferativa transcurre entre el tercer día y aproximadamente las dos semanas posteriores a la lesión. Las poblaciones celulares predominantes son los fibroblastos, macrófagos y células endoteliales, mientras que macroscópicamente hay evidencia de abundante tejido de granulación. La neoangiogénesis es fundamental en la reparación de las heridas y transcurre durante todas las fases de cicatrización. Las citoquinas secretadas actúan sobre receptores en la superficie celular promoviendo la angiogénesis y la migración de células infamatorias como neutróflos y macrófagos. Las células endoteliales residentes responden a factores de crecimiento angiogénicos tales como el Factor de Crecimiento de Fibroblastos (FGF), Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF) y angiopoyetina 1 entre otros, favoreciendo la neovascularización, el crecimiento y la diferenciación celular.(11,12)
En cuanto a la lámina de viaflex que empleamos en nuestra metodología de diferimiento, decir que Colombia es pionera en el uso de este material. Esta lámina plástica hecha de polivinilo, procede de una bolsa de viaflex que es simplemente aquélla que contiene soluciones hidroelectrolíticas para administración parenteral o irrigación urológica.(18) En 1984, el Dr. Oswaldo Borráez, en Bogotá, Colombia, implementó su uso para la protección del contenido abdominal mediante el cierre temporal de la pared abdominal, principalmente en casos de sepsis abdominal, cirugía de control de daños, síndrome compartimental, dificultad para el cierre de la misma, etc. Dentro de sus ventajas destacan su disponibilidad inmediata, la ausencia de complicaciones inherentes al material, su bajo costo y su facilidad de manejo.(19) Hasta el momento, y hasta donde hemos podido conocer, el uso de esta lámina plástica para favorecer el sitio receptor y mejorar los desenlaces en la reconstrucción de defectos faciales no ha sido descrito.
En nuestro estudio demostramos histopatológicamente que el diferimiento del lecho receptor mediante la colocación de una lámina de viaflex aumentó de manera significativa el número de capilares por campo, la tortuosidad de los capilares y la infiltración durante el segundo tiempo quirúrgico con relación al primero, respectivamente. Nuestra hipótesis es que la colocación de un material aloplástico aumenta la infiltración de células infamatorias liberadoras de citoquinas que favorecen la neoangiogénesis, la migración y la diferenciación de leucocitos.
Además, la neoangiogénesis es un elemento esencial en la integración del injerto dermograso. La revisión de la literatura evidencia que el tejido adiposo tiene una baja tolerancia a la isquemia(5) y la supervivencia de los injertos grasos depende de la revascularización temprana observada al cuarto día después del trasplante.(9)
McCurdy identificó que entre los factores determinantes de supervivencia de al menos la mitad de los adipocitos trasplantados se encuentra la alta vascularización del sitio receptor.(7)
Guerrerosantos realizó un estudio experimental en 120 modelos animales analizando microscópica y macroscópicamente la viabilidad del injerto graso colocado en diferentes planos, reportando los mejores resultados en músculo debido a la gran vascularización del lecho receptor.(8)
Mediante análisis morfométrico e histológico, Karacaoglu y col. reportaron el aumento en la tasa de supervivencia del injerto graso de la capa supramuscular (81.95% 4.40%) en comparación con la capa submuscular (41.62% 3.29%) y subcutáneo (37.31% 5.77%) (P 0.05), concluyendo que la elección de un sitio receptor con mayor vascularización mejora la supervivencia defnitiva del injerto graso.(9)
Heimburg y col. utilizaron expansores de tejido en almohadillas de grasa inguinal en ratas y las trasplantaron a la espalda del mismo animal. Las almohadillas de grasa contralateral no fueron expandidas y se utilizaron como controles. Demostraron histológicamente que la expansión aumenta la neovascularización del tejido y mejora la viabilidad del injerto graso.(10)
En base al proceso de cicatrización y la importancia de la vascularización del sitio receptor, planteamos nuestra hipótesis de que al realizar la colocación del injerto dermograso entre los días 7 y 13, correspondientes a la fase proliferativa, habría mayor número de capilares en el sitio receptor y lograríamos una menor reabsorción y una mayor integración y supervivencia del injerto.
Conclusiones
El diferimiento del lecho receptor previo a la colocación de injerto dermograso es, en nuestra experiencia, un procedimiento rápido y efectivo para la reconstrucción de defectos faciales de tejidos blandos. Permite mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante la corrección de los parámetros antropométricos de la atrofia hemifacial, la microsomía hemifacial y las secuelas de cáncer, ofreciendo resultados simétricos y satisfactorios.
Además, disminuye el número de reintervenciones necesarias a futuro al proporcionar un mejor sitio receptor, logrando una menor reabsorción, mayor adhesión y supervivencia del injerto dermograso.
