Introducción

La reconstrucción auricular es una de las subespecialidades más desafiantes dentro del campo de la Cirugía Plástica. Debe ser siempre realizada con tejido autólogo, siendo el cartílago costal el material ideal para este fin. Con la técnica adecuada, se puede extraer mediante incisiones muy pequeñas, sin provocar deformidades en la zona; tiene la consistencia suficiente como para mantener su forma bajo la piel mastoidea que es más gruesa que la piel de la oreja, y a la vez, resistir la retracción cicatricial sin deformarse.

Si bien esta técnica se utiliza desde el año 1959⁽¹⁾ y ha pasado la prueba del tiempo, la obtención de un buen resultado depende exclusivamente de la habilidad del cirujano para la talla y de un buen manejo de los tejidos blandos. Los resultados que se obtienen en buenas manos son excelentes y no han sido alcanzados con otros métodos.

Requiere también mucha paciencia y compromiso, ya que el porcentaje de complicaciones y malos resultados sigue siendo muy alto debido a fallos en la ejecución de la técnica y a que la curva de aprendizaje es muy larga, resultando tan desafiante, que los cirujanos muy involucrados en este tema terminan dedicándose a la reconstrucción auricular en forma prácticamente exclusiva. Al inicio de esta curva de aprendizaje, el tallado de la maqueta es el principal foco de interés para el cirujano, y es lo que trataremos en este artículo. Los detalles técnicos del manejo de los tejidos blandos ya han sido publicados previamente en esta misma revista.⁽²⁾

El objetivo del presente trabajo es explicar paso a paso la técnica quirúrgica de confección del armazón auricular en la reconstrucción de una microtia para facilitar la tarea al cirujano que se inicia en esta técnica y a la vez aportar detalles al cirujano más experimentado, a fin de ofrecer a la futura oreja la mejor cobertura posible, para lo que debemos tener en cuenta que jamás se debe resecar ni comprometer la piel local para aportar una cobertura de inferior calidad en favor de la colocación de material aloplástico.

Material y método

Tipos de armazón auricular

El tipo de armazón a utilizar depende de la anatomía del remanente micrótico. En las microtias de tipo conchal grande,⁽²⁾ el trago y el antitrago son normales, por lo que no se incluyen en la talla. Utilizamos la clasificación de Firmin en 3 tipos para nuestros armazones,⁽³⁾ agregando un cuarto tipo y dos variantes al primer tipo (Fig. 1). Si colocamos una pieza debajo del antehélix para dar más profundidad a la concha, llamamos al armazón tipo 1 p2. Últimamente hemos hecho una innovación, colocando una pieza adicional debajo de la incisura intertráguica para dar más profundidad al canal; llamamos a este armazón Tipo 1c. No incluimos los armazones tipo 2 de Firmin (con antitrago y sin trago), ya que estos se utilizan frecuentemente en las reconstrucciones auriculares postraumáticas, que no son objeto del presente artículo.

Figura 1.  Clasificación de los armazones. TIPO 1. Armazón clásico con las piezas básicas: base, hélix, antehélix, trago- antitrago y proyección 1 (a). TIPO 1 P2. Al armazón clásico se le agrega una proyección debajo del antehélix que hará las veces de pared lateral de la concha (b). TIPO 1c. Al armazón clásico se le agrega el suplemento para el canal (c). TIPO 2. No lo utilizamos en esta serie, pero lo incluimos en la clasificación para completarla. No tiene el suplemento 1, ya que los pacientes en los cuales se utiliza tienen presente el conducto auditivo (d). TIPO 3. Sin trago ni antitrago. La proyección 1 es más corta ya que el armazón no tiene antitrago (e). TIPO 4. Es como el tipo 3 pero el trago se hace aparte. Se utiliza en microtias conchales que presentan buen antitrago pero un trago rudimientario. La escotadura que puede verse en el lóbulo es para respetar la perforación del lóbulo blando (f). 

Técnica quirúrgica

Preparación de los moldes

El paso más importante es tener un molde adecuado. En una lámina de acetato de 10 por 5 cm aproximadamente y con el paciente en decúbito dorsal, se dibuja a mano alzada un molde de la oreja sana, sin aplastarla y cuidando que los bordes del dibujo sean exactos, sobre todo a nivel del contorno del hélix (Fig. 2 A). Este es el mismo molde que se realiza durante la primera consulta del paciente para determinar la localización de la oreja en la zona de la microtia y definir el plan quirúrgico.

Figura 2.  Dibujo a mano alzada de la oreja contralateral, sin presionar el acetato sobre la oreja para evitar deformaciones (a). Moldes necesarios para la toma de cartílago y el tallado de la maqueta. Nótese la concha, la incisura intertráguica y la fosita triangular bien amplias, para permitir la buena adaptación de la piel y la correcta visualización de los contornos en el postoperatorio (b). La comparación frecuente con el molde durante la talla permite obtener un resultado final exacto (c). 

Con este molde como referencia, se calca el molde definitivo que utilizaremos para la reconstrucción. No hay que olvidar que el armazón se colocará por debajo de la piel mastoidea, que es más gruesa que la piel de la oreja; por este motivo hay que tener en cuenta detalles importantes cuando se realiza la "pasada en limpio" del molde original. La concha debe ser bien amplia y la incisura intertrágica bien abierta para que la piel pueda adaptarse al armazón y se distinga el relieve en la superficie.

El molde definitivo se puede preparar en el consultorio, en la visita previa o el mismo día de la cirugía. Para llevar este molde no estéril a la mesa quirúrgica, se envuelve en un film transparente adhesivo a fin de poder calcarlo y tener así la réplica exacta en acetato estéril. Además, realizamos otro molde de la base de nuestra maqueta que utilizaremos para evaluar los arcos costales durante la toma de cartílago.

Para realizar el traslado exacto del molde al cartílago utilizamos como intermediario una hoja de papel Canson Buvard^® de 250 g (Fig. 2 B) que se embebe en azul de metileno para ser estampado en el cartílago como si fuera un sello (Fig. 4 B). Se coloca el molde de acetato estéril sobre un rectángulo de hoja Canson, y utilizando una hoja de bisturí número 11 como punzón, se atraviesa el acetato para dejar una impronta puntiforme de todos los contornos. Luego se une la línea punteada con un bisturí. Está de más decir que el traspaso de moldes se debe realizar con mucho cuidado para no terminar con un molde que difiera del original. El método descrito otorga mucha precisión en el momento de tallar. Cuanto más exactos sean nuestros moldes y cuanto más recurramos a ellos como referencia, especialmente durante el montaje del hélix, para cotejar dimensiones y formas, mejores serán nuestras maquetas (Fig. 2 C). De no hacerlo, corremos el riesgo de terminar con un armazón que nada tiene que ver con el molde original. Es imposible conseguir un buen resultado al momento de la talla si el molde de referencia es defectuoso.

Toma de cartílago costal

Inmediatamente antes de comenzar con la toma de cartílago, y con el paciente bajo anestesia general, realizamos un bloqueo denominado BRILMA (Bloqueo de las Ramas Intercostales de la Línea Medioaxilar⁽⁹⁾) mediante una única punción en el espacio virtual que existe entre el serrato anterior y los músculos intercostales externos, a nivel de la línea medio axilar, que efectuamos con una aguja Stimuplex A de 25 o de 50 mm, dependiendo del panículo adiposo del paciente. De esta manera el anestésico local difunde hacia arriba y hacia abajo en el espacio virtual previamente mencionado. Este bloqueo se puede realizar con 10 o 15 ml (dependiendo de la edad y peso del paciente) de bupivacaína al 0.25 o ropivacaína al 0.5%.

La toma de cartílago costal se realiza del mismo lado de la microtia, como describió por primera vez Satoru Nagata,⁽⁹⁾ pero a diferencia de la técnica que él utiliza en la actualidad, que consiste en dejar todo el pericondrio en el lecho,⁽⁴⁾ la técnica de Firmin es diferente:⁽¹⁰⁾ tomamos la octava costilla con todo el pericondrio adherido a la misma, y al bloque de cartílago para hacer la maqueta con el pericondrio del lado externo. Cuando demos vuelta al bloque de cartílago que conformará la base de nuestro armazón, el pericondrio quedará en la cara posterior, proporcionando estabilidad a la maqueta. Utilizamos una incisión baja y oblicua, de 3.5 a 4 cm, paralela al reborde costal, 2 traveses de dedo por encima de éste (Fig. 3 A). Esta ubicación y la orientación de la cicatriz resultan sumamente estratégicas, ya que permiten el deslizamiento de la misma hacia toda la región que debemos resecar, favoreciendo la toma de todo el material necesario a través de incisiones muy pequeñas. Después de la incisión de piel se divulsiona el músculo oblicuo mayor en el sentido de sus fibras hasta llegar a la parrilla costal, tratando en lo posible de no seccionar el recto, lo cual resulta difícil en pacientes adultos. Realizamos una disección amplia suprapericóndrica de la cara anterior de la parrilla costal entre el 8º y el 6º cartílagos costales, para exponer la superficie. Se comienza tomando el 8º cartílago costal con tijera, preservando el pericondrio adherido a todas sus caras. Con este material realizaremos el hélix y el antehélix. El largo ideal de la octava es superior a 8 cm. Si es más pequeña, tomaremos el 9º cartílago costal también con tijera. Una vez hecho esto, se apoya el molde de la base de nuestra maqueta del lado del revés para determinar en qué arco costal se acomoda mejor, que por lo general es el arco conformado entre el 7º y el 6º cartílagos (Fig. 3 B/C). En muy raras ocasiones la existencia de algunas variantes anatómicas puede complicar la reconstrucción, debiendo en estos casos recurrir al arco formado por el 6º y el 5º cartílagos costales, o debiendo suplementar el lóbulo. Una vez diagramada la base, se reseca un poco más de cartílago a nivel superior para realizar la pieza trago-antitrago y los suplementos necesarios. La disección de la cara posterior del cartílago es siempre subpericóndrica, para proteger la integridad de la pleura.

Figura 3.  Una incisión de entre 3.5 y 4 cm nos permite el acceso a los cartílagos costales 6, 7 y 8 (a). El molde de la base, colocado al revés, se utiliza para apoyarlo en la curvatura de los cartílagos costales 6 y 7 y ver si la misma es suficiente para realizar la reconstrucción (b, c). Si no lo es, deberemos ampliar la incisión y recurrir a la curvatura entre 6 y 5. 

Tallado de la maqueta

Existe una técnica básica para el tallado de la maqueta descrita por Firmin.⁽¹¹⁾ A partir de esta técnica básica, el cirujano puede efectuar modificaciones de acuerdo a la experiencia y a la cantidad de material disponible, que es muy variable de paciente a paciente. Una vez completada la toma de cartílago (Fig. 4 A), se realizará la distribución de las piezas en la superficie del mismo. Es el momento de hacer un buen diagnóstico del material del que se dispone y determinar cómo y dónde se tallarán las piezas (Fig. 4 C.). La preferencia es que el hélix sea completo en una pieza, pero si esto no es posible, se puede elongar. En cuanto a la base, también es preferible que sea completa, sobre todo en la superficie donde apoya el hélix, pero algunos déficits se pueden solucionar. Por lo general se realiza el antehélix por un lado y la pieza trago- antitrago por otro, ya que esto da un realce sumamente estético a nivel de la incisura intertráguica; pero si esto no es posible, ya que requiere un fragmento importante, puede realizarse una pieza antehélix- antitrago y el trago por separado.

Figura 4.  Cartílago costal necesario para tallar la maqueta. La 8ª costilla se toma con el pericondrio adherido en su totalidad, mientras que en el bloque correspondiente a la unión de 7º con el 6º cartílagos costales, se preserva el pericondrio de la cara anterior, como muestra la foto (a). Una vez dado vuelta, el pericondrio queda en la cara posterior. Puede verse como el papel Canson se utiliza embebido en azul de metileno para traspasar en forma precisa el molde al cartílago (b). En esta instancia se realiza la distribución de las piezas; puede verse la 8ª ya dividida, con el hélix tallado a la derecha y el remanente de la misma que tiene una curvatura ideal para realizar el antehélix (c). El hélix se talla a partir del 8º cartílago costal, dejando indemne el pericondrio del lado externo, y se adelgaza una de las dos caras hasta que pueda doblarse pero siga ofreciendo resistencia, como puede apreciarse en esta foto, en donde es necesario utilizar varios dedos para sostener la curva deseada (d). 

La maqueta básica consta de los siguientes componentes:

1.- Hélix. Es lo primero que se talla y se hace a partir del 8º cartílago costal. Se secciona longitudinalmente a la altura deseada, teniendo en cuenta que el punto medio corresponde al sector más alto. Luego se adelgaza por una de sus caras, dejando el pericondrio intacto en su cara externa, hasta lograr la resistencia deseada. Debe ser flexible, pero ofrecer resistencia a la doblez. El hélix debe llegar hasta donde finaliza el antitrago (Fig. 4 D). Para esto se necesita una longitud variable entre 9 y 11 cm. La punta natural del cartílago se utiliza para la raíz.

2.- Base. Es la que da sustento a todas las demás piezas que otorgarán tridimiensionalidad al armazón. Se incide teniendo en cuenta el molde preparado con papel absorbente, colocando el pericondrio hacia abajo. El primer paso consiste en rebajar el sector superior donde apoyará el borde anterior del hélix, y también se adelgaza desde la mitad del lóbulo hacia delante, en la parte superior del mismo. Luego se excava la escafa y la fosita triangular y se prepara la base donde se colocará el antehélix, preservando la altura del punto central y rebajando hacia las cruces y hacia el antitrago. También se rebaja en diagonal el sector donde va a apoyar el antitrago. Es muy importante además redondear el borde posterior de la base para evitar que se vea demasiado grueso cuando se levanta la oreja (Fig. 5).

Figura 5.  Tallado de la base: se excava la escafa y la fosita triangular, se adelgaza la parte anterior donde apoyará el hélix, el lóbulo desde su mitad hacia delante, la zona donde apoyará el antitrago (a) y todo el borde posterior de la maqueta (b) para que cuando se levante la oreja, no se vea gruesa (c). 

3.- Antehélix. Una vez calcado el molde de papel a la base, se corta con tijera eliminando el hélix para poder utilizar el molde del antehélix y del trago-antitrago y calcar las demás piezas. El antehélix debe tener unos 4 mm de espesor en su parte más alta, que corresponde a su punto medio. Puede tener ambas cruces o solo la cruz posterior, dependiendo de la disponibilidad de cartílago. Se secciona de acuerdo al molde previo. Se preserva la altura de la parte media, adelgazándose hacia las cruces y hacia su unión con el antitrago (Fig. 6 A). Es lo primero que se monta en el armazón, seguido del P1 y del hélix (Fig. 6 B).

Figura 6.  Después de tallar la base, se talla el antehélix dejando toda la altura en su parte media y adelgazando hacia ambos extremos. Es lo primero que se fija a la base (a). Una vez fijado el antehélix, se fija el suplemento 1 y el hélix. Nótese como se ancla la raíz al P1 (b). La pieza trago-antitrago es la más difícil de tallar. El antitrago se adelgaza por su parte posterior, y en su cara anterior se conserva toda la altura en su parte media y se adelgaza en su extremo, donde empalmará con el antehélix y a nivel de la incisura, que es la parte que se deja más baja, para luego subir al trago, que se afina en su cara anterior y a nivel del extremo superior, dándole su forma característica (c). Maqueta terminada en todas sus vistas (d, e, f). 

4.- Pieza trago-antitrago. Es la pieza más tridimensional y la más difícil de tallar. Se rebaja de la cara posterior a nivel del antitrago y de la cara anterior a nivel de la incisura intertráguica, para preservar toda la altura a nivel del trago, que se adelgaza en espesor por su cara anterior y se le da la curva correspondiente. Luego se adelgaza el extremo del antitrago para lograr un empalme correcto con el antehélix (Fig. 6 C).

5.- Proyección 1. Esta pieza es fundamental y se utiliza en todos los casos, excepto en los tipos 3 y 4, en los que se coloca un suplemento solo en la raíz del hélix. Es una pieza alargada y de poco espesor que va por debajo de la raíz del hélix hasta el trago. Tiene como finalidad otorgar suplemento a la raíz del hélix y fijarla, así como darle mayor altura al trago. También otorga mayor estabilidad al armazón al cerrar el anillo (Fig. 1 A, 6 F).

6.- Proyección 2. Es una pieza que va por debajo del antehélix, sirve para dar más profundidad a la concha, y se utiliza cuando el remanente micrótico ofrece una buena cantidad de piel. Con esta pieza, la oreja queda tan proyectada que en algunos casos simula estar levantada desde el primer tiempo. Llamamos a esta maqueta Tipo 1 p2 (Fig. 1 B).

7.- Proyección 3. Es un suplemento descrito por Firmin que no se utiliza muy frecuentemente. Se coloca en la parte inferior de la maqueta cuando la proyección de la mastoides es inadecuada. Últimamente, y debido a que hemos notado que en algunos casos la profundidad del trago no era la adecuada, hemos empezado a colocar un suplemento adicional en el primer tiempo debajo de la incisura intertráguica para dar más profundidad en esta zona y simular la presencia de un canal. Llamamos c a este suplemento y lo especificamos en el tipo de maqueta, llamando por ejemplo a la maqueta completa con este suplemento, Tipo 1c (Fig. 1 C). En los casos en los que lo utilizamos, diferimos la colocación del suplemento 2 para el tiempo del levantamiento. El ensamblaje de las piezas se realiza con alambre de acero inoxidable calibre 5-0 y más recientemente, con alambre de tantalio 4-0 y 5-0 doble enhebrado en aguja recta (Taizhou Laser Medical Instrument Co.^®). Primero se fija el antehélix, después la proyección 1, a continuación el hélix, luego la pieza trago-antitrago y por último el suplemento 2 o el c. Siempre guardamos un taco de cartílago debajo de la piel del tórax que se utiliza para el levantamiento, de aproximadamente 2 cm, para el que si no puede ser una pieza entera, unimos dos piezas para llegar al tamaño requerido.

Cierre del tórax

Una vez finalizada la talla, colocamos todos los sobrantes de cartílago dentro del lecho a excepción de un taco que se conservará debajo de la piel para el levantamiento o para eventuales correcciones de la maqueta. Cerramos el plano muscular minuciosamente con vicryl 2-0, colocamos el taco previamente mencionado y cerramos el plano subcutáneo con monocryl 3-0. Por último, procedemos al cierre de la piel con una sutura intradérmica de monocryl 4-0 y puntos separados de nylon 5-0, terminando con una cura plana.

Cuidados postoperatorios

El paciente es dado de alta al día siguiente de la intervención. En este momento, hay dos aspectos fundamentales a tener en cuenta. El primero es evitar colecciones en la oreja para que la piel y el lecho se coapten al cartílago a fin de lograr una buena integración del mismo. Por este motivo dejamos 2 drenajes aspirativos que retiramos a los 3 días, para luego controlar con aspiración manual mediante aguja 40/8 y jeringa de 5 o 10 ml durante las siguientes citas posoperatorias cualquier líquido que pueda acumularse, dejando moldes de silicona maleable dentro de la escafa, la fosita triangular y la concha, quedando al ras del hélix y antehélix, donde colocamos tela adhesiva microporosa para sostener los moldes y presionarlos contra el cráneo. El otro factor fundamental es que el paciente no puede apoyar la oreja para evitar necrosis por compresión. Instruimos bien en este aspecto al paciente y al familiar a cargo. Por precaución, utilizamos una cinta no compresiva de tela de algodón encima de un apósito que el paciente utilizará para dormir durante 2 meses. Luego le indicamos usar una almohada muy blanda y en lo posible, evitar el apoyo de la oreja para dormir.

Resultados

Incluimos en este estudio todos los pacientes con diagnóstico de microtia, primarios o secundarios, operados desde enero de 2011 a enero de 2020, con edades comprendidas entre los 10 y los 57 años.

Realizamos en total 196 armazones, el 75.51% correspondió a microtias vírgenes (148 casos), incluyendo casos de microtias aisladas, bilaterales, microtias con conducto auditivo bajo y con baja implantación del pelo, y el 24.4% (48 casos) a casos secundarios. De estos casos secundarios, reconstruimos el 46% (22 casos) utilizando la piel local, mientras que en el 54% (26 casos), recurrimos a un colgajo de fascia témporo-parietal más injerto de piel por falta de disponibilidad del tejido nativo debido a la extensión de la secuela cicatricial.

En cuanto al tipo de armazón utilizado, el 90.81% de los armazones (178 casos) fueron completos (Tipo 1 de Firmin), el 5.10% (10 casos) fueron sin antitrago ni trago (Tipo 3 de Firmin), y el 2.04% (4 casos) fueron sin antitrago, ya que utilizamos el antitrago del paciente y con el trago tallado aparte para suplementar una hipotrofia del mismo, al que llamamos Tipo 4. Respecto al armazón Tipo 1c, lo llevamos a cabo en 4 pacientes (2.04%).

En cuanto a las complicaciones recogidas, a nivel de la zona dadora hemos encontrado un 15% de cicatrices hipertróficas, probablemente debidas a la tracción ejercida sobre los bordes de la herida, que revisamos en el momento de resecar el taco de cartílago subcutáneo durante el levantamiento de la oreja, con buena respuesta. Hemos tenido 2 perforaciones pequeñas (1%) de la pleura parietal, resueltas con sutura e hiperinsuflación. La complicación más frecuente es la extrusión de los alambres, que se presentó en un 5% de los casos, disminuyendo a un 2% desde que comenzamos a utilizar las suturas de tantalio. Retiradas a tiempo, no hemos observado infecciones ni complicaciones debidas a la exposición de dichas suturas. Esto se realiza fácilmente, en el consultorio, traccionando con una pinza hemostática y sin necesidad de emplear anestesia. Además, instruimos a los pacientes para que nos contacten inmediatamente en caso de notar la extrusión del alambre, ya que si permanece expuesto mucho tiempo, puede haber reabsorción de cartílago en la zona.

Las complicaciones inherentes a la necrosis de tejidos blandos y consecuente exposición del cartílago han sido tratadas en un artículo anterior publicado en esta misma revista.⁽²⁾ Si bien recomendamos a los pacientes que, preferiblemente, no duerman sobre la oreja reconstruida, son muy pocos los que cumplen con esta premisa, y hemos observado en 2 oportunidades pacientes que amanecen con la oreja edematizada y roja, para luego deshincharse y regularizarse en el transcurso de la tarde. Si esto no ocurre, indicamos clindamicina 300 mg cada 6 horas de forma preventiva, aunque no hemos observado infecciones a medio y largo plazo que atenten contra el resultado final.

Recogimos también 1 caso (0.5%) de infección localizada debida a la exposición de un alambre, inadvertida por el paciente, que cedió con la antibioticoterapia mencionada y el drenaje de la secreción purulenta, sin comprometer el resultado final (Fig. 7).

Figura 7.  Infección que compromete la piel y la forma de la oreja (a). Drenaje que constata presencia de abundante material purulento (b). Antibioticoterapia con clindamicina 300 mg cada 6 horas durante 10 días. A los 6 meses de la infección, el cartílago esta indemne, sin signos de reabsorción (c). 

Una complicación rara, pero muy temida, es la reabsorción de la maqueta a largo plazo. Hemos notado esto en un 1% de nuestros pacientes (2 casos), lo que obligó a rehacer la reconstrucción tomando cartílago contralateral.

Discusión

La reconstrucción auricular con autoinjerto costal es la técnica de elección en el tratamiento de la microtia. Descrita por Tanzer en 1959,⁽¹⁾ fue desarrollada y refinada significativamente por Burt Brent en los años 80,⁽¹²⁾ quien inauguró la era de la reconstrucción auricular estética con resultados satisfactorios, reproducibles y probados a corto, medio y largo plazo en un número importante de pacientes.⁽¹³⁾ A partir de los años 90, Nagata en Tokio⁽⁹⁾ y Firmin en París,⁽¹⁴⁾ han perfeccionado la técnica reduciéndola a 2 tiempos, con resultados excelentes.

El cartílago costal es el material de elección para reconstruir una oreja, no sólo por su disponibilidad en cantidad suficiente y por sus características intrínsecas, sino porque es el único material que puede colocarse directamente bajo la piel. No existe mejor cobertura para la oreja reconstruida que la piel local en términos de color, grosor, textura y aspecto estético. La cantidad de piel local disponible dependerá mucho del remanente micrótico. Cuando es pequeño y el cartílago se encuentra completamente malformado, se utilizará el armazón clásico al que llamamos Tipo 1, que contiene las piezas básicas: base, hélix, antehélix, trago-antitrago y proyección 1. Este suplemento es de vital importancia y tiene 4 funciones:

Cuando el remanente micrótico tiene buenas dimensiones, se le agregan suplementos a la maqueta básica que permiten una mayor proyección del armazón en el primer tiempo, ya sea bajo el antehélix para aumentar la profundidad de la concha constituyendo el tipo 1p2 (Fig. 8), o debajo de la incisura intertráguica para dar la ilusión de la presencia de un conducto auditivo al que llamamos tipo 1c (Fig. 9). El armazón tipo 2 lo incluimos en la clasificación para completarla, pero no forma parte de esta serie ya que se utiliza en amputaciones traumáticas, en las cuales el trago y el conducto auditivo, en la mayoría de los casos, están intactos, motivo por el que no se utiliza el suplemento 1 (Fig. 1 d). En cuanto a la maqueta tipo 3, que carece de trago y antitrago, se utiliza en las microtias de tipo conchal grande, que tienen el trago y el antitrago normales. Se utiliza la proyección 1 modificada para darle más realce al tercio superior de la oreja reconstruida (Fig. 1 e). El tipo 4 tuvimos que agregarlo a la clasificación, ya que se nos presentaron varios casos de microtias conchales con antitragos de muy buenas dimensiones que quisimos conservar, pero tragos rudimentarios que creímos mejor reemplazar por piezas nuevas (Fig. 1 f).

Figura 8.  En este caso de microtia lobular pequeña el remanente estaba desplazado del sitio de la oreja, pero aportaba bastante cantidad de tejido de cobertura, por lo que se pudo realizar un armazón tipo 1p2. Nótese la buena proyección de la concha. Imágenes intraoperatorias y postoperatorias a los 4 meses. 

Figura 9.  Microtia lobular grande. Armazón tipo 1c colocado a través de incisión transfixiante. Nótese el realce a nivel del conducto auditivo en la maqueta, y la sombra que genera en las imágenes postoperatorias a los 6 meses. 

Otra ventaja del cartílago costal, que lo posiciona como el material más idóneo para reconstruir una oreja, es que a pesar de su flexibilidad tiene la rigidez necesaria para proyectarse bajo la piel mastoidea que es más gruesa que la piel de la oreja, y para resistir la fibrosis cicatricial, ya que de ser más blando atentaría contra su forma definitiva.

En cuanto a la estrategia de talla, el hélix es lo primero que se realiza, ya que sin esta pieza la reconstrucción no sería posible. Si existe algún inconveniente durante su tallado que comprometa al 8º cartílago costal, deberá utilizarse el 7º cartílago para realizarlo. Cuando es corto, es imprescindible elongarlo, pero esto solo se puede realizar en la parte inferior del hélix, donde se encuentra su porción recta. Jamás debemos elongarlo en la parte curva (Fig. 10). Cuando el material es escaso, puede utilizarse el 9º cartílago para este fin.

Figura 10.  Microtia lobular pequeña. La longitud de la 8ª costilla no es suficiente para hacer llegar la cola del hélix a su posición ideal, que es donde finaliza el antitrago. Cuando esto ocurre, hay que elongarlo. Es sumamente importante que el empalme de ambas piezas, señalado con las flechas, sea adecuado para evitar su visibilidad en el postoperatorio. 

En algunas oportunidades, el cartílago no es suficiente o no tiene las dimensiones necesarias como para tallar la base en la forma que hemos descrito, lo que obliga al cirujano a superar estos inconvenientes agregando piezas adicionales (Fig. 11).

Figura 11.  Microtia lobular pequeña en la que el arco de los cartílagos costales es demasiado amplio, lo que genera ausencia de material en el lóbulo, con la consecuente falta de apoyo para el anclaje de la pieza trago-antitrago. Requirió una pieza adicional para suplementar este defecto, que debió unirse a la proyección 1 para no comprometer la estabilidad del armazón. 

Es indispensable que el cirujano que vaya a efectuar una reconstrucción auricular sepa realizar muy buenas maquetas, ya que el resultado dependerá en gran medida de la manera en que esté tallado el cartílago. La práctica de talla se realiza con materiales acordes, como el poliestireno expandido, que permite preservar las maquetas en el tiempo, pero también resulta útil la talla en jabón blanco de lavar o en algún vegetal. Hemos notado que hasta el más mínimo detalle se ve replicado en la piel que cubre el cartílago, por lo tanto un cirujano que no consigue obtener buenos resultados en sus prácticas de talla debe ser consciente de sus limitaciones y no realizar esta cirugía, ya que luego, la secuela que puede provocar es mucho más difícil de corregir, requiriendo un cirujano mucho más experimentado para solucionarla y con el agravante de haber comprometido ya una zona dadora y la integridad de la piel local, así como de haber desilusionado al paciente y a la familia.

Además, teniendo en cuenta que se trata de una zona expuesta, el cartílago resiste traumatismos y cura sin problemas ya que se trata de tejido vivo revascularizado. El ejemplo más claro de ello es que las necrosis que pueden presentarse curan en su mayor parte con un adecuado seguimiento, dejando solamente como alteración estética una limitada reabsorción de cartílago, situación impensada si el mismo evento se produce en presencia de un material aloplástico, tan de moda en estos momentos,⁽¹⁵⁾ que tiene consistencia pétrea y fue diseñado para reemplazar tejido óseo con buena cobertura, como la calota (sin contacto con el seno frontal) o el mentón, y que aun así, en dichas zonas, no está exento de problemas.⁽¹⁶⁾ Además, al ser la piel local la mejor cobertura que existe para reconstruir una oreja y como hasta el momento no existe material aloplástico que pueda ser colocado debajo de la piel de la región auricular sin exponerse, no resulta lógico sacrificarla para realizar una cirugía de mucha mayor envergadura y dificultad técnica como es un colgajo de fascia témporo-parietal, con el riesgo de provocar alopecia en la zona disecada y/o cicatrices ensanchadas y visibles, solo con el fin de dar cobertura a un material aloplástico que tiene riesgo de exposición e infección a corto, medio y largo plazo, pudiendo realizar una operación mucho más corta y con mejor resultado estético. De más está decir que cualquier intento de reconstrucción secundaria en estos casos, al haber sido utilizada la fascia en una primera instancia, es mucho más dificultoso de corregir que un mal resultado de una reconstrucción de cartílago, y a veces resulta imposible.

En cuanto a la edad en la que comenzamos a hacer esta cirugía, este tópico ha sido discutido exhaustivamente en un artículo reciente,⁽²⁾ por lo que no lo vamos a repetir aquí. Lo que sí podemos destacar es que el postoperatorio cursa sin inconvenientes si el niño está comprometido con su cirugía, hecho que ocurre cuando ha alcanzado la madurez suficiente como para tomar por sí mismo ese tipo decisión.

Las frecuentes denostaciones a esta técnica argumentando que deja cicatrices "largas" y "deformidades torácicas permanentes" son falsas en la reconstrucción auricular actual, ya que en nuestra serie de pacientes no hemos encontrado ninguna deformidad a nivel torácico y las cicatrices presentaron un promedio de longitud de entre 3 a 4 cm.⁽²⁾ Como hemos descrito en el apartado correspondiente, es fundamental el cierre adecuado del plano muscular para evitar hundimientos en la zona. En cuanto al dolor postoperatorio, lo hemos reducido al mínimo utilizando el bloqueo para mama denominado BRILMA que hemos mencionado anteriormente,⁽⁹⁾ por lo tanto, los viejos argumentos de que esta técnica resulta demasiado dolorosa para los pacientes ya no son válidos. Al realizar el bloqueo antes de comenzar la cirugía y utilizando ropivacaína, el efecto analgésico dura 10 horas, evitando la aparición del ciclo del dolor ya que se recomienda a los pacientes comenzar con los analgésicos de forma reglada antes de que termine el efecto del bloqueo.

Conclusiones

Para obtener buenos resultados en reconstrucción auricular y minimizar las secuelas, es fundamental tener una técnica depurada y cirujanos que dediquen su formación a esta área, y así evitar la utilización de materiales aloplásticos que requieren el sacrificio de la cobertura cutánea nativa.

En este artículo explicamos la técnica quirúrgica del tallado de la maqueta paso a paso para proveer herramientas a los cirujanos que comienzan a incursionar en el terreno de la reconstrucción auricular y brindar detalles de técnica y soluciones a los cirujanos que ya están dedicando su práctica a este tema. Además, describimos maniobras para minimizar el dolor resultante de la toma de cartílago, presentamos una modificación a la clasificación de armazones de Firmin y recogemos nuestra casuística personal.