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Introducción
Debido a la complejidad de las lesiones del plexo braquial, es necesario un proceso diagnóstico multidisciplinario que incluye una evaluación clínica completa que se complementa con estudios de neurofisiología, imagenología o ambos. La mayoría de lesiones del plexo braquial presentan algún grado de tracción que deja el plexo nervioso sin roturas y con una apariencia externa de continuidad, pero internamente con daño axonal variable así como de las capas de tejido conectivo que lo recubre, formando una lesión en continuidad. Por esto, el uso del neuromonitoreo intraoperatorio (NMIO) durante la cirugía del plexo es importante ya que permite evaluar la funcionalidad axonal a nivel preganglionar, la cantidad de axones mielinizados funcionales remanentes, especialmente en las lesiones de continuidad, y así refinar la toma de decisiones quirúrgicas en los pacientes con lesiones nerviosas de continuidad.(1-3)
Las lesiones del plexo braquial y nervio periférico pueden clasificarse según el grado de disrupción axonal y sus estructuras de soporte.(4) Los principales autores que han descrito los grados de lesión nerviosa son Seddon, Sunderland(5,6) y posteriormente Mackinnon, quien describió el grado VI en el cual existe una daño variable o mixto del tipo de lesión II-IV de Sunderland. Estas clasificaciones permiten comprender la fisiopatología de la lesión así como establecer un pronóstico y conducta terapéutica adecuada, como ilustramos en la Fig. 1 y en la Tabla I. Resaltar que en las lesiones grado IV de Sunderland solo el epineuro está intacto, y la fibrosis y desorganización interna limitan la regeneración nerviosa y causan la formación de un neuroma en continuidad. Sin la reparación adecuada, la recuperación funcional es pobre o inexistente.
Cuando un axón es dividido, su parte distal presenta degeneración Walleriana.(7) La parte proximal se sella a nivel de la división. En los primeros días aparecen brotes axonales en el extremo proximal del axón,(8) los cuales tienen menor diámetro y propiedades eléctricas distintivas. Durante la regeneración nerviosa, algunas de estas fibras finas aumentan su diámetro para formar una reinervación neuromuscular efectiva. Si persisten muchas fibras finas, las unidades motoras que se forman no favorecerán una fuerza muscular significativa.(9,10) A nivel distal los axones motores tienen la capacidad de reinervar algunas fibras musculares por medio de brotes axonales distales.(11) La Fig. 2 representa la relación que hay entre el grado de lesión nerviosa y el potencial de recuperación funcional.
Figura 2. Diagrama de la probabilidad de recuperación nerviosa según el grado de lesión nerviosa establecido por Seddon y Sunderland.
Las modalidades de NMIO más utilizadas en plexo braquial son: potencial de acción de nervio (PAN), electromiografía estimulada (EMGs), potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y potenciales evocados motores transcraneales (PEMtc). Inicialmente podemos dividir las lesiones de acuerdo a la integridad de las raíces de los nervios espinales. Las modalidades de PESS y PEMtc permiten establecer en primera instancia si la lesión es pre o posganglionar por medio de la integridad de la raicillas posteriores y anteriores con la médula espinal, respectivamente; su integridad permitiría la realización de injertos nerviosos directamente a las raíces.(12) Una vez confirmada la integridad de la raíz nerviosa, desde un punto de vista fisiopatológico y de pronóstico, hay 2 tipos de lesiones que afectan a los elementos distales del plexo braquial: parciales y completas.(1,9,14) Resaltar que la amplitud y patrón de las diferentes ondas de las modalidades de NMIO nos dan una aproximación del grado de preservación y regeneración nerviosa. En las lesiones parciales hay presencia de potenciales tipo PAN, CMAP, PESS y PEMtc a través y distal al segmento de la lesión; y el tamaño de la respuesta es proporcional al número de axones funcionantes.(13,14) Mientras que en las lesiones completas, neurotmesis, hay una pérdida total de la integridad axonal, cuando se realiza la cirugía reconstructiva del plexo braquial, en promedio a los 3-9 meses postrauma, encontraremos dos grupos de pacientes: los que presentan signos de regeneración a través del segmento comprometido y aquellos que no.(1) Las modalidades de PESS y PAN ayudan a evaluar la regeneración nerviosa de forma temprana más que CMAP, ya que en este momento puede que todavía no haya alcanzado el músculo objetivo. Resaltar el uso de la modalidad CMAP para identificación de nervios donantes y establecer su funcionalidad.(15) En la Tabla II resumimos las modalidades de NMIO utilizadas, sus definiciones y principales características, y en la Fig. 3 mostramos los diferentes tipos de lesión nerviosa con los hallazgos esperados en el NMIO.
Figura 3. Representación de diferentes niveles de lesión del plexo braquial y registro NMIO. La lesión se muestra desde proximal (medial) hacia distal (lateral). En G, se logró una regeneración parcial, por lo cual hay contracción a nivel muscular cuando se estimula, pero no tiene un PAN ya que no tiene mínimo 4000 o más fibras en un tamaño mayor a 5u de diámetro. D, dura madre; GRD, ganglio de la raíz dorsal; M, músculo; PAUM, potencial de acción de la unidad motora registrado por EMG; CMAP, potencial de acción de nervio; R1, electrodo de registro; S1, electrodo de estimulación; PESs, potenciales evocados somatosensoriales; PEMtc, potencial evocado motor transcraneal. (Modificado y adaptado de Kline and Hudson's Nerve Injuries, 2nd edn; Kim DH, Midha R, Murovic JA, Spinner RJ (eds) Philadelphia: Saunders, 2008.)
El Hospital de San José (HSJ) y el Hospital de San José Infantil (HSJI), de Bogotá son unos de los principales centros de referencia para pacientes con lesiones del plexo braquial en Colombia. El objetivo del presente trabajo es describir la experiencia en estos centros con el uso de NMIO.
Material y método
Presentamos nuestra experiencia a través de una serie de casos, resultado de una revisión de los procedimientos de plexo braquial realizados desde agosto de 2017 hasta mayo de 2020 en el HSJ y HSJI. Recolectamos la información a partir de las bases de datos de los Servicios de Cirugía de la Mano en cada institución. Incluimos sólo los pacientes en los cuales se realizó NMIO.
Procedimiento neurofisiológico
El monitoreo neurofisiológico multimodal fue realizado por un médico fisiatra. En algunos pacientes, se empleó anestesia total intravenosa y en otros casos, se administró anestesia balanceada inhalada con sevofluorane a menos de 0.7 CAM. Se realizó el tren de cuarto, TOF para corroborar la ausencia de efecto del relajante aplicado para la intubación del paciente. Según los hallazgos de la exploración quirúrgica, se decidieron las modalidades a aplicar para realizar el diagnóstico intraoperatorio de las lesiones y orientar la conducta.
Estimulación
Para la estimulación aplicada directamente a los nervios se utilizaron estimuladores bipolares de gancho y rectos de tamaño estándar. Se realizaron PESS con estimulación de 0.2 milisegundos, frecuencia de 4.1Hz, intensidad entre 1 y 20mA, 100 promediaciones. Se realizaron las modalidades EMGs y PAN con estimulación de pulso único, 0.2 milisegundos, con frecuencia de 3Hz e intensidad entre 1 y 15mA. Los potenciales evocados motores se realizaron con estímulos de 500 milisegundos de duración en trenes de 5 estímulos separados por 4 milisegundos y a una intensidad de 120 a 300 miliamperios.
Registro
Se colocaron electrodos de aguja intramusculares con técnica estéril en los músculos de interés, según cada caso, para el registro de CMAP y PEMtc. Los electrodos los colocó el cirujano con asesoría del médico que realizó el NMIO (fisiatra). Además, se colocaron electrodos subdérmicos en cuero cabelludo siguiendo el sistema 10/20 para localización de corteza sensitiva del miembro superior afectado, donde se obtuvo el registro de PESS. Para el registro de PAN y PESS directamente de las estructuras nerviosas, se utilizó electrodo bipolar de gancho.
Resultados
Durante el periodo de estudio se empleó NMIO en 14 pacientes con lesiones del plexo braquial. La caracterización demográfica de los pacientes se presenta en la Tabla III. La distribución por género, edad y lateralidad aportó los siguientes datos: hombres 11 (78%), mujeres 3 (22%); lateralidad derecha 9 (65%) e izquierda 5 (35%). Rango de edad de los 19 a los 62 años (promedio de 33 años). La principal etiología fue accidente de tránsito en calidad de motociclista. En las lesiones traumáticas predominaron las lesiones globales del plexo braquial con compromiso de C5 a T1, seguidas por las lesiones altas con compromiso de raíces C5 a C7. Respecto a las modalidades usadas de NMIO, en todos los pacientes se utilizó estimulación eléctrica directa y EMGs, en 9 pacientes (64%) se midió PESS y en 8 pacientes (57%) se midió PEMtc.
Tabla III. Características demográficas de los pacientes en estudio. Son reflejo de la capacidad de regeneración nerviosa según el grado de lesión presentada.
En la Tabla IV presentamos los hallazgos intraoperatorios, de NMIO, su interpretación, técnicas quirúrgicas reconstructivas utilizadas y resultados en los pacientes con seguimiento superior a 10 meses. En la Fig. 4 y 5 ilustramos 2 casos de nuestra serie.
Tabla IV. Se muestran los hallazgos individuales del NMIO y la estrategia reconstructiva utilizada en cada caso según hallazgos intraoperatorios. En pacientes con más de 10 meses de seguimiento se muestran resultados funcionales.
Figura 4. Caso 4. Lesión pre y posganglionar Pan-plexo. Se realizó neurólisis de NMC, neurotización de NEA bifurcado, para NSE y DA-NA. Esquema reconstructivo y presencia de ondas CMAP de buena amplitud al estimular el BB. Neurotización de PCS con INS a FLNM
Figura 5. Caso 7. Lesión pre y posganglionar en continuidad de C5-C7, avulsión de C8 y T1. Resección neuroma supraclavicular. Puente nervioso término-terminal de raíz C5 a DA-TS y DP-TS con INS; Neurotización de NF a DA-TS con INS, NDE a DP-TS con INS. Seguimiento a 15 meses de postoperatorio.
Comparamos el tiempo de cirugía en 10 pacientes con lesiones del plexo braquial en quienes se realizó exploración y reconstrucción primaria entre 2016 a 2019, sin encontrar diferencias en el tiempo quirúrgico entre los pacientes en los cuales se utilizó NMIO y los que no.
Estrategia reconstructiva según ubicación y funcionalidad de las estructuras del plexo braquial exploradas.
Avulsión preganglionar (C5-T1). Ausencia de PESs y PEMTc. Realizamos reconstrucción primaria en los primeros 9 meses con transferencias nerviosas extraplexo: reanimación de la función del hombro por medio de la transferencia del nervio espinal accesorio (NEA) para el nervio supraescapular (NSE). Y para la reanimación de la flexión del codo en lesiones pan-plexo preferimos el uso del nervio frénico (NF) para el nervio musculocutáneo NMC en vez de nervios intercostales (IC) por su facilidad en el acceso quirúrgico. Para la sensibilidad de protección en la mano utilizamos como posibles donantes el nervio cutáneo braquial medial (NCBM) o ramas provenientes del plexo cervical superficial (PCS), con neurotización al fascículo lateral del nervio mediano (FLNM) con injertos nerviosos del NS, técnica término-lateral.
Lesiones pre y posganglionares en continuidad (C5-T1). Presentaron reportes variables del NMIO según el grado de regeneración nerviosa. Presencia de PEMTc y CMAP de baja amplitud en los músculos en regeneración; es importante en este grupo conocer la presencia y características de los CMAP para determinar el grado regeneración nerviosa y así determinar el procedimiento a realizar. Además, la presencia de PESS nos permite determinar la funcionalidad de la raíz nerviosa y por ende tomar la decisión de realizar injertos nerviosos.
Lesión posganglionar en continuidad (C5-C6-C7). Presencia de PESS y PEMtc en las lesiones posganglionares. A diferencia de los grupos anteriores, este grupo tiene disponibilidad de nervios donantes intraplexo y extraplexo para la reanimación de la función del hombro y codo.
Discusión
La mayoría de las lesiones traumáticas del plexo braquial adulto son causadas por trauma cerrado, donde la lesión nerviosa se origina por tracción en el 80 al 95% de los casos. Según la energía del traumatismo podemos presentar avulsiones (preganglionares), estiramientos o roturas (posganglionares), como se evidencia en los pacientes de nuestro estudio, entre los que predominaron los traumas cerrados de alta energía por accidentes de tránsito.
En todas las cirugías se utilizó más de una modalidad de NMIO y aprendimos lecciones para la aplicación práctica de estos métodos de evaluación intraoperatoria que ayudan a individualizar la toma de decisiones quirúrgicas.(11,12)
La estimulación eléctrica directa es un método útil en cirugía de plexo braquial, ya que permite la identificación de estructuras funcionales. El uso de NMIO en exploraciones de las lesiones tumorales que involucran al plexo braquial, puede facilitar una resección más segura con el objetivo de preservar la función de las fibras motoras y sensoriales.(16)
La medición de PAN en la práctica clínica nuestra es baja. El PAN técnicamente es difícil de emplear a nivel supraclavicular, ya que como hemos resaltado, se necesita aislar y colocar los electrodos de estimulación y registro con al menos 4 cm de distancia entre el segmento nervioso a valorar, por lo cual su utilidad es más fácil de aprovechar en las lesiones posganglionares de los nervios con recorridos largos a nivel infraclavicular. Se ha descrito que más del 90 % de los pacientes con presencia de un PAN regenerativo, presenta recuperación motora funcional con solo la realización de neurólisis.(17)
Las ondas CMAPs son útiles en las lesiones parciales (axonotmesis), en continuidad, y su tamaño es proporcional al número de axones funcionantes.(18) También es útil para la selección del fascículo de interés de un nervio donante.
La ausencia completa de PESS a la estimulación de la raíz nerviosa indica una avulsión completa y por ende no se puede realizar reparación primaria ni injertos nerviosos. La presencia de PEMTc afirma la integridad de la vía motora, corticoespinal, pero no garantiza que suficientes fibras se regeneren hasta el músculo que se evalúa y que resulte en una contracción voluntaria funcional. De ahí que sea importante la valoración en diferentes áreas del músculo con las agujas de EMG.
La estrategia que se utiliza para la reconstrucción del plexo braquial se basa en el nivel de la lesión y por ende, la función preganglionar y la cantidad de raíces afectadas. Esto nos define la disponibilidad de raíces altas para ser injertadas y de posibles nervios donantes intraplexo. Los pacientes con lesiones posganglionares, que se pueden reconstruir tanto con injertos como transferencias nerviosas, obtienen los mejores resultados funcionales.(19)
Entre las limitaciones del estudio evidenciamos que, al ser un estudio retrospectivo, no se ha realizado un protocolo de NMIO en plexo braquial de los nervios y músculos a evaluar, y han sido a criterio del grupo tratante las modalidades a utilizar en cada caso.
Otra de las limitantes del estudio es el número de pacientes y seguimiento de los mismos, pero nuestra intención no es comparar resultados funcionales en el tiempo, sino ilustrar las diferentes modalidades de NMIO y su aplicabilidad y experiencia en pacientes adultos con lesiones del plexo braquial.
Conclusiones
En las lesiones del plexo braquial, los estudios electrofisiológicos en el intraoperatorio permiten clasificar el estado de los nervios afectados y definir el mejor procedimiento quirúrgico reconstructivo, sin un aumento en el tiempo operatorio.
Agradecimientos
A la Dra. Catalina Otero Ordoñez por su colaboración con la realización de las ilustraciones de este artículo.
