Introducción

Los defectos de los tejidos blandos en las piernas se ocasionan principalmente por lesiones traumáticas, accidentes automovilísticos e industriales, heridas por arma de fuego y trauma en la milicia. En la serie publicada por el Wei⁽¹⁾ coinciden las dos primeras causas: motos y accidentes automovilísticos. La edad promedio de las lesiones está en torno a los 37 años, siendo más frecuente en hombres en relación 2:1 en comparación con mujeres. Otras series mencionan que aparte de las lesiones por trauma (accidentes en moto, accidentes automovilísticos, quemaduras, etc), la segunda causa más frecuente son las úlceras, los tumores y las heridas crónicas.⁽²⁾

La reconstrucción de miembro inferior se divide por tercios, teniendo un colgajo predilecto para cada zona lesionada.⁽³⁾ En la fisiología de cada colgajo es importante conocer el flujo sanguíneo normal⁽⁴⁾ de la piel, ya que presenta aproximadamente 20 ml. de sangre por cada 100 gr de tejido y al momento de realizar un levantamiento de colgajo se produce una denervación que ocasiona cambios simpáticos que si se combinan con una disminución de la presión de perfusión generan isquemia en los tejidos colaterales y por tanto, pérdida del colgajo. Otro punto importante a tomar en cuenta es que en el momento de levantar el colgajo su irrigación cae al 20%, presentando zonas de isquemia que se recuperan en la primera y segunda semanas con hasta el 75% de reperfusión, llegando hasta un 100% en la tercera a cuarta semanas.⁽⁵⁾ Teniendo este conocimiento de la fisiología del colgajo podremos intuir cuándo podemos iniciar el manejo con rehabilitación de la extremidad.

Godina, en su artículo publicado en 1986, habla sobre el momento ideal de la reconstrucción de la extremidad inferior y encuentra que el mejor momento es durante las primeras 72 horas tras el trauma.⁽⁶⁾ Sin embargo, incurre en un sesgo de pacientes ya que no explica bien la separación de estos grupos o en qué se basa para separar esta reconstrucción. Por otra parte, Yaremchuk propuso un incremento en el tiempo ideal de reconstrucción, señalando como óptimos los primeros 10 días tras el traumatismo. Qui y col. mencionan que los colgajos realizados en su serie dentro de las primeras 72 horas presentaron mayor tasa de fallo, con hasta un 8.8% y mayor índice de infecciones menores y mayores como osteomielitis.⁽⁷⁾ La última propuesta hecha por Rincker señala como ideal el plazo de las primeras 6 semanas, con mayor riesgo de complicaciones conforme mayor es el tiempo transcurrido. Así pues, según esto el mejor tiempo para realizar una reconstrucción es en la primera semana, ahora bien, para incrementar este periodo Lee⁽⁸⁾ propone usar el sistema de terapia de presión negativa, una alternativa idónea para pacientes que pudieran necesitar un mayor tiempo de espera.

Respecto a la funcionalidad en la reconstrucción de la extremidad inferior, encontramos el estudio de Egeler basado en el cuestionario de Lower Extremity Funtional Scale (LEFS), que recoge la máxima funcionalidad en el primer grupo, así como un cuestionario de Short Form-36 para valorar esa funcionalidad. Este artículo es uno de los pocos que habla sobre la funcionalidad posterior a la reconstrucción del paciente y se basa en evaluar la funcionalidad mediante 2 cuestionarios buscando saber tanto la calidad de vida del paciente como la funcionalidad con respecto a la vida cotidiana, separando 3 grupos diferentes con respecto al tiempo de reconstrucción.

Con la intención de poder aportar más claridad y un mejor conocimiento sobre el tiempo recomendado para la reconstrucción de las lesiones del miembro inferior, así como para lograr la mejor funcionalidad posible de la extremidad dependiendo de esa variable, analizamos diversos casos tratados por los especialistas del Centro Médico Lic. Adolfo López Mateos en Toluca, México.

Material y método

Estudio observacional, cuantitativo y retrospectivo, con pacientes desde 14 años de edad, seleccionados mediante el código CIE-10 (S80, S801, S807, S808, S809, S81, S817, S818, S819, S82, S827, S829, S85, S861, S87 y S88) con pérdida de cubierta cutánea de la pierna y pie que requirieron reconstrucción con cualquier tipo de colgajo en el hospital Centro Médico Lic. Adolfo López Mateos de Toluca, México, durante un periodo de 3 años (marzo de 2017 a febrero de 2020).

Los criterios de exclusión fueron: expediente incompleto o no disponible al día del estudio, pacientes que no quisieran contestar al cuestionario y pacientes que no aceptaron realizar exploración física.

Evaluamos las siguientes variables: edad, género, estado civil, tabaquismo, comorbilidades, mecanismo de la lesión, tipo de colgajo realizado, tipo de lesión del miembro inferior, clasificación de fractura, reoperaciones, complicaciones, días de estancia intrahospitalaria, tiempo de reconstrucción, funcionalidad mediante escala de funcionalidad de la extremidad inferior, calidad de vida, funcionalidad por escala MRC (Medical Research Council)

Creamos una base de datos donde capturamos los datos de los pacientes a fin de realizar una revisión sistemática de los mismos evaluando: género, edad, estado civil, tabaquismo, fecha del procedimiento quirúrgico, comorbilidades, mecanismo de lesión, tipo de colgajo, clasificación de la fractura, complicaciones, reoperaciones, resultados funcionales, consulta de seguimiento y funcionalidad. Recabamos los datos en la medida disponible en los registros médicos: expediente clínico en físico y en electrónico, así como las notas preoperatorias y postoperatorias de cada procedimiento quirúrgico, archivo clínico radiológico para evaluar el tipo de fractura y estadiaje de acuerdo a Gustilo y Anderson, así como notas de seguimiento en consulta externa evaluando la funcionalidad mediante escala. Hablamos por teléfono con cada paciente y se les solicitó acudir a consulta externa para su evaluación mediante escala de funcionalidad (LEFS y MRC), así como evaluación de calidad de vida mediante escala SF-36. Realizamos la evaluación de los pacientes al segundo mes de postoperatorio, así como un seguimiento en consulta externa cada mes hasta cumplir un mínimo de 6 meses.

Llevamos a cabo la exploración física de cada músculo de la pierna para su evaluación de acuerdo a la escala MRC, asignando un número del 0 al 5 por cada músculo y así aplicar una puntuación máxima de 90 puntos para la extremidad. Tomamos en cuenta estas medidas al mes de postoperatorio, con seguimientos mensual hasta el año.

Para evaluar los datos recogidos en la base de datos empleaos el programa SPSS, con análisis y resultados para cada lesión y grupo. En las variables demográficas y de tratamiento utilizamos análisis estadístico descriptivo con este programa para determinar media, mediana y desviación estándar. Posteriormente, decidimos dividir 4 grupos por tiempos de reconstrucción: primer grupo, con los pacientes reconstruidos entre 0 y 3 días tras la lesión; segundo grupo entre 4 y 21 días; tercer grupo entre 22 y 90 días; y cuarto grupo, más de 91 días. Decidimos realizar estos cortes entre grupos basándonos en los artículos de ^{Godina (1986)} que los divide en 3 grupos generales; sin embargo, en los artículos de Yaremchuk (1987) y Lee (2019) se hace énfasis en un subgrupo de población con hasta 21 días para la reconstrucción, por lo que decidimos dividir el grupo 2 de Godina para valorar también esta población. Para comparar los grupos con la funcionalidad y calidad de vida, utilizamos la U de Mann Whitney tomando 2 muestras independientes aceptando o descartando similitudes. Al igual que Kruskal-Wallis, utilizamos esta prueba en el caso de presentar más de 3 poblaciones.

Resultados

Nuestro estudio retrospectivo incluyó, inicialmente, 70 expedientes de pacientes en el periodo de 2017 a 2020 con la base de datos del hospital y los códigos de CIE-10, de los cuales realizamos búsqueda en función de los criterios de inclusión y exclusión, encontrando sólo 29 expedientes de pacientes que cumplían (Flujograma 1).

Flujograma 1.  Reconstrucción de pierna y pie 

Recabamos información sociodemográfica de los 29 pacientes, de los cuales el 79.31% (n=23) fueron hombres y un 20.69% (n=6) mujeres, con una edad promedio de 35.76 años (±13.73 años), con una relación entre sexos de 4:1. El 86.21% (n=25) de los pacientes con lesiones de miembro inferior no presentaba ninguna comorbilidad; del resto, el 6.9% (n=2) presentaban hipertensión arterial sistémica, un 3.24% (n=1) diabetes mellitus tipo 2 junto con hipertensión arterial, y sólo 1 paciente presentaba pie equino varo (3.24%). Encontramos un 51.72% (n=15) de fumadores que recibieron tratamiento con colgajo.

Los principales accidentes causantes de la lesión fueron por quemadura de miembros inferiores en un 27.55% (n=8) y accidentes de motocicleta (n=8), ambos en primer lugar, seguido de atropello en un 17.24% (n=5), accidentes automovilísticos en un 13.75% (n=4), otras causas (mordedura por perro) en un 10.34% (n=3), caídas en un 3.45% (n=1) y no vimos casos de machacamientos de extremidad inferior.

El 37.93% (n=11) de las lesiones de miembro inferior se originaron en el tercio inferior; el 27.59% (n=8) en el pie; el 20.69% (n=6) en el tercio superior; y el 13.79% (n=4) en el tercio medio. En el 41.38% (n=12) de las lesiones no se encontró fractura ósea; en el 20.69% (n=6) se asoció fractura Gustilo IIIb; en el 17.24% (n=5) fractura Gustillo II; en el 13.79 % (n=4) fractura Gustillo IIIa; y en el 6.9% (n=2) fractura Gustillo IIIc. Con base a la afectación de tejidos, el 62.07% (n=18) presentó afectación hasta periostio sin afección del mismo; un 20.69% (n=6) afectación de periostio; y un 17.24% (n=5) presentó lesión muscular (Tabla I).

El colgajo más utilizado fue el colgajo sural reverso con un 31.03% de los casos (n=9); seguido de colgajos microquirúrgicos con un 17.24% (n=5); y en tercer lugar el colgajo de sóleo (n=3), colgajo en hélice (propeller) (n=3), colgajos aleatorizados (n=3), colgajo cruzado (n=3), es decir, un 10.34% cada uno; colgajo de gastrocnemio con un 6.9% (n=2); y otros colgajos (colgajo anterolateral de muslo -ALT reverso) con un 3.45% (n=1).

De todos los pacientes se reoperó el 13.79% (n=4). Entre las complicaciones más frecuentemente asociadas encontramos, por una parte, un 10.34% (n=3) de necrosis total del colgajo, empatando con otras causas que engloban fistulas y congestión venosa de colgajo; y por otra parte, empatando con un 3.45%, amputación de la extremidad (n=1), infecciones (n=1) y necrosis total del colgajo (n=1). Finalmente, un 65.52% de los casos (n=19) no presentó complicaciones.

La estancia intrahospitalaria fue de 17.17 (DE ±12.6) días, con un tiempo de reconstrucción promedio de 84.79 (DS ±119.46) días y con un seguimiento de 8.59 (DS ±10.95) meses aproximadamente (Tabla II).

En cuanto a la funcionalidad de la extremidad inferior, evaludada mediante el cuestionario de LEFS en el segundo mes de postoperatorio del colgajo, obtuvimos una media de 29.62 puntos (DE ±21.13), con una puntuación máxima de 80 dando por entendido un 37% de funcionalidad en los pacientes, un porcentaje malo para la funcionalidad con respecto a las tareas diarias ya que se encuentra por debajo del 50% de función. Con respecto a la fuerza del miembro inferior reconstruido estudiada mediante la escala MRC, obtuvimos 70.34 puntos como promedio, lo que corresponde a un 77.7% de funcionalidad.

Finalmente, con respecto a la calidad de vida evaluada mediante la aplicación del cuestionario SF-36, encontramos una valoración promedio del 56.94%. La calidad que obtuvo la puntuación más alta fue para salud mental, con 82.62%; seguida de la función social con un 75.12%; vitalidad con un 73.79%; salud general con un 68.74%; rol emocional con un 56.31%: dolor corporal con un 48.83%; función física con un 37.1%; y rol físico con un 12.93% (Tabla III).

Posteriormente, dividimos los tiempos de reconstrucción en 4 grupos: grupo 1 de 0 a 3 días; grupo 2 de 4 a 21 días; grupo 3 de 22 a 90 días; y grupo 4 de más de 90 días. El mayor número de reconstrucciones se ubicó en el grupo 3 entre 22 a 90 días con un 37.93% (n=11); en segundo lugar los grupos 2 y 4 con un 27.59% cada uno (n=8); y en tercer lugar el grupo 1 con un 6.9% (n=2) (Tabla IV).

Comparamos la edad entre los grupos de tiempo de reconstrucción tomando como variable cuantitativa la edad y como variable cuantitativa continua el tiempo de reconstrucción y se corrió la muestra de Krustal Wallis, obteniendo una p 0.350, lo que significa que no hubo diferencia entre grupos, sino que todos eran homogéneos.

Así mismo, para las variables sexo y tabaquismo comparamos con el tiempo de reconstrucción mediante la prueba de U de Mann Whitney, obteniendo una p 0.080 para el sexo y una p de 0.914 para el tabaquismo, sin mostrar diferencia significativa para ambos grupos (Tabla I).

Comparamos los grupos con el tipo de lesión de miembro inferior por tercio de pierna y pie, obteniendo un resultado homogéneo en todos los grupos sin diferencia significativa, pues obtuvimos una p 0.494 mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Esto es importante porque en todos los tipos de reconstrucción hubo variabilidad en lesiones y en el tercio afectado, lo que llevó a la diversidad observada de colgajos de reconstrucción utilizados por tercio.

Con respecto a las lesiones por clasificación de la fractura por grupos obtuvimos mediante la prueba de Kruskal-Wallis una p 0.142, sin diferencia significativa entre grupos (Tabla I). Omitimos el Grado I de la clasificación de fractura ya que en ningún grupo se presentaron casos de este tipo.

Ubicamos el mayor número de reoperaciones en el grupo de 22 a 90 días; en segundo lugar estuvo el grupo de 4 a 21 días; y finalmente, ningún otro grupo presentó reoperaciones. Al comparar el número de complicaciones por grupos decidimos realizar la prueba de U de Mann Whitney, obteniendo una p 0.310, sin presentar diferencia significativa.

Entre las principales complicaciones por grupo encontramos que el grupo de 0 a 3 días no presentó complicaciones de los 2 pacientes; en el grupo de 4 a 21 días se presentaron 4 complicaciones de 8 casos, obteniendo el 50% de complicaciones entre las que se encuentra necrosis de colgajo (n=1), amputación (n=1), fístulas osteocutáneas (n=1) y congestión venosa (n=1). En el grupo de 22 a 90 días observamos un 36.36% (n=4) de complicaciones, entre las que la más frecuente fue la necrosis del colgajo (n=2), además de amputación (n=1) e infección (n=1); y en el último grupo, de más de 90 días, encontramos un 25% (n=2) de complicaciones, entre ellas necrosis parcial del colgajo (n=1) y fístula osteocutánea (n=1).

Para poder correlacionar adecuadamente las complicaciones con el tiempo de reconstrucción por grupo, decidimos agruparlas en un Si para únicamente comparar entre los grupos utilizando la prueba de U de Mann Whitney, observando una p de 0.839, no significativa para cada muestra, lo que demostró que no hay una diferencia significativa entre los grupos (Tabla II).

Con respecto a los días de estancia hospitalaria, observamos un mayor número de días por media en el segundo y tercer grupos. Sin embargo, para su estudio preferimos tomar la mediana y realizar la prueba de Kruskal-Wallis de la cual obtuvimos una p 0.128, es decir, sin diferencia significativa (Tabla II).

En el caso de la calidad de vida, decidimos realizar el desglose por unidad ya que diversas preguntas engloban un subgrupo. Utilizamos la prueba de Kruskal-Wallis observando únicamente una p estadísticamente significativa con respecto a la función física de 0.023. En todas las demás variables, como rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental, no se presentó un valor significativo entre grupos. Observamos que la mayor puntuación se dio en el grupo 1 (0 a 3 días) con un 81.05%; sin embargo, al realizar la prueba de Krustal-Wallis no arrojó ninguna diferencia con respecto a los demás grupos (Tabla III).

Analizamos la funcionalidad mediante la prueba de LEFS entre los grupos, observando que el mayor porcentaje se obtuvo en el primero con 44 puntos sobre 80. También la prueba comparativa de Kruskal-Wallis, encontrando que no había una diferencia estadísticamente significativa, con una p 0.156. Con respecto a la funcionalidad mediante la prueba de MRC que explora el comportamiento de cada músculo, obtuvimos una puntuación máxima de 90 puntos, observando la mayor puntuación igualmente en el primer grupo, seguido del cuarto grupo. Al realizar la prueba de Kruskal-Wallis para comparar los grupos, observamos una p significativa de 0.0468 (Tabla IV).

Realizamos gráficas de caja separando por grupo de reconstrucción y mostrando la comparativa de cada subgrupo de calidad de vida según la escala SF-36. Con estos datos pudimos evaluar la distribución del rango, la media, la mediana y los cuartiles, así como los valores atípicos expresados con un círculo fuera del gráfico. En el primer gráfico observamos la comparativa de cada subgrupo de calidad de vida (SF-36) por tiempo de reconstrucción. En el grupo A, representando al grupo de 0 a 3 días, vemos que el rol físico, salud general, función social, rol emocional y salud mental obtuvieron una puntuación máxima de 100 puntos. En este grupo se produjeron las puntuaciones más altas de calidad de vida.

El grupo B, que representa tiempo de reconstrucción de 4 a 21 días, mostró las puntuaciones más altas para función emocional, rol emocional y salud mental, y valores atípicos para salud en general, vitalidad y salud mental. Sin embargo, la calidad de vida global obtuvo el tercer lugar.

El grupo C, que representa tiempo de reconstrucción de 22 a 90 días, fue el que presentó la mayor variabilidad de comportamiento entre todos los grupos, con puntuaciones más bajas dentro de las variables de función física, rol físico, función emocional y rol emocional.

El grupo D, que representa un tiempo de reconstrucción de más de 90 días, presentó bajas calificaciones en el caso de rol emocional y rol físico; sin embargo, su función física y función social fue elevada, así como su salud mental que también fue alta y poco variable.

El dolor corporal en todos los grupos fue muy variable y la mayoría presentó puntuaciones elevadas, pues los pacientes se mantenían con mucho dolor (Gráfico I).

Gráfico I.  Tiempo de reconstrucción por grupos y calidad de vida (SF-36) 

En el Gráfico II podemos observar la comparativa de escalas de funcionalidad y calidad de vida con respecto al tiempo de reconstrucción. Vemos que las puntuaciones más elevadas estuvieron en el primer grupo de 0 a 3 días, seguido del grupo de 4 a 21 días que tuvo más variabilidad. El grupo con puntuación más baja fue el de 22 a 90 días, que presentó menor funcionalidad y calidad de vida. En todas las categorías de funcionalidad y calidad de vida observamos que el grupo 3, de reconstrucción de 22 a 90 días, fue el más bajo.

Gráfico II.  Tiempo de reconstrucción por grupos, funcionalidad y calidad de vida 

Discusión

Nuestro estudio fue realizado en el Centro Médico Lic. Adolfo López Mateos, en la ciudad de Toluca, México, un hospital de referencia para todo el Estado de México. El número de pacientes en total de nuestra serie de 3 años fue de 29; al comparar con otros estudios, como el de Kerfanta⁽⁹⁾ en el que se presenta una serie de 13 pacientes, o el de Las,⁽¹⁰⁾ con una serie de 27 colgajos, encontramos que son series muy parecidas a la nuestra. Sin embargo, hay estudios como el de Sabino⁽¹¹⁾ que recoge una serie de 359 pacientes con estudio multicéntrico con más años de estudio, o el estudio de Lee⁽¹²⁾ que analiza un grupo de 358 pacientes en un periodo de 37 años. Estos diseños coinciden en que son retrospectivos y en algunos casos varían en que únicamente son con colgajos libres y en otros tanto con colgajos libres como pediculados, coincidiendo esto último con el trabajo que nosotros realizamos.

La población de nuestro estudio se caracteriza por ser joven, con una edad promedio de 35.76 años, en comparación con otros estudios como el de Sanati-Mehrizy⁽¹³⁾ cuya población es de 53 años de edad aproximadamente, así como la población del artículo de Kwok,⁽¹⁴⁾ y con mayor incidencia hombre:mujer, en relación 4:1 en comparación con el trabajo de Soares Macedo,⁽¹⁵⁾ debido al riesgo laboral.

La principal causa de lesiones en el miembro inferior son los accidentes en motocicleta y por atropello (Soares Macedo⁽¹⁵⁾ y Egeler;⁽¹⁶⁾ en nuestro caso, la primera causa de lesión fue por quemaduras. El tercio de la pierna más afectado fue el inferior, coincidiendo con el estudio de Soares Macedo.⁽¹⁵⁾ Consideramos que el aumento en el número de las quemaduras por fuego en nuestro estudio se debe a que una amplia proporción de la población en el Estado de México se dedica a la fábrica de pirotecnia, razón por la cual, se producen múltiples accidentes por explosiones e incendios en la región.

Decidimos dividir el tiempo de reconstrucción en 4 grupos; normalmente, diversos artículos clásicos como el de ^{Godina (1986)},⁽¹⁷⁾ dividen el grupo en 3 tomando en cuenta un primer grupo de 0 a 72 horas tras el accidente (hasta 3 días), 73 horas a 90 días y más de 90 días. Sin embargo, en otros estudios como el de Yaremchuk (1987),⁽¹⁸⁾ el tiempo óptimo es de de 7 a 14 días; Rinker y col (2008) comentan que las semanas óptimas de reconstrucción son las 6 primeras; y el estudio más reciente de Lee (2019)⁽¹²⁾ comenta que los primeros 10 días posteriores a la lesión son el momento propicio para la reconstrucción. Es por ello que optamos en nuestro estudio por dividir a la población en 4 grupos, intentando coincidir con todos los grupos analizados en las diversas publicaciones desde 1985 hasta 2019.

En nuestra población, encontramos más casos ubicados en el grupo de 22 a 90 días; en segundo lugar en el de más de 90 días; en tercer lugar en el de 4 a 21 días; y en cuarto lugar en el de 0 a 3 días. No fue una población tan uniforme como en otros estudios, donde el número de pacientes era similar. Esto se debe a que en nuestro centro la mayoría de las cirugías se valoran en primera instancia por el Servicio de Ortopedia, es decir, hasta un 60%, porque asocian fracturas y tardan en dar el tratamiento definitivo al conseguir el material. Es por ello que nuestros grupos se ubican más tardíamente, pues los pacientes tardan más en ser valorados por el Servicio de Cirugía Plástica por falta de protocolo hospitalario.

En cuanto al mayor número de reoperaciones, el primer lugar fue para el grupo de 22 a 90 días y en segundo lugar para el de 4 a 21 días; ningún otro grupo presentó reoperaciones, observando además que el mejor tiempo para realizar una reconstrucción es en la primera semana y que más tarde, si se va a diferir en mayor tiempo, se sugiere utilizar una terapia con sistema de presión negativa para poder retrasar la reconstrucción hasta la tercera semana. Sin embargo, en el artículo de Egeler⁽¹⁶⁾ se encontró el mayor número de complicaciones en el primer grupo, con mayor compromiso de circulación del colgajo, infección de herida y hematoma, pero sin encontrar una diferencia significativa, en contraste con nuestro estudio en el que encontramos en el tercer grupo un alto grado de complicaciones, pero sin diferencia significa. Entre las principales complicaciones encontramos necrosis total del colgajo, infección, fístula osteocutánea y congestión parcial del colgajo. La necrosis total del colgajo ocurrió en 2 colgajos libres que se realizaron presentando mayor complejidad del caso, y como consecuencia de esa necrosis, hubo mayor proceso infeccioso y reconstrucción tardía, lo que condicionó la amputación de la extremidad.

Otra de las cosas que recalca Egeler⁽¹⁶⁾ en su estudio es que no observó ninguna diferencia con respecto al tiempo de reconstrucción del colgajo. Solamente que en caso de tener fractura y si se repara en tiempos mayores, puede condicionar un retraso en la consolidación ósea.

Si comparamos el estudio realizado por Lee,⁽¹²⁾ la mayoría de los casos caen en el grupo 2 que es una reconstrucción de 4 a 90 días, seguido de reconstrucción temprana en menos de 3 días y por último la tardía, mayor de 90 días, lo que presenta una distribución muy parecida a la de nuestro estudio, en el que encontramos que el mayor número de complicaciones como fallo total o parcial, reintervenciones y complicación mayor del colgajo está en el segundo grupo, pero sin presentar una diferencia significativa.

De esta forma, nuestro estudio parece romper el paradigma de Godina ya que no necesariamente se presentan mayores complicaciones si no se hace la reconstrucción en los primeros 3 días, ya que realizaron una subdivisión del grupo 2 (4 a 9 días y 10 a 90 días) demostrando que en el primero, es decir, en el de 4 a 9 días, no había un incremento de los fallos o complicaciones, pero si la intervención se realiza entre los 10 a 90 días, si se demuestra mayor incremento en las complicaciones. De ahí que se proponga reconstruir dentro de los primeros 10 días posteriores a la lesión.

La mayoría de las lesiones de la pierna y pie se ubicaron en el tercio inferior, concordando con los estudios de Egeler⁽¹⁶⁾ y siendo el colgajo sural el más frecuentemente utilizado en nuestra serie. Sin embargo, el manejo con el colgajo sural difiere en otras series ya que utilizan con mayor frecuencia los colgajos libres (Egeler,⁽¹⁶⁾ Lee,⁽¹²⁾ Soares Macedo⁽¹⁵⁾). El artículo recientemente publicado por Kozak⁽¹⁹⁾ habla de los costos realizados en cada tipo de reconstrucción dividiendo en tres grupos: uso de matriz, colgajos pediculados y colgajos libre, y concluyendo que los costos más elevados, con mayor tiempo de estancia hospitalaria, son los que corresponden al uso de colgajos libres con un aproximado de $ 53.492, en comparación con los colgajos pediculados con un costo de $ 35.220 y el uso de matriz dérmica con $34. 877. En nuestro estudio no tomamos en cuenta la parte económica y de costes de los procedimientos. No obstante, el Centro Médico Lic. Adolfo Lopez Mateos es un hospital de bajos recursos económicos en el que no contamos con la posibilidad de colocar matriz dérmica o realizar colgajos libres.

Las complicaciones que se presentaron en nuestro estudio son similares en cantidad con respecto a los demás estudios, pero difiere en el tipo de complicaciones ya que nuestra primera complicación fue la necrosis total del colgajo y la congestión venosa, mientras que otras series como las de Egeler,⁽¹⁶⁾ Lee⁽¹²⁾ y Soares Macedo,⁽¹⁵⁾ muestran que su complicación más frecuente son los hematomas, las infecciones y el compromiso en la circulación del colgajo. En los colgajos microquirúrgicos se observó necrosis parcial y amputación de la extremidad; y los colgajos con mayor tendencia a hacer fístula son los musculares, como el gastrocnemio y el sóleo, en los que no se colocó isla de piel y fueron injertados. En los casos de los colgajos libres que presentaron necrosis parcial la razón fue por un proceso infeccioso así como por congestión venosa. Se considera que los tejidos reconstruidos antes de los 21 días presentan menor proceso inflamatorio, con menor riesgo de complicaciones.

En comparación con el estudio de Egele,⁽¹⁶⁾ se utilizó el cuestionario Lower Extremity Funtional Scale (LEFS) que encontró una máxima funcionalidad de 54/80 puntos, comparando con nuestro estudio en el que encontramos 44/80 puntos y con niveles más bajos de funcionalidad.

Sin embargo, los gráficos mostraron que el grupo de 22 a 90 días presentó menor funcionalidad, menor calidad de vida y mayores complicaciones, por lo que a pesar de que no sea significativo por la cantidad baja de muestra que tuvimos, observamos que no es el mejor tiempo para realizar las reconstrucciones, siendo el tiempo ideal de 0 a 3 días y como en los estudios de Lee,⁽¹²⁾ que se puede alargar la reconstrucción hasta 21 días. En el caso de una reconstrucción tardía, de más de 90 días, tampoco es el tiempo de reconstrucción ideal, ya que tampoco alcanza una funcionalidad y calidad de vida tan elevadas como en los primeros grupos.

Con todos estos datos hemos iniciado en nuestro centro un protocolo para mejorar los tiempos quirúrgicos en colaboración con el Servicio de Ortopedia, planteando un adecuado manejo con respecto al tiempo de evolución del paciente. Si se puede, realizar la reconstrucción la primera semana, o si es una reconstrucción entre la segunda y la tercera semana idealmente utilizar el sistema de presión negativa. Al tener un procedimiento más rápido se generará consolidación de la fractura en menor tiempo, siendo ideal el envío del paciente al Servicio de Rehabilitación y evitar complicaciones funcionales (Flujograma 2).

Flujograma 2.  Protocolo de acción ante lesión de la pierna. Tiempo de evolución 

Conclusiones

Nuestra experiencia con respecto a la reconstrucción de pierna y pie es similar a la de las series publicadas anteriormente con variaciones mínimas en la edad. Presentamos un mayor número de complicaciones porque en la mayoría de los casos realizamos una reconstrucción tardía, concluyendo que debemos mejorar los tiempos de reconstrucción interactuando más con el Servicio de Ortopedia para optimizar el tratamiento quirúrgico y disminuir los tiempos hasta la reconstrucción. Sugerimos que la reconstrucción de los pacientes debe ser dentro de las primeras 72 horas tras la lesión y proponemos como límite máximo de tiempo los 21 días para evitar complicaciones o pérdida del colgajo secundaria al proceso inflamatorio que este condiciona.

También observamos que una de las principales causas por las que muchas veces no se realiza la reconstrucción del miembro inferior de forma inmediata es el que no existe un protocolo y una adecuada coordinación entre las diversas especialidades, con procedimientos secundarios por Ortopedia realizados en tiempos que impiden la rehabilitación de la extremidad, lo que finalmente produce una baja calificación en la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes.

También vimos en nuestra población que muy pocos pacientes fueron enviados al Servicio de Rehabilitación, siendo esta una piedra angular en la optimización de resultados.

En base a todo ello recomendamos la implementación de protocolos de flujograma para atención de estos pacientes que faciliten su tratamiento integral interdisciplinario y su rápido acceso a la reconstrucción y rehabilitación tempranas a fin de optimizar resultados y favorecer su funcionalidad y calidad de vida.