Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
Introducción
Los encondromas son tumoraciones óseas benignas compuestas por cartílago hialino maduro cuyo origen parece derivar de remanentes de fisis atrapados en el canal medular.
Estas lesiones, con un pico de incidencia entre la tercera y la cuarta décadas de la vida, suponen entre un 10 y un 25% de los tumores óseos benignos.(1) Su localización más común es la región metafisaria o diafisaria de los huesos tubulares de las manos, especialmente las falanges proximales y medias.(2) Asimismo, son los tumores óseos más frecuentes de la mano y representan más del 47% de todas las neoplasias en esta región anatómica. Suele tratarse de lesiones aisladas, de lento crecimiento, con un porcentaje de malignización inferior al 1%.(3)
Este tumor se acompaña clásicamente de una clínica inespecífica de dolor, hinchazón y deformidad en el dedo afecto. La fractura patológica puede ser el síntoma inicial de presentación en el 40 al 60% de las ocasiones. No obstante, en muchos pacientes, el encondroma se descubre como un hallazgo incidental en una exploración radiológica de la mano realizada por otro motivo.(1)
Existen importantes controversias entre autores sobre el tratamiento de estas neoplasias, que la escasa evidencia científica a este respecto no ha logrado clarificar.(4) Entre ellas, destacamos la necesidad de intervenir quirúrgicamente o no los encondromas asintomáticos descubiertos de manera incidental. Como norma general, se considera que aquellos pacientes con clínica activa o que hayan sufrido una fractura patológica atribuible al tumor son candidatos para tratamiento quirúrgico. Sin embargo, la mayoría de autores optan por un manejo conservador de los encondromas descubiertos de manera fortuita, siempre y cuando no produzcan clínica. Esta actitud expectante se debe a la baja probabilidad de malignización que presentan estas lesiones y a su lenta proliferación. En este grupo de pacientes asintomáticos, cuando se evidencia un crecimiento progresivo en las radiografías de control o cuando su gran tamaño se acompaña de un comportamiento lítico y expansivo, se plantea la resección quirúrgica de cara a evitar el desarrollo de fracturas patológicas o de malignización.(1)
En los últimos años se han pretendido identificar mediante análisis radiológico las variables relacionadas con el riesgo de fractura patológica en los huesos de las manos afectados por neoplasias benignas. Algunos autores han sugerido que los huesos con un mayor adelgazamiento cortical atribuible al tumor incrementan su riesgo de sufrir fractura patológica.(5-7) El tamaño del tumor también ha sido analizado como predictor de fragilidad ósea, arrojando resultados contradictorios.(8-11) Sin embargo, hasta la fecha, y hasta donde hemos podido conocer, ningún estudio centrado en patología de mano ha sido capaz de encontrar parámetros radiológicos que se correlacionen estrechamente con el riesgo de fractura patológica. Además, se considera que los algoritmos predictores de riesgo de fractura en huesos largos, que tienen en cuenta la localización del tumor, su tamaño, y la existencia o no de dolor, no son aplicables a los huesos tubulares de la mano, respecto a los cuales existe muy escasa bibliografía.(8)
En el presente estudio analizamos retrospectivamente entre nuestros pacientes y a través de radiografías de las falanges de las manos afectadas por encondromas, el porcentaje de área ósea ocupada por tumor y el adelgazamiento cortical. Nuestra intención es determinar si estos indicadores radiológicos se relacionan con mayor riesgo de fractura patológica.
Material y método
El presente estudio fue realizado en el Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, España, y recibió la aprobación del Comité de Ética e Investigación Clínica de dicho hospital, siendo realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki (1964).
La muestra estuvo representada por 18 pacientes intervenidos quirúrgicamente en este centro por encondroma en falanges de mano entre los años 2003 y 2017.
Como criterios de inclusión seleccionamos pacientes con diagnóstico histológicamente confirmado de encondroma, documentado radiológicamente mediante radiografía simple preoperatoria anteroposterior y lateral. El grupo A (control) estuvo formado por pacientes asintomáticos en los que el encondroma fue descubierto como hallazgo radiológico incidental y el grupo B (casos) incluyó pacientes con fractura patológica como presentación inicial del tumor. Para considerar una fractura como patológica debía reflejarse en la historia clínica que había sido atraumática o producida tras un traumatismo de baja energía.
Los criterios de exclusión del estudio fueron: pacientes con cirugías previas o con recurrencia tumoral, pacientes que hubieran recibido cualquier tipo de tratamiento neoadyuvante, encondromas combinados (según la clasificación de Takigawa) y/o de localización epifisaria.
En las radiografías preoperatorias, en proyecciones anteroposterior y lateral, analizamos las siguientes variables:
- Porcentaje de área de hueso ocupado por el tumor: en ambas proyecciones (anteroposterior y lateral), cuantificada mediante el software Fiji: Image J; esta variable se expresó en tanto por ciento con un decimal (Fig. 1 y 2).
Figura 1. Radiografía anteroposterior. Calculamos el porcentaje de área ósea ocupada por el tumor. (336/1075) x 100 = 31.3
Figura 2. Radiografía lateral. Calculamos el porcentaje de área ósea ocupada por el tumor. (290/724) x 100 = 40.1
- Adelgazamiento cortical: dividimos en 3 tercios la diáfisis de la falange afectada por el tumor, en proyecciones anteroposterior y lateral. Cuantificamos el grosor cortical de las 6 regiones resultantes de cada proyección mediante el software VNA; esta variable se expresó en décimas de milímetro. Cuando en una de las 6 regiones el grosor cortical fue inferior al 50% del esperado para esa edad, sexo y región anatómica (grosores corticales medios obtenidos mediante la medición de controles sanos), expresamos el grado de adelgazamiento cortical como 1/6. Señalamos las falanges con 2 o más regiones adelgazadas (2/6 o superior) como falanges con adelgazamiento considerable (Fig. 3).
Figura 3 A. Radiografía anteroposterior. Cuantificación del grosor cortical en 6 regiones de la diáfisis. B. Radiografía lateral. Cuantificación del grosor cortical en 6 regiones de la diáfisis. Los círculos rojos reflejan un considerable adelgazamiento cortical.
Otros datos recopilados fueron: edad en el momento del diagnóstico, sexo, mano, dedo y falange afectada.
Presentamos los datos estadísticos en tablas y gráficos. Resumimos la variable cuantitativa "edad" en promedio, y las variables cualitativas "sexo", "mano", "dedo" y "falange afectadas" en porcentajes.
Describimos la variable cuantitativa continua "porcentaje de área de hueso ocupada por tumor", tanto en radiografías anteroposteriores como en laterales, mediante mediana y rango intercuartílico. Para examinar las diferencias entre los grupos A y B respecto a esta variable utilizamos la prueba de la U de Mann-Whitney.
Para examinar las diferencias entre los grupos A y B respecto a la variable categórica "adelgazamiento cortical considerable", empleamos la prueba χ2.
Consideramos las diferencias estadísticamente significativas con una probabilidad de error menor del 10% (p < 0.1).
Para determinar el aumento en la probabilidad de desarrollar fractura patológica en falanges con "adelgazamiento cortical considerable" respecto de las falanges no expuestas a este factor, calculamos el Odss Ratio (OR) con un nivel de confianza del 90%.
Recogimos los datos en formato Microsoft® Excel Office 365 y la base fue importada y tratada mediante el paquete estadístico STATA 16.1.
Resultados
El grupo de estudio estuvo formado por 18 pacientes, 9 pertenecientes al grupo A (grupo control, pacientes asintomáticos con hallazgo incidental del tumor), y 9 pertenecientes al grupo B (casos, pacientes con fractura patológica con síntoma inicial). En la Tabla I recopilamos los datos extraídos de la muestra respecto de las distintas variables estudiadas.
Tabla I. Características de la muestra de estudio.
| Paciente | Sexo | Edad | Mano | Dedo | Falange | Considerable afectación cortical de la diáfisis (radiografía anteroposterior) | Considerable afectación cortical de la diáfisis (radiografía lateral 1 | Área ósea ocupada por tumor (radiografía anteroposterior) | Área ósea ocupada por tumor (radiografía lateral) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| GRUPO A | |||||||||
| 1 | Μ | 47 | Derecha | 3o | Distai | No (0/6) | No (0/6) | 51.6% | 40.3 % |
| 2 | Μ | 43 | Derecha | 2o | Proximal | Sí (4/6) | Sí (4/6) | 42.1 % | 41.6% |
| 3 | Η | 32 | Izquierda | 3o | Media | No (0/6) | No (0/6) | 13.3% | 18.4% |
| 4 | Η | 63 | Izquierda | 5° | Proximal | No (1/6) | No (1/6) | 7.9 ·/. | 10.8% |
| 5 | Η | 30 | Derecha | 1° | Distal | No (0/6) | No (0/6) | 59.3 % | 40.9 % |
| 6 | Μ | 42 | Derecha | 3° | Media | No (0/6) | No (0/6) | 27.3 % | 29.4 % |
| 7 | Η | 29 | Derecha | 5o | Proximal | Sí (5/6) | Sí (4/6) | 672 % | 71.4% |
| 8 | Η | 15 | Derecha | 3o | Media | Sí (4/6) | Sí (2/6) | 16.6% | 21.3% |
| 9 | Μ | 60 | Izquierda | 4o | Media | No (0/6) | No (0/6) | 29.9 % | 30.4 % |
| GRUPO B | |||||||||
| I | Μ | 54 | Derecha | 5o | Distai | Sí (3/6) | Sí (3/6) | 33.0% | 36.5% |
| 2 | Μ | 36 | Izquierda | 5o | Distai | Sí (2/6) | Sí (4/6) | 45.8% | 43.0% |
| 3 | Μ | 48 | Izquierda | 5° | Media | No (0/6) | No (0/6) | 39.8% | 262% |
| 4 | Μ | 57 | Izquierda | 4° | Proximal | Sí (3/6) | Sí (2/6) | 30.0% | 31.4% |
| 5 | Μ | 35 | Izquierda | 4o | Proximal | Sí (6/6) | Sí (5/6) | 47.5% | 47.1% |
| 6 | Μ | 42 | Izquierda | 5° | Proximal | Sí (2/6) | Sí (3/6) | 44.7% | 46.6% |
| 7 | Η | 32 | Derecha | 2° | Proximal | Sí (4/6) | Sí (4/6) | 51.0% | 46.8% |
| 8 | Μ | 64 | Izquierda | 5° | Proximal | Sí (3/6) | No (1/6) | 39.1% | 26.4% |
| 9 | Η | 43 | Derecha | 4o | Distal | Sí (3/6) | Sí (2/6) | 51.1% | 56.0% |
En el grupo A, el promedio de edad fue de 40.11 años (mínima de 15 años y máxima de 60). Un 44.44% (n=4) fueron mujeres y un 55.56% (n=5), hombres. La mano izquierda se vio afectada en un 33.33% de los pacientes (n=3) y la derecha en un 66.67% (n=6). El tercer dedo fue el más comúnmente involucrado (44.44%) (n=4) y la falange media la más frecuentemente afectada (44.44%) (n=4), seguida por la proximal (33.33%) (n=3).
En el grupo B, el promedio de edad fue de 45.66 años (mínima de 32 años y máxima de 64). Un 77.77% (n=7) fueron mujeres y un 22.23% (n=2) hombres. La mano izquierda se vio afectada en un 66.66% (n=6) de pacientes y la derecha en un 33.34% (n=3). El quinto dedo fue el más comúnmente involucrado (55.55%) (n=5) y la falange proximal la más frecuentemente afectada (55.55%) (n=5), seguida por la distal (33.33%) (n=3). En el Gráfico 1 presentamos una síntesis de estos datos.
La mediana del porcentaje del área de hueso ocupada por el tumor en las proyecciones anteroposteriores fue del 29.9% en el grupo A y del 44.7% en el grupo B.
La mediana del porcentaje del área de hueso ocupada por el tumor en las proyecciones laterales fue del 44.7% en el grupo A y del 42.9% en el grupo B.
La prueba de la U de Mann Whitney constató la ausencia de diferencias significativas entre ambos grupos en ninguna de las dos proyecciones (p > 0.1) (Gráficos 2 y 3).
Gráfico 2. No observamos diferencias estadísticamente significativas (p=0.436) entre grupos respecto a la variable continua "tanto por ciento de área ósea ocupada por tumor". Empleamos la U de Mann-Whitney para el contraste de hipótesis, reflejando resultados en boxplot.
Gráfico 3. No observamos diferencias estadísticamente significativas (p=0.19) entre grupos respecto a la variable continua "tanto por ciento de área ósea ocupada por tumor". Empleamos la U de Mann-Whitney para el contraste de hipótesis, reflejando resultados en boxplot.
En las proyecciones anteroposteriores, 3 pacientes del grupo A y 8 del grupo B presentaron un adelgazamiento cortical considerable en 2 o más regiones diafisarias.
En las proyecciones laterales, 3 pacientes del grupo A y 7 del grupo B presentaron un adelgazamiento cortical considerable en 2 o más regiones diafisarias.
Tanto en las proyecciones anteroposteriores como en las laterales el adelgazamiento cortical fue significativamente superior en el grupo B. Esto fue constatado mediante la prueba χ2 con un nivel de significación p < 0.1 (Gráficos 4 y 5).
Gráfico 4. Empleamos la prueba χ2 para la variable categórica "adelgazamiento cortical". El número de pacientes con afectación cortical diafisaria ≥ 2/6 fue significativamente superior en el grupo B (p= 0.016).
Gráfico 5. Empleamos la prueba χ2 para la variable categórica "adelgazamiento cortical". El número de pacientes con afectación cortical diafisaria ≥ 2/6 fue significativamente superior en el grupo B (p= 0.058).
En las proyecciones anteroposteriores comprobamos que el adelgazamiento cortical considerable implicó un aumento estadísticamente significativo en la probabilidad de desarrollar fractura patológica (OR 16, IC 90% 1.97-130.24) (p=0.01). Esto quedó también reflejado en las proyecciones laterales (OR 7, IC 90% 1.21-40.62) (p=0.03).
Discusión
El propósito de este estudio fue determinar la utilidad de 2 parámetros radiológicos, el área de hueso ocupada por el tumor y el adelgazamiento de la cortical ósea, como predictores de riesgo de fractura patológica en falanges de manos con encondroma. Para extraer los datos de nuestro estudio nos servimos de la revisión retrospectiva de nuestra casuística, formada por un grupo de pacientes operados en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Ramón y Cajal (Madrid, España). Aunque en nuestra muestra recogimos otras variables, el contraste de hipótesis fue realizado únicamente sobre estos dos parámetros.
Nuestro estudio identificó el adelgazamiento de la cortical ósea como predictor de fractura patológica. En la literatura, encontramos varios artículos relativos a tumoraciones óseas benignas en los que se sugiere esta asociación.(5-7) Asimismo, en el manejo de las metástasis óseas, algunos ensayos clínicos han relacionado estas lesiones que presentan una destrucción de la cortical superior al 50% o una afectación axial de la cortical superior a 3 cm con un mayor riesgo de fractura patológica.(12)
En la práctica diaria, un escaso grosor cortical es una de las pocas excepciones en las que se considera útil el empleo de injerto óseo en la cirugía de encondromas de mano.(13) No obstante, sobre esta variable no hemos encontrado ningún trabajo centrado únicamente en encondromas de falanges de manos, sino que incluyen en sus muestras huesos de distintas localizaciones anatómicas y tumores de distintas histologías. La particular anatomía y la especial demanda funcional de los huesos de la mano, hacen poco útil el empleo de los modelos predictivos de fractura patológica realizados sobre huesos largos.(8)
Los estudios consultados relativos a tumoraciones benignas no aportan un método de medición definido para determinar qué se considera "extensa afectación cortical". En nuestro estudio establecimos como "adelgazamiento significativo" un adelgazamiento igual o superior a dos sextas partes de la diáfisis. Adoptamos este punto de corte después de considerar los artículos sobre metástasis esqueléticas en los que se consideró como significativa una afectación cortical del 50% o superior.(12)
Ciertos estudios(5) establecen arbitrariamente valores cuantitativos a partir de los cuales considerar como adelgazada una región de la cortical. El hecho de emplear los mismos valores sobre huesos distintos, en diferentes individuos, acarrea importantes limitaciones para la validez de estos estudios. Es por ello que en nuestro trabajo cuantificamos el grosor promedio para cada localización anatómica, edad y sexo, considerando que un adelgazamiento superior al 50% del estimado era significativo en dicha región.
Respecto a la siguiente variable, el área de hueso ocupada por tumor, no encontramos diferencias significativas entre los 2 grupos a estudio que permitieran catalogarla como predictor de fractura.
La bibliografía consultada arroja resultados contradictorios respecto al rol del tamaño tumoral como factor de riesgo de fractura en huesos de mano afectados por tumores benignos. Encontramos estudios tanto a favor de esta hipótesis,(9,10) como en su contra.(8,11)
Aunque las neoplasias de los huesos largos se encuentran fuera del objetivo de nuestro estudio, observamos que las dimensiones del tumor, clásicamente consideradas factor de riesgo de fractura patológica, como refleja la escala de Mirels,(14) han perdido importancia en la práctica clínica contemporánea.
Consideramos que nuestra muestra, aunque es pequeña, al incluir encondromas localizados exclusivamente en falanges de mano, contribuye de una manera precisa a esclarecer el papel de esta variable, a diferencia de artículos publicados anteriormente que incluían tumoraciones de distintas histologías en diferentes huesos de la mano.
Nuestro estudio cuantificó el área ocupada por el tumor expresándola en tanto por ciento del área total de hueso, en radiografías anteroposteriores y laterales. Los distintos métodos de medición del tamaño tumoral encontrados en la bibliografía (desde simples mediciones del diámetro mayor de la neoplasia, hasta cuantificaciones del volumen) dificultan la interpretación de los resultados.
El empleo del software Fiji: Image J permitió cuantificar con gran fiabilidad el área ósea ocupada por el tumor en las distintas proyecciones radiológicas. Asimismo, el software VNA logró medir el grosor cortical en décimas de milímetro. La utilización de ambos softwares de imagen nos capacitó para la toma de mediciones anatómicas complejas en radiografías simples, de una manera sencilla, económica y con baja exposición a la radiación.
Hasta la fecha, no tenemos conocimiento de la existencia de ningún estudio centrado exclusivamente en la morfología de los encondromas localizados en las falanges de la mano. Consideramos que esto, junto con los estrictos criterios de inclusión de nuestra muestra, dota al presente estudio de una gran utilidad en el manejo y seguimiento de estas neoplasias. Otra de las fortalezas de nuestra muestra radica en la selección de los pacientes incluidos en el grupo B, dado que únicamente consideramos como fracturas patológicas aquellas descritas en la historia clínica como "atraumáticas" o "acontecidas tras un traumatismo de baja energía".
Entre las limitaciones de nuestro estudio, además de su carácter retrospectivo, destacamos la cuantificación de los parámetros de imagen mediante radiografía simple. Este hecho afecta tanto a la medición del área ocupada por el tumor como a la del espesor de la cortical.
El grosor cortical, cuantificado mediante radiografía simple, dpende del ángulo con el que se proyecta el rayo hacia el plano de la radiografía. Esta limitación para el estudio de las estructuras óseas con esta técnica de imagen ya fue referida por Takagi a finales de los años ochenta.(15)
También hemos de considerar la posibilidad de que nuestros pacientes fueran expuestos a diferentes intensidades de radiación. Este hecho podría haber generado diferencias en la atenuación entre radiografías, lo que alteraría las 2 variables principales a estudio. Algunos autores, en estudios prospectivos, han empleado escalas calibradas de aluminio junto a las manos a estudiar.(13) De esta manera se logra corregir las diferencias en la exposición recibida entre los distintos pacientes.
La obtención de imágenes mediante resonancia magnética nuclear (RMN) o tomografía axial computerizada (TAC) permite realizar mediciones más complejas de las dimensiones de la lesión, como el volumen tumoral. La prueba considerada como ideal para cuantificar el espesor cortical es, indudablemente, la TAC. En nuestra muestra, el número de pacientes que contaban con una RMN o TAC fue muy escaso e insuficiente para realizar cualquier comparación estadística. Estas pruebas, además de tener un elevado coste y suponer una alta dosis de radiación, en el caso de la TAC, no suelen realizarse comúnmente en el diagnóstico y seguimiento de los encondromas.
En el presente artículo uno de los criterios de inclusión fue contar con un diagnóstico histológico confirmado de encondroma. El hecho de que todas las tumoraciones analizadas fueran intervenidas quirúrgicamente implica un sesgo de selección en nuestra muestra: los pacientes del grupo A (hallazgo incidental en paciente asintomático) probablemente presentarían ciertas características radiológicas que, por su diferencia con los encondromas comunes (crecimiento progresivo, lisis cortical, dudas diagnósticas), llevasen al cirujano a decidir intervenir quirúrgicamente estas masas.
El reducido tamaño muestral impidió estratificar nuestro análisis en base a posibles factores de riesgo de fractura como grupo etario, sexo, o tipo de dedo afectado por el encondroma Algunos estudios reflejan que la falange proximal del 5º dedo es una localización más propensa que otras falanges al desarrollo de fractura patológica.(8)
Creemos que la asociación positiva de nuestro estudio entre adelgazamiento cortical y desarrollo de fractura patológica puede considerarse válida. No obstante, la posibilidad de sesgo de selección y el escaso tamaño poblacional obligan a ser cautelosos en la interpretación de los presentes resultados.
Conclusiones
Nuestro estudio, a pesar de su reducido tamaño muestral, presenta como aportación fundamental el incluir encondromas localizados exclusivamente en falanges de la mano.
Refleja cómo, en las falanges de la mano afectadas por encondromas, el adelgazamiento de la cortical ósea se relaciona con una mayor probabilidad de fractura patológica. Esta asociación, sin embargo, no ha sido demostrada respecto a la variable "porcentaje de área ósea afectada por tumor". Futuros ensayos prospectivos, estratificados por sexo, edad y dedo, permitirán dotar de mayor fiabilidad a estas conclusiones.
