Introducción

En la actualidad, la enfermedad desarrollada por la infiltración de sustancias alógenas se ha convertido en un problema de frecuente presentación en la que sus manifestaciones clínicas son tan variadas e inespecíficas que es necesario identificar el estadio de la enfermedad para poder llevar a cabo un diagnóstico preciso en cada paciente y deducir su pronóstico a largo plazo.

El uso y abuso de falsos biopolímeros y sus peligrosas consecuencias en la salud, se ha extendido por Latinoamérica en la última década. Los pacientes se someten a procedimientos médicos sin conocer que la sustancia que les será aplicada no está sanitariamente regulada y no es apta además su aplicación por empíricos y personal no médico que no está al tanto de los riesgos y consecuencias.^(1-3)

La definición propuesta para la enfermedad producida por modelantes o adyuvantes por el Departamento de Reumatología del Hospital General de México, indica que es toda aquella manifestación clínica asociada a la administración parenteral de sustancias extrañas con fines cosméticos o de remodelación corporal y que se presente al menos 3 meses después de su administración, excluyendo la infección de tejidos blandos o las neoplasias de los mismos.^(4-6) Según la definición acuñada por el Dr. Felipe Coiffman de Colombia, también se conoce como alogenosis iatrogénica, una patología secundaria al uso de sustancias modelantes que denomina alógenas porque son extrañas al organismo y es iatrogénica porque la producen los médicos o, lo más frecuente, personas no cualificadas que las han inyectado.

Esta patología se ha convertido en una entidad clínica de incidencia creciente en la consulta médica de Cirugía Plástica y más específicamente, en la consulta de Cirugía Estética, con pacientes que acuden con cuadros clínicos muy diversos y que pueden presentar múltiples afecciones con diversos grados de deformidad y afectación general de su salud.

Dado que cada vez es más frecuente en todo el ámbito Latinoamericano, y especialmente en nuestro país, Venezuela, nos planteamos como objetivo general de este trabajo analizar las manifestaciones clínicas locales y sistémicas más frecuentes que presentan los pacientes con alogenosis iatrogénica atendidos en nuestro centro y a la vez, como objetivos específicos, identificar su tipología, reconocer los casos más frecuentes por edades, antecedentes de infiltración y frecuencia de las complicaciones sufridas, determinar la región anatómica más frecuentemente infiltrada y establecer la relación entre la severidad del cuadro clínico y sus consecuencias finales, a fin de brindar orientación para el diagnóstico y tratamiento más adecuado en cada tipo de paciente, y de paso, contribuir a aportar casuística que pueda servir para conocer la incidencia de esta patología en Latinoamérica.

Material y método

Investigación horizontal y prospectiva basada en la revisión de 250 pacientes que se había sometido a la inyección de sustancias alogénicas tipo biopolímeros en centros denominados “de estética” y por personal no médico o por médicos generales o que se denominan como especialistas en “medicina estética”, según refieren los pacientes, y que acudieron a consulta de Cirugía Plástica en el Centro Clínico Valentina Canabal en Barquisimeto, Venezuela, en el periodo comprendido entre 2008 y 2016.

En todos ellos se realiza evaluación diagnóstica para determinar la presencia de sustancias alogénicas: examen físico completo, exámenes de laboratorio, pruebas diagnósticas de imagen (ecografía, resonancia magnética nuclear) y valoración de la migración de las sustancias inyectadas.

De acuerdo a la valoración realizada se individualiza cada caso y se le plantea tratamiento acorde a su situación, de acuerdo al protocolo elaborado con tal finalidad, que detallamos a continuación:

Resultados

De las variables estudiadas en los 250 pacientes del grupo obtuvimos que un 98.66% (n=247) de los pacientes eran del sexo femenino en contraste al 1.33% (n=3) de sexo masculino. Las áreas anatómicas mayormente afectadas por las inyecciones de biopolímeros fueron; región glútea con 88 pacientes (35.2%), seguida de la región lumbar con 68 pacientes (27.2%), el área vulvar con 48 pacientes (19.2%), y con menos afectación, aunque no menos grave en ocasiones, la cara con un 9.6%, los miembros inferiores con un 7,2% y el área peneana con un 1.6% (Grafico 1).

Gráfico 1. Distribución por frecuencia según región anatómica afectada por alogenosis. 

En relación al tiempo de aparición de la sintomatología por alogenosis observada en los pacientes del estudio clasificamos 3 grupos: aquellos afectados en un periodo de tiempo de entre 1 y 5 años tras la inyección de las sustancias; aquellos que mostraron sintomatología entre los 5 y 10 años de la aplicación; y finalmente, un grupo que mostro sintomatología después de los 10 años de aplicación. El resultado fue que en un 56% de los pacientes la aparición de sintomatología ocurrió entre los 5 y 10 años posteriores a la aplicación, seguidos del grupo a más de 10 años de la colocación que fue del 32%, y el de menor número de casos el grupo entre el momento de la aplicación y los 5 años posteriores con un 12% (Grafico 2).

Gráfico 2. Tiempo entre la infiltración y la aparición de los síntomas. 

Con respecto a los grupos etarios afectados por las complicaciones que generaron en los tejidos tratados por biopolímeros,se obtuvo que un 33.33% (n=83) de los pacientes del estudio se ubicaba en el rango etario entre los 33 y 40 años de edad, seguidos por el grupo etario de 41 y 50 años de edad con un 27.33% (n=68) y con un 26.66% (n=67), en el tercer lugar, el grupo etario entre los 26 y 33 años; finalmente encontramos con un 8.66% (n=22) el grupo de mayores de 50 años y el ultimo el grupo de entre 18 y 25 años de edad con un 4% (Grafico 3).

Gráfico 3. Distribución por frecuencia según edad de los pacientes tratados por alogenosis. 

Por otra parte, en cuanto a las complicaciones mostradas por los pacientes sometidos a cirugía de control de daños con extirpación y reconstrucción inmediata de los granulomas ocasionados por los biopolímeros, comprobamos que un 8% de los pacientes del estudio presentaron seroma, seguidos de un 2.4% con formación de hematoma, un 0.4% presentó un proceso infeccioso y un 0.4% una dehiscencia, los cuales fueron tratados y solventados en su totalidad al término del tratamiento.

Discusion

El objetivo principal de este estudio fue el de mostrar la realidad de nuestra experiencia en la asistencia a pacientes que sufren los efectos de la inyección de sustancias prohibidas en el cuerpo a través de procedimientos no quirúrgico sin ningún tipo de fundamento científico valido, así como las consecuencias sobre sus organismos y el desenlace obtenido en aquellos a quienes se les realizó la extirpación de granulomas en las áreas anatómicas afectadas, mediante extirpación y cirugía de control de daños con reconstrucción inmediata.

En la literatura encontramos que varios autores refieren las consecuencias fatales de la inyección de sustancias siliconadas y biopolímeros en el cuerpo humano con fines estéticos,^(7-18) y de la gravedad de las reacciones que se pueden producir y que en ocasiones han llevado incluso a la muerte de dichos pacientes. En general presentan los resultados de esta práctica en un universo de pacientes afectado por la inyección de múltiples tipos de biopolímeros en escenarios de atención inadecuados, por personal no calificado, en circunstancias inapropiadas para una adecuada atención médica y en el área de la estética corporal. Viendo esta similitud de circunstancias en la literatura, es por lo que iniciamos nuestro proceso personal de registro de casos mediante historia clínica, recogida de datos de sintomatología, evaluación multidisciplinaria y tratamiento de los problemas provocados por los granulomas que se habían generado en estos pacientes.

Cada vez es más frecuente ver en las noticias en general, información acerca de los grandes riesgos que encierran las inyecciones de sustancias modelantes no controladas ni certificadas sanitariamente, y por personal que no cuenta con la certificación médica adecuada ni la calificación para ejecutar esta práctica, en pacientes totalmente desconocedores de los riesgos a los que se someten al intentar lograr un “aspecto escultural, bello y de forma rápida”.^(1,3,6)

Uno de estos productos habitualmente empleados es la silicona, que es idealizada por muchas personas mal informadas como una opción “fácil, rápida, sin complicaciones y además sin cirugía”, y de manera ingenua participan en las llamadas pumping parties o fiestas de inyección, en habitaciones de hoteles, peluquerías, salas de masajes, spas o incluso en consultorios clandestinos. También debemos señalar los casos llevados a cabo por médicos no calificados mediante inyección de sustancias igualmente no certificadas medicamente, y que nunca informan a los pacientes sobre las impurezas de los materiales que emplean, la cantidad que aplican del mismo y los contaminantes asociados que determinan el grado de respuesta inflamatoria y fibrótica que se desarrollará.^{(11,14,19-21)} Y lo que es más grave aún, de los potenciales efectos colaterales que dichos tratamientos empíricos ocasionan al organismo,^{(14,18,20,21)} riesgos de los que los profesionales de la salud, y en especial los médicos tratantes de estos pacientes que acuden con complicaciones, deben ser conscientes.^(1,2,4,7,20)

Las complicaciones que se pueden desarrollar en los pacientes con alogenosis aparecen en la literatura clasificadas como: inmediatas, cuando aparecen segundos o minutos después de su aplicación;^{(12,14,18,20)} tempranas, cuando aparecen de días a semanas;^(3,4) y tardías cuando aparecen después de semanas o incluso años de la inyección.⁽⁷⁾ Dependiendo de esta clasificación se llevará a cabo el manejo y el tratamiento del paciente, ya que pueden ser diferentes las etiologías de la enfermedad y los tipos de complicaciones que se pueden suscitar.^(9,14)

Entre las complicaciones inmediatas pueden aparecer: sangrado intradérmico, oclusión arterial, necrosis focal (relacionada con oclusión venosa), síndrome de embolización por silicona, pápulas postinyección, decoloración cutánea, enrojecimiento, equimosis, sangrado e inflamación con reacciones de hipersensibilidad.⁽⁴⁾ Pero en nuestra revisión de casos nos hemos enfocado en las tempranas y tardías, cuando el paciente regresa o busca una consulta profesional después de sufrir una sesión de inyección con modelantes corporales que se suponía técnicamente sin complicaciones. En estas fases está plenamente demostrada la formación de los siguientes procesos. En la etapa temprana: formación de nódulos inflamatorios tempranos; de nódulos no inflamatorios tempranos que a diferencia de los anteriores varían en tamaño, pueden ser fijos y no muestran proceso infeccioso;^{(2,3,6,10,12)} angioedema persistente debido a la contaminación de las proteínas presentes en el material;⁽⁸⁾ equimosis e hiperpigmentación; y formación de granulomas, que es la complicación más frecuentemente reportada, y que según la hipótesis fisiopatológica más consistente tiene relación con las impurezas intrínsecas de las sustancias inyectadas. Además hemos de tener en cuenta la posibilidad, dadas las circunstancias en las que se llevan a cabo mayoritariamente este tipo de tratamientos, de contaminación bacteriana al introducir una aguja, o de inocular gérmenes de un proceso activo en otro sitio corporal, provocando la consecuente reacción del sistema inmunológico y las complicaciones derivadas de la misma.^{(2,3,4,6,10,12)}

En estos pacientes es también muy relevante determinar la presencia de biofilms, difíciles de detectar por métodos de cultivo tradicionales; el cirujano debe contar con la sospecha clínica o intentar, de ser posible, realizar análisis como la reacción en cadena de la polimerasa o la hibridización fluorescente in situ, los cuales no están disponibles en todos los centros médicos y además son costosos.^{(3,4,6,17,19)}

Dada la frecuencia de aparición de las patologías producidas por inyección de modelantes, biopolímeros o alogenosis iatrogénica en Latinoamérica y más concretamente en nuestro país, exhortamos a las autoridades de salud en la República Bolivariana de Venezuela a no solamente advertir, como lo han hecho mediante la resolución del MPSS No. 12 del año 2012 en cuanto a la prohibición del uso de “biopolímeros y sustancias afines”, sino a que se sancione a quien las sigue aplicando e incluso solicitando sean aplicadas por parte de terceras personas. También, una supervisión, fiscalización y aplicación de sanciones ante la venta clandestina de sustancias no permitidas para fines no autorizados. La aún vigente aplicación de estas sustancias a pesar de la prohibición mencionada, exige la reconsideración de entidades y profesionales ligados a la salud en torno a su prevención, diagnóstico y creación de esquemas de tratamiento, así como profundizar en el conocimiento de una enfermedad de características sistémicas, más allá de una reacción netamente local en el sitio infiltrado, para que deje de ser considerada como una enfermedad solo del campo estético.

En los pacientes afectados recomendamos una evaluación temprana por parte de especialistas en Dermatología, Medicina Interna, Infectología, Inmunología, Psiquiatría y Cirugía Plástica.

Conclusiones

Se considera que la aplicación de sustancias modelantes no aptas ni certificadas ni autorizadas para su uso en el ser humano con fines estéticos es una práctica prohibida con consecuencias importantes para la salud, que conlleva complicaciones de diferentes categorías y que pueden aparecer en distintos tiempos, incluso años después de su administración.

El diagnostico de las secuelas provocados por estos modelantes corporales requiere del concurso de varias especialidades médicas, siendo una de las partes más requeridas la Cirugía Plástica.

En nuestra casuística, los pacientes fueron principalmente mujeres con procesos tardío, que mostraron mejoría clínica tras la extirpación de granulomas invalidantes.

He leído con atención el trabajo titulado: Alogenosis por biomateriales, nuestraexperiencia, cuyo autor es el Dr. Douglas Narváez Riera, en donde nos describe las pautas de tratamiento que aplica a los pacientes portadores de rellenos sintéticos permanentes, con especial énfasis en la clasificación clínica de los mismos en dos grupos: sintomáticos y asintomáticos, determinando de esa manera la conducta terapéutica a seguir. Encuentro particularmente valioso el hecho de dar a conocer la casuística y experiencia del autor en una patología con escasos trabajos científicos publicados y que amerita desarrollar líneas de investigación y promover pautas de tratamiento integral.

Se trata de una enfermedad inmunológica poco estudiada y que afecta a millones de personas, especialmente en nuestros países latinoamericanos, constituyendo sin duda un verdadero problema de salud pública frente al cual no se explica la carencia de campañas de prevención y la escasa legislación que castique a los promotores de esta extendida práctica criminal que provoca importantes complicaciones locales y sistémicas en los enfermos y que representa una verdadera tragedia personal y familiar.

Es imperativo que el cirujano plástico conozca a cabalidad el tratamiento de esta patología pues desafortunadamente son pocos los cirujanos que atienden a los pacientes portadores de rellenos sintéticos permanentes. Afortunadamente vemos mayor interés en la comunidad científica en el tema y la Federación Ibero Latinoamericana de Cirugía Plástica (FILACP), siempre consciente del problema, creó a través de su Capítulo de Biomateriales del que fui director en el periodo 2020-2022, un grupo de expertos con el fin de resaltar la importancia del padecimiento y proponer un protocolo de tratamiento integral y de diagnóstico de acuerdo a estadios clínicos, el cual fue publicado recientemente en esta misma revista.⁽¹⁾

Coincidimos con el autor en la responsabilidad de los gobiernos en adoptar medidas de fiscalización, supervisión y aplicación de sanciones ante la venta clandestina de sustancias ilícitas y que originan graves problemas de salud a la población. Es imperativo además que se puedan desarrollar programas oficiales de atención a pacientes afectados de bajos recursos, debido a que son innumerables los casos que pertenecen a este grupo.

Exhortamos al autor a continuar en sus investigaciones especialmente en el tratamiento quirúrgico y a los demás colegas en animarse a publicar sus respectivas casuísticas y experiencias para, de esta manera, asentar la evidencia científica y poder profundizar en el conocimiento de esta enfermedad, con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes que la padecen.

Agradezco en primera instancia al Dr. Cesar Oliveros sus comentarios para con mi trabajo, que es producto del interés que debe tenerse sobre el conocimiento de una patología que cuenta con muy pocos trabajos científicos publicados y que además requiere insistir en su difusión, prevención y sobre todo en la promoción de pautas de tratamiento integral.

Pienso que como cirujanos plásticos nos debemos a la educación para la salud en un área que nos afecta como subespecialistas, ya que en nuestros países latinoamericanos existe una constante dualidad en relación a soluciones mágicas, empíricas y sin respaldo científico en el tema estético facial y corporal, con el uso y abuso de sustancias no autorizadas, por lo que se deben tener protocolos que permitan a los potenciales pacientes - víctimas de dichas sustancias, tener opciones de atención tanto a nivel hospitalario como a nivel privado, que cuenten con un respaldo institucional de nuestras autoridades sanitarias y de gobierno que apoyen los programas de prevención, diagnóstico y tratamiento que en este trabajo hemos tratado de esbozar.

Seguiremos en luchar contra un real problema de salud pública en nuestro país y región latinoamericana, buscando aprender y plantear estrategias que beneficien tanto a los pacientes como al cirujano plástico, con la finalidad de crear evidencia científica que nos permita ayudar en su tratamiento.